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Técnicas clínicas y refracción Historia del caso Pensamiento clínico Historia Del caso (1) Diagnóstico tentativo (2) Pruebas específicas (3)-(4) Análisis de datos (5) Exploración optométrica Diagnóstico definitivo (6) Plan de tratamiento (7)-(8)-(9) Objetivo de la historia clínica Objetivo Recoger información del paciente que sea útil para determinar las pruebas específicas que se deben realizar durante la exploración para, tras su interpretación y análisis, llegar a un diagnóstico definitivo y a un plan de tratamiento Reflexiones antes de empezar Puntos importantes • La historia del paciente empieza en los primeros minutos de la visita pero continúa a lo largo de todo el examen clínico • Cuando se realiza la historia, tener presente la prevalencia e incidencia de las condiciones visuales o enfermedades oculares, así como su relación con la edad. • Importante establecer una adecuada relación profesional-paciente. Reflexiones antes de empezar Ejemplo de preguntas en la anamnesis Errores más frecuentes • Conclusión prematura o precipitada: conclusión antes de obtener toda la información necesaria y se para la búsqueda. • Pseudodiagnóstico o síntesis inadecuada: se recogen todos los datos pero no se acaba obteniendo un diagnóstico. • Falta de confianza del paciente • Dejarse llevar por la intuición, etc Errores comunes Apartados de la anamnesis Apartados de la historia del paciente • Datos personales • Motivo principal de consulta (MC) • Antecedentes personales (AP) o Historia ocular y salud general • Antecedentes familiares (AF) o Historia ocular y salud general • Necesidades visuales laborales y aficiones Datos personales Datos personales • • • • • • • • Nombre y apellidos Fecha de exploración Fecha de nacimiento y edad actual Dirección completa y teléfono de contacto Sexo/Raza Trabajo Remitido por Observaciones Motivo principal de consulta Motivo de consulta Motivo de consulta (MC): el objetivo es determinar la/s posible/s etiología/s del problema visual que presenta la persona, en función de los síntomas que manifieste. Motivo de consulta Motivo de consulta • Motivo de consulta (MC): o principal motivo de consulta Pregunta abierta “¿Cuál es el motivo de su visita?”, “¿Por qué ha venido a vernos?”, “¿Qué le pasa?”.... anotarlo en palabras del paciente continuar con más preguntas para acabar de centrar el síntoma principal y cualquier síntoma secundario: cuándo, cómo, dónde, de lejos, de cerca… Motivo de consulta Ejemplo de preguntas para centrar el motivo de consulta Síntomas más frecuentes Síntomas más frecuentes • • • • • • Visión borrosa Fatiga visual Molestias oculares externas Dolor de cabeza Pérdida de visión Otras molestias visuales Síntomas más frecuentes • Visión borrosa (causas funcionales): o o o o o Ametropía/presbicia Ambliopía Disfunción acomodativa Disfunción binocular Simulación/histeria ocular • Visión borrosa (causas patológicas): o o o o o Alteración corneal/cristalino Inflamación Opacidades del vítreo Problemas maculares Problemas de nervio óptico Síntomas más frecuentes • Fatiga visual: o o o o o o Ametropía/presbicia Disfunción binocular Disfunción acomodativa Anisometropía/aniseiconia Corrección óptica inadecuada Entorno inadecuado Síntomas más frecuentes • Visión doble (diplopia): o o o Ametropía Disfunción binocular Diplopia monocular Síntomas más frecuentes • Pérdida de visión (de agudeza visual): Migraña Neuritis óptica Oclusión vena o arteria retiniana o Arteritis temporal o Papiledema o o o • Pérdida de visión (de campo visual): Lesiones/desprendimiento de retina o Anomalías de la vía visual o Síntomas más frecuentes • Molestias relacionados con el segmento anterior del ojo o o o Excesivo lagrimeo Enrojecimiento/Picor ocular Sensación de cuerpo extraño Síntomas más frecuentes • Dolor de cabeza: o o o o o Ametropía/presbicia Disfunción binocular Disfunción acomodativa Vascular: migraña, tensional, etc. Inflamatorio, tumoral, etc. Síntomas más frecuentes • Dolor de cabeza: o o o o o Ametropía/prebicia Disfunción binocular Disfunción acomodativa Vascular: migraña, tensional, etc. Inflamatorio, tumoral, etc. Antecedentes personales Antecedentes personales • Antecedentes personales visuales y oculares o Si lleva gafas y/o LC ¿Desde cuándo lleva gafas? ¿Cuánto hace que lleva esta prescripción? ¿Cuándo fue la última revisión? ¿Cuándo o para qué las lleva? ¿Que tal van? comprobar la graduación al frontofocómetro y la distancia de centros, efectos , material, color, diseño, etc. o Si no lleva gafas Ha llevado gafas alguna vez? ¿Cuándo ha realizado la última revisión visual? Antecedentes personales Antecedentes personales • Antecedentes personales visuales y oculares o Traumas oculares o Está utilizando algunas gotas o pomadas para los ojos? ¿Las ha utilizado alguna vez? o Enfermedades oculares pasadas o presentes o Operaciones oculares o de sus anejos Antecedentes personales • Antecedentes personales de salud general o Salud general ¿Estado actual de salud?, ¿Algún problema de salud como diabetes, hipertensión, …? o Medicación: ¿Está tomando algún medicamento? ¿por qué, para qué, cuándo, desde cuándo y cuánto? ¿Ha estado tomando recientemente algún medicamento? ¿Alguna alergia conocida? Antecedentes familiares • Antecedentes familiares (AF) o Historia ocular y salud general Interrogatorio dirigido a condiciones con posible factor hereditario y pueden afectar a la visión: glaucoma, diabetes, desprendimiento de retina, pérdida severa de visión, hipertensión ocular o arterial, etc. Necesidades visuales • Necesidades visuales o o ¿En qué trabaja?: Distancia, iluminación, tamaño, etc. ¿Alguna afición que requiera un esfuerzo visual?: Leer, pintar, coser, música, etc. Observaciones relevantes • Observaciones: Cualquier trazo relevante de factores externos Ficha clínica • Datos personales • MC, AP, AF • Apartado refractivo: o o o o DIP AV Retinoscopía y Subjetivo Otros • Eficacia visual: o o o Binocularidad Acomodación Motilidad Ocular Ficha clínica • Datos personales • MC, AP, AF • Apartado refractivo: o o o o DIP AV Retinoscopía y Subjetivo Otros • Eficacia visual: o o o Binocularidad Acomodación Motilidad Ocular • Salud ocular: o o o o o Segmento anterior Fondo de ojo Campo visual Función pupilar Presión intraocular (PIO) • Ex. complementarios: o Visión del color • Diagnóstico • Plan de tratamiento • Próximas visitas Práctica asociada • Práctica 1: anamnesis entre compañeros del grupo • Práctica 2: anamnesis a pacientes externos Trabajo ex-aula • Elaboración de un listado de preguntas a realizar en distintos supuestos: Joven de 15 años que acude a revisión por pérdida de visión de lejos o Adulto de 38 años que acude a revisión por pérdida de visión de cerca o Anciano de 70 años que acude a revisión por pérdida de visión o Bibliografía