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Cuestionario del Paciente
General:
Nombre _________________________________ Fecha__________________________
Dirección_______________________________ Teléfono de la casa ___________________
Teléfono del trabajo / celular ___________________ Fax __________________________
E-mail ________________________________ Referido por ____________________
Edad __________________________________ Fecha de nacimiento ___________________
Estado civil ___________________________ Nivel de estudios _______________
Ocupación _____________________________ Nombres y edades de los niños _______
________________________________________________________________________
Información de contacto de emergencia ______________________________________________
Explicación de cómo el paciente puede ser contactado por el terapeuta _________________________
________________________________________________________________________
Financial Information:
¿Cómo se va a pagar el tratamiento? (efectivo, cheques, seguros) ____________ If
planning to use health insurance:
Name of insurance company ________________________________________________
número de registro _______________
Áreas de preocupación:
¿Qué asuntos / preocupaciones provoca que busque tratamiento? Por favor, describa.
___________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Tiene alguna metas específicas con respecto a su tratamiento? _____________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
¿Tiene alguna inquietud / miedos particulares en relación con el tratamiento?_________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Historia psicológica:
¿Alguna vez ha recibido tratamiento de salud mental antes de?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cuándo y durante cuánto tiempo? __________________________________________________
¿Cuál fue el enfoque del tratamiento? ____________________________________________
Nombre de tratar el terapeuta (s), dirección (es), número de teléfono (s)____________________
________________________________________________________________________
¿Alguna vez ha sido hospitalizado por problemas mentales o emocionales? _________________
¿Cuándo y durante cuánto tiempo?
_____________________________________________________________________
1
¿Por qué fue hospitalizado?
_____________________________________________________________________
¿Está tomando algún medicamento de venta con receta?
______________________________________________________________________
Prevista por los cuales?
______________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo ha estado en los medicamentos? ___________________________________
¿Alguna vez ha tomado algún medicamento para una condición mental o emocional?
___________________________________________________________________
¿Cuándo y durante cuánto tiempo?
___________________________________________________________________
¿Alguna vez ha intentado suicidarse? ____________________________________________
¿Cuándo?
_________________________________________________________________
Describir las circunstancias que llevaron a que el intento.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________
¿Actualmente tiene pensamientos suicidas? Por favor, describa.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________________________________________
Por favor describa su infancia.
______________________________________________________________________
¿Alguna vez fue sometido a abuso verbal, físico, emocional, sexual? Por favor, describa.
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________
¿Alguna vez ha sido víctima de un crimen violento? Por favor, describa.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Historia de la Medicina
¿Se le ha diagnosticado una enfermedad grave? Por favor, describa. ________________
2
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Usted tiene alguna condición médica que pueda afectar su tratamiento de salud
mental?
__________________________________________________________________
Por favor describa su estado general de salud de hoy. ____________________________
¿Está experimentando síntomas médicos / físicos que atribuimos a una o condición
mental, emocional, relacionada con el estrés? Por favor, describa.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Alguna vez has estado en un programa de 12 pasos? Por favor, describa.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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¿Fuma usted? _____ ¿Cuánto? ____________ ¿Por cuánto tiempo? _______________
¿Toma alcohol? _____________
En promedio, ¿Cuánto alcohol consume en una semana?_________________________
¿Actualmente utiliza drogas ilegales? Por favor describa su uso. ___________________
______________________________________________________________________
¿Alguna vez ha usado drogas ilegales? Por favor, describa.
______________________________________________________________________
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Familia de Origen Historia
Nombre de la madre, edad, salón / fallecido, la edad del paciente en el momento de la
muerte de la madre, la descripción de la relación con la madre.
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Nombre del padre, la edad, salón / fallecido, la edad del paciente en el momento de la
muerte del padre, la descripción de la relación con el padre.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
3
______________________________________________________________________
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Nombres y edades de los hermanos.
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Otra Información
Por favor describa su identidad / orientación espiritual. __________________________
Por favor describa sus intereses / hobbies.
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________________________________________________________________________
¿Es o ha estado envuelto en una demanda? ____________________________________
Por favor, describa. __________________________________________________________
________________________________________________________________________
Por favor, siéntase libre de incluir cualquier otra información que considere relevante
para su tratamiento de salud mental, no solicitado con anterioridad.
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