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TRASTORNOS DEL SUEÑO
Rosemarie Fritsch Montero
Profesora Asociada
BASES SOBRE EL ESTUDIO DEL SUEÑO
El descubrimiento del sueño REM (Rapid Eye Movement, o MOR (movimientos oculares rápidos) en 1953 por Aserinsky y
Kleitman es un hito que marca el comienzo de los estudios sobre sueño. Gracias a la ayuda de la polisomnografía se avanzó
posteriormente en la descripción de los patrones normales de sueño. La Polisomnografía consiste en el registro en forma
simultánea de al menos una derivación de electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG) y electromiograma
(EMG). En forma complementaria se pueden registrar el electrocardiograma, la actividad respiratoria torácica, flujo aéreo
nasal y bucal, saturación de oxígeno, ruidos de ronquidos, actividad muscular de extremidades inferiores y erección peneana. El registro obtenido es analizado bajo la nomenclatura internacional de Rechtschaffen y Kales. Cada período de 30
segundos es entonces clasificado en una etapa de sueño. El gráfico que se origina de esto último se denomina Perfil de
sueño o Hipnograma. Además del registro de toda la noche, se puede realizar el Test Múltiple de Latencia de Sueño
(TMLS), especialmente útil en el estudio de las hipersomnias. En esta prueba el sujeto debe intentar dormir a las 9, 11, 13,
15 y 17 horas, procediéndose a registrarlo. Esta prueba tiene como objetivo evaluar el nivel de somnolencia y las características de estos episodios de sueño.
EL SUEÑO NORMAL
La aparición cíclica de sueño no REM alternado con sueño de tipo REM es una característica importante del sueño en humano El sueño no REM está constituido por las etapas 1 a 4, las que tienen las siguientes características:
Etapa 1: Representa la transición entre la vigilia y el sueño. Se caracteriza por la aparición de ondas theta en el EEG, menor
tono muscular que en la vigilia y movimientos oculares ondulatorios. Representa alrededor del 5% del período de sueño en
el adulto sano.
Etapa 2: Representa el verdadero inicio del sueño y se caracteriza por la aparición de grafoelementos en el EEG (husos y
complejos K). Constituye cerca del 50% del período de sueño.
Etapas 3 y 4: También se denomina Sueño Profundo o Sueño de Ondas Lentas (SOL). Se caracterizan por la abundancia de
las ondas delta. Representa cerca del 20% en los adultos jóvenes y disminuye considerablemente con la edad.
El sueño REM, también denominado sueño paradójico, se caracteriza por actividad electroencefalográfica muy similar a la
observada en la vigilia o etapa 1, atonía muscular y movimientos oculares rápidos, denominados sacádicos. Constituye el
20%-25% del sueño. Durante esta etapa del sueño se produce la actividad onírica.
Las apariciones de las diferentes etapas del sueño siguen un patrón cíclico relativamente estable. En forma sucesiva se observan las etapas 1 a 4 al comienzo, produciéndose luego de 70 a 90 minutos de iniciado el sueño el primer episodio REM.
Estos episodios se van produciendo luego en forma periódica y creciente: su duración es progresivamente mayor.
La edad constituye el determinante más importante de la expresión del ritmo sueño-vigilia y experimenta grandes cambios
a lo largo de la vida respecto de la duración, estructura y distribución en las 24 horas. Mientras que en el recién nacido la
duración total de sueño alcanza las 20 horas, las necesidades de sueño disminuyen progresivamente durante la niñez, llegando a ser de 7 a 8 horas en la juventud. Entre los 30 y 40 años se observa un deterioro de la calidad del sueño, principalmente secundario a la aparición de despertares nocturnos. En las mujeres se observa un mayor deterioro cercano al período del climaterio. Además, existen cambios en la arquitectura del sueño: la proporción de sueño profundo y de sueño
REM disminuyen progresivamente, incluso observándose una desaparición del primero en personas mayores. Aumentan
las interrupciones del sueño, el que se torna fragmentado y superficial, observándose una inestabilidad del ritmo sueñovigilia y la necesidad de dormir siesta aumenta. Debido a lo anterior, con la edad aumentan las quejas sobre la calidad del
sueño, que en su gran mayoría son secundarias a procesos biológicos normales y no corresponden necesariamente a alteraciones patológicas (Figura 1).
TRASTORNOS DEL SUEÑO
CLASIFICACIÓN
Existen diferentes trastornos del sueño, pero la mayoría se caracterizan por uno de los siguientes síntomas: 1) somnolencia
excesiva durante el día, 2) dificultad para iniciar o mantener el sueño o 3) movimientos anormales, comportamientos y
sensaciones que ocurren durante el sueño.
La clasificación de los diferentes trastornos es necesaria para poder diferenciarlos y para facilitar la comprensión de los síntomas, etiología y fisiopatología, lo que permite un tratamiento adecuado. Los primeros sistemas de clasificación, en su
mayoría organizados de acuerdo a los síntomas principales, no se basaban en la fisiopatología debido a que la causa de la
mayoría de los trastornos era desconocida. Sin embargo, estas 3 categorías basadas en síntomas son fáciles de entender
por los médicos y por lo tanto son útiles para el desarrollo de un diagnóstico diferencial.
Actualmente, existen tres sistemas que se utilizan para clasificar los trastornos del sueño:
1. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (comúnmente conocido como el
DSM-V), publicado por la American Psychiatric Association. Este sistema enumera 10 "trastornos de sueño-vigilia,"
condiciones (o grupos de condiciones) que se manifiestan por trastornos del sueño que causan tanto deterioro del
funcionamiento como dificultades durante el día.
2. La Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño, Tercera Edición (ICSD-3), publicado por la Academia Americana de Medicina del Sueño en conjunto con la Sociedad Europea de Investigación del Sueño, la Sociedad Japonesa de Investigación del Sueño, y la Sociedad Latinoamericana de sueño. Es el sistema de clasificación más ampliamente utilizado para los trastornos del sueño.
Se describen siete categorías que contienen 60 diagnósticos específicos, así como un apéndice para la clasificación
de los trastornos del sueño asociados con trastornos médicos y neurológicos. Dentro de la ICSD-3 se pueden encontrar los códigos correspondientes a cada diagnóstico específico de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10-CM). Los diagnósticos pediátricos no se distinguen de los diagnósticos adultos excepto para los trastornos respiratorios relacionados al sueño. Combina la presentación sintomática (por ejemplo, insomnio), otra parte
organizada en la fisiopatología (por ejemplo, los ritmos circadianos) y otra en los sistemas del cuerpo (por ejemplo,
trastornos de la respiración). Esta organización de los trastornos del sueño es necesaria debido a su naturaleza variada y a que la fisiopatología de muchos de los trastornos es aún desconocida. Esta clasificación proporciona información diagnóstica y epidemiológica pertinente sobre los trastornos del sueño para diferenciar más fácilmente
entre ellos.
3. La Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª edición (CIE-10), publicado por la Organización Mundial de la
Salud. Destina dos áreas para los trastornos del sueño: orgánicos (CIE-10 códigos: G47) y no orgánicos (código CIE10: F51), pero sólo incluye unos pocos diagnósticos de trastornos del sueño.
La ICSD-3 es la más completa y preferida por quienes se dedican a la medicina del sueño, sin embargo, la gran dificultad se
presenta al momento de llenar registros electrónicos, certificados, etc. pues la CIE-10 se ocupa a nivel internacional para
fines estadísticos relacionados con morbilidad y mortalidad, los sistemas de reintegro y soportes de decisión automática en
medicina. Por ello es de gran utilidad que en el ICSD-3 se encuentren los códigos CIE-10 correspondientes. Para una visión
global de las tres clasificaciones ver Tabla 1.
APROXIMACIÓN AL PACIENTE CON PROBLEMAS EN EL SUEÑO
Los pacientes pueden consultar debido a: a) somnolencia o cansancio durante el día b) dificultad para iniciar o mantener el
sueño durante la noche (insomnio); o c) comportamientos inusuales durante el sueño (parasomnias). La obtención de una
historia clínica cuidadosa es esencial. En particular, la duración, la gravedad y la consistencia de los síntomas son importantes, junto con la estimación de las consecuencias del trastorno del sueño sobre la vigilia. La información de un compañero
de cama o miembro de la familia a menudo es útil debido a que algunos pacientes pueden no ser conscientes de los síntomas como ronquidos fuertes, movimientos en las extremidades o pueden no informar síntomas tales como quedarse dormido en el trabajo o mientras conducen. Se debe preguntar sobre la hora en que normalmente va a la cama, cuando se
duerme y se despierta, si se despierta durante el sueño, si se siente descansado por la mañana, y si duerme siesta durante
el día. Dependiendo de la queja principal, puede ser útil preguntar acerca de ronquidos, apneas, sensaciones de inquietud
en las piernas, movimientos durante el sueño, depresión, ansiedad y comportamientos alrededor del episodio de sueño. El
examen físico puede revelar una vía aérea pequeña, amígdalas grandes, o un trastorno neurológico o médico que contribuye a la queja principal.
Es muy importante realizar una historia detallada sobre la ingesta de fármacos, substancias, alcohol, etc., así como la suspensión de ellos. Se debe tener en cuenta la relación temporal entre los síntomas relacionados al sueño y el resto de los
síntomas, hábitos y conductas.
La polisomnografía es necesaria para el diagnóstico de varios trastornos tales como la apnea del sueño, narcolepsia, y trastorno del movimiento periódico de las extremidades. Una polisomnografía convencional realizada en un laboratorio clínico
del sueño permite la medición de las fases del sueño, esfuerzo respiratorio y el flujo de aire, saturación de oxígeno, movimientos de las extremidades, el ritmo cardíaco, y parámetros adicionales. Una evaluación domiciliaria del sueño generalmente se centra en sólo medidas respiratorias y es útil en pacientes con una moderada a alta probabilidad de tener apnea
obstructiva del sueño. La prueba de latencia múltiple del sueño (MSLT) se utiliza para medir la propensión de un paciente a
dormir durante el día y puede proporcionar evidencia crucial para el diagnóstico de la narcolepsia y otras causas de somnolencia diurna. El mantenimiento de la prueba de la vigilia se usa para medir la capacidad del paciente para mantener el estado de vigilia durante el día y puede proporcionar evidencia importante para evaluar la eficacia de las terapias para la mejora de la somnolencia en condiciones tales como la narcolepsia y la apnea obstructiva del sueño.
INSOMNIO
El insomnio es la queja de falta de sueño y por lo general se presenta como una dificultad para iniciar, mantener el sueño o
despertar precoz. Las personas con insomnio no están satisfechas con su sueño y sienten que su capacidad para funcionar
bien en el trabajo, los estudios, y vida social. Los individuos afectados a menudo experimentan fatiga, disminución del estado de ánimo, irritabilidad, malestar y deterioro cognitivo.
El insomnio crónico, que dura más de 3 meses, se produce en aproximadamente el 10% de los adultos y es más común en
las mujeres, adultos mayores, personas de nivel socioeconómico más bajo, y los individuos con trastornos médicos, psiquiátricos y por abuso de sustancias. El insomnio agudo o de corto plazo (menor a 3 meses) afecta a más del 30% de los
adultos y, a menudo se precipita por los acontecimientos estresantes de la vida (factores precipitantes), como una enfermedad grave la pérdida o cambio de ocupación, uso de medicamentos y el abuso de sustancias. Si el insomnio agudo desencadena comportamientos de mala adaptación como el aumento de exposición a la luz nocturna, control frecuente del
reloj, o tratar de dormir más siesta, puede conducir al insomnio crónico (factores perpetuantes).
La mayoría de los insomnios comienzan en la edad adulta, pero muchos pacientes pueden tener factores predisponentes y
describen un sueño frágil precediendo al insomnio, lo que sugiere que su sueño es más ligero de lo habitual.
EVALUACIÓN: La polisomnografía rara vez se utiliza en la evaluación del insomnio, ya que por lo general confirma lo manifestado por el paciente sobre una gran latencia para conciliar el sueño y numerosos despertares y por lo general añade
poca información nueva. El MSLT rara vez se utiliza en la evaluación del insomnio debido a que, a pesar de su queja de baja
energía, la mayoría de las personas con insomnio no duermen fácilmente durante el día, y en el MSLT, sus latencias de
sueño promedio son por lo general mayores que lo normal.
Existen muchos factores que pueden contribuir al insomnio, y la obtención de una historia clínica cuidadosa es esencial con
lo que uno puede seleccionar terapias dirigidas a los factores subyacentes. La evaluación debe centrarse en la identificación
de predisposición, precipitación, y los factores perpetuantes (Figura 3).
Factores predisponentes: el factor predisponente principal que haría a los individuos más vulnerables para padecer insomnio sería la tendencia a preocuparse y rumiar en exceso. Se caracterizan por una alta afectividad negativa, una baja extraversión, y una alta excitabilidad. Se han reconocido algunos genes asociados al desarrollo de insomnio.
Factores precipitantes: Los más habituales son las situaciones estresantes, como experiencias vitales estresantes concretas. Los acontecimientos más comunes son los relacionados con pérdidas personales, padecimiento de enfermedades,
estrés continuado en el trabajo o los conflictos familiares. Los sujetos con insomnio utilizan más mecanismos de afrontamiento del estrés centrados en la emoción en lugar de estrategias centradas en el problema. Los mecanismos de afrontamiento centrados en la emoción tratan de reducir el estrés mediante diferentes respuestas como por ejemplo la preocupación o la fantasía. Estas estrategias en lugar de reducir el estrés suelen empeorar la situación aumentando la activación
emocional negativa.
Factores perpetuantes: la persistencia del trastorno se debe a una serie de conductas y cogniciones disfuncionales sobre el
sueño. La perpetuación se explica entonces por la combinación entre patrones conductuales inadecuados como hábitos
previos al sueño incorrectos, conductas inadecuadas como las utilizadas para compensar la falta percibida de sueño (p.ej.,
pasar un tiempo excesivo en la cama sin dormir, intentar dormir siesta) junto con cogniciones disfuncionales con una alta
carga emocional (p.ej., preocupación por las consecuencias de la falta de sueño, rumiación sobre la incapacidad diurna,
miedo a perder el control del sueño).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Alrededor del 80% de los pacientes con trastornos psiquiátricos tienen problemas de sueño, y en aproximadamente la
mitad de los pacientes que desarrollan insomnio crónico se produce en asociación con un trastorno psiquiátrico. La depresión se asocia clásicamente con el despertar precoz en la mañana, pero también puede interferir con el inicio y mantenimiento del sueño. La manía e hipomanía pueden interrumpir el sueño y con frecuencia se asocia con una reducción sustancial de la cantidad total de sueño debido a una falta de necesidad de dormir. Los trastornos de ansiedad pueden llevar a
pensamientos acelerados y rumiación, que interfieren con el sueño y pueden ser muy problemáticos si la mente del paciente se activa durante toda la noche. Los ataques de pánico pueden ocurrir durante el sueño y se hace necesario distinguirlos de otras parasomnias. El insomnio también es común en la esquizofrenia y otras psicosis, resultando a menudo en
un sueño fragmentado, menos horas de sueño NoREM, y algunas veces se produce la inversión del patrón de sueño-vigilia.
Una amplia variedad de fármacos psicoactivos puede interferir con el sueño. La cafeína, que tiene una vida media de 6-9
h, puede interrumpir el sueño por 8 a 14 h, dependiendo de la dosis, las variaciones del metabolismo y la sensibilidad a la
cafeína del individuo. El insomnio también puede ser el resultado del uso de medicamentos recetados demasiado cerca de
la hora de acostarse (por ejemplo, teofilina, antidepresivos, estimulantes, glucocorticoides). Por otro lado, la retirada de los
medicamentos sedantes como el alcohol, narcóticos o benzodiacepinas puede causar insomnio de rebote. El alcohol bebido justo antes de acostarse puede acortar la latencia del sueño, pero a menudo produce insomnio de rebote 2-3 horas
más tarde, ya que se metaboliza y deja de hacer efecto. Este mismo problema con la mantención del sueño puede ocurrir
con las benzodiacepinas de acción corta como el alprazolam.
Un gran número de condiciones médicas pueden perturbar el sueño. El dolor en los trastornos reumatológicos o una neuropatía dolorosa interrumpen habitualmente el sueño. Algunos pacientes pueden dormir mal a causa de enfermedades
respiratorias como el asma, la enfermedad bronquial obstructiva crónica, fibrosis quística, insuficiencia cardíaca congestiva
o enfermedad pulmonar restrictiva, y algunos de estos trastornos empeoran por la noche debido a las variaciones circadianas de la resistencia de las vías respiratorias y cambios posturales que pueden resultar en disnea paroxística nocturna. Muchas mujeres experimentan falta de sueño con los cambios hormonales de la menopausia. El reflujo gastroesofágico es
también una causa común de dificultad para dormir.
Una variedad de trastornos neurológicos también puede manifestarse con insomnio. La demencia se asocia a menudo
con la falta de sueño, probablemente debido a una variedad de factores, incluyendo las siestas durante el día, los ritmos
circadianos alterados, y tal vez un deterioro de los mecanismos cerebrales promotores del sueño. De hecho, el insomnio y
la deambulación nocturna son algunas de las causas más comunes para la institucionalización de los pacientes con demencia, ya que imponen una carga mayor sobre los cuidadores. Por otro lado, en las personas ancianas cognitivamente intactas, el sueño fragmentado y la mala calidad del sueño se asocian con deterioro cognitivo posterior. Los pacientes con la
enfermedad de Parkinson pueden dormir mal debido a la rigidez, la demencia, y otros factores.
TRATAMIENTO
Los objetivos principales del tratamiento son: (a) mejorar la calidad y cantidad de sueño (b) mejorar el impacto diurno del
insomnio. Los indicadores de resultado específicos generalmente incluyen medidas de tiempo despierto después del inicio
del sueño (WASO), la latencia del sueño (SOL), número de despertares, el tiempo de sueño o la eficiencia del sueño, la formación de una asociación positiva y clara entre la cama y el sueño, y mejora de la angustia relacionada al dormir. Antes y
durante el curso del tratamiento activo, y en el caso de recaída o reevaluación a largo plazo (cada 6 meses), los datos deben ser recogidos en un diario de sueño. Además de la evaluación clínica puede ser útil en la evaluación del resultado la
administración repetida de cuestionarios y encuestas, lo que orientará los esfuerzos en la continuación del tratamiento.
Se deberá tener siempre presente el impacto actual en el paciente de los diferentes factores descritos anteriormente y el
tratamiento se focalizará principalmente en ellos.
El primer paso en el tratamiento del insomnio es una evaluación del tipo de insomnio y el tratamiento de trastornos comórbidos asociados a ella. El tratamiento se debe dividir en dos clases: farmacológicos y no farmacológicos.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Las medidas no farmacológicas deben ser el pilar del tratamiento para el insomnio crónico y consiste en medidas de higiene del sueño, control del estímulo, restricción del sueño, relajación y terapias cognitivas. Una combinación de todas estas medidas constituye la terapia cognitivo-conductual. Las medidas de higiene del sueño son simplemente algunos pasos
de sentido común para abordar los factores homeostáticos y circadianos.
La terapia de relajación incluye relajación muscular progresiva; se puede añadir biofeedback para reducir la excitación somática. La terapia de restricción del sueño se basa en el principio de que restringir el tiempo total de sueño en la cama
puede mejorar la eficiencia del sueño.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La medicación hipnótica usada juiciosamente es el pilar del tratamiento para el insomnio agudo, transitorio o de corto
plazo. Este tratamiento debe durar unas cuantas noches hasta un máximo de 4 semanas. Los hipnóticos más comúnmente
utilizados son los agonistas de los receptores de benzodiacepinas, que actúan sobre el complejo del receptor GABA A. En el
pasado, las benzodiacepinas se usaban frecuentemente, pero debido a sus efectos secundarios y a la disponibilidad de
nuevos agonistas no benzodiacepínicos con vidas medias más cortas y menos efectos secundarios, los fármacos antiguos
se usan con poca frecuencia. Los agonistas de los receptores de benzodiacepinas más nuevos usados con más frecuencia
incluyen el zolpidem (liberación regular y controlada), zaleplón y eszopiclona. Los agonistas de los receptores de melatonina (por ejemplo, ramelteon) también pueden usarse para insomnio al inicio del sueño. Los pacientes que no responden a
estos medicamentos pueden recibir benzodiacepinas, especialmente de acción intermedia (por ejemplo, temazepam). La
doxepina, un antagonista del receptor H 1 de la histamina, también ha recibido la aprobación de la FDA para el tratamiento
del insomnio crónico del inicio y mantenimiento del sueño. Lamentablemente algunos de los fármacos mencionados anteriormente no están disponibles en Chile.
SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA
Los pacientes que sufren de exceso de somnolencia diurna tienen en común una tendencia anormal e involuntaria a dormirse en momentos inapropiados. Se presenta en situaciones pasivas como leer o ver la televisión y sólo si es muy intensa
ocurre mientras se maneja, se habla, se come o se trabaja. Las causas principales de hipersomnia diurna son: sueño nocturno insuficiente (dormir menos de lo que se necesita), síndrome de apneas obstructivas durante el sueño, narcolepsia e
hipersomnia idiopática. Las dos primeras son las responsables de la mayoría de los casos.
SÍNDROME DE SUEÑO INSUFICIENTE
La insuficiencia crónica del sueño es común en la sociedad moderna y puede resultar de una variedad de factores, incluyendo demandas de trabajo, responsabilidades sociales y familiares, condiciones médicas y trastornos del sueño. A medida
que la deuda de sueño se acumula, las personas pueden experimentar un rendimiento reducido, un mayor riesgo de accidentes y muerte, y efectos perjudiciales para la salud física y psicológica. La privación aguda del sueño se refiere a la ausencia de sueño o a una reducción del tiempo total de sueño habitual, que suele durar uno o dos días. La insuficiencia crónica
del sueño (también llamada restricción del sueño) existe cuando un individuo rutinariamente duerme menos de la cantidad requerida para un funcionamiento óptimo. Este cuadro a veces se confunde con el insomnio. Aunque ambas condiciones pueden caracterizarse por la disminución de la cantidad de sueño y de la función diurna, la insuficiencia crónica del
sueño se debe a la pérdida voluntaria parcial del sueño o a la falta de oportunidad para dormir. Las personas privadas de
sueño se quedarán dormidas rápidamente si se les da la oportunidad, mientras que las personas con insomnio son incapaces de conciliar el sueño, a pesar de que se sienten fatigados durante el día. La privación aguda y acumulada del sueño produce cambios mensurables en el desempeño cognitivo, el estado de alerta y la función neurocomportamental. La susceptibilidad a tales cambios varía entre los individuos y se basa en factores circadianos. Este trastorno se ha asociado con una
variedad de resultados adversos en los estudios observacionales. Las potenciales consecuencias incluyen la reducción del
rendimiento, el aumento del riesgo de accidentes y la muerte, además de los efectos perjudiciales en la salud psicológica y
física.
Debe sospecharse la presencia de privación de sueño cuando el paciente duerme en promedio al menos 2 h más los días
festivos que los laborables junto con una alta eficiencia de sueño. El paciente se duerme apenas se acuesta y no se despierta antes de la hora de levantarse. El sueño insuficiente puede no ser reconocido por los médicos si a los pacientes no se
les pregunta acerca de ello como parte de la historia rutinaria. Los pacientes presentan más comúnmente quejas de fatiga
diurna, cansancio, somnolencia, conducción somnolienta y dificultades cognitivas en lugar de preocupaciones específicas
sobre el sueño insuficiente.
El objetivo principal del tratamiento será mejorar el tiempo total de sueño. Para la mayoría de las personas resulta muy
difícil hacer un cambio de estilo de vida para obtener más sueño, y es crucial lograr la aceptación de los pacientes y sentirse
motivados para cambiar. Una buena higiene del sueño es fundamental para obtener un sueño adecuado y de calidad en
forma continua (ver tabla 2).
SÍNDROME DE APNEAS/HIPOPNEAS OBSTRUCTIVAS DEL SUEÑO
El Síndrome de Apneas/Hipopneas Obstructivas del Sueño (SAHOS) es un trastorno respiratorio relacionado con el sueño
que se caracteriza por episodios repetidos de obstrucción de las vías respiratorias superiores durante el sueño que en la
minoría de los casos se asocia a somnolencia diurna. La prevalencia de SAHOS (Índice de Apneas/Hipopneas ≥ 5 y sin inclusión de un criterio de somnolencia diurna) se estima en 24% para hombres y 9% para mujeres menores de 65 años. Sin
embargo, si se adiciona el criterio de somnolencia diurna, estas prevalencias se reducen drásticamente a 4% para los hombres y 2% para las mujeres. El SAHOS se asocia comúnmente con el síndrome metabólico incluyendo obesidad, hipertensión y diabetes. La obstrucción de las vías respiratorias superiores puede presentarse como apneas, hipopneas o activación
asociada al esfuerzo respiratorio, lo que resulta en la desaturación de oxígeno, despertares repetidos y fragmentación del
sueño. Últimamente se ha descrito también una alta comorbilidad de SAHOS con síntomas psicológicos y psiquiátricos.
Estos síntomas afectan negativamente la calidad de vida de los pacientes y la adherencia al tratamiento con cPAP.
En adultos con SAHOS son muy comunes los síntomas asociados a la depresión y la ansiedad; sin embargo, la relación entre la SAHOS y los trastornos psiquiátricos completos es menos clara. Estos estudios son limitados en su capacidad para
confirmar diagnósticos psiquiátricos, ya que los síntomas psiquiátricos se evalúan comúnmente usando el autoreporte de
síntomas y no una evaluación diagnóstica por un clínico experimentado. Los síntomas secundarios al trastorno del sueño
también pueden elevar artificialmente las puntuaciones en las escalas psiquiátricas. Las escalas populares, tales como el
Inventario de Depresión de Beck (BDI), el Perfil de los Estados de Humor (POMS) y el Inventario de Personalidad Multifásico de Minnesota (MMPI), tienen preguntas relacionadas con los síntomas del sueño como el insomnio y la fatiga, que son
comunes al SAHOS y a diversos trastornos psiquiátricas. La prevalencia de SAHOS descrita en pacientes portadores de diferentes trastornos psiquiátricos es variable, siendo la depresión el cuadro que se asocia más estrechamente con este trastorno del sueño. Un 15,1% de pacientes con depresión presenta en forma concomitante SAHOS. Un 11% de pacientes con
abuso de alcohol, un 8,8% de portadores de algún trastorno de ansiedad, un 6,8% de aquellos con TEPT, un 4,6% de pacientes con esquizofrenia y un 4% de portadores de trastorno bipolar también lo presentan.
TRATAMIENTO
El tratamiento del SAHOS implica identificar y corregir la etiología subyacente. A los pacientes se les debe indicar perder
peso, y evitar el alcohol y el uso de sedantes que prolongan las apneas debido a que aumentan el tono vagal, relajan los
músculos e inhiben el estímulo para respirar.
Debido a que las apneas son afectadas por la gravedad, la terapia posicional se puede utilizar en el SAHOS de leve (IAH ≥ 5
y < 15) a moderada (IAH ≥ 15 y ≤ 30). No se ha demostrado que ningún medicamento tenga un beneficio claro en el tratamiento del SAHOS, aunque se han utilizado agentes farmacológicos (por ejemplo, protriptilina, fluoxetina y medroxiprogesterona) en forma exitosa. Los estimulantes, tales como el modafinilo, pueden mejorar la somnolencia diurna excesiva.
Los aparatos orales destinados a alterar la posición de las estructuras de las vías respiratorias superiores para lograr una vía
aérea más amplia o prevenir un colapso adicional están indicados para los pacientes que tienen ronquidos primarios,
SAHOS leve o moderada a grave y que son intolerantes al CPAP o intervenciones quirúrgicas.
La uvulopalatofaringoplastia utilizada principalmente para prevenir el ronquido, es una opción seleccionada para algunos
pacientes; tiene como objetivo aumentar el volumen de la orofaringe mediante la eliminación de las amígdalas, adenoides,
paladar blando posterior y tejido redundante en los lados de la faringe mediante cirugía primaria o asistida por láser. La
tasa de éxito global de la uvulopalatofaringoplastia, medida por una reducción de al menos un 50% en el índice de apnea,
es sólo del 40% al 50%; además, a menudo hay un retorno gradual de las apneas a los niveles de pretratamiento.
Hasta hace poco, la traqueotomía se consideraba el tratamiento de elección para el SAHOS severo. La terapia de primera
línea ahora incluye el CPAP nasal. CPAP es la sigla en inglés de presión positiva continua en la vía aérea. La CPAP bombea
aire bajo presión dentro de la vía respiratoria, manteniendo la tráquea abierta durante el sueño. El aire forzado que se insufla por medio de CPAP previene los episodios de colapso de las vías respiratorias que bloquean la respiración.
Para los pacientes que no reciben tratamiento y que tienen un índice de apnea superior a 20, la probabilidad de supervivencia acumulada a los 8 años es de 63% ± 17%. Con el uso de CPAP nasal, independientemente del índice de apnea inicial,
la probabilidad de una supervivencia acumulada a 8 años se eleva al 100%.
PROBLEMAS MÁS COMUNES EN LA PRÁCTICA PSIQUIÁTRICA
Dado que existe una relación estrecha entre los trastornos del sueño y la psiquiatría, resulta de gran relevancia conocer
dichos vínculos, los que se presentan a continuación:
• Las alteraciones del sueño suelen causar problemas psicológicos como resultado de los efectos sobre el estado emocional y el comportamiento, la función cognitiva y el desempeño en el trabajo o en la escuela, la familia y la vida social y la calidad de vida en general. La pérdida severa, sostenida del sueño puede incluso inducir fenómenos psicóticos.
• El sueño alterado es una característica común de los trastornos psiquiátricos en todos los grupos etarios.
• Los trastornos del sueño, incluyendo las alteraciones circadianas del ritmo sueño-vigilia, pueden tener un efecto profundo en el patrón y el curso de los trastornos psiquiátricos, y el insomnio o hipersomnia puede ser los precursores de la
aparición o recurrencia de trastornos psiquiátricos.
• Los efectos no deseados de muchos medicamentos psiquiátricos incluyen diversas alteraciones del sueño, que pueden
ser graves. Los ejemplos incluyen el insomnio causado por la mayoría de los ISRS y la somnolencia excesiva producida por
medicamentos tricíclicos sedantes. El retiro de las sustancias sedantes-hipnóticas puede causar "insomnio de rebote". Recientemente se han publicado revisiones detalladas de los fármacos psicotrópicos (y otros medicamentos) que inducen
insomnio o somnolencia. Algunas drogas psicotrópicas también pueden precipitar parasomnias. Se ha informado que ciertos antidepresivos, el litio y zolpidem, así como otros medicamentos depresores del SNC, precipitan episodios de sonambulismo o pesadillas, y los antidepresivos también pueden aumentar los movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño, disminuyendo su calidad. Una forma aguda de trastorno del comportamiento del sueño REM se ha asociado con la intoxicación con antidepresivos y la abstinencia en el abuso de substancias sedantes e hipnóticas, así como el
alcohol.
• Los trastornos del sueño pueden ser mal interpretados como trastornos psiquiátricos. Esta última relación es un gran
desafío en la práctica clínica psiquiátrica.
TRASTORNOS DEL SUEÑO SUBYACENTES AL INSOMNIO
Trastorno de retraso de fase sueño-vigilia: Se caracteriza por dificultad para conciliar el sueño por la noche acompañado
de dificultades para levantarse por la mañana, así como somnolencia diurna y dormir hasta muy tarde los fines de semana.
Estas características son fácilmente malinterpretadas como comportamientos inadecuados, perezosos o irresponsables, o
una forma de rechazo escolar, especialmente en adolescentes en los que el trastorno es común. En ellos, es el resultado de
una combinación de los cambios normales del reloj biológico corporal puberal, que retarda la fase del sueño, y de las alteraciones en el estilo de vida que implican permanecer hasta tarde por el estudio o razones sociales. El riesgo de que la
causa fundamental del problema no se reconozca se incrementa si el alcohol o las drogas hipnóticas se toman en un intento de dormir o se toman estimulantes para tratar de permanecer despiertos durante el día.
Trastorno de avance de fase sueño-vigilia: en las personas mayores existe una tendencia a quedarse dormido por la noche más temprano debido a los cambios en el reloj corporal que ocurren en la vejez (opuesto al efecto de los cambios del
reloj corporal en la pubertad). El despertar se produce en la mañana temprano, cuando la necesidad de sueño se ha cumplido. No se debe confundir con el despertar precoz asociado con la depresión, donde la cantidad total de sueño se reduce.
Trastorno de desfase horario (jet lag): es otro trastorno del ritmo circadiano del sueño-ciclo-vigilia, que, al igual que el trastorno de retraso de fase sueño-vigilia, causa insomnio y somnolencia diurna excesiva. Estos efectos suelen ser de corta duración, pero los viajeros que frecuentemente atraviesan varias zonas horarias en cada vuelo pueden desarrollar trastornos
crónicos del sueño con graves efectos sobre el estado de ánimo, el rendimiento y el bienestar físico, cuya verdadera causa
puede no ser diagnosticada.
TRASTORNOS DEL SUEÑO SUBYACENTES A LA SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA
La somnolencia excesiva, cualquiera que sea su causa, a menudo es juzgada erróneamente como pereza, pérdida de interés, soñar despierto, falta de motivación, depresión, fracaso intelectual u otros estados de ánimo negativos. A veces, durante estados muy somnolientos, se producen períodos de comportamiento "automático", es decir, comportamiento pro-
longado, complejo y a menudo inadecuado, con una regular conciencia de los acontecimientos y, por lo tanto, una amnesia parcial para ellos. Tales episodios pueden ser mal interpretados como conductas reprochables o disociativas, o estados
convulsivos prolongados. El efecto paradójico de la somnolencia en los niños pequeños produce hiperactividad y algunas
veces se diagnostica en forma errónea trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), y es tratado en forma
inapropiada con fármacos estimulantes en lugar de tratamiento para el trastorno del sueño subyacente. Los siguientes
trastornos del sueño son ejemplos de causas de somnolencia subyacentes no diagnosticadas:
Trastorno de trabajo por turnos: más del 20% de los empleados trabajan turnos. Los trabajadores de turno nocturno, en
particular, sufren de sueño inadecuado y de mala calidad debido a que están obligados a trabajar cuando su reloj biológico
les indica que deben dormir. Su sueño diurno suele ser más corto y de peor calidad que el nocturno. Este trastorno se asocia con varios trastornos físicos. En los trabajadores por turnos son comunes los efectos psicológicos de un sueño inadecuado o de mala calidad, agravados por la influencia disruptiva del trabajo por turnos en la vida familiar y social. Estos problemas de salud física y las consecuencias psicosociales pueden ocultar el origen. Los trabajadores consultan en servicios
médicos o psiquiátricos donde las intervenciones se centran en los efectos del trastorno, pero no reciben asesoramiento
sobre el trastorno subyacente del sueño.
Síndrome de apneas hipopneas obstructivas del sueño: como se describió más arriba, son una causa frecuente de depresión e hipertensión. Habitualmente los pacientes reciben tratamiento para las consecuencias de este trastorno y no su
causa, a pesar de tratarse de un cuadro tratable.
Narcolepsia: se caracteriza principalmente por ataques de sueño, así como somnolencia es más frecuente de lo que se
pensaba. Su prevalencia es 0,02-0,05 por ciento, sólo algo menor que la enfermedad de Parkinson o la esclerosis múltiple.
Suele estar presente la cataplexia, una pérdida recurrente del tono muscular causando colapso o debilidad de una parte
del cuerpo u otra, generalmente en respuesta a una fuerte emoción. Esto puede ser mal interpretado como síncope, epilepsia o a un comportamiento de búsqueda de atención. Otros componentes del síndrome (alucinaciones, parálisis del
sueño, comportamiento automático asociado) también pueden ser sujetos de interpretación errónea.
Síndrome de Kleine-Levin: se caracteriza por somnolencia episódica y prolongada, acompañada por comportamientos a
menudo extraños. A menudo es confundido con encefalitis, tumor cerebral, epilepsia, adicción a drogas y trastornos psiquiátricos, como trastorno de la conducta.
CONDICIONES QUE SE CONFUNDEN CON LAS PARASOMNIAS
• Sonambulismo y terrores nocturnos: se trata de condiciones hereditarias comunes y relacionadas que se producen
durante el sueño NREM, principalmente al comienzo de la noche. El sonambulismo puede aparecer como una deambulación calmada, semi-deliberada y confusa. Sin embargo, algunos sonámbulos realizan actos mucho más complejos,
como beber o comer, seguir rutas complicadas fuera de la casa, o incluso conducir. Las personas con terrores nocturnos
aparecen temerosos y angustiados, se agitan y gritan como si escaparan de un peligro. Otros sonámbulos desarrollan un
trastorno alimentario con un aumento de peso excesivo debido a la cantidad de alimento que consumen mientras aún
están dormidos por la noche. Sin embargo, otros se comportan de manera agresiva o destructiva causando daño a sí
mismos o a otras personas. A veces, se han cometido delitos sexuales o de otro tipo durante un episodio de sonambulismo. Es probable que se asuma que la persona estaba despierta en ese momento y consciente de lo que estaba haciendo y, por lo tanto, sea responsable de lo que ha sucedido. Alternativamente, los episodios podrían ser considerados
como de naturaleza epiléptica, o el resultado de algún otro estado físico o psiquiátrico.
Parálisis del sueño (aislada): es decir, distinta de la asociada a la narcolepsia, ocurre brevemente al conciliar el sueño o al
despertar. Es frecuente, pero a menudo no se menciona a menos que sea frecuente. Aunque benigna, puede generar mucha ansiedad y miedo de tener un accidente cerebrovascular u otro problema neurológico.
Alucinaciones relacionadas con el sueño (hipnagógicas al dormirse, hipnopómicas al despertar), implican diversas modalidades sensoriales, también son comunes y pueden ser aterradoras, especialmente para los niños. Cuando se combina con
la parálisis del sueño, la experiencia puede ser tan complicada y extraña (incluyendo conversaciones con personas u otros
seres, así como sentimientos de amenaza y temor) que puede sospecharse un proceso psicótico, especialmente de naturaleza esquizofrénica.
Trastorno del movimiento rítmico: Los padres de los muchos niños pequeños que se golpean la cabeza o ruedan rítmicamente durante la noche pueden preocuparse de que esto sea un signo de un problema emocional o un trastorno neurológico, particularmente epilepsia. El trastorno del movimiento rítmico es benigno y normalmente remite espontáneamente
a la edad de tres a cuatro años, aunque ocasionalmente persista en la vida adulta.
Epilepsia nocturna del lóbulo frontal: varios tipos no convulsivos de epilepsia están estrechamente relacionados con el
sueño, incluyendo esta. Estas, como el trastorno del comportamiento del sueño REM, son "parasomnias secundarias" en
que son o pueden ser manifestaciones de un trastorno médico. Todas pueden dar lugar a un comportamiento dramático
que se puede interpretar fácilmente como otro tipo de perturbación nocturna. Esto es particularmente marcado en las
epilepsias nocturnas del lóbulo frontal debido a que las convulsiones pueden consistir en movimientos como patear, golpear, y vocalizaciones, que incluyen gritos y rugidos. Tanto los adultos como los niños con esta condición corren el riesgo
serio de ser diagnosticados erróneamente como terrores nocturnos o pseudoconvulsiones.
Ataques de pánico nocturnos: son otra forma de parasomnia secundaria, esta vez siendo parte de un trastorno psiquiátrico. Si los ataques de pánico se producen sólo por la noche, que bien podría ser mal diagnosticado como alguna otra
forma de parasomnia dramática, como el sueño confusional o pesadillas. Se caracterizan por el despertar repentino en un
estado altamente excitado con mareos, dificultad para respirar, sudoración, temblores y palpitaciones, así como el temor
de un ataque cardíaco inminente y posiblemente fatal o un derrame cerebral.
Trastorno conductual del sueño REM: en este trastorno, el tono muscular está conservado patológicamente durante el
sueño REM, permitiendo que los sueños se actúen. Es probable que los sueños violentos causen daño al paciente o al compañero de cama. Tiene muchas causas o afecciones asociadas, incluyendo una fuerte asociación con trastornos neurodegenerativos tales como enfermedad de cuerpos de Lewy, atrofia multisistemica, enfermedad de Parkinson y también con
narcolepsia. También existen vínculos con algunos medicamentos, como los antidepresivos. Aunque se describe principalmente en varones ancianos, también se ha informado en otras edades, incluyendo niños, y mujeres. La condición puede
ser confundida con otras parasomnias dramáticas a pesar de sus diferentes características distintivas.
Fig.1 Ciclos de sueño normales a distintas edades. El sueño REM está graficado mediante las áreas de color oscuras.
En una noche típica de sueño, un adulto joven entra por primera vez el sueño NoREM, pasa a través de las etapas 1 y
2, y permanece 70-100 min en las etapas 3 y 4. El sueño se torna menos profundo y le sigue un período REM. Este
ciclo se repite a intervalos regulares de aproximadamente 90 min a lo largo de la noche. Los ciclos son similares,
aunque hay menos etapas 3 y 4 del sueño y más horas de sueño REM hacia la mañana. El sueño REM ocupa el 50%
del tiempo total de sueño en los recién nacidos; esta proporción disminuye rápidamente y se estabiliza en ~ 25%,
disminuyendo posteriormente en los ancianos
Etapa del sueño
Infancia
Vigilia
REM
1
2
3
4
Etapa del sueño
Etapa del sueño
1
2
Adultez
3
4
5
6
7
33
4
4
5
5
6
6
77
33
4
5
6
77
Vigilia
REM
1
2
3
4
11
Vejez
2
2
1
2
Vigilia
REM
1
2
3
4
1
2
4
5
6
Horas de sueño
En base a Chapter 19. Sleep and Its Abnormalities | Adams and Victor's Principles of
Neurology, 10e | AccessMedicine | McGraw-Hill Medical 2016
TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOS
CON LA RESPIRACIÓN
•
Apnea hipopnea obstructiva del sueño
•
Apnea central del sueño
•
Hipoventilación relacionada con el sueño
TRASTORNO DE HIPERSOMNIA
NARCOLEPSIA
TRASTORNO DE INSOMNIO
DSM 5
INSOMNIO
1. Trastorno de insomnio crónico
2. Trastorno de insomnio de corta duración
3. Otros trastornos de insomnio
4. Síntomas aislados y variantes normales:
•
Tiempo excesivo en cama
•
Dormidor corto (sueño corto)
TRASTORNOS DE HIPERSOMNOLENCIA CENTRAL
1. Narcolepsia tipo 1
2. Narcolepsia tipo 2
3. Hipersomnia idiopática
4. Síndrome de KleineLevin
5. Hipersomnia debido a trastorno médico
6. Hipersomnia debido a medicación o sustancia
7. Hipersomnia asociada con trastorno psiquiátrico
8. Síndrome de sueño insuficiente
9. Síntomas aislados y variantes normales:
•
Sueño largo o dormidor largo
TRASTORNOS RESPIRATORIOS
1. Síndromes de apnea obstructiva del sueño
•
Síndrome de apnea obstructiva del adulto
•
Síndrome de apnea obstructiva pediátrico
2. Síndromes de apnea central del sueño
•
Apnea central del sueño con respiración de CheyneStokes
•
Apnea central del sueño debido un trastorno médico sin respiración de Cheyne Stokes
•
Apnea central del sueño debido a la respiración periódica de gran altitud
•
Apnea central del sueño debido a un medicamento o sustancia
•
Apnea central del sueño primaria
•
Apnea central del sueño primaria de la infancia
•
Apnea central del sueño primaria del prematuro
•
Apnea central del sueño emergente por tratamiento
3. Trastornos de hipoventilación relacionados con el sueño
•
Síndrome de hipoventilación por obesidad
•
Síndrome de hipoventilación alveolar central congénita
•
Hipoventilación central de inicio tardío con disfunción hipotalámica
•
Hipoventilación alveolar central idiopática
•
Hipoventilación relacionada con el sueño debido a medicamento o sustancia
•
Hipoventilación relacionada con el sueño debido a un trastorno médico
4. Trastorno del sueño relacionado con la hipoxemia
5. Síntomas aislados y variantes normales:
•
Ronquido
•
Catatrenia
ICSD-3
Tabla 1: Equivalencias de diagnósticos de los trastornos del sueño de acuerdo a distintas clasificaciones
CIE-10
G47.3 Síndrome de apnea-hipopnea durante el
sueño
F51.1 Hipersomnia no orgánica.
G47.1 Trastornos de somnolencia excesiva (de
origen orgánico)
G47.4 Narcolepsia y cataplexia
F51.0 Insomnio no orgánico.
G47.0 Trastornos del inicio y del mantenimiento
del sueño (de origen orgánico)
Intensidad del insomnio
Umbral Insomnio
Factores Perpetuantes
Factores Precipitantes
Factores Predisponentes
Tiempo
Figura 3: Modelo conceptual del desarrollo del insomnio crónico y los factores que juegan un
papel en el curso de la enfermedad. En el inicio de la insomnio, predominan los factores
precipitantes. Cuando el insomnio se convierte en crónico, los factores perpetuantes se
convierten en los principales que contribuyen a la alteración del sueño.
En base a Arthur J. Spielman C-MY, Paul B. Glovinsky. Assessment Techniques for Insomnia. In:
Meir H. Kryger TR, PhD, William C. Dement, editor. Principles and Practice of Sleep Medicine
(Fifth Edition): Elseviere; 2011. p. 1632–45.
Tabla 2: Medidas para una buena Higiene del Sueño
Con la higiene del sueño se pretende crear mejores hábitos del sueño y romper con la creencia de que “estos factores ni
me afectan ni son importantes”.
Medidas de higiene del sueño:
1. Mantener un horario fijo para acostarse y levantarse, incluidos fines de semana y vacaciones.
2. Permanecer en la cama el tiempo suficiente, adaptándolo a las necesidades reales de sueño. Reducir el tiempo de
permanencia en la cama mejora el sueño y al contrario, permanecer durante mucho tiempo en la cama puede
producir un sueño fragmentado y ligero.
3. Evitar la siesta. En casos concretos, se puede permitir una siesta después de comer, con una duración no mayor de
30 minutos.
4. Evitarlas bebidas que contienen cafeína y teína. Tomadas por la tarde alteran el sueño incluso en personas que no
lo perciben.
5. El alcohol y el tabaco, además de perjudicar la salud, perjudican el sueño y, en este sentido, se debe evitar su consumo varias horas antes de dormir.
6. Realizar ejercicio regularmente, durante al menos una hora al día, con luz solar, preferentemente por la tarde y
siempre al menos tres horas antes de ir a dormir.
7. En la medida de lo posible mantenga el dormitorio a una temperatura agradable y con unos niveles mínimos de luz
y ruido.
8. El hambre y las comidas copiosas pueden alterar el sueño. Evitar acostarse hasta que hayan pasado dos horas después de la cena. Si se está́ acostumbrado a ello, tomar algo ligero antes de la hora de acostarse (por ejemplo, galletas, leche o queso), no tomar chocolate, grandes cantidades de azúcar y líquidos en exceso. Si se despierta a mitad
de la noche, no comer nada o se puede comenzar a despertar habitualmente a la misma hora sintiendo hambre.
9. Evitar realizar en la cama actividades tales como: ver la televisión, leer, escuchar la radio.
10. Evitar realizar ejercicios intensos o utilizar el ordenador en las dos horas previas al sueño nocturno.
Para pacientes mayores tener en cuenta, además:
Limitar el consumo de líquidos por la tarde, sobre todo si la frecuencia urinaria es un problema.
1. Pasar tiempo al aire libre y disfrutar de la luz solar.
2. Caminar y hacer ejercicio en la medida de sus posibilidades, pero no cerca de la hora de acostarse.
3. Tener en cuenta los efectos que ciertos medicamentos pueden tener sobre el sueño.
Los estimulantes a la hora de acostarse y los sedantes durante el día pueden afectar de forma desfavorable al sueño.
En base a Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en
Atención Primaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria.
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Unidad de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Agencia Laín Entralgo; 2011. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS N.º 2009/8