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BTA 2.0
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Tratamiento de
mantenimiento del
asma en adultos
BTA 2.0 2015; (1)
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Justificación:
Elevada prevalencia mundial: 1-18%
Prevalencia en España en adultos: 1,1-4,7%
Importante coste al sistema sanitario público
Objetivo:
Actualizar el tratamiento del asma en adultos
en atención primaria, de acuerdo a las
evidencias disponibles
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Definición de asma:
Enfermedad inflamatoria crónica de vías respiratorias
Hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al
flujo aéreo (total o parcialmente reversible).
Curso recurrente.
Limitación de la actividad y exacerbaciones que
pueden requerir asistencia urgente y ser mortales
Tratamiento efectivo - control del asma
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Diagnóstico
Clínica:
Heterogénea, se manifiesta con: sibilancias,
dificultad respiratoria, opresión torácica y tos (de
noche o madrugada)
Varía a lo largo del tiempo (presencia, frecuencia e
intensidad).
Provocada por diferentes desencadenantes
Antecedentes personales o familiares de atopia
Variaciones estacionales
Demostración de obstrucción reversible y variable
al flujo aéreo:
Espirometría con prueba broncodilatadora (PBD)
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Factores desencadenantes
Ejercicio
físico
Humo
del
tabaco
Alérgenos
ASMA
Estrés
Infecciones
virales
Fármacos:
Betabloqueantes
Ác Acetilsalicílico
AINES
Diagnóstico:
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Sospecha clínica de asma: disnea, tos, sibilancias y opresión torácica
Espirometría con prueba broncodilatadora (PBD)
Patrón normal
Patrón obstructivo
PBD -
PBD +
PBD +
PBD -
FEV1<12%
FEV1≥12% y ≥200ml
FEV1≥12% y ≥200ml
FEV1<12%
Variabilidad
domiciliaria del
FEM
≥20%
<20%
ASMA
y/o
Óxido nítrico
(FENO)
≥30%
Tratamiento
Prueba de
Broncoconstricción
+
-
Prueba terapéutica con
corticoesteroides
Repetir espirometría
<30%
y/o
Diagnóstico diferencial
con EPOC
(Si la respuesta al tratamiento es
buena se confirma el diagnóstico y
si no hay respuesta hay que revaluar
)
Revaluación
Patrón normal
Patrón obstructivo
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Diagnóstico diferencial con EPOC
Asma
EPOC
Edad de inicio
Cualquier edad >40 años
Tabaquismo
Indiferente
Casi siempre
Rinitis, conjuntivitis y dermatitis Frecuente
Infrecuente
Antecedentes familiares
Frecuente
No valorable
Variabilidad de los síntomas
Sí
No
Reversibilidad de la
obstrucción
Significativa
Menos significativa
Muy buena
Indeterminada o variable
Respuesta a corticoesteroides
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Clasificación del asma en adultos
Síntomas diurnos
Síntomas
nocturnos
Función pulmonar
(FEV1 o FEM)
% teórico
Intermitente
≤2 días/semana
≤2 veces/mes
>80%
Persistente
leve
>2 días/semana, pero
no a diario
>2 veces/mes
>80%
Persistente
moderada
Diarios
Afectan actividad
normal diaria y sueño
>1 vez/semana
>60 - <80%
Frecuentes
≤60%
Persistente
grave
Continuos
Crisis frecuentes
Actividad diaria
alterada
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Tratamiento: Objetivos
Contemplar las expectativas del paciente y
familiares
Control de
síntomas
Prevenir y tratar los síntomas diurnos, nocturnos
y tras el ejercicio
Mantener una función pulmonar adecuada para
evitar restricciones en la vida cotidiana y poder
realizar ejercicio físico
Minimizar la medicación de rescate
Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad
Reducción de
riesgos
Minimizar la perdida progresiva de la función
pulmonar
Minimizar los efectos adversos del tratamiento
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Tratamiento farmacológico
Iniciar en el escalón más adecuado según gravedad del
asma
La respuesta al tratamiento se debe revaluar
periódicamente, subiendo de escalón si no hay control
de los síntomas y bajando si el control es bueno
Antes de cambiar de escalón es preciso comprobar:
-
Adherencia al tratamiento,
-
Técnica inhalatoria,
-
Factores desencadenantes,
-
Comorbilidades asociadas.
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Tratamiento farmacológico escalonado
En el asma intermitente es suficiente el tratamiento a demanda con un
broncodilatador de acción corta agonista beta-2 (SABA)
En el asma persistente leve se inicia un tratamiento de mantenimiento
con corticoesteroides inhalados (CI) a dosis baja
En asma persistente moderada/grave se administra CI a dosis baja o
media, según gravedad, junto a un broncodilatador de acción larga
agonista beta-2 (CI+LABA)
En asma persistente grave se añaden los corticoesteroides orales (CO)
al tratamiento con CI+LABA
Fármacos para el control del asma (I)
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Corticoesteroides inhalados (CI)
Son: beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida, mometasona
Son los fármacos más eficaces en el asma persistente
Reducen los síntomas y mejoran la función pulmonar
Acción y uso
Reducen el riesgo de exacerbaciones, hospitalizaciones o
muerte relacionados con el asma
Mejoran la calidad de vida
A dosis equivalentes son escasas las diferencias en
eficacia y efectos adversos
Se deben usar a la menor dosis efectiva
La mayoría de los pacientes tratados con CI no sufren EA
Efectos adversos
(EA)
EA locales: candidiasis orofaringea y disfonía
Las dosis altas aumentan el riesgo de EA sistémicos
Fármacos para el control del asma (II)
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CI + LABA (broncodilatadores agonistas beta-2 de acción larga)
Son:
Asociaciones a dosis fijas CI/LABA: budesonida/formoterol, fluticasona/salmeterol,
beclometasona/formoterol, fluticasona/formoterol, fluticasona/vilanterol
CI: beclometasona, budesonida, fluticasona, ciclesonida, mometasona
LABA: formoterol, salmeterol, indacaterol
Cuando una dosis media/baja de CI en monoterapia no
logra alcanzar un buen control del asma la adición de
LABA mejora la sintomatología y la función pulmonar
Acción y uso
Reduce las exacerbaciones en mayor número de pacientes
y con mayor rapidez que el aumento al doble de la dosis
de CI
El LABA puede asociarse a taquicardia, cefalea o calambres
Efectos adversos
(EA)
Los LABA y CI son seguros en el asma cuando se emplean de
manera combinada
El uso de LABA sin CI en el asma se asocia a más EA
Fármacos para el control del asma (III)
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Antileucotrienos (ALT)
Son: montelukast, zafirlukast
Actúan a nivel de la vía inflamatoria del asma
Acción y uso
Se utilizan como alternativa de tratamiento cuando los CI
están contraindicados por EA o hay dificultad en la técnica
inhalatoria; y, como alternativa asociados a dosis
baja/media de CI para evitar subir dosis
En monoterapia son menos eficaces que dosis bajas de CI
Administrados junto a CI son menos eficaces que CI+LABA
Efectos adversos
(EA)
Escasos o bien tolerados generalmente
Elevación de las pruebas de función hepática
Fármacos para el control del asma (IV)
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Omalizumab
Acción y uso
Efectos adversos
(EA)
Se utiliza como alternativa o asociados en pacientes con
asma alérgica persistente grave que no están controlados
con CI+LABA (dosis altas)
Frecuentes, de carácter leve, en el punto de inyección
Las reacciones de anafilaxia son poco frecuentes
Fármacos para el control del asma (V)
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Corticoesteroides orales (CO)
Son: betametasona, dexametasona, hidrocortisona, metilprednisolona,
prednisolona, prednisona, triamcinolona
Acción y uso
En pacientes con asma persistente grave no controlados
con CI+LABA (dosis altas), con limitación de actividad
habitual y frecuentes exacerbaciones puede emplearse el
tratamiento con CO añadido al tratamiento de
mantenimiento con CI+LABA
Uso a corto plazo: gastrointestinales, hiperglucemia,
cambios del estado de ánimo
Efectos adversos
(EA)
Uso a largo plazo: uso muy limitado por EA sistémicos
importantes como cataratas, glaucoma, osteoporosis,
supresión suprarrenal
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Fármacos para tratamiento sintomático
-a demanda- del asma (I)
Broncodilatadores de acción corta agonistas beta-2
(SABA)
Son: salbutamol, terbutalina
Acción y uso
Fármacos de elección para el alivio rápido de los síntomas
asmáticos y la broncoconstricción, incluyendo
exacerbaciones agudas y broncoconstricción inducida por
el ejercicio.
Utilización según necesidades y a la menor dosis y
frecuencia de uso necesario
Efectos adversos
(EA)
Es frecuente el temblor y la taquicardia con el uso inicial de
los SABA, pero generalmente aparece de forma rápida
tolerabilidad a los EA
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Fármacos para tratamiento sintomático
-a demanda- del asma (II)
Broncodilatadores de acción corta anticolinérgicos
(SAMA)
Son: ipratropio
Acción y uso
La eficacia de bromuro de ipratropio es inferior a la de los
SABA
Efectos adversos
(EA)
Sequedad de boca, sabor amargo
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Algoritmo de tratamiento del asma en adultos
TRATAMIENTO DE
CONTROL
(MANTENIMIENTO)
ESCALÓN 6
ESCALÓN 5
Iniciar tratamiento en
el escalón más
adecuado según
gravedad del asma.
ESCALÓN 4
ESCALÓN 3
Revaluar la respuesta
al tratamiento
periódicamente
Subir de escalón si no
hay control de síntomas
y bajar en caso de
buen control.
Antes de cambiar de
escalón, comprobar:
- Adherencia al
tratamiento
- Técnica inhalatoria
- Factores
desencadenantes
- Comorbilidades.
ESCALÓN 2
ESCALÓN 1
Asma
Intermitente
Tratar los
síntomas a
demanda
Considerar
Inmunoterapia en
asma alérgica bien
controlada con niveles
bajos o medios de
tratamiento, si se
demuestra
sensibilización por IgE.
Subir de
escalón si :
exacerbaciones
(últimos 2
años), se usan
SABA ≥3/sem,
síntomas
≥3/sem, o
despertares
nocturnos una
vez/sem
TRATAMIENTO
SINTOMÁTICO
(A DEMANDA)
SABA
Asma
persistente
LEVE
Iniciar
tratamiento de
mantenimiento:
Asma
persistente
MODERADA
Añadir LABA al
tratamiento de
mantenimiento:
CI (dosis baja)
+
LABA
Asma
persistente
MODERADA
Aumentar
dosis de CI del
tratamiento de
mantenimiento:
ALT(a)
SABA
Aumentar
dosis de CI del
tratamiento de
mantenimiento:
CI (dosis alta)
+
LABA
Añadir CO al
tratamiento de
mantenimiento:
Si no hay control
en el escalón 5
y hay limitación
de la vida diaria
y frecuentes
exacerbaciones:
CI (dosis alta)
+
LABA
+
CO
CI (dosis media)
+
LABA
CI (dosis baja)
Alternativa:
Asma
persistente
GRAVE
Asma
persistente
GRAVE
Si no hay control
añadir:
Si no hay control
añadir:
ALT
ALT
y/o
y/o
o
teofilina
teofilina
CI (dosis baja)
+
ALT
y/o
y/o
Si el control con
LABA es parcial
o no hay control:
Si no hay control
con LABA:
CI (dosis media)
CI (dosis media)
+
ALT
SABA
omalizumab(b)
SABA
SABA
omalizumab(b)
SABA
Educación, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades
ALT: antileucotrienos; CI: corticoesteroides inhalados; CO: corticoesteroides orales; LABA: broncodilatadores de acción larga agonistas beta2; SABA: broncodilatadores de acción corta agonistas beta-2; (a): en pacientes en los que los CI están contraindicados, con efectos adversos
o dificultades con la técnica inhalatoria; (b): sólo en asma alérgica y test cutáneo (+) o reactividad in vitro a aero-alergénos perennes, FEV1
(volumen espiratorio forzado en el primer segundo) <80%, síntomas frecuentes diurnos o despertares nocturnos, múltiples exacerbaciones
graves a pesar del tratamiento.
Control del asma
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Diagnóstico
Control de síntomas y
factores de riesgo
Técnica de inhalación y
Adherencia al tratamiento
Preferencias del paciente
Plan terapéutico escrito
Síntomas
Ajustar el tratamiento
Función pulmonar
Exacerbaciones
Tratamiento farmacológico
Satisfacción del paciente
Tratamiento no farmacológico
Efectos adversos
(deshabituación tabáquica, actividad física,
técnicas respiratorias, etc)
Tratamiento de factores de
riesgo modificables
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Puntos clave
- Los objetivos del tratamiento del asma son el control diario de los síntomas de
la enfermedad y evitar riesgos futuros previniendo las exacerbaciones y
mortalidad.
- El tratamiento es escalonado: subir de escalón si no hay control de los
síntomas y bajar si el control es bueno.
Asma intermitente: suficiente el tratamiento a demanda con un SABA.
Asma persistente: iniciar tratamiento de mantenimiento con CI:
. leve: CI dosis baja.
. moderada: añadir LABA y dar CI a dosis baja y si no control a dosis media
. grave: subir a dosis alta el CI y si no hay control añadir CO
- Ciclo continuado de evaluación del paciente, y examen de la respuesta.
- Revisar 2-3 meses tras inicio y continuar revisiones cada 3-12 meses
- Los CI son los fármacos más eficaces para el tratamiento del asma (en la
mayoría de los pacientes a dosis bajas).
Bibliografía
BTA 2.0
- PAI: Asma. 2012. http://www.juntadeandalucia.es
- GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2015.
http://www.ginasthma.org.
- GEMA. Guía española para el Manejo del Asma. 2009.
http://www.gemasma.com/
- NEUMOSUR, SAMFyC y SEMERGEN. Documento de Consenso sobre
Asma Bronquial en Andalucía. 2009. http://www.neumosur.net
- NICE. Asthma: diagnosis and monitoring of asthma in adults, children
and young people. 2015. http://www.nice.org.uk
- NICE. Inhaled corticosteroids for the treatment of chronic asthma in
adults and in children aged 12 years and over. TA138. 2008 [changes:
Feb 2014]. http://www.nice.org.uk.
- SIGN. British guideline on the management of asthma. SIGN141. 2014.
http://sign.ac.uk/guidelines/