Download Deliro en UCI: ¿Podemos preveerlo?

2º JORNADA CASTELLANO MANCHEGA
DELIRIUM EN UCI:
¿PODEMOS PREVEERLO?
ALMAGRO 2010
DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
INTRODUCCIÓN
El delirium y el estado confusional es una de las
complicaciones más comunes en pacientes con
enfermedades médicas ingresados, fundamentalmente en
ancianos.
 Definición según DSM- IV de delirium:
• Alteración de la conciencia con disminución de la capacidad de
mantener la atención.
• Cambio en la cognición o desarrollo de alteración perceptual que
no se corresponde con una demencia preexistente, establecida, o
en evolución.
• La perturbación desarrolla durante un corto período de tiempo
(generalmente horas o días) y tiende a fluctuar durante el
transcurso del día.
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DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
INTRODUCCIÓN
Características adicionales que pueden acompañar al
delirio y síndrome confusión:
 Alteraciones del comportamiento psicomotor como hipoactividad,
hiperactividad con mayor actividad simpática, y deterioro en la
arquitectura y duración del sueño.
 Trastornos emocionales variables: temor, depresión, euforia, o
perplejidad.
El delirium es un tipo especial de estado confusional que se
caracteriza
por incremento de la vigilancia, con
hiperactividad autonómica y psicomotora.
El paciente delirante muestra agitación, excitación,
temblores, alucinaciones, fantasías, y delirios.
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DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
EPIDEMIOLOGÍA
• El delirium y estado confusional se ha
descrito fundamentalmente en ancianos
–
–
–
–
–
–
30% con patología médica.
10-50% con patología quirúrgica.
70% ingresados en UCI.
10% ingresados en urgencias.
42% unidades de hospitalización.
16% en unidades de cuidados postagudos.
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DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
McNicoll, L, Pisani, MA, Zhang, Y, et al.
Delirium in the intensive care unit:
occurrence and clinical course in older
patients. J Am Geriatr Soc 2003;
51:591.
OBJECTIVES: To describe the occurrence of delirium in a cohort
of older medical intensive care unit (ICU) patients and its
short-term duration in the hospital and to determine the
association between preexisting dementia and the
occurrence of delirium. DESIGN: Prospective cohort study.
SETTING: Fourteen-bed medical ICU of an 800-bed
university teaching hospital. PARTICIPANTS: One hundred
eighteen consecutive patients aged 65 and older admitted
to the ICU. MEASUREMENTS: Baseline characteristics
were obtained through surrogate interviews and medical
chart review. Dementia was determined using two
validated surrogate-rated instruments. Delirium was
assessed daily in the ICU using the Confusion Assessment
Method (CAM) for the ICU (CAM-ICU). After discharge from
the ICU, patients were followed for up to 7 days using the
CAM. RESULTS: Delirium was present in 37 of 118 (31%)
patients on admission. Only 45 patients had a normal
mental status on admission, of whom 14 (31%) became
delirious during their hospital stay. In the post-ICU period,
delirium occurred in 40% of patients. Almost half of patients
with delirium in the ICU had persistent delirium in the postICU period. Overall, 83 of 118 (70%) had delirium during
hospitalization. Stupor or coma occurred in 44% of the
patients overall, and 89% of survivors of stupor/coma
progressed to delirium. Patients with dementia were 40%
more likely to be delirious (relative risk = 1.4, 95%
confidence interval = 1.1-1.7), even after controlling for
comorbidity, baseline functional status, severity of illness,
and invasive procedures. CONCLUSION: Delirium is a
frequent complicationin older ICU patients and often
persists beyond their ICU stay. Delirium in older ICU
persons is a dynamic and complex process. Dementia is an
important predisposing risk factor for the development of
delirium in this population during and after the ICU stay.
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PATOGÉNESIS
CAUSAS MÁS COMUNES DE DELIRIUM Y SÍNDROME CONFUSIONAL:

Fármacos y toxinas:
•
•
•
•
•
•

Infecciones:
•
•

Bajo prescripción médica (opiodes, hipnóticos-sedantes, antipsicóticos, litio, relajantes musculares)
Sin prescripción médica (antihistaminicos).
Drogas de abuso ( etanol, heroina, halucinógenos).
Retirada o depribación de fármacos (etanol, benzodiacepinas).
Efectos secundarios de la medicación (hiperamonemia por ácido valproico, confusión por quinolonas, síndrome
serotoninérgico.
Venenos : alcohol atípico (etilenglicol, metanol), toxinas inhaladas (CO, cianida, sulfata de hidrógeno), derivados
de plantas (estramonio, salvia).
Sepsis.
Infecciones sistémicas: Delirio relacionado con la fiebre.
Alteraciones metabólicas:
•
•
•
•
•
•
•
•
Alteraciones electrolíticos (elevación o disminución): sodio, calcio, magnesio, fosfato.
Alteraciones endocrinas (elevación o disminución): tiroides, paratiroides, pancreas, pituitaria, adrenal .
Hipercapnia.
Hiperglucemia e hipoglucemia.
Estados hiper e hipoosmolares.
Hipoxemia .
Alteraciones innatas del metabolismo (porfiria, enfermedad de Wilson,...)
Nutricionales: Encefalopatía de Wernicke, déficit de vitamina B12 , déficit de folatos y niacina.
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PATOGÉNESIS
CAUSAS MÁS COMUNES DE DELIRIUM Y SÍNDROME CONFUSIONAL:
 Enfermedades cerebrales:
• Infecciones del SNC: encefalitis, meningitis, absceso cerebral o epidural.
• Crisis epilépticas: especialmente status epilepticus no convulsivos.
• Isquemia cerebral.
• Encefalopatía hipertensiva.
• Enfermedades psiquiátricas
 Fallo de órganos sistémicos:
• Fallo cardíaco.
• Hematológico: trombocitosis, hipereosinofilia, policitemia, reacciones leucemoides.
• Fallo hepático (agudo , crónico).
• Enfermedad pulmonar (hipercapnia, hipoxemia).
• Fallo renal (agudo, crónico).
 Otros:
•
•
•
•
Quemaduras.
Electrocución.
Hipertermia/Hipotermia.
Trauma: con SIRS, lesión cerebral o embolismo
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FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorial:
 Enfermedades cerebrales (50%) (demencia (22-89%), ictus o
enfermedad de Parkinson ).
• Farmacos más comúnmente causantes:
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DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
FACTORES DE RIESGO
Anesthesiology. 2006 Jan;104(1):21-6.
Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit
patients.
Pandharipande P, Shintani A, Peterson J, Pun BT, Wilkinson GR, Dittus RS, Bernard GR,
Ely EW.
Department of Anesthesia/Critical Care Medicine, Vanderbilt University Medical Center,
Nashville, Tennessee 37232, USA.
BACKGROUND: Delirium has recently been shown as a predictor of death, increased cost,
and longer duration of stay in ventilated patients. Sedative and analgesic medications relieve
anxiety and pain but may contribute to patients' transitioning into delirium
METHODS: In this cohort study, the authors designed a priori an investigation to determine
whether sedative and analgesic medications independently increased the probability of daily
transition to delirium. Markov regression modeling (adjusting for 11 covariates) was used in
the evaluation of 198 mechanically ventilated patients to determine the probability of daily
transition to delirium as a function of sedative and analgesic dose administration during the
previous 24 h.
RESULTS: Lorazepam was an independent risk factor for daily transition to delirium (odds
ratio, 1.2 [95% confidence interval, 1.1-1.4]; P = 0.003), whereas fentanyl, morphine, and
propofol were associated with higher but not statistically significant odds ratios. Increasing
age and Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II scores were also independent
predictors of transitioning to delirium (multivariable P values < 0.05).
CONCLUSIONS: Lorazepam administration is an important and potentially modifiable risk
factor for transitioning into delirium even after adjusting for relevant covariates.
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DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
Arch Intern Med. 1995 Mar 13;155(5):461-5.
Postoperative delirium. A review of 80 primary data-collection studies.
Dyer CB, Ashton CM, Teasdale TA.
Section of Geriatrics, Houston (Tex) Veterans Affairs Medical Center.
Abstract:We conducted an on-line search and manual searches for 1966 through 1992 to determine the incidence, diagnosis, risk factors, and
treatment of postoperative delirium. Of the 374 citations found, 277 articles were excluded after criteria of relevance were applied. After
methodologic criteria for validity were applied to the remaining 80 articles, 26 studies were retained for the final information synthesis. The
incidence of postoperative delirium was 36.8% (range, 0% to 73.5%). Primary reasons for this disparity were insufficient sample size and
inconsistent application of numerous diagnostic tools. One study provided statistically significant data that demonstrated that
postoperative delirium is underdiagnosed by physicians and nurses. Four of the articles that met the established criteria provided risk
factor data. Although age, preoperative cognitive impairment, and the use of anticholinergic drugs were significantly associated with
postoperative delirium, gender, type and route of anesthesia, and sleep deprivation were not. Two studies demonstrated a decreased
incidence of postoperative delirium when patients underwent preoperative psychiatric counseling or participated in a structured
perioperative program. These findings indicate a need for (1) accurate incidence data with further definition of risk factors and (2) studies
that address the diagnosis and treatment of this common postoperative problem.
CONCLUSIONES:
 26 artículos (1966-1992) → delirium postoperatorio en 36,8% (0-73,5%)
 Causas más frecuentes → edad, alteración cognitiva preoperatoria y uso de
drogas anticolinérgicas
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DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Deterioro de la conciencia (desde
somnolencia a hipervigilancia)
 Cambios en la cognición (alucinaciones,
delirios, pérdida de memoria,
desorientación, dificultades para hablar).
 Curso temporal (se desarrolla en horas o
días y perdura días-meses): a menudo hay
una fase prodrómica sobre todo en
ancianos (fatiga, excesiva somnolencia,
depresión, ansiedad, irritabilidad,...) que
puede fluctuar.
 Pacientes ancianos (podría ser indicativo
de una demencia en curso).
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DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
EVALUACIÓN
Hay 2 aspectos importantes en la evaluación diagnóstica:
 El reconocimiento de la enfermedad:
• Fallo en el diagnóstico (70%): se atribuye comúnmente a la edad, demencia u
otras enfermedades mentales.
• Hasta un 40% de consultas al psiquiatra para evaluar depresión se encontró
que tenía delirium.
 Confirmación clínica (DSM-IV):
• Cambios en el nivel de conciencia a menudo es el 1º síntoma.
• Capacidad de focalizar, sostener o cambiar la atención.
• Dificultad de memoria, desorientación, dificultades en el habla (incoherente y
desorganizada).
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DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
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DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS
EVALUACIÓN
1. Inicio agudo y curso fluctuante
Usualmente se obtiene de un miembro de la
familia o la enfermera
2. Inatención
Distraibilidad fácil y dificultad para mantener el hilo
de una conversación
3. Pensamiento desorganizado
Conversaciones irrelevantes cambio de tema de la
conversación continuamente
4. Alteración del nivel de conciencia
Normal: alerta
Hiperalerta: Vigilante
Somnoliento, despierta con facilidad: Letárgico
Dificultad para despertarse: Estupor
No se despierta: Coma
El diagnótico de delirium requiere de la presencia de los síntomas 1 y 2 más 3 o 4.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Puesta de sol : confusión a última hora del día (demencia, enfermedad de
Alzheimer).
 Síndromes focales: síndromes focales o lobares pueden simular un delirium:
temporo-parietales (disfunción bitemporal: amnesia); occipital (ceguera
cortical y confabulación), frontal (tumor o trauma: mutismo acinético,alteración
de la memoria reciente o de trabajo, labilidad,...).
 Status epiléptico no convulsivo (contracciones faciales bilaterales e
inexplicables, nistagmus, obnubilado, Hipo espontáneo, prolongado "estado
post-ictal," automatismos, afasia aguda,...).
 Demencia (Enfermedad de Alzheimer, demencia con cuerpos de Lewy).
 Enfermedad psiquiátrica primaria.
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TEST DEL RELOJ
Es, junto con el MMSE, el test de cribado más
utilizado en la actualidad.
Es rápido (2 minutos), bien tolerado y aceptable por
los pacientes, es bastante independiente del nivel de
instrucción y educación del sujeto y tiene una buena
fiabilidad test-retest e interobservadores.
Se le indica al paciente que dibuje un reloj redondo y
que sitúe en él los doce números y las manecillas
señalando una determinada pauta horaria.
La tarea implica gran cantidad de funciones
cognitivas: comprensión auditiva, planificación,
memoria
visual,
habilidad
visuoespacial,
programación motora y ejecución, conocimiento
numérico, pensamiento abstracto, capacidad de
inhibición y concentración y tolerancia a la
frustración (Se aproxima bastante al test de cribado
ideal).
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VALORACIÓN DE ANALÍTICA
Se recomienda solicitar:
 Bioquímica elemental (Electrolitos, creatinina,
Glu, Ca ++).
 Hemograma.
 Urocultivo.
 Niveles de drogas (digoxina, litio o quinidina).
 Gasometría:
• Alcalosis respiratoria: fase precoz de sepsis o intoxicación
por salicilatos, fallo hepático, o causas cardiopulmonares.
• Acidosis metabólica: uremia, cetoacidosis diabética,
acidosis láctica, fase tardía de la sepsis o intoxicación por
salicilatos, o toxinas (metanol o etilenglicol).
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OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 Radigrafía de tórax
(neumonía,EAP...)
 Neuroimagen (TAC, RNM): Ictus,
tumor
 Punción lumbar (meningitis,...).
 EEG (crisis convulsivas,
encefalopatía).
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DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
Hay 4 principios básicos de prevención y
terapia:
1. Evitar factores de riesgo conocidos que
causen o agraven el delirium.
2. Identificar y tratar la enfermedad aguda
subyacente.
3. Proporcionar cuidados de apoyo y soporte
para evitar el deterioro físico y cognitivo.
4. Controlar comportamientos perjudiciales y
peligrosos.
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CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
El delirium es una enfermedad multifactorial:
• La edad y enfermedades neurodegenerativas.
• Polifarmacia (infecciones alteraciones metabólicas,
deshidratación, inmovilidad, malnutrición y uso de catéteres)
• Malignidad (medicación opioide, encefalopatía hipoxémica).
• Convalencencia postoperatoria (anemia, a mayor sedación
(propofol, loracepan) mayor delirio, edad, comorbilidad,...).
• Dolor (anestesia inadecuada y dolor no tratado > delirium):
la meperidina > riesgo de delirium (evitar en ancianos).
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ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
•
Inouye et al en un estudio multicentrico realizaron un protocolo de
screening y control de 6 factores de riesgo:
Empeoramiento
cognitivo.
Deprivación de
sueño.
Inmovilización.
•
Discapacidad visual y
auditiva.
Deshidratación.
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Orientación y estimulación cognitiva.
Modificación del medio ambiente y las ayudas
del sueño no farmacológicas para pacientes
con insomnio.
La movilización precoz y reducir al mínimo el
uso de restricciones físicas para pacientes con
movilidad limitada.
Gafas y audífonos para los pacientes con estas
alteraciones.
Replección temprana de volumen.
DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
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DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
• El uso profiláctico de
fármacos:
–
–
–
Inhibidores de la colinesterasa.
Agentes antipsicóticos (haloperidol,
risperidona).
Gabapentina (para el control del dolor
postoperatorio)
Oldenbeuving, AW, de Kort, PL, Jansen, BP, et al. A pilot study of
rivastigmine in the treatment of delirium after stroke: a safe
alternative. BMC Neurol 2008; 8:34.
Gamberini, M, Bolliger, D, Lurati Buse, GA, et al. Rivastigmine
for the prevention of postoperative delirium in elderly patients
undergoing elective cardiac surgery--a randomized controlled
trial. Crit Care Med 2009; 37:1762.
Kalisvaart KJ, de Jonghe JFM, Bogaards MJ, et al. Haloperidol
prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium:
a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc
2005;53:1658.
Prakanrattana, U, Prapaitrakool, S. Efficacy of risperidone for
prevention of postoperative delirium in cardiac surgery. Anaesth
Intensive Care 2007; 35:714.
Leung, JM, Tormey, WP, Glasgow, R, Lavan, JN. Thiamine
deficiency in hospitalized elderly patients. Neurology 2006;
67:1251.
Flinn, DR, Diehl, KM, Seyfried, LS, Malani, PN. Prevention,
diagnosis, and management of postoperative delirium in older
adults. J Am Coll Surg 2009; 209:261.
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DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
DIAGNÓSTICO Y
PREVENCIÓN
• Virtualmente cualquier condición médica puede precitar un
delirio en un huesped susceptible, las más comunes son:
– Trastornos hídricos y/o electrolíticos (deshidratación, hiponatremia
/ hipernatremia).
– Infecciones (del tracto urinario, vías respiratorias, piel y tejidos
blandos).
– Toxicidad por drogas.
– Trastornos metabólicos (hipoglucemia, hipercalcemia, uremia,
insuficiencia hepática).
– Mala perfusión periférica (shock, insuficiencia cardíaca).
– Abstinencia de alcohol y sedantes.
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DIAGNÓSTICO Y
PREVENCIÓN
• Abstinencia al alcohol.
• Toxicidad por drogas
(Litio, digoxina)(30%).
• Déficit de Tiamina.
• Intoxicación
anticolinérgica
(fisostigmina).
• Encefalopatía hepática
(flumazenil).
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MANEJO DE LA AGITACIÓN
El manejo de la agitación es el aspecto más desafiante de la
terapia del delirio (delirio hiperactivo):
 Riesgo de caída, extravío o pérdidas de vias periféricas/centrales.
 Las restricciones físicas (sólo como último recurso): aumentan la
agitación y crea problemas adicionales (pérdida de la movilidad, úlceras
por presión, aspiración, y el delirio prolongado). Inouye et al demostraron
que el uso de la restricción estuvo asociada con una probabilidad tres
veces mayor de la persistencia de delirio en el momento del alta.
Alternativas como la observación constante (preferiblemente por alguien
que conozca al paciente) puede ser más eficaz.
 La confusión y agitación leve pueden responder a las manipulaciones
interpersonales y ambientales (ambiente del hospital: ruido elevado, mala
iluminación, falta de ventanas, frecuentes cambios de habitaciones, y el
uso de retención), a menudo contribuye a empeorar la confusión. Las
unidades especiales que se ocupan de estas preocupaciones han
mejorado los resultados funcionales de hospitalización en estos pacientes
frágiles.
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DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
TRATAMIENTO
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DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
TRATAMIENTO
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DR. RICARDO FERNÁNDEZ DEL CAMPO. H. DE HELLÍN (ALBACETE)
TRATAMIENTO
– No encontraron diferencias entre haloperidol a dosis
bajas, olanzapina y risperidona en el manejo del
delirium y efectos secundarios.
– Dosis altas de haloperidol (>4,5 mg/día) se asociaron a
mayor incidencia de parkinsonismo en comparación
con los otros.
– Dosis bajas de haloperidol fueron eficaces en
descender el grado y duración del delirium en pacientes
postoperados.
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TRATAMIENTO
Control de síntomas positivos del delirio: Antipsicoticos. Haloperidol.
•
•
•
Pauta rápida: Iniciar con 2,5 mg y doblar progresivamente la dosis cada 20
minutos hasta control de los síntomas. ( 1amp=1ml=5mg). P.E: 0 min: 2,5mg
(1/2 amp). 20 min: 5 mg (1 amp). 40 min: 10mg (2 amp). 60 min: 20mg(4 amp)…
Si agitación excesiva: Medidas físicas + Midazolam o propofol de manera
transitoria y según situación clínica.
Valorar perfusión continua de haloperidol si se ha precisado mas de 8 bolos de
10 mg de haloperidol en las ultimas 24h.
Milbrandt EB, Kersten A, Kong L, Weissfeld LA, Clermont G, Fink MP, Angus
DC. Haloperidol use is associated with lower hospital mortality in mechanically
ventilated patients. Crit Care Med. 2005; 33: 226-229:
–
De 1.000 pacientes en ventilación mecánica de más de 48 horas de duración, el uso de
haloperidol se asoció a una reducción de la mortalidad hospitalaria, comparado con los que nunca
recibieron este fármaco (20,5% frente a 36,1%; p = 0,004).
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MEDICACIÓN PSICOTRÓPICA
•
•
•
•
•
Haloperidol (5-60 mg/día).
Risperidona (1-3 mg/día).
Quetiapina (50-750 mg/día).
Olanzapina (5-20 mg/día).
Benzodiacepinas como midazolam
y loracepam aunque permiten
controlar la agitación se han
asociado a un empeoramiento de
la confusión.
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