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REVISTA DE Patología Respiratoria
Volumen 18 • Número 3 • Julio-Septiembre 2015
revisión
Novedades en la GEMA4.0
A. Trisán Alonso
Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid
Rev Patol Respir. 2015; 18(3): 101-106
Resumen
Desde la última edición de la GEMA, han surgido nuevos aspectos conceptuales y terapéuticos que obligaban a su actualización.
El objetivo de esta guía es mejorar el control y la calidad de vida de los pacientes con asma mediante el incremento de la
formación de los sanitarios que deben atenderlos, prestando especial atención a los aspectos relacionados con la prevención,
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
La nueva versión incorpora 3 nuevos capítulos: asma y EPOC, asma grave no controlada y plan de difusión e implementación.
A continuación se detallan los aspectos más destacados de esta versión de la guía.
Palabras clave: Asma; Tratamiento; Asma grave no controlada; Síndrome de solapamiento asma-EPOC; Poliposis nasal.
Abstract
Since the last edition of the GEMA, there have been new conceptual and therapeutic aspects which required updating.
The aim of this guide is to improve the control and quality of life of patients with asthma by increasing the training of
doctors and nurses that should take care of them, paying particular attention to aspects related to the prevention, diagnosis
and treatment of disease.
The new version adds three new chapters: asthma and COPD overlap syndrome, uncontrolled severe asthma and implementation-promotion plan.
Following the highlights of this version of the guide are detailed.
Key words: Asthma; Treatment; Uncontrolled severe asthma; Asthma-COPD overlap syndrome; Nasal polyposis.
Introducción
En el mes de mayo, coincidiendo con la celebración del
Día Mundial del Asma, se presentó la cuarta edición de la
Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA4.0)1.
El objetivo de esta guía es mejorar el control y la calidad
de vida de los pacientes con asma mediante el incremento de la formación de los sanitarios que deben atenderlos,
prestando especial atención a los aspectos relacionados con
la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
Esta nueva edición mantiene el mismo formato utilizado
en la anterior versión (GEMA 2009)2, con una redacción sencilla, aportando numerosos algoritmos y tablas e incluyendo
propuestas de recomendaciones catalogando la evidencia.
Para su elaboración han participado más de 100 expertos,
así como representantes de 14 sociedades científicas, grupos
y asociaciones de pacientes.
También se ha rediseñado la página web, se ha cambiado
el logotipo y se ha modificado la denominación de la guía
(versión 4.0), haciendo referencia a que se trata de la versión inicial de sucesivas versiones que se irán actualizando
telemáticamente (GEMA4.1, GEMA4.2, etc.).
Como novedad, la nueva actualización ha incorporado
tres nuevos capítulos con respecto a la edición del 2009:
– Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
– Asma grave no controlada.
– Plan de difusión e implementación.
A continuación se detallan los aspectos más destacados
de esta versión de la guía.
Tratamiento de mantenimiento
Las recomendaciones del tratamiento de mantenimiento
del asma se pueden resumir en la figura 1.
El tratamiento debe ser ajustado de forma continua, buscando como objetivo lograr el control, y evitando caer en la
inercia terapéutica.
Correspondencia: Andrea Trisán. Servicio de Neumología. Hospital Puerta de Hierro. C/ Manuel de Falla, 1. 28222. Majadahonda, Madrid.
E-mail: [email protected]
Recibido: 20 de agosto de 2015; Aceptado: 24 de agosto de 2015
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101
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Escalones terapéuticos
Bajar
De elección
Escalón 2
Escalón 3
Escalón 4
Escalón 5
Escalón 6
GCI a
dosis bajas
GCI a
dosis bajas
+
LABA
GCI a
dosis medias
+
LABA
GCI a dosis altas
+
LABA
GCI a
dosis altas
+
LABA
+
tiotropio
o ARLT
o teofilina
GCI a
dosis medias
Otras opciones
A demanda
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO
Escalón 1
Subir*
ARLT
GCI a
dosis bajas
+
ARLT
GCI a
dosis medias
+
ARLT
SABA
Si mal control añadir:
– Tiotropio y/o
– ARLT y/o
– Teofilina
Si persiste mal control considerar
tratamiento por fenotipos:
– Omalizumab: asma alérgica
– Azitromicina: asma neutrófílica
– Reducción ponderal: obesidad
Si persiste mal control
considerar:
– Termoplastina y/o
– Triamcinolona i.m. o
glucocorticoides v.o.
SABA o GCI a dosis bajas + formoterol
Educación, control ambiental, tratamiento de la rinitis y otras comorbilidades
Considerar inmunoterapia con alérgenos
*Tras confirmar la correcta adhesión terapéutica y empleo del inhalador/es.
ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; CGI: glucocorticoide inhalado; LABA: agonista ß2-adrenérgico de acción larga;
SABA: agonista ß2-adrenérgico de acción corta.
Figura 1. Escalones terapéuticos del tratamiento de mantenimiento del asma.
La GEMA4.0 proporciona diferentes tablas que comparan
las características de los fármacos inhalados, incluyendo los
nuevos glucocorticoides inhalados (GCI), así como las actuales asociaciones disponibles.
En pacientes con asma grave (escalón 5-6) que no estén
bien controlados a pesar de estar en tratamiento con una
combinación de GCI a dosis altas y LABA, y que tengan
limitación crónica al flujo aéreo (LCFA), demostrada por
una relación FEV1/FVC <70% postbroncodilatador, la guía
recomienda la adición de bromuro de tiotropio, puesto que
existen estudios que demuestran una mejoría de la función
pulmonar, así como una disminución del número de exacerbaciones3,4.
Para pacientes con asma grave no eosinofílica y exacerbaciones frecuentes, propone la utilización de azitromicina
a dosis bajas5,6.
En aquellos pacientes con asma mal controlada a pesar
de recibir tratamiento con GCI a dosis altas más LABA y
otro fármaco controlador, se puede añadir tratamiento con
glucocorticoides orales7,8 o valorar, según fenotipo de asma
grave, otras opciones como la termoplastia y/o los corticoides parenterales.
La nueva edición también incluye un apartado donde
hace una revisión exhaustiva de todos los dispositivos para
inhalación existentes en la actualidad.
102
Dentro del tratamiento no farmacológico, en el apartado
de educación, la GEMA4.0 recalca la importancia de determinar
el grado de adhesión terapéutica en cada paciente, recomendando el uso de la información obtenida de la retirada de
medicación en farmacia y cuestionarios autoadministrados
específicos (Test de Adhesión a los Inhaladores –TAI–9, Test
de Morisky-Green10 y Test MARS-A11 –Medication Adherence
Report Scale for Asthma).
Rinitis y poliposis nasal
En la edición del 2009 ya se incluía un capítulo dedicado
al manejo de la rinitis, y en esta nueva versión se amplía,
incorporando el manejo de la poliposis nasosinusal (PN) como
subtipo diferenciado dentro de la rinosinusitis crónica.
Se sabe que el tratamiento de la PN mejora tanto los
parámetros clínicos como los funcionales del asma por lo
que, ante un paciente con diagnóstico de asma, siempre se
debe investigar acerca de la presencia de rinitis/poliposis
nasosinusal, para realizar una estrategia de diagnóstico y
tratamiento conjunta.
Existe un fenotipo de asma grave con PN e intolerancia a
los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), conocido como
enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsaliRevista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº3 - Julio-Septiembre 2015
1
PN leve
(EVA1 ≤3)
PN moderada
(EVA1 de 3 a 7)
PN grave
(EVA1 >7)
Corticoides intranasales
(dosis recomendada ficha técnica)
± lavados nasales
Pauta corta glucocorticoides orales2
+
glucocorticoides intranasales
(dosis elevada)
+ lavados nasales
Pauta corta glucocorticoides orales2
+
glucocorticoides intranasales
(dosis elevada)
+ lavados nasales
Revisión3
Mejoría4
No mejoría4
Mantener
tratamiento de
forma prolongada
2
(Autocontrol de
dosis según
síntomas,
principalmente
grado de
hiposmia5)
Tratar como PN
moderada
o grave
Mejoría4
No mejoría4
Dosis elevada
glucocorticoides
intranasales
de forma
prolongada
(autocontrol de
dosis según
síntomas,
principalmente
grado de
hiposmia5)
Revisión3
Mejoría4
Dosis elevada glucocorticoides
intranasales
(mantener de forma prolongada)
+
Si asma o intolerancia a AINEs:
antileucotrieno (montelukast)
Si rinorrea mucopurulenta o
infecciones repetición: tratamiento
prolongado con antimicrobiano
(macrólidos, doxiciclina)
Mantener lavados nasales
Mejoría4
No mejoría4
Proponer cirugía
(CENS)
+
Continuar
glucocorticoides
intranasales
(dosis elevada)
+
lavados nasales
No mejoría4
– Si intolerancia a AINEs: proponer evitación y/o desensibilización
– Si alergia: tratar específicamente (evitación alergénica, antihistamínicos, inmunoterapia)
– Siempre evaluar y tratar patología de la vía respiratoria inferior: asma, EPOC o bronquiectasias
Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la poliposis nasal.
cílico (EREA), que cursa con un peor pronóstico y mayor
gravedad.
El tratamiento de la PN debe ser escalonado, basándose
en la gravedad de la enfermedad (Fig. 2), y debe incluir tratamiento con glucocorticoides tópicos intranasales en dosis
elevadas de forma prolongada12.
En algún subtipo de pacientes se puede asociar tratamiento quirúrgico (proporciona mejoría clínica pero no funcional), ciclos cortos de glucocorticoides orales13, inmunoterapia con alérgenos (en el caso de alergia), antileucotrienos
(Montelukast)14 e incluso omalizumab15.
Asma y EPOC
Uno de los aspectos más novedosos de esta versión de
la guía ha sido la incorporación de un nuevo capítulo para
abordar esta asociación.
Se define el síndrome de solapamiento asma-EPOC como:
“la existencia de una obstrucción poco reversible del flujo
aéreo, en un paciente fumador o exfumador, que cursa con
manifestaciones clínicas de asma asociadas a broncodilatación positiva o hiperrespuesta bronquial o eosinofilia sistémica o bronquial”.
A diferencia de otras guías o consensos que facilitan una
serie de criterios diagnósticos, la GEMA propone un algoritmo
Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº3 - Julio-Septiembre 2015
(Fig. 3) que se inicia con la demostración de una obstrucción
al flujo aéreo tras broncodilatador en un paciente fumador o
exfumador (con un índice acumulado de más de 10 paq/año).
Además de los síntomas de asma y de una LCFA demostrada
en al menos 2 visitas consecutivas como mínimo y que se
mantiene tras una pauta corta de glucocorticoides orales,
se debe demostrar que existe una prueba broncodilatadora
positiva, hiperrrespuesta bronquial o inflamación eosinofílica.
El objetivo del tratamiento debe ser disminuir las exacerbaciones, para lo cual la guía recomienda, como tratamiento
de elección, la combinación de un GCI (a la dosis mínima
clínicamente eficaz) con LABA en primer lugar y, según respuesta, ir añadiendo tiotropio y/o roflumilast3,16.
Asma grave no controlada (AGNC)
Quizás este sea uno de los capítulos más importantes de
la edición actual de la guía, teniendo en cuenta los nuevos
aspectos conceptuales y terapéuticos que conlleva.
Previamente denominada como asma de control difícil,
en los últimos años ha recibido múltiples denominaciones,
lo cual puede generar confusión de conceptos, y es por esto
que la GEMA plantea, de acuerdo con las últimas actualizaciones de las guías disponibles, varias definiciones para
facilitar su manejo.
103
1. Perfil clínico de asma
– Síntomas antes de los 40 a.
– Diagnóstico previo asma
– Antecedentes familiares asma
–
–
–
–
Variabilidad síntomas
Síntomas nocturnos
Intolerancia AINE
Rinosinusitis poliposa
2. Tabaquismo
– Fumardor o exfumador (>10 p/a)
3. Obstrucción fija del flujo aéreo
– Relación FEV1/FVC <70% (tras broncodilatador)
Prueba con glucocorticoide oral
Prednisona 30 mg/24 h v.o. durante dos semanas
FEV1/FVC ≥70%
FEV1/FVC <70%
ASMA
Prueba BD
ΔFEV1 ≤12%
Prueba BC
PC20 FEV1 >4 mg/ml
Prueba BC
PC20 FEV1 ≤4 mg/ml
Prueba BD
ΔFEV1 >12%
Sde. solapamiento
EPOC/asma
Sde. solapamiento
EPOC/asma
SIN inflamación eosinofílica
– Sistémica: eos. sangre <300/mm3, o
– Bronquial: eos. esputo <3% o FENO <50 ppb
CON inflamación eosinofílica
– Sistémica: eos. sangre <300/mm3, o
– Bronquial: eos. esputo <3% o FENO <50 ppb
EPOC
Sde. solapamiento
EPOC/asma
Figura 3. Algoritmo diagnóstico del síndrome de solapamiento asma-EPOC.
El asma grave es aquel que precisa tratamiento con dosis
altas de GCI (escalón 5 de la GINA17 y escalones 5-6 de la
GEMA).
Asma grave no controlada es el asma grave que persiste
mal controlada a pesar de recibir tratamiento con GCI/LABA
a dosis altas en el último año, o bien glucocorticoides orales
durante al menos 6 meses del año previo18. La falta de control se puede objetivar si cumple alguna de las siguientes
características:
– ACT <20 o ACQ >1.5.
– Al menos 2 exacerbaciones graves o que hayan requerido ≥2 ciclos de glucocorticoides orales de ≥3 días de
duración cada uno en el año previo.
– Al menos una hospitalización en el año previo.
– Limitación crónica al flujo aéreo (relación FEV 1/FVC
<70% o FEV1 <80% postbroncodilatación), pero que
revierte tras un ciclo de glucocorticoides orales de 2
semanas.
Dentro del AGNC se pueden diferenciar otros 2 subgrupos:
– Asma difícil de tratar: es el AGNC por causas externas
a la propia enfermedad (baja adhesión, presencia de
comorbilidades, existencia de agravantes y/o desencadenantes)19-21.
104
– Asma refractaria al tratamiento: es el resto de AGNC en
los que, tras descartar la existencia de factores externos
de un ACD, la enfermedad sigue sin estar controlada
por la respuesta parcial al tratamiento. Condiciona cierto
grado de insensibilidad a los corticoides22.
Existen pocos estudios en pacientes con asma grave mal
controlada, por lo que las recomendaciones están basadas
en opiniones de expertos y no existen recomendaciones de
calidad.
Ante la sospecha de AGNC, se aconseja realizar una evaluación sistemática siguiendo un algoritmo secuencial con
los siguientes pasos18:
1. Confirmación del diagnóstico de asma.
2. Identificación de factores externos.
a. Aspectos del paciente (baja adhesión, técnica inhalatoria inadecuada).
b. Comorbilidades y agravantes que puedan contribuir
a un control insuficiente (obesidad, disfunción de
cuerdas vocales, reflujo gastroesofágico, tabaquismo,
síndrome de hiperventilación, poliposis nasal, etc.).
c. Desencadenantes de exacerbaciones (exposición a
alérgenos, agentes ocupacionales, fármacos, etc.).
3. Identificación del fenotipo de asma grave. Basándose en
las características clínicas (edad de inicio de los síntomas,
Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº3 - Julio-Septiembre 2015
Tabla 1. Características clínicas, biológicas y terapéuticas de los fenotipos del asma grave.
Clínica función pulmonar
Biomarcadores patogenia
Tratamiento
Asma alérgica
Síntomas alérgicos
Glucocorticoides
Omalizumab
Anti IL-13
Asma eosinofílica
Sinusitis
Menos alergica
EREA
Asma y obesidad
Más en mujeres
Muchos síntomas
Menos HRB
Menor FEV1
Mayor atrapamiento
IgE específica
Citoquinas Th2
Periostina
Eosinófilos y neutrófilos esputo
Corticorresistentes
IL-5
Cisteinil-leucotrienos
Eosinófilos en sangre y esputo
Estrés oxidativo
Asma neutrofílica
existencia de alergias, afectación de vía aérea superior,
intolerancia a AINE, obesidad), funcionales (espirometría
con prueba broncodilatadora e hiperrreactividad bronquial) y biomarcadores (eosinofilia periférica, periostina,
IgE, celularidad en esputo inducido, determinación de la
fracción exhalada de óxido nítrico –FeNO–).
4. Tratamiento orientado al fenotipo.
La nueva versión de la GEMA recomienda clasificar el
AGNC en 4 fenotipos (Tabla 1):
1. Asma alérgica. Constituye aproximadamente la mitad del
AGNC, y está basada en la activación celular Th2 conllevando un aumento de las IL 4, IL 5 e IL13. Presenta
un patrón eosinofílico puro o mixto, con un aumento de
FeNO y periostina23.
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es una
variante grave de la misma.
2. Asma eosinofílica de inicio tardío. Cursa con presencia
de eosinofilia en esputo y biopsias bronquiales a pesar
del tratamiento con glucocorticoides24. Puede cursar con
rinosinusitis, poliposis nasal, y con intolerancia a AINE.
3. Asma asociada a obesidad. De mayor predominio en mujeres con elevado índice de masa corporal (IMC), exacerbaciones frecuentes y muchos síntomas, a pesar de tener
una función pulmonar poco alterada. Cursa con poca
eosinofilia, valores bajos de FeNO y escasa respuesta a
los corticoides25.
4. Asma neutrofílica de inicio tardío. Se puede acompañar de
LCFA con atrapamiento aéreo26, pudiendo existir antecedentes de tabaquismo, y poca respuesta a los corticoides.
El tratamiento recomendado para el AGNC incluye:
1. Educación (medidas de evitación, abstención tabáquica,
etc.).
2. Tratamiento de mantenimiento con GCI a dosis altas más
LABA y otro medicamento controlador (ya sea antileucotrienos, teofilinas o bromuro de tiotropio).
Existe algún estudio que demuestra que el uso de GCI de
partícula extrafina, por su mayor efecto en la vía aérea más
periférica, podría tener algún beneficio en estos pacientes,
aunque la evidencia es limitada27,28.
3. Tratamiento de las comorbilidades, así como de los posibles efectos secundarios de los corticoides.
Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº3 - Julio-Septiembre 2015
Neutrófilos esputo
Activación Th17
IL-8
ARLT
Mepolizumab
Otros anti IL-5 y anti IL-4
Pérdida de peso
¿Antioxidantes?
Azitromicina
¿Anti IL-17?
4. Tratamiento orientado por fenotipos.
– Asma alérgica. Buena respuesta a los glucocorticoides
orales.
El omalizumab ha demostrado en pacientes seleccionados mejorar la sintomatología y la calidad de vida,
así como disminuir las exacerbaciones y la necesidad
de GCI29,30.
Ensayos clínicos con nuevos fármacos, como el lebrikizumab31 o el tralokinumab32 muestran disminución
de las exacerbaciones en pacientes con elevación de
periostina en sangre.
– Asma eosinofílica de inicio tardío. Los ARTL han demostrado mejoría en el control de la enfermedad en
pacientes con EREA33.
Mepolizumab (anti IL5) 34 y el dupilumab (anti IL
4-13)35 han mostrado disminución del número de
exacerbaciones.
– Asma asociada a obesidad. Disminución ponderal de
peso36.
– Asma neutrofílica de inicio tardío. Disminución del
número de exacerbaciones en pacientes tratados con
azitromicina durante 3 meses5.
También se ha ensayado la administración de triamcinolona depot vía i.m.37,38, logrando un control similar al mejorar
la clínica y disminuir las exacerbaciones, pero con menores
efectos secundarios que con corticoides orales.
La termoplastia es un procedimiento que puede estar
indicado en AGNC con LCFA (FEV1 50-80%) sin hipersecreción
bronquial, pero siempre en centros especializados39.
Plan de difusión e implementación
Para que una guía de práctica clínica sea aplicada y seguida por los profesionales a los que va dirigida debe seguir
3 pasos: difusión, implementación y evaluación.
El plan de implementación de la GEMA4.0 propone: aplicación en un territorio sanitario concreto, identificando e
implicando a los referentes locales, adaptando la guía a la
realidad asistencial, elaborando un plan de formación para
los profesionales y ajustando la acción en función de si se
105
alcanzaron los objetivos mediante indicadores de resultados
en salud.
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Revista de Patología Respiratoria Vol. 18 Nº3 - Julio-Septiembre 2015