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LA CALIDAD DEL CUIDADO DE ENFERMERIA:
Un compromiso ético y disciplinar
Dora Lucia Gaviria Noreña
CONOCIMIENTO
S
Política
Desafíos de Enfermería para un cuidado de
calidad
CUIDADOS PROFESIONALES DE
ENFERMERIA
Mejores resultados e impacto de las
acciones, menor costo para generar
mayor bienestar
Tiene su génesis en la Etica
CALIDAD DE LA ATENCIÓN Y LA
ENFERMERIA
• 1850 Florence Nightingale, se considera como
pionera al hablar de la administración y
organización de los hospitales y sus efectos en la
calidad de la atención.
• 1960 Avedis Donavedian , inicia su trabajo de
evaluación de la calidad y establece la
importancia de enfermería en el cuidado de la
salud
MARCO DE REFERENCIA PARA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN
Personal de Salud
Enfoque en
el paciente
Seguridad
¿Fueron evitados o
minimizados los riesgos
potenciales?
Accesibilidad
¿Se dispuso del servicio
en el lugar y tiempo
apropiado?
Competencia
¿Son apropiados
conocimiento y
habilidades del personal
y regularmente reevaluados?
CALIDAD
Eficiencia
Aceptabilidad
¿Alcanzan las actividades las
expectativas del paciente y
del personal?
Efectividad
¿Se utilizó el mínimo de
recursos para alcanzar
los resultados?
¿Ayuda el tratamiento o
servicio a producir un
incremento sustantivo en la
Pertinencia
sobrevivencia o calidad de
¿Fue el tratamiento necesario y
vida?
apropiado?
Fuente: Victoria General Hospital, 1992.
Mejoramiento
continuo
Enfoque en
el proceso
“Medida en la que la atención sanitaria
proporcionada, en un marco económico
determinado, permite alcanzar los resultados mas
favorables al equilibrar los riesgos y beneficios”
OMS
“ Grado
el cual la atención a los individuos y
colectivos incrementa la posibilidad de para
satisfacer las necesidades ”
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO)
REQUISITOS DE LA C A L I D A D
Alto nivel de excelencia profesional
Uso eficiente de los recursos
Mínimo de riesgos para el paciente
Alto grado de satisfacción de pacientes,
familias y colectivos.
Impacto final en la salud y los valores de la
Equidad, Solidaridad y el derecho a la salud .
OMS 1996
CONCEPTOS
C A L I D A D
Calidad Directa : Cambios en el estado de
salud
Calidad Indirecta: Recursos tecnológicos y de
logística
Calidad Percibida: Valoración del cuidado por
el usuario y su familia.
Calidad Demostrada: La que se mide con
parámetros establecidos.
Cuando se apoya en las fuerzas y en las
capacidades existentes, libera otras posibilidades
o simplemente induce para que se utilicen
Francoise Colliere
Limita las capacidades, no reconoce lo que
puede o sabe hacer el otro, no indaga por lo
que le motiva a descubrir sus propias
posibilidades, sentimientos, auto confianza,
asumir sus cuidados y los de su familia..
LA CALIDAD
ASPECTOS CONCEPTUALES
Competencia
Científica Tecnológica
Ética
Relación Inter
subjetiva
Problemas de la
practica diaria
Equipo
de salud
Conocimiento
Percepción
Tiene su génesis en la Etica
Mejores resultados e impacto
de las acciones, menor costo
y mayor satisfacción de los
usuarios
Una profesión cobra sentido
Dimensión Ética
FUNDAMENTADA EN LA LEY 911 DE 2004
• La definición de los valores, principios y elementos del
Acto de Cuidado de Enfermería. Se destacan los
aspectos siguientes:
• La comunicación de Enfermería con la persona que
recibe el cuidado
• El valor de la vida
• El respeto a la dignidad humana y a los derechos de la
persona
LA LEY DEONTOLÓGICA PARA EL
EJERCICIO DE ENFERMERÍA
Es una guía que ayuda en lo siguiente:
• En la humanización del cuidado de enfermería.
• En el ejercicio idóneo del profesional de enfermería.
• Mantener la calidad del cuidado de enfermería.
• Hacer evidentes los derechos y deberes del profesional
de enfermería ante la sociedad.
• Hacer visible la verdadera imagen y función del
profesional de enfermería.
• Favorecer la autonomía del profesional de enfermería
• Proteger los derechos del sujeto de cuidado y del
profesional de enfermería.
Conocimientos
Tecnología
Practica
“ El acto técnico no se mide por lo que se hace sino por lo que
se consigue”
Donabedian
Calidad y el
proyecto de vida
Perspectivas
de las relaciones
Transcultural
Materialidad
de estar juntos
Mundo
ínter subjetivo
Cotidiano
Nosotros
como conjunto
La calidad: es humana
• “ Un sistema de salud debe estar al servicio de la
persona y, por tanto, pensado y concebido en
función del hombre. Debe ser integral que proteja
y promueva la salud, que corrija las desigualdades
sanitarias, que elimine las discriminaciones de
cualquier tipo, que dé participación al ciudadano en
el mismo y, en definitiva, que garantice la salud de
todos los ciudadanos”.
RAVENTOS TORRAS F., "La organización sanitaria al servicio del ciudadano", en:
"Jornadas sobre humanización de la atención sanitaria en la red asistencial del INSALUD",
Madrid, INSALUD, 1985, p. 12.
La calidad es humanismo
El Humanismo destaca el valor y la
dignidad del hombre como individuo,
como ser social, con necesidades de
diferente naturaleza, como ser referido al
otro y abierto a la trascendencia. Se trata
de una visión del hombre donde éste se
reconoce autónomo y libre.
La relación de ayuda
Intercambio humano y personal
entre dos seres humanos.
Toda relación en la que una de las
partes intenta promover al otro,
hacerlo surgir y contribuye a la
satisfacción de sus necesidades.
Ayuda al otro a hacer frente y
captar sus problemas presentes.
Habilidades Sociales para un
cuidado con calidad
Las habilidades sociales son un conjunto de conductas,
pensamientos y emociones para entablar relaciones
interpersonales. Se expresa en sentimientos, actitudes,
deseos, opiniones o derechos de un modo adecuado a la
situación, respetando a los demás.
capacidad de relacionarnos con los demás y de resolver
problemas
Vicente E. Caballo (1986)
Habilidades Sociales para un
cuidado con calidad
Escucha activa
Empatía capacidad de comprender las
necesidades del otro.
Promoción y estimulación de la autonomía
Educación e información.
Acompañamiento durante el proceso.
Paciencia
Capacidad de los profesionales de comprender
las necesidades desde los otros.
Capacidad de los usuarios de percibir desde sus
valores y representaciones la atención recibida.
Sintetizar las experiencias del pasado
y las señales sensoriales presentes.
Experiencia advertida y expresada por el sujeto
de cuidado.
“ La calidad que se observa en el hospital
realmente está limitada a la competencia técnica
y, más recientemente, a la atención superficial al
proceso interpersonal. La idea que los pacientes
deben involucrarse en su atención en general no
es practicada de manera responsable. Hoy día la
gente habla de autonomía del paciente, pero por
lo general eso se traduce en abandono del
paciente. El médico debe trabajar diligentemente
con el paciente a fin de llegar a una solución que
sea aceptable para éste pero no sea dirigida.”
Avedis Donabedian
La salud es una misión sagrada. Es una empresa
moral y una empresa científica pero no una
empresa comercial en sentido estricto. No estamos
vendiendo un producto. No tenemos un cliente
que entiende todo y hace elecciones razonables . El
personal de salud es guía de algo muy valioso. Su
labor es una suerte de vocación y no simplemente
un trabajo; los valores comerciales no alcanzan a
captar lo que ellos hacen por los pacientes y por la
sociedad en su conjunto ”.
Avedis Donabedian
POLITICA DE CALIDAD
Comunicación
Verificar
Actuar
Filosofía y
Objetivos de enfermería
Planeación
Organización
Ciclo de mejoramiento de la calidad
PHVA
Metodología
Valoración de las necesidades de los usuarios
Verificación del cumplimiento de protocolos y normas
Verificación de los registros de enfermería. Auditoría
de la Historia del paciente.
Recolección y análisis de la información.
Formulación del plan de acción.
LA INVESTIGACION Y LA CALIDAD
4
1
Estructura
2
Proceso
Resultado
3
1.
2.
3.
4.
Relación entre estructura y proceso
Relación entre proceso y resultado
Relación entre estructura, proceso y resultado
Relación entre estructura y resultado
Donabedian 1980
RELACION ESTRUCTURA Y
PROCESO
Características Estructurales
Volumen del hospital
Organizativas y
administrativas.
Toma decisiones
Recurso humano
Cantidad
Educación
Experiencia
Características Proceso
Autores
Costo de atención
Berry, Hefty,
Scott.
Costos y día estancia
Becker,
Shortell
Calidad de la Atención
Enfermería
Medicina
Global
Georgopoulos
Donabedian
Aiken
RELACION PROCESO Y
RESULTADO
Características Proceso
Costo de atención
Día estancia
Intensidad de servicios
Resultados
Tasa de Mortalidad
Tasa de Mortalidad
Complicaciones
Satisfacción del paciente
Autores
Neuhauser
Becker,
Shortell
Flood
RELACION ESTRUCTURA,
PROCESO Y RESULTADO
Características Estructurales
Volumen del hospital
Organizativas y
administrativas.
Toma decisiones
Recurso humano
Cantidad
Educación
Experiencia
Características Proceso
Costo de atención
Costos y día estancia
Calidad de la Atención
Enfermería
Medicina
Global
Resultado
Tasas de
mortalidad
Satisfacción
del paciente
Complicaciones
RELACION ESTRUCTURA Y
RESULTADO
Características Estructurales
Volumen del hospital
Afiliación Docente
Organizativas y
administrativas.
Toma decisiones
Recurso humano
Cantidad
Educación
Experiencia
Resultado
Tasas de
mortalidad
Autores
Paganini
Palmer
Aiken
Satisfacción
del paciente
Complicaciones
Paganini
Donabedian
Aiken
INVESTIGACION
• La salud y responsabilidad de los actores par
garantizarla.
• La evaluación de los trabajadores de la salud,
la perspectiva de pacientes y/o la del sistema
de salud.
• Si las comodidades y la conducción del proceso
interpersonal se han de incluir junto a la
asistencia técnica.
Donabedian 1980
ALIANZA MUNDIAL POR LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
La seguridad del paciente es la reducción y
prevención de actos inseguros en todas y
cada una de las acciones que se dan en los
servicios de salud y se considera una
prioridad en salud ya que cada vez más es
compleja la atención, entraña riesgos
potenciales y en la que no existe un sistema
capaz de garantizar la ausencia de eventos
adversos, ya que se trata de una actividad en
la que se combinan factores inherentes a las
actuaciones humanas.
Mila Garcia Barbero
Oficina OMS Europea
Mila Garcia Barbero
Oficina OMS Europea
Mila Garcia Barbero
LINEAMIENTOS ALIANZA MUNDIAL POR LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
La atención con higiene es una atención más
segura".
Pacientes por la Seguridad del Paciente.
fomente la movilización y la voz de los pacientes
por la seguridad de la atención
Taxonomía de la seguridad del paciente que
permita la unificación de criterios y la
comparación mundial del fenómeno de eventos
adversos en la atención.
LINEAMIENTOS ALIANZA MUNDIAL POR LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Investigación para la seguridad del paciente, de evaluación
y de prevalencia de los eventos adversos.
Un programa de «Soluciones para la seguridad del paciente
que promueva las intervenciones eficaces y efectivas.
Un programa de comunicación con el paciente y su familia
que permita mejorar al identificación, sus necesidades,
valoraciones y creencias así como sus respuestas y
mecanismos para enfrentar el padecimiento.
Esto dice aquí que la tarifa de errores médicos es increíblemente alta.
Paul Barach
SISTEMA DE REPORTE DE
ERRORES ADVERSOS
Lucian Leape, Escuela de Salud Publica Universidad de Harvad
Dos maneras de mirar el error
humano
• ACERCARSE A LA PERSONA: Se focaliza el error
en el individuo que lo comete, se sitúa en reforzar
directamente en la persona los efectos del error
• ACERCARSE AL SISTEMA: Se focaliza en analizar
las causas del sistema en su conjunto, refuerza en los
procesos y situaciones de la organización.
James Reason University Manchester
Cuando pueden pasar los errores
• Cuando se conoce lo que se tiene que hacer, pero la
acción no estaba planeada, o se interpreta diferente.
• Se subvalora el riesgo y estado del paciente.
• No se realiza la acción por se algo nuevo
James Reason University Manchester
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA INVESTIGACION:
LA EXPERIENCIA EN COLOMBIA
Proyecto Investigación Multicentrico IBEAS 2007 México,
Costa Rica, Perú y Argentina. con el patrocinio de la Alianza
Mundial por la Seguridad del Paciente (OMS Ginebra) y la
OPS y el Soporte Técnico del Ministerio de Sanidad y
Consumo (España)
•Conocer la prevalencia de Eventos Adversos en nuestros
países.
•Desarrollar metodologías comparables internacionalmente y
de fácil aplicación en nuestras instituciones.
•Entrenar grupos de evaluadores expertos en nuestras
instituciones.
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE Y LA INVESTIGACION:
LA EXPERIENCIA EN COLOMBIA
Estudio de calidad en hospitales de segundo y tercer niveles
en la ciudad de Cali 2002 de la Academia Nacional de
Medicina:
Evidencia que el 33.5% e pacientes hospitalizado presento
algún evento adverso entre el ingreso y el alta.
Los pacientes atendidos en hospitales con estructuras
inadecuadas tuvieron una probabilidad 42% mayor de eventos
adversos.
Razones de mortalidad materna
Antioquia 1994-2006
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Tasa
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
40
39,7
50
60
75,3 82,7 90,1 77,3 63,5 68,5 59,5
68
64,3
Tasa por 100.000 nacidos vivos. Fuente: hasta 2003 Bases se Datos de mortalidad Dane. Dirección de
Salud Pública DSSA 2004-2006 : Nacer- Clap. .
Evitabilidad en porcentaje
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2004
2005
2006
2004
2005
2006
Nacer, Centro Asociado al CLAP/SMR-OPS/OMS de la Universidad de Antioquia
Mortalidad materna Antioquia
100
96
90
80
81
70
Retraso 1
Retraso 2
Retraso 3
60
50
50
40
30
20
30
11
10
14
0
2005
2006
Nacer, Centro Asociado al CLAP/SMR-OPS/OMS de la Universidad de Antioquia
Primer Retraso:
No reconoce las complicaciones de
su gestación
Educar antes y durante el control prenatal sobre :
• El embarazo y sus vivencias de signos y síntomas.
• Mecanismos de afrontamiento de las
complicaciones.
• Derechos y deberes para la protección y el cuidado
de si y de los otros.
Acceso educativo con equidad para las mujeres
Segundo Retraso:
Dificultad en el acceso
•
Dificultades económicas y educativas de la mujer
•
Pobre cobertura de atención de salud (Ley 100)
•
Barreras por discriminación (desplazados,
indígenas)
•
Difícil acceso geográfico (sector rural)
•
Medios de transporte insuficientes o inadecuados
•
Barreras administrativas para la atención integral
•
Violación al DIH con las gestantes y recién nacidos
GARANTIZAR LA UNIVERSALIDAD DE LA ATENCION:
Tercer Retraso:
Calidad de la Atención
•
Conductas inoportunas o inadecuadas
•
Subvaloración de los cuadros clínicos
•
Valoración inadecuada
•
Dificultades con la solicitud o evaluación de exámenes
•
Falta de trabajo en equipo
•
Deficiencias en interrogatorio y/o examen físico
•
Retraso en la solicitud o administración de hemoderivados
•
Atención en el nivel inadecuado
•
Fallas en los programas de promoción y prevención
•
Recursos no acordes
•
Dificultades en los traslados
•
Barreras administrativas
Nacer, Centro Asociado al CLAP/SMR-OPS/OMS de la Universidad de Antioquia
LA MUERTE MATERNA:
EN UN MUNDO DE ADVERSIDAD
La autopsia verbal como técnica cualitativa, realizada a las familias
que han sufrido una muerte materna, pretende develar las situaciones
que la rodean desde sus pensamientos, conocimientos y sentimientos
frente a la perdida.
Las voces de los familiares han llenado de sentido y de motivación
por investigar a profundidad, los hechos que rodean la muerte, la
búsqueda de respuestas que generen procesos de mejoramiento en la
práctica del cuidado de la salud.
Se evidencia hechos que están ocultos en los servicios de salud y que
desde el mundo de los pacientes y sus familias se constituyen en
hechos fijados por el afecto y la memoria en el mundo subjetivo.
LA MUERTE MATERNA:
EN UN MUNDO DE ADVERSIDAD
“Iba muy bien, ella había estado enferma por la noche, con dolorcitos,
de pronto se le notaban algunas manchitas; le dije: “bueno, vamonos
para la clínica que allí hay más recursos.
Hablé con el médico, la reconoció; dijeron que tenía una niña muy
grande, muy desarrollada y que tenía que programarle una cesárea;
ella nunca había tenido cesáreas, ella había tenido sus hijos
normales, pues partos normales, la primera cesárea que le hicieron
fue esa y con ese fue la que le vino la muerte.
A la media hora me la entregaron, yo la recibí, ella conversaba bien y
me dijo que sentía mucho cansancio, mucho dolor, salí a donar
sangre y se quedaron mis dos hijos con ella.
LA MUERTE MATERNA:
EN UN MUNDO DE ADVERSIDAD
Ella empezó a quejarse y le decía a la niña que sentía mucho dolor,
que buscara a los médicos, que buscara a las enfermeras, que ella se
sentía mal.
Ella le decía a los médicos y a las enfermeras que ella estaba mal,
que sentía mucho dolor; le dijeron que eso era normal, que a ella le
habían hecho una cesárea y que eso era normal por lo que le habían
hecho. Entonces, cuando fueron a recibir las otras enfermeras que
fue como a las 7 de la noche creo yo, fue donde la examinaron, fue
donde ya la vieron que estaba casi muerta, ya no tenía sangre en las
venas, ya se había vaciado con la hemorragia interna, ya no tenía
sangre, ya no hablaba casi y entonces pidieron ambulancia. Que no
había ambulancia, que no había carro para transportarla, pidieron un
taxi.
LA MUERTE MATERNA:
EN UN MUNDO DE ADVERSIDAD
Ya la entregaron al hospital, me dijeron los médicos que estaban
tratando de ver que podían hacer pero que estaba muy grave, que
estaba muy delicada y tenía una hemorragia interna, creo que habían
más de 3 especialistas, Le pusieron un aparato que por medio de eso
le daban el oxígeno para ver si la podían sostener para ese otro día
enviarla a Medellín, pero imagínese no alcanzó, no alcanzó a
amanecer viva, ya falleció”.
Entrevista a esposo de una madre que falleció en un municipio del departamento.
Talento Humano
Recursos Físicos
Financieros
Tecnológicos
Información
Calidad del cuidado
Procesos técnicos
Guías integral de
atención
su impacto.
Sistematización de las
practicas cuidantes
Para
contribuir
Interacción
Estructura
Interacción
Proceso
La seguridad
del paciente
Valores
Gestan
Políticas en salud
Impacto del cuidado
Satisfacción del
Paciente, equipo de
enfermería
Costos del cuidado
RESULTADOS
Análisis
INTERACCIÓN DE LOS ELEMENTOS FUNDAMENTALES PARA LA
INVESTIGACION
TOMAR
DECISIONES
Formular políticas
programas y proyectos.
Establecer mecanismos
de evaluación de las
acciones en salud.
Asignar recursos en
salud
LA ESTRUCTURA PARA UN CUIDADO
SEGURO
“La prestación de los cuidados de
enfermería debe asegurar desde la
estructura, tiempo porque es
compleja y se inscribe en el mundo
subjetivo y de la vida”
Henderson A V. Discurso de Recepción En Inv Edu 2000 18 (2); p 83-87
LA ESTRUCTURA PARA UN CUIDADO
SEGURO
“Personal fiable vidas salvadas “
Excelencia profesional y técnica.
Disposición y actitudes para el cuidado
Ambiente Laboral sin Riesgo
Consejo Internacional de Enfermería. Disponible en Internet: www.icn.ch
Solo sí se penetra en el misterio del
cuidado y se aborda profundamente
el carácter humano y cultural de
éste podemos trascender la relación
con el paciente en términos de
confianza, respeto y pertinencia con
su familia y con su entorno social.
Dora Lucia Gaviria N.
¡ No basta conocer el camino,
hay que recorrerlo !