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JORNADA DE DELIRIUM EN EL ANCIANO
Reunión del Grupo de Demencias de la SEGG
25-26 Marzo de 2010
PREVENCIÓN NO FARMACOLÓGICA DEL
DELIRIUM DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
María Teresa Vidán.
Servicio de Geriatría.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos
• Delirium es un trastorno mental transitorio, trastorno de
atención
• Complicación muy frecuente en el paciente anciano:
–
–
–
–
–
Prevalencia 11-45% durante la hospitalización
15-55 % en postoperatorio
70-87% en las unidades de cuidados intensivos
60 % en residencias
> 80 % al final de la vida
Cole MG. Can Med Assoc J.
Inouye. J Gen Intern Med. 1998
Cole MG. Am J Geriatr Psychyatri 2004
Inouye . N Eng J Med 1998. 2006
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos
• Se asocia con mal pronóstico a corto y largo plazo:
– Aumenta la morbilidad y mortalidad
– Provoca deterioro funcional
– Aumenta la institucionalización
– Incrementa el coste sanitario
• Con frecuencia infradiagnosticado:
– Naturaleza fluctuante
– Coexiste con demencia
– No valoración mental sistemática
Cole. Am J Geriatr Psychyatri 2004
Inouye . N Eng J Med 1998. 2006
Inouye. Arch Intern Med 2001
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos
•Distintas intervenciones para su prevención:
–Cuidados de enfermería
–Valoración geriátrica general
–Intervención geriátrica en el postoperatorio de Fx
cadera
–Aizawa 2002
–Marcantonio 2001
–Intervenciones farmacológicas
Nagley. J Gerontol Nurs
Owens JF. Nurs Res 1982
Williams-Russo. JAGS 1992
Williams MA. Res Nurs Health
Siddiqui. Cochrane Review
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos
HOSPITAL ELDER LIFE PROGRAM (HELP)
- Dirigida a pacientes de riesgo
-Distintas áreas de intervención
- Equipo multidisciplinar externo para su implantación
- Previene delirium y deterioro funcional durante la
hospitalización
Inouye JAGS 2000
Inouye. N Engl J Med
1999
-Es coste-efectiva
-Leslie DL. JAGS 2005
-Rizzo. Med Care 2001
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos
Avances en investigación:
-evidencias sobre la prevención del delirium
Práctica clínica real:
- escasa implantación de protocolos de prevención y diagnóstico
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos
Principales razones para la no adopción del programa HELP o
similar (n = 32 hospitals that were non-adopters)
• n* (%)
•
•
•
•
•
•
•
•
Lack of support from senior management 17 (53%)
Too expensive 13 (41%)
No nurse leader 9 (28%)
No doctor leader 8 (25%)
Lack of support from nurses 7 (22%)
Chose another programme instead 6 (19%)
Lack of support from doctors 6 (19%)
Not consistent with the organization’s mission 4 (13%)
•
*Percentages add to more than 100% because respondents could report more than one reason
Bradley E. Qual Saf Health Care 2006
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos
HIPOTESIS
Una intervención basada en las fortalezas del HELP
- dirigida a pacientes de riesgo (especialmente vulnerables)
- con intervenciones específicas en distintas áreas
Pero:
- Incluida en la práctica clínica diaria
- Sin personal extra (probablemente simplificada)
Podría ser efectiva en la prevención del delirium durante la
hospitalización y más fácil de ser implementada en un
Sistema Público de Salud.
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos
OBJETIVO
Analizar la efectividad de una intervención
multidisciplinaria, dirigida a pacientes de riesgo,
e integrada en la práctica clínica diaria, en la
reducción de la incidencia de delirium durante
la hospitalización.
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos
METODOS
- Estudio Prospectivo Controlado
- 2 grupos:
- Pacientes ingresados en Geriatría= grupo de intervención (GI)
- Pacientes en dos servicios de Medicina Interna = GC
- Criterios de inclusión: >70 años, y con al menos uno de:
-
Deterioro Cognitivo (MMS < 24)
Alteración Visual (<20% test visión binocular cercana)
Severidad de la enfermedad aguda (Apache >16)
Deshidratación (urea/creat >40)
- Exclusión:
- Demencia severa o Afasia
- Coma o situación agónica
- Estancia esperada < 48h.
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos
METODOS: INTERVENCION
- Medidas Generales:
- Sesiones de Educación para todo el personal de la unidad de
intervención.
- Poster con los principales factores de riesgo y cómo manejarlos
- Hojas recordatorio en el libro de enfermería
- Acciones Específicas en 7 áreas de riesgo:
-
Orientación
Percepción Sensorial
Preservación de Sueño
Movilización
Hidratación
Nutrición
Revisión de Fármacos de riesgo
PAUTAS DE PREVENCIÓN
DEL CUADRO CONFUSIONAL AGUDO
1.- Identifíquese ante el paciente
2.- Hable con el paciente cara a cara, con un tono de voz adecuado y un lenguaje claro y sencillo
3.- Escuche al paciente, a veces es
lo más
importante
4.- Evite conversaciones inadecuadas ó cargadas de jerga
médica.
5.- Si el paciente usa gafas ó audífonos,
los utilice durante el día
intente que
6.- Reoriente al paciente siempre que tenga
ocasión
7.- Explique siempre cualquier cuidado ó técnica que se le vaya a
imponerse al paciente ni discutir con él
realizar. No intente
8.- Intente ser flexible con las limitaciones y órdenes de tratamiento.
9.- Mantenga bien iluminada la habitación
y evite ruidos innecesarios
durante el día
10.- Intente que el paciente no duerma durante el día.
11.-Estimule el autocuidado y la movilización
12.- Ajuste el horario de medicación, evitando dosis nocturna
en la medida de
lo posible
13.- Tenga siempre presente los factores precipitantes mas habituales y fáciles de controlar: dolor,
fiebre, rao, retirada precoz de catéteres...
14.- Controle la ingesta,
líquidos
incluyendo los
Specific interventions
•
•
•
•
Orientation: (all the patients)
Use of clocks and calendars in each room
Remember the patients: date, place, hospitalization reason each
day
Give to the family a letter explaining prevention measures and
stimulating their presence
Performance
Nurses team during the breakfast and toileting time
The geriatric nurse specialist
•
•
Sensorial perception (If needed)
Review and remember the use of own glasses and amplifying
devices
Nurses
•
•
Sleep Preservation (in all patients)
Adequate drugs administration schedules (avoid treatments
during sleep time if possible)
Offer hot milk or chamomile tea before sleeping
Residents and nurses in the multidisciplinary daily clinical meeting
Auxiliary nurses team in the nocturnal turn
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Mobilization (in all patients)
Get up each day during admission
Avoid continuous fluid therapy
Retire urinary catheter if possible
Initiate mobilization at room and ward corridor and remember
the patient to do it each day
Change position in bed each three hours if mobilization was not
possible
Avoid physical restraints ( use only after asking medical
authorization and signature)
Hydration (if urea/creatinine >40)
Administrate four water glasses a day (prescribed and scheduled
like a drug)
Nutrition (if clinical or analytic malnutrition data)
Intake daily register
Nutritional supplements administration
Drug list review (in all patients)
Avoid psychoactive and sedative drugs if possible, or at least
reduce dosage
Retire drugs with anticholinergic effects
Geriatricians give medical authorization in multidisciplinary session,
Nurses team after toileting
screened in the multidisciplinary session by residents and the geriatric nurse
specialist.
Screened in all included patients in the multidisciplinary session by
residents and geriatricians
Nurses team
Geriatricians give medical authorization and modify the prescription order
in the multidisciplinary session,
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos
METODOS
• Cuidados habituales:
Cuidados habituales en la planta de Medicina Interna
aportados por internistas, enfermería y apoyo
específico si es era preciso, vía i-c de nutricionistas,
rehabilitación, trabajador social….
Los miembros del equipo de intervención no
participaban en los cuidados de los enfermos del
GC
Delirium Prevention during hospitalization in Elderly People
CONTROL DE ADHERENCIA
- Registro diario de cada una de las actividadesde
intervención.
- La tasa de adherencia se calculó como el % de
acciones/días cumplidos en cada una de las siete áreas de
intervención.
OBJETIVO PRIMARIO : Incidencia de delirium:
testado diariamente en ambos grupos según los criterios
del CAM, por una becaria de investigación que no
participaba en la intervención
OBJETIVO SECUNDARIO: Deterioro Funcional durante la
hospitalización
Delirium Prevention during hospitalization in Elderly People
METODOS: ANALISIS DE EFICACIA
• Comparar la incidencia de delirium en GI y GC
• Comparar la incidencia de delirium en GI con una muestra
del GC pareada por edad, sexo y riesgo de CCA
• Comparar la incidencia de delirium en el Sº Geriatría en la
fase piloto pre-intervención con la incidencia postintervención
Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos
METODOS
• Se realizó además un registro de variables
consideradas como indicadores de calidad:
• uso de catéteres
• uso de restricciones físicas
• Estancia prolongada en cama
• Movilización
• caídas
Grupo de Intrevención
Grupo Control
n=170
n = 372
Edad, años*
85.9 ± 6
82.1 ± 6
<.001
Sexo femenino, n (%)
106 (62.4)
197 (53)
.04
Vivían en su domicilio, n (%)
132 (77.2)
318 (85.7)
.014
Número de enfermedades coexistentess*
2.6 ± 2.3
2.7 ± 2.7
.799
APACHE II score
11.7 ± 8.7
10.9 ± 4.1
.155
Dependencia en alguna de las AVD, n(%)
133 (78.8)
273 (73.4)
.039
60 (35)
190 (51)
.001
Enfermedad infecciosa
73 (42.7)
159 (42.9)
.99
Insuficiencia Cardíaca
MMS
38 (22.2)
76 (20.5)
.71
20.8 ± 6.7
105 (62.5)
21.8 ± 6.5
207 (55)
.039
.144
Alteración visual, n (%)
190 (64)
209 (56.5)
.094
Alteración auditiva, n (%)
109 (64)
170 (45.9)
.001
Deshidratación, n (%)
139 (81.3)
315 (85)
.22
Alto riesgo de delirium
75 (44)
107 (29)
.001
CARACTERISTICAS BASALES
Marcha independiente‡ n (%)
P value
Diagnóstico principal al ingreso, n (%)
Media
<24 puntos
Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos
Objetivo Primario: Incidencia de Delirium
Grupo GI
11.7 %
P= 0.045
Grupo Control
18.5%
Relative Risk Reduction: 37%
NNT: 15
DETERIORO FUNCIONAL 170 (45.5%)
372 (56.3%)
0.031
Prevención del Delirium durante la hospitalización en ancianos
- Subanálisis en el grupo pareado:
GI: 11.3%
GC: 21%
p= 0.01
- Análisis comparativo Pre-post intervención
22.5% vs 11./%
p= 0.04
- Tasa Global de adherencia a la intervención: 75.7%
Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos
Otros resultados en los pacientes con delirium
Grupo de
Grupo
Intervención
Control
P value
Intensidad
4.89 ± 0.4
5.34 ± 1
.08
Duración (horas)
31.15 ± 43
33.6± 22
.73
Nº de pacientes con más de un episodio
0 / 20
6 /69
.22
Deterioro Funcional n(%)
9 (60)
37 (71.2)
.41
Muerte, n(%)
2 (10)
10 (14.5)
.60
Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos
GI
*
Use of glasses
If needed
C
P= 0.012
Before
After
Before
After
*
Use of
audiphone
P= 0.04
Urinary catheter
Continous fluid
therapy
*
*
Bed rest >48h
P= 0.05
Drugs adm.
Sleeping time
P= 0.001
*
Daily walk
Physical
restraints
*
P= 0.001
Physhoactive/se
dative drugs
0
P= 0.001
P= 0.72
10
20
30
% of patients
40
50
60
70
80
Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos
FACTORES ASOCIADOS CON DELIRIUM DURANTE LA HOSPITALIZACION
Edad (décadas)
1.07 (0.73-1.6)
Demencia
2.14 (1.15-3.9)
independencia AVD
0.78 (0.6- 0.81)
Estancia hospitalaria
1.02 (1.0 -1.05)
Intervención
0.4 (0.24-0.77)
Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos
CONCLUSION
• Una intervención multidisciplinaria no-farmacológica
integrada en la práctica clínica rutinaria previene el
delirium durante la hospitalización en pacientes
ancianos
• Mejora también la calidad de cuidados y reduce la tasa
de pacientes que sufren deterioro funcional
• Esta intervención puede llevarse a cabo sin recursos
adicionales en un sistema público de salud
Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos
LIMITACIONES
- No es un estudio aleatorizado:
- Debido a la naturaleza de la intervención
- Análisis Multivariado controlando por los principales factores de
confusión
- La efectividad ha sido demostrada en una planta de
Geriatría:
- El análisis comparativo pre-post controla estos efectos
- No se ha hecho un estudio de satisfacción entre el personal
- La alta tasa de adherencia refleja una gran implicación por parte del
personal.
Prevención de Delirium durante la Hospitalización en ancianos
ASPECTOS TODAVÍA POCO CLAROS: INVESTIGACIÓN FUTURA
-“Transportabilidad” : Adaptación al medio
- Efectividad en subgrupos de pacientes
- Adaptación del modelo según el tipo de pacientes
- Sostenibilidad en el tiempo
- Simplificación? Intervenciones de mayor eficacia
EQUIPO INVESTIGADOR:
- Mar Alonso: Enfermera líder y coordinadora de la intervención
- Equipo de enfermería y auxiliares de geriatría
- Elisabet Sánchez y Beatriz Montero: recogida de datos
- Ana, Cristina y Raquel: seguimiento tras el alta
- Javier Ortíz y JA Serra: apoyo científico y logístico
- Maite Vidán: responsable del proyecto
Financiación : Beca de la Sociedad Española de Geriatría y
Gerontología
Publicaciones:
Rev Esp Geriatr Gerontol 2008
JAGS 2009
15 comunicaciones a Congresos Nacionales e Internacionales
MUCHAS GRACIAS