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El insomnio y los acufenos
APAT
Josep Ribas Fernández
DOS NUEVOS ENCUENTROS

6 de junio:
EL INSOMNIO Y LOS ACUFENOS

13 de junio:
ACUFENOS Y DEPRESION,
INFLUENCIA EN LOS AMBITOS
FAMILIAR, SEXUAL, SOCIAL Y
LABORAL
EMOCIONES ASOCIADAS A LA PRESENCIA
DE ACUFENOS
En el afectado las emociones siguen generalmente
el siguiente curso:
Sorpresa.
Miedo.
Ansiedad.
Culpabilidad.
Indefensión.
Trastorno emotivo.
Depresión.
Mas frecuentemente


TRASTORNO MIXTO ANSIEDAD /
DEPRESION
ESTOS TRASTRONOS EMOTIVOS
AFECTAN A LA CALIDAD DEL SUEÑO
Y SON GENERALMENTE LOS
RESPONSABLES DIRECTOS DEL
INSOMNIO QUE SUFREN LOS
AFECTADOS DE ACUFENOS
El sueño

El sueño (en cuanto acto de dormir) es un
estado de reposo uniforme de un
organismo. En contraposición con el estado
de vigilia (cuando el ser está despierto), el
sueño se caracteriza por los bajos niveles
de actividad fisiológica (presión sanguínea,
respiración, latidos del corazón) y por una
respuesta menor ante estímulos externos.
Los trastornos mas frecuentes del
sueño




INSOMNIO: Es el problema mas generalizado, casi siempre se debe
a la ansiedad, la depresión, el estrés y a los malos hábitos a la hora de
acostarse
NARCOLEPSIA: Es un trastorno grave del sueño que no se presenta
de noche, sino de día. La narcolepsia produce una necesidad repentina
e incontrolable de dormir
NO SOÑAR: El sueño consta de varias fases . En la fase MOR
(Movimientos Oculares Rápidos), ocurren los sueños. Algunos
medicamentos, el consumo de bebidas alcohólicas y despertar al
durmiente pueden afectar a esta importante fase
PESADILLAS: Aunque muchas veces se presentan sin una causa
clara, pueden aumentar con el estrés y la ansiedad. Las pesadillas
frecuentes afectan la calidad del sueño
Definición de insomnio

El DSM-IV define el insomnio primario como una
“queja” que dura al menos un mes de dificultades en
iniciar o mantener el sueño o de que este no sea reparador
(APA, 1994).

En la definición del DSM-IV se hace hincapié en el hecho
de que exista la queja porque se ha comprobado que con
patrones de sueño similares unas personas lo viven sin
problema, porque no achacan a la falta de sueño sus
dificultades y fatigas diarias, mientras que otros sí lo
hacen
El insomnio

Consiste en una reducción de la capacidad para
dormir
TIPOS DE INSOMNIO (en función de cómo se
presenta)


Insomnio de inicio:
Problemas para iniciar el sueño en menos de 30
minutos
Insomnio de mantenimiento
Insomnio de mantenimiento

Despertares nocturnos de mas de 30
minutos de duración

despertarse definitivamente, de manera
precoz, consiguiendo un tiempo total de
sueño escaso.
¿Cuantas horas hemos de dormir?



El número de horas de sueño necesarias
varía de unas personas a otras.
La media diaria es de 7 horas y media
Existe un rango que oscila entre 4 (“poco
dormidores”) a 10 horas (“grandes
dormidores”), considerándose estos valores
dentro de la normalidad.
Por lo tanto


Para determinar si estamos durmiendo lo
suficiente lo que cuenta no es el numero de
horas, sino como nos sentimos al día
siguiente
La ansiedad y la depresión tiene la
capacidad de alterar el sueño y su vez la
falta de sueño agrava estos trastornos
Factores que pueden perturbar la
calidad del sueño


ALTERACION DEL RITMO CIRCADIANO: El reloj
biológico que determina los estados de vigilia y sueño a lo
largo de las 24 horas del día se puede alterar por diversas
causas:
Viajes transoceánicos
Turnos de trabajo rotatorios de día y noche
El ritmo circadiano esta regulado por la glándula pineal
que esta ubicada en la base del cerebro y que produce una
hormona llamada melatonina. La producción y liberación
de esta sustancia aumenta por la noche y disminuye por el
dia. Estas variaciones de la cantidad de melatonina
regulan el ritmo circadiano sueño – vigilia, que se adapta
al horario solar


FACTORES HORMONALES: Durante el
embarazo y la menopausia son usuales estos
problemas porque las fluctuaciones hormonales
producen incomodidad fisica y cambios de la
temperatura corporal que interrumpen el sueño
PROBLEMAS DE PROSTATA: Los hombres
que presentan hipertrofia de prostata duermen
mal porque necesitan levantarse varias veces para
orinar


RONCAR: En algunas ocasiones es síntoma de
un trastorno mas serio, conocido como apnea del
sueño. Quienes sufren de apnea del sueño dejan
de respirar momentáneamente y se despiertan
durante unos segundos para respirar
SINDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS:
Mas común en los ancianos y gente de mediana
edad, este trastorno se debe a la incomodidad en
los pies y en las piernas que produce una
necesidad imperiosa de moverse
Causas medicas

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
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


Muchas enfermedades pueden causar insomnio, entre ellas podemos
citar las:
Metabólicas
Hormonales,
Neurológicas,
Reumatológicas,
Digestivas,
Cardiovasculares
Aquellas que pueden interrumpir el sueño por dolor:
Fibromialgia
Cefaleas, etc.
Como afecta la ansiedad y la
depresión al sueño

Generalmente la ansiedad es la responsable
del insomnio de iniciación y la depresión
del de mantenimiento

Para comprender los mecanismos a traves
de los cuales de estos trastornos afectan a
la calidad del sueño es necesario conocer
las fases del mismo
Polisomnografia
Fases del sueño





Los estados y las fases del sueño humano se
definen según los patrones característicos que se
observan mediante el:
Electroencefalograma (EEG)
Electrooculograma (EOG, una medición de los
movimientos oculares)
Electromiograma del cuello (EMG)
El registro de estos parámetros electrofisiológicos
para definir los estados de sueño y de vigilia se
denomina polisomnografía
Los cuatros estadios del sueño






En función del electroencefalograma
(EEG):
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Estos ciclos suelen durar unos 90 minutos y
se repiten a lo largo de la noche
Primer ciclo
El primer ciclo






Vigilia activa
Transición (la ansiedad dificulta, o impide,
esta fase)
Estadio 1(inicial)
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
2º ciclo y posteriores
2º ciclo y posteriores




Estadio 1 (incipiente) MOR
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Electroculograma
Electromiografia
El sueño MOR (REM)





Se caracteriza por:
Movimientos Oculares Rápidos
Perdida del tono muscular
Los músculos de las extremidades se
contraen ocasionalmente y siempre hay
algún grado de erección del clítoris o del
pene
Es en esta fase en donde soñamos
Función del sueño MOR





Hay 3 teorías:
1) es necesario para el mantenimiento de la salud
mental del individuo
2) es necesario para mantener los niveles
normales de motivación
3) es necesario para el procesamiento de los
recuerdos
Ninguna de estas teorías ha surgido como clara
vencedora
La fase 4

No vamos a entrar en el estudio de las fases
2 y 3 por exceder al objetivo de este trabajo

Es en la fase 4 donde nuestro organismo
descansa y se recupera de los esfuerzos de
la vigilia
Resumiendo

En la fase MOR alcanzamos nuestro
equilibrio mental

En la fase 4 el descanso de nuestro
organismo
¿Si dormimos mas horas
descansamos mas?



NO, una vez transcurridas siete u ocho horas de
sueño, las fases del mismo cambian y ya no
entramos mas en las fase MOR ni en la fase 4,
solamente en las fases 2 y 3
Por esta razón si dormimos mas horas no nos
levantamos mas frescos, sino al contrario, con la
cabeza embotada y mas cansados
Lo mismo ocurre cuando recurrimos a las
benzodiacepinas para dormir
Tratamiento del insomnio


Dependerá del tipo de insomnio y de la duración
del mismo
EN FUNCION DE SU DURACION:
- Ocasional o transitorio: aquel que dura una o
varias noches
- De corta duración: aquel que se prolonga por
espacio de una a tres semana
- Crónico: aquel de mas de tres semana de
duración
Los insomnios transitorios

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
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
Los insomnios transitorios y los de corta duración suelen estar
producidos por diversas circunstancias ambientales o
situaciones de estrés, como por ejemplo:
presentarse a exámenes
la hospitalización
la pérdida de un familiar
la recuperación postoperatoria
el dolor
problemas laborales
trabajo en turnos
uso de fármacos o sustancias estimulantes
cambio de residencia


la retirada de fármacos hipnóticos,
los viajes con cambio horario ("jet lag"), etc.
Al desaparecer o aliviarse estas causas, lo hace
el insomnio
El insomnio crónico

Se distinguen tres tipos de insomnio
crónico:

INSOMNIO PSICOFISIOLOGICO
MALA PERCEPCION DEL SUEÑO
INSOMNIO IDIOPATICO


INSOMNIO
PSICOFISIOLOGICO

Suelen ser pacientes con un estado de alerta
excesivo y una tensión muscular elevada a
la hora de acostarse que les impide dormir,
destacando en su personalidad rasgos de
ansiedad y depresión, en nuestro caso estos
trastornos son producidos por la percepción
del acufeno
Mala percepción del sueño


Personas que aunque si duermen se quejan de que
no pueden hacerlo, este idea puede ser de
características hipocondríacas, obsesivas e
incluso delirantes. Las personas de la tercera edad
son quienes mas consultan por esta causa y no
aceptan, o lo hacen con dificultad, que con la
edad el sueño se hace mas corto, ligero y
fragmentado
DUERMEN RELAMENTE MAS HORAS DE
LAS QUE REPORTAN
Insomnio idiopatico




Idiopático:
1. denota una enfermedad de causa desconocida
2. denota una enfermedad primaria
Hay personas que desde la infancia tienen problemas para
dormirse o permanecer dormidos.
Esta condición puede deberse a muchos factores, entre
ellos:
Mecanismo cronobiológico débil
Malos hábitos establecidos por los padres
Por definición es idiopática y, consecuentemente, crónica.
¿Debe tratarse el insomnio?

Si el dormir poco no ocasiona
problemas a la persona y su
rendimiento diurno es normal
no es necesario un tratamiento
Por el contrario
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
El no poder dormir puede producir irritación y hasta un estado de
desesperación en algunos pacientes.
Puede ser la causa de diversas quejas durante el día, tales como:
Cansancio
Somnolencia,
Dificultad para concentrarse
Dificultad para recordar
Menor tolerancia a pequeños problemas
Disminución de rendimiento en el trabajo
Empeoramiento de relaciones familiares y sociales
Dormirse a destiempo o inoportunamente
Disminución de la sensación de bienestar
Accidentes más frecuentes (incluidos los de tráfico), etc.
Tratamiento del insomnio




Con el fin de orientar el diagnóstico y
tratamiento, suele clasificarse el insomnio
según su:
Etiología (causa)
Forma de presentación (de inicio, de
mantenimiento, despertar precoz)
Su duración (transitorio, si dura unas pocas
noches; de corta duración, si dura menos de
tres semanas; crónico o de larga duración, si
dura más de tres semanas -meses o años-).
TRATAMIENTO ETIOLOGICO

Siempre que sea posible, el
tratamiento del insomnio debe dirigirse
a tratar el trastorno subyacente, es
decir, tratar el problema que provoca
este insomnio.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO



Los fármacos hipnóticos constituyen un recurso
ampliamente utilizado en el tratamiento sintomático
de pacientes con insomnio.
Su principal indicación es el insomnio transitorio o el
de corta duración, así como el uso intermitente en el
insomnio crónico.
En cualquier caso se recomienda una duración corta
del tratamiento (días o semanas) con el fin de
reducir el riesgo de que se produzcan fenómenos de
tolerancia o dependencia.
TOLERANCIA y DEPENDENCIA


TOLERANCIA: cada vez es necesario un a
mayor cantidad de fármaco para conseguir
el mismo efecto
DEPENDENCIA: el fármaco ya no no
hace ningún efecto pero no se puede dejar
de tomarlo porque provocaría un efecto
rebote o síntomas de abstinencia
Tratamiento NO farmacológico

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Entre los recursos "no farmacológicos" de
tratamiento del insomnio, se incluyen:
La higiene del ciclo sueño-vigilia
Control de estímulos
La restricción del sueño
La cronoterapia
La terapia con luz artificial
Técnicas de relajación
Las terapias cognitivas
Higiene del sueño
Conviene seguir las reglas siguientes:
No estar en las cama mas del tiempo necesario para dormir,Acostarse
cuando se tenga sueño y levantarse todos los días a la misma hora. No
dormir durante el día.
Evitar la cafeína ya desde la tarde, y evitar el consumo de alcohol antes
de intentar dormir
Reducir el consumo de tabaco.
Hacer ejercicio con regularidad preferentemente por la mañana y no
más tarde de las 16 horas, es decir, evitar la actividad física intensa en
las horas previas a las de ir a dormir.
En las horas previas a las de ir a dormir realizar actividades que ayuden
a reducir la actividad del organismo (leer, ver televisión, etc.).
Evitar comidas y cenas «pesadas» (de digestión difícil).
Reducir el consumo de líquidos después de cenar (para evitar tener
que ir al cuarto de baño durante la noche), y en todo caso tomar un
vaso de leche, ya que contiene triptofano que puede ayudar a
conciliar el sueño
Establecer comportamientos rutinarios que pueden llegar a asociarse
con la conducta de dormir (por ejemplo: tomar un baño caliente,
beber un vaso de leche, lavarse los dientes, ponerse el pijama,
programar el despertador a la hora prevista, practicar algunos
ejercicios de relajación, leer un rato, apagar la luz, etc.).
Cuidar el ambiente de la habitación en la que se duerme. En lo posible
programar la temperatura más agradable, evitar que entre luz del
exterior o de las otras habitaciones de la casa, procurarse una buena
cama y cuando se comparte controlar la conducta del compañero/a.
Evitar las preocupaciones en la cama. Programar un tiempo durante el
día para preocuparse, siempre a la misma hora y en el mismo lugar. Si
surge una preocupación durante la noche, acordarse de que al día
siguiente podrá contemplarse durante todo el tiempo dedicado a las
preocupaciones.
No tomar medicación para dormir salvo en casos excepcionales.
Consultar al médico cuando para el tratamiento de otros trastornes se
tomen medicamentos que puedan dificultar el sueño.
Control de estímulos
Acostarse para dormir únicamente cuando se tenga sueño.
No realizar en la cama ninguna actividad que no sea dormir (no ver la
televisión, no comer, no pensar en problemas o cosas que deba hacer,
no leer durante mucho tiempo, etc.). La actividad sexual es la única
excepción a esta norma
Si pasado un tiempo (aproximadamente 30 minutos) desde que se
metió en la cama con la intención de dormir no lo ha
conseguido,levántese y vaya a otra habitación
Si siguiendo la norma anterior ha tenido que levantarse de la cama e ir
otra habitación, una vez en ésta realice alguna actividad relajante
como leer o escuchar música. Regrese a su habitación solamente
cuando vuelva a sentir que tiene sueño.
Si una vez haya regresado a la cama sigue sin poder dormir, repita la
operación de levantarse e ir a otra habitación tantas veces como sea
necesario durante la noche.
Si tras quedarse dormido se despierta durante la noche y permanece de
10 a 30 minutos sin conciliar el sueño, ponga en práctica las
instrucciones anteriores.
Preparar su despertador para que suene todas las mañanas a la misma
hora y levántese en cuanto suene la alarma, con independencia del
tiempo que haya dormido durante la noche.
La restricción del sueño

Consiste en reducir el tiempo pasado en la cama intentando que sea lo
más cercano posible al tiempo estimado de sueño.

Un ejemplo puede aclarar la norma anterior. Imaginemos que
pasamos 9 horas en la cama pero efectivamente solo dormimos 6
horas, es decir durante 3 horas estamos despiertos, las cuales no
hacen otra cosa que ponernos nerviosos y crear o aumentar nuestro
estado de ansiedad. Si aplicamos la restricción del sueño sólo
permaneceremos en la cama el tiempo que estamos dormidos

Con esta técnica se pretende producir un
estado de ligera privación de sueño, el cual a
su vez producirá un inicio del sueño más
inmediato, una mejora de la continuidad del
sueño y éste será más profundo.
Técnicas de relajación

A lo largo de este texto se ha explicado el efecto que la ansiedad
produce sobre el insomnio, en general sobre el insomnio de iniciación.
Por ello es recomendable aprender y practicas técnicas de relajación
como:

Respiración diafragmática
Relajación progresiva
Autohipnosis



Remitimos al lector interesado en conocer las prácticas de relajación
indicadas, al texto titulado HABITUACIÓN A LOS ACÚFENOS en
el que se describen con detalle, y puede verse en la web
www.acufenos.org, o bien solicitarlo a APAT.
Técnicas cognitivas




Las técnicas más empleadas en el manejo del
insomnio son:
Detención del pensamiento,
Focalización cognitiva
Intención paradójica
Detención del pensamiento




Para entrenar la detención del pensamiento se pide al paciente
que evoque sus pensamientos más recurrentes a la hora de
dormir, y después de 30 segundos el terapeuta grita la palabra
«¡pare¡» para interrumpir el pensamiento
Se repite la acción hasta cinco veces
Luego se le pide al paciente que interrumpa sus propios
pensamientos gritando «¡pare¡» para luego hacerlo de manera
subvocal
Una variante de la técnica es usar distracciones de la atención,
incorporando rápidamente un pensamiento agradable en lugar
del pensamiento preocupante
Focalización cognitiva

La focalización cognitiva consiste en pensar
en una serie de objetos neutrales (por ejemplo:
una ventana, una silla), y al concentrarse en
evocarlos detalladamente se espera que el
paciente termine con sus pensamientos
preocupantes y se induzca el sueño.
Intención paradójica

Finalmente, al utilizar la intención paradójica se
asume que una parte importante del problema de
insomnio son los intentos (desesperados a veces) para
tratar de resolverlo y la ansiedad que produce el
fracaso por controlar el sueño. De todo modo se pide
al paciente que haga lo contrario, es decir, que
permanezca despierto durante el mayor tiempo posible
y, en algunos casos, haga algo desagradable o
aburrido en lugar de intentar dormir.
Reflexiones finales

Es necesario desdramatizar el tema del insomnio y liberarnos de un
conjunto de falsas creencias sobre los efectos nocivos de la falta de sueño.

El organismo se adapta a las horas de sueño que le damos y puede
conseguir el mismo efecto reparador, tanto en el aspecto mental como en el
físico, aun a pesar de reducir las horas de sueño, y en consecuencia
aumentar su eficacia.

Los cambios de humor, la atención y la somnolencia relatados por los
pacientes al comienzo de la reducción gradual en el tiempo de sueño,
desaparecen gradualmente si el paciente se adhiere a su nuevo horario de
sueño.

A los pacientes que han reducido su tiempo habitual de sueño se les reduce
la duración de las fases 2 y 2 de cada ciclo, pero se mantiene la duración de
las fases 1 y 4. Recordemos que es en la fase 4 de cada uno de los ciclos
cuando se consigue la recuperación física de nuestro organismo, que se ha
visto alterada durante la vigilia.

La ansiedad que se induce en el paciente por no poder dormir es
responsable de la mayoría de los efectos negativos que se experimentan
después de una noche de insomnio.
EL INSOMNIO TIENE SOLUCIÓN