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Cuidado Antenatal Introducción • Equipo de atención multidisciplinario • Necesidades médicas • Necesidades psicológicas y sociales Cuidado antenatal • Similar al que se ofrece para mujeres VIH negativas • Embarazo No de alto riesgo • Mismo número de visitas antenatales • Evite procedimientos o examenes invasivos antenatales Primera visita • Historia clínica de la paciente • Fecha de la primera prueba positiva de VIH • Factores de riesgo de VIH • Cuidado de VIH al momento de la concepción • Estado serológico de la pareja • Otras enfermedades de transmisión sexual • Infecciones oportunistas • Historial de drogas y adicciones Primera visita • Investigaciones • Biometría hemática completa y diferencial • Electrolitos, glicemia, pruebas de funcionamiento renal, pruebas de funcionamiento hepático, enzimas hepáticas • Cuenta de CD4+, CD8, CD4/CD8 • Carga viral • Serología para Hepatitis A, B, C, sífilis, rubeóla, toxoplasmosis y citomegalovirus • Prueba cutánea de Tuberculosis (PPD) Visitas de seguimiento • Rutina estándar obstétrica • Aumento de vigilancia sólo si es necesario • Laboratorio cada 3 meses • Cuenta CD4+ • Carga viral • Serologia para toxoplasmosis y sífilis Infecciones oportunistas • Profilaxis deberá ser ofrecida en embarazo para lo siguiente • • • • • • Neumonía por Pneumocystis carinii Toxoplasmosis Tuberculosis Complejo Mycobacterium avium Varicella zoster Hepatitis A, B Conclusión • VIH en embarazo deberá ser manejado por un equipo multidisciplinario • Cuidado antenatal es similar al de las mujeres VIH negativas • Embarazo no se considera de alto riesgo sólo por la infección VIH Uso de antiretrovirales Uso anteparto de antiretrovirales • Metas: – Control de la enfermedad en la madre – Reducir la transmisión perinatal • Muy pocos datos disponibles sobre efectos en el embarazo • Muchos datos evalúan Zidovudine • Pocos datos de otras drogas Conclusiones • Zidovudine reduce la transmisión perinatal en mujeres en diferentes estadíos de la enfermedad • Los regimenes cortos y los largos son efectivos • Efectivos aún en poblaciones lactando • El uso de otros antiretrovirales en combinación con ZDV es promisorio; aún se investiga Exposición In útero Exposición in útero FDA Categoría Embarazo Drogas NRTI Teratogenicidad en animales (roedores) Lamivudine No teratogénico Stavudine No teratogénico Tumores hepáticos y renales C Didanosine No teratogénico No carcinogénico B Zalcitabine Abacavir Hidrocefalia C Esquelético C Carcinogenesis en animales C Exposición in útero Droga PI Teratogenicidad Efectos no en animales teratogénicos Ritonavir Leve incremento en criptorquidea Saquinavir No teratogénico Aumento de Indinavir costillas supernumerarias Nelfinavir No teratogénico FDA Categoría Embarazo B B Aumento de hiperbilirrubinemia en monos- neonatal C B Terapia antiretroviral durante el trabajo de parto y parto Zidovudine intravenoso • ZDV dosis de ataque al momento del trabajo de parto 2 mg/kg en una 1 hora • Infusión contínua de 1 mg/kg/hora mientras esté en trabajo de parto • Hay mayor evidencia de que la transmisión perinatal, principalmente ocurre cercano o durante el parto • Reducción de la transmisión perinatal debido a niveles sistémicos de drogas antiretrovirales en el neonato al momento del parto Zidovudine intravenoso • ZDV rapidamente cruza la placenta • Dosis IV inicial resulta en niveles virucidas en la madre y el niño • La infusión contínua asegura niveles séricos estables del medicamento en el infante durante el nacimiento Zidovudine oral • Si ZDV IV no está disponible, ZDV oral puede ser usado intraparto • ZDV 600 mg oral al inicio del trabajo de parto • 300 mg oral cada 3 horas durante el trabajo de parto Bangkok, Lancet 1999 • Estudio aleatorizado, controlado, con placebo • ZDV 300 mg vía oral dos veces al día desde las 36 semanas de gestación hasta el inicio del trabajo de parto • 300 mg oral cada 3 horas mientras esté en trabajo de parto • Todas las mujeres son aconsejadas de no alimentar al seno • Tasas de transmisión: 9.4% en grupo experimental y 18.9% en el grupo control Abidjan, LANCET 1999 • Estudio similar al de Bangkok, pero en mujeres lactando ZDV Placebo Eficacia 6 meses 16.5% 26.1% 37% 4.5 años 21% 31% 30% Côte d’Ivoire y Burkina Faso, Lancet 1999 • ZDV vs placebo inició a las 36-38 semanas de gestación • 300 mg oral diariamente • 600 mg oral al inicio del trabajo de parto • 300 mg oral dos veces al día hasta después de 7 días del parto • >85% de infantes alimentados al seno >3 meses • 18% VS 27.5 % de transmisión a los 6 meses (38% eficacia) • Los resultados muestran que cursos cortos de ZDV oral son seguros y efectivos en disminuir el riesgo de transmisión madre- hijo • Tasas de prevención no tan altas como con ZDV intravenoso Nevirapine oral • Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa • Vida media muy larga • Rápido desarrollo de resistencia al medicamento Estudio HIVNET 012 Guay et al - 1999 • 13626 aleatorizados - NVP VS ZDV • Régimen NVP • 200 mg vía oral en el trabajo de parto • 2 mg/kg vía oral al bebé 72 horas del nacimiento • Régimen ZDV • 600 mg vía oral al inicio del trabajo de parto • 300 mg vía oral cada 3 horas durante el trabajo de parto • 4 mg/kg dos veces al día por 7 días a infantes HIVNET 012 - Resultados 3 días 6-8 semanas 14-16 sem ZDV 10.4% 21.3% 25.1% NVP 8.2% 11.9% 13.1% Y...? • Eficacia de curso corto de NVP 47% mayor que el curso corto ZDV • No se comparó el curso corto oral de NVP con ZDV IV para prevención de la transmisión Conclusiones • Durante el trabajo de parto - ZDV 2 mg/kg IV dosis inicial y 1 mg/kg/ hora • Si la ZDV IV no está disponible, considere régimen oral • Puede considerar adición de NVP 200 mg vía oral a ZDV al inicio del trabajo de parto Práctica obstétrica Práctica obstétrica • 70 % de la transmisión de VIH ocurre durante el parto. • La meta del manejo obstétrico del paciente VIH + es evitar aquellas prácticas que incrementan el riesgo de transmisión. Práctica obstétrica Ruptura de membranas Landesman et al., 1996 • Ruptura de membranas una de muchas variables examinadas • 281 conjuntos madre - hijo con ruptura de membranas de menos de 4 horas • 206 conjuntos madre - hijo con ruptura de membranas de más de 4 horas Ruptura de membranas Landesman et al., 1996 25 20 15 <4 horas >4 horas 10 5 0 Infantes infectados% Práctica obstétrica Modo de parto - vaginal • Ruptura de membranas artificial deberá ser evitado • Deberá evitarse la obtención de muestras del cuero cabelludo y el uso de electrodos del cuero cabelludo Modo de nacimiento: Colabaración Europea de medio de nacimiento – Marzo, 1999 • Estudio clínico aleatorizado • Analizados 370 conjuntos madre - hijo • 203 nacidos por Cesárea • 167 nacidos vaginalmente Modo de Nacimiento: Colaboración Europea de modo de nacimiento - Marzo, 1999 12 10 8 Cesarea Vaginal 6 4 2 0 Infantes infectados % Modo de nacimiento: Colaboración Europea de medio de nacimiento – Mazro, 1999 • 203 Cesáreas realizadas • 165 fueron electivas • 31 fueron de emergencia Modo de Nacimiento: Colaboración Europea de modo de nacimiento - Marzo, 1999 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Electivo Emergencia Infantes infectados % Modo de nacimiento: Meta -Análisis Grupo Internacional VIH Perinatal, Abril 1999 • 15 estudios cohorte prospectivos • 8533 conjuntos madre - hijo • 50% de reducción en la transmisión (OR 0.43, 95% CI, 0.33 – 0.56) con Cesárea electiva vs otros modos de nacimiento • 87% de reducción en la transmisión (OR 0.13, 95% CI, 0.09 – 0.19) con Cesárea electiva y PACTG 076 Modo de nacimiento – Operación Cesárea • Mujeres VIH deberán ser aconsejadas acerca de la Cesárea electiva • Transmisión vertical es reducida a 2% con terapia de PACTG 076 y Cesárea electiva • Mujeres con alta cargas virales se benefician mayormente de la Cesárea • Para evitar trabajo de parto, la Cesárea es realizada a las 38 semanas • Después del inicio del trabajo de parto la Cesárea es menos protectora • Para evitar morbilidad por la Cesárea, profilaxis antibiótica debería ser considerada