Download Cuestionario del Paciente-adulto
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Cuestionario del Paciente General: Nombre _________________________________ Fecha__________________________ Dirección_______________________________ Teléfono de la casa ___________________ Teléfono del trabajo / celular ___________________ Fax __________________________ E-mail ________________________________ Referido por ____________________ Edad __________________________________ Fecha de nacimiento ___________________ Estado civil ___________________________ Nivel de estudios _______________ Ocupación _____________________________ Nombres y edades de los niños _______ ________________________________________________________________________ Información de contacto de emergencia ______________________________________________ Explicación de cómo el paciente puede ser contactado por el terapeuta _________________________ ________________________________________________________________________ Financial Information: ¿Cómo se va a pagar el tratamiento? (efectivo, cheques, seguros) ____________ If planning to use health insurance: Name of insurance company ________________________________________________ número de registro _______________ Áreas de preocupación: ¿Qué asuntos / preocupaciones provoca que busque tratamiento? Por favor, describa. ___________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Tiene alguna metas específicas con respecto a su tratamiento? _____________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ¿Tiene alguna inquietud / miedos particulares en relación con el tratamiento?_________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Historia psicológica: ¿Alguna vez ha recibido tratamiento de salud mental antes de? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Cuándo y durante cuánto tiempo? __________________________________________________ ¿Cuál fue el enfoque del tratamiento? ____________________________________________ Nombre de tratar el terapeuta (s), dirección (es), número de teléfono (s)____________________ ________________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha sido hospitalizado por problemas mentales o emocionales? _________________ ¿Cuándo y durante cuánto tiempo? _____________________________________________________________________ 1 ¿Por qué fue hospitalizado? _____________________________________________________________________ ¿Está tomando algún medicamento de venta con receta? ______________________________________________________________________ Prevista por los cuales? ______________________________________________________________________ ¿Cuánto tiempo ha estado en los medicamentos? ___________________________________ ¿Alguna vez ha tomado algún medicamento para una condición mental o emocional? ___________________________________________________________________ ¿Cuándo y durante cuánto tiempo? ___________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha intentado suicidarse? ____________________________________________ ¿Cuándo? _________________________________________________________________ Describir las circunstancias que llevaron a que el intento. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________ ¿Actualmente tiene pensamientos suicidas? Por favor, describa. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________ Por favor describa su infancia. ______________________________________________________________________ ¿Alguna vez fue sometido a abuso verbal, físico, emocional, sexual? Por favor, describa. _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________ ¿Alguna vez ha sido víctima de un crimen violento? Por favor, describa. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Historia de la Medicina ¿Se le ha diagnosticado una enfermedad grave? Por favor, describa. ________________ 2 ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Usted tiene alguna condición médica que pueda afectar su tratamiento de salud mental? __________________________________________________________________ Por favor describa su estado general de salud de hoy. ____________________________ ¿Está experimentando síntomas médicos / físicos que atribuimos a una o condición mental, emocional, relacionada con el estrés? Por favor, describa. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Alguna vez has estado en un programa de 12 pasos? Por favor, describa. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ¿Fuma usted? _____ ¿Cuánto? ____________ ¿Por cuánto tiempo? _______________ ¿Toma alcohol? _____________ En promedio, ¿Cuánto alcohol consume en una semana?_________________________ ¿Actualmente utiliza drogas ilegales? Por favor describa su uso. ___________________ ______________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha usado drogas ilegales? Por favor, describa. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Familia de Origen Historia Nombre de la madre, edad, salón / fallecido, la edad del paciente en el momento de la muerte de la madre, la descripción de la relación con la madre. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Nombre del padre, la edad, salón / fallecido, la edad del paciente en el momento de la muerte del padre, la descripción de la relación con el padre. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 3 ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Nombres y edades de los hermanos. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Otra Información Por favor describa su identidad / orientación espiritual. __________________________ Por favor describa sus intereses / hobbies. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ¿Es o ha estado envuelto en una demanda? ____________________________________ Por favor, describa. __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Por favor, siéntase libre de incluir cualquier otra información que considere relevante para su tratamiento de salud mental, no solicitado con anterioridad. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 4
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