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Cuidado Antenatal
Introducción
• Equipo de atención
multidisciplinario
• Necesidades médicas
• Necesidades psicológicas y sociales
Cuidado antenatal
• Similar al que se ofrece para mujeres
VIH negativas
• Embarazo No de alto riesgo
• Mismo número de visitas antenatales
• Evite procedimientos o examenes
invasivos antenatales
Primera visita
• Historia clínica de la paciente
• Fecha de la primera prueba positiva de VIH
• Factores de riesgo de VIH
• Cuidado de VIH al momento de la
concepción
• Estado serológico de la pareja
• Otras enfermedades de transmisión sexual
• Infecciones oportunistas
• Historial de drogas y adicciones
Primera visita
• Investigaciones
• Biometría hemática completa y diferencial
• Electrolitos, glicemia, pruebas de
funcionamiento renal, pruebas de
funcionamiento hepático, enzimas
hepáticas
• Cuenta de CD4+, CD8, CD4/CD8
• Carga viral
• Serología para Hepatitis A, B, C, sífilis,
rubeóla, toxoplasmosis y citomegalovirus
• Prueba cutánea de Tuberculosis (PPD)
Visitas de seguimiento
• Rutina estándar obstétrica
• Aumento de vigilancia sólo si es
necesario
• Laboratorio cada 3 meses
• Cuenta CD4+
• Carga viral
• Serologia para toxoplasmosis y sífilis
Infecciones oportunistas
• Profilaxis deberá ser ofrecida en
embarazo para lo siguiente
•
•
•
•
•
•
Neumonía por Pneumocystis carinii
Toxoplasmosis
Tuberculosis
Complejo Mycobacterium avium
Varicella zoster
Hepatitis A, B
Conclusión
• VIH en embarazo deberá ser
manejado por un equipo
multidisciplinario
• Cuidado antenatal es similar al de
las mujeres VIH negativas
• Embarazo no se considera de alto
riesgo sólo por la infección VIH
Uso de antiretrovirales
Uso anteparto de
antiretrovirales
• Metas:
– Control de la enfermedad en la madre
– Reducir la transmisión perinatal
• Muy pocos datos disponibles sobre
efectos en el embarazo
• Muchos datos evalúan Zidovudine
• Pocos datos de otras drogas
Conclusiones
• Zidovudine reduce la transmisión
perinatal en mujeres en diferentes
estadíos de la enfermedad
• Los regimenes cortos y los largos son
efectivos
• Efectivos aún en poblaciones lactando
• El uso de otros antiretrovirales en
combinación con ZDV es promisorio;
aún se investiga
Exposición In útero
Exposición in útero
FDA
Categoría
Embarazo
Drogas
NRTI
Teratogenicidad en
animales (roedores)
Lamivudine
No teratogénico
Stavudine
No teratogénico
Tumores hepáticos y renales
C
Didanosine
No teratogénico
No carcinogénico
B
Zalcitabine
Abacavir
Hidrocefalia
C
Esquelético
C
Carcinogenesis en
animales
C
Exposición in útero
Droga
PI
Teratogenicidad Efectos no
en animales
teratogénicos
Ritonavir Leve incremento
en criptorquidea
Saquinavir No teratogénico
Aumento de
Indinavir costillas
supernumerarias
Nelfinavir No teratogénico
FDA
Categoría
Embarazo
B
B
Aumento de
hiperbilirrubinemia
en monos- neonatal
C
B
Terapia antiretroviral
durante el trabajo de
parto y parto
Zidovudine intravenoso
• ZDV dosis de ataque al momento
del trabajo de parto 2 mg/kg en
una 1 hora
• Infusión contínua de 1 mg/kg/hora
mientras esté en trabajo de parto
• Hay mayor evidencia de que la
transmisión perinatal,
principalmente ocurre cercano o
durante el parto
• Reducción de la transmisión
perinatal debido a niveles
sistémicos de drogas
antiretrovirales en el neonato al
momento del parto
Zidovudine intravenoso
• ZDV rapidamente cruza la
placenta
• Dosis IV inicial resulta en niveles
virucidas en la madre y el niño
• La infusión contínua asegura
niveles séricos estables del
medicamento en el infante
durante el nacimiento
Zidovudine oral
• Si ZDV IV no está disponible, ZDV
oral puede ser usado intraparto
• ZDV 600 mg oral al inicio del trabajo
de parto
• 300 mg oral cada 3 horas durante el
trabajo de parto
Bangkok, Lancet 1999
• Estudio aleatorizado, controlado, con
placebo
• ZDV 300 mg vía oral dos veces al día desde
las 36 semanas de gestación hasta el inicio
del trabajo de parto
• 300 mg oral cada 3 horas mientras esté en
trabajo de parto
• Todas las mujeres son aconsejadas de no
alimentar al seno
• Tasas de transmisión: 9.4% en grupo
experimental y 18.9% en el grupo control
Abidjan, LANCET 1999
• Estudio similar al de Bangkok, pero
en mujeres lactando
ZDV
Placebo
Eficacia
6 meses
16.5%
26.1%
37%
4.5 años
21%
31%
30%
Côte d’Ivoire y Burkina Faso,
Lancet 1999
• ZDV vs placebo inició a las 36-38 semanas
de gestación
• 300 mg oral diariamente
• 600 mg oral al inicio del trabajo de parto
• 300 mg oral dos veces al día hasta
después de 7 días del parto
• >85% de infantes alimentados al seno >3
meses
• 18% VS 27.5 % de transmisión a los 6
meses (38% eficacia)
• Los resultados muestran que
cursos cortos de ZDV oral son
seguros y efectivos en disminuir el
riesgo de transmisión madre- hijo
• Tasas de prevención no tan altas
como con ZDV intravenoso
Nevirapine oral
• Inhibidor no nucleósido de la
transcriptasa reversa
• Vida media muy larga
• Rápido desarrollo de resistencia
al medicamento
Estudio HIVNET 012
Guay et al - 1999
• 13626  aleatorizados - NVP VS ZDV
• Régimen NVP
• 200 mg vía oral en el trabajo de parto
• 2 mg/kg vía oral al bebé  72 horas del
nacimiento
• Régimen ZDV
• 600 mg vía oral al inicio del trabajo de parto
• 300 mg vía oral cada 3 horas durante el trabajo
de parto
• 4 mg/kg dos veces al día por 7 días a infantes
HIVNET 012 - Resultados
3 días
6-8 semanas
14-16 sem
ZDV
10.4%
21.3%
25.1%
NVP
8.2%
11.9%
13.1%
Y...?
• Eficacia de curso corto de NVP
47% mayor que el curso corto ZDV
• No se comparó el curso corto oral
de NVP con ZDV IV para prevención
de la transmisión
Conclusiones
• Durante el trabajo de parto - ZDV
2 mg/kg IV dosis inicial y 1
mg/kg/ hora
• Si la ZDV IV no está disponible,
considere régimen oral
• Puede considerar adición de
NVP 200 mg vía oral a ZDV al
inicio del trabajo de parto
Práctica obstétrica
Práctica obstétrica
• 70 % de la transmisión de VIH
ocurre durante el parto.
• La meta del manejo obstétrico del
paciente VIH + es evitar aquellas
prácticas que incrementan el riesgo
de transmisión.
Práctica obstétrica
Ruptura de membranas
Landesman et al., 1996
• Ruptura de membranas una de muchas
variables examinadas
• 281 conjuntos madre - hijo con ruptura
de membranas de menos de 4 horas
• 206 conjuntos madre - hijo con ruptura
de membranas de más de 4 horas
Ruptura de membranas
Landesman et al., 1996
25
20
15
<4 horas
>4 horas
10
5
0
Infantes infectados%
Práctica obstétrica
Modo de parto - vaginal
• Ruptura de membranas artificial deberá
ser evitado
• Deberá evitarse la obtención de
muestras del cuero cabelludo y el uso
de electrodos del cuero cabelludo
Modo de nacimiento:
Colabaración Europea de medio
de nacimiento – Marzo, 1999
• Estudio clínico aleatorizado
• Analizados 370 conjuntos madre
- hijo
• 203 nacidos por Cesárea
• 167 nacidos vaginalmente
Modo de Nacimiento:
Colaboración Europea de modo
de nacimiento - Marzo, 1999
12
10
8
Cesarea
Vaginal
6
4
2
0
Infantes infectados %
Modo de nacimiento:
Colaboración Europea de medio
de nacimiento – Mazro, 1999
• 203 Cesáreas realizadas
• 165 fueron electivas
• 31 fueron de emergencia
Modo de Nacimiento:
Colaboración Europea de modo de
nacimiento - Marzo, 1999
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Electivo
Emergencia
Infantes infectados %
Modo de nacimiento: Meta -Análisis
Grupo Internacional VIH Perinatal,
Abril 1999
• 15 estudios cohorte prospectivos
• 8533 conjuntos madre - hijo
• 50% de reducción en la transmisión
(OR 0.43, 95% CI, 0.33 – 0.56) con
Cesárea electiva vs otros modos de
nacimiento
• 87% de reducción en la transmisión
(OR 0.13, 95% CI, 0.09 – 0.19) con
Cesárea electiva y PACTG 076
Modo de nacimiento – Operación
Cesárea
• Mujeres VIH deberán ser aconsejadas acerca de la
Cesárea electiva
• Transmisión vertical es reducida a 2% con terapia
de PACTG 076 y Cesárea electiva
• Mujeres con alta cargas virales se benefician
mayormente de la Cesárea
• Para evitar trabajo de parto, la Cesárea es
realizada a las 38 semanas
• Después del inicio del trabajo de parto la Cesárea
es menos protectora
• Para evitar morbilidad por la Cesárea, profilaxis
antibiótica debería ser considerada