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Ecosonografia y Trauma en el
Embarazo
Hospital VozAndes Jornadas Medicas—Quito
25-26 Enero 2010
Transferencia de Tecnología para aumentar
las destrezas de Medicina Familiar
A la Gloría de Dios y al Servicio del Mundo
Ecosonografia y Trauma en el Embarazo
• Patrick Moran DO; Medicina de Familia con
postgrado 4 en Obstetricia Operativa y riesgo alto
• John Rocco MacMillan Rodney MD; Postgrado 2 en
Medicina de Familia con Cirugia
• Wm. MacMillan Rodney MD, FACEP
– Adjunct Professor of Family Medicine
– Chair, Academic Affairs: Medicos para la Familia--Memphis, Nashville, International
– Editor: American Journal of Clinical Medicine
– American Board of Family Medicine Obstetrics
Medicos para la Familia
• Médicos para la Familia abrió sus puertas en 1999. Es
un modelo del cuidado de la salud para pacientes sin
seguro medico que hablen español en Memphis,
Tennessee USA.
• Es una practica de enseñanza para medicina rural
pero, funciona en las ciudades de Memphis y
Nashvillle donde estan muchas especialistas.
• “Medicos” combina las especialidades de Medicina
familiar, emergencia, obstetricia, y salud publica.
• Gracias al Señor,mantenemos calidad alta a menos
de la mitad de costo. El sistema representa una
solucion poderosa.
• Todo es posible en Cristo que me fortalece. Filipenses
Medicos para la Familia
• Medicos para la Familia no recibe fondos
gubernamentales o ayuda benefica.
• En diez años, Medicos creció desde 6,000
pacientes cada año hasta 63,000 pacientes en
2009. Mas de 500 partos cada año
• Ahora mas de 80% tienen seguro. Porque?
• Porque después de una fundación en
medicina familiar, ofrecemos un año
postgrado 4, con certificacción en obstetricia,
cirugia menor, Cesarea, y ultrasonido.
Bibliography
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1. Morgan WC, Rodney WM, Hahn RG, Garr DA, O'Brien J. Echografie bij Verloskunden en
gynaecologie in de praktijruiute: Een ondersteuning voor Luisartsenverloskunde (Office-based
ultrasound as a support for family centered obstetrics), Huissarts Nu (HANU) 1987; 16:277-280.
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Applications in family-centered obstetrics. Postgrad Med 1988; 83(2):103-107
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5. Rodney WM, Prislin MD, Hahn RG. Family practice obstetrical ultrasound in an urban
community health center: Birth outcomes and examination accuracy of the initial 227 cases. J
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10. Dresang LT. Rodney WM, Dees J. Teaching OB ultrasound to family practice residents. Fam
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11.Dresang LT, Rodney WM, Leeman L, Dees J, Koch, P, Palencio M. ALSO in Ecuador:
Teaching the Teachers. J Am Board Fam Practice. 2004;17(4): 276-282.
http://www.jabfp.org/cgi/content/full/17/4/276
12. Dresang LT, Rodney WM, Rodney KMM. Prenatal Ultrasound: A tale of two cities. J Nat Med
Association Feb 2006; 98: 167-171.
Ecosonografia y Trauma en el
Embarazo
• Un Taller mezclando conferencia, demostracion,
aprendizaje basado en hechos.
• Actualizando el manejo de situaciones comunes
que se ve en la comunidad.
• Un proposito--El ultrasonido es una necesidad
para cada medico involucrado en la salud de las
mujeres.
• Basada en la experiencia de “Medicos” donde
tenemos mas de 3,500 examenes cada año.
• Donde debemos empezar?
Metas y Objetivos del Taller de Ultrasonido
en Trauma de las Embarazadas
• Van a recibir una introducción acerca del trauma en las
mujeres embarazadas. Solo sonografía tiene la sensibilidad y
especificidad para hacer un diagnóstico preciso. Queremos
saber si el bebe podría sobrevivir.
• Usar diapositivas simulando situaciones clinicas para ganar
destrezas de reconocimiento. Compartimos la diferencia entre
el mundo de la comunidad y el mundo del hospital.
• Usando modelos pelvicos para asi demostrar las destrezas del
ultrasonido transvaginal. Aquí tenemos la llave para descubrir
heridas significativas.
• Hoy van aprender a lo menos dos cosas con el ultrasonido
– Bebe viviendo con latidos normales?
– La identificación de sangre libre en el peritoneo
Metas y Objetivos del Taller de
Ultrasonido en Trauma de las
Embarazadas
• Cada participante practicará la evaluación en los
modelos y llenará un formulario de reportaje [un
reporte o informe]
• Demostración de métodos para el acceso y
capacitacion para certificaccion en Medicina Familiar
con Obstetricia (ABFM-OB).
• Si hay interes, hay mas tiempo con los modelos y
equipos, o para preguntas
Trauma en la Embarazada
• Existe poca concordancia entre cuales pacientes
merecen observación prolongada y que tipo de
cuidado es el apropiado
• “Medicos” funciona siete dias cada semana como
emergencia. No necesita cita. Por esto, tenemos una
experiencia largo con el tema.
• Necesitamos reglas para dos tipos de trauma.
• El catastrofico—frecuencia menor
• El leve—frecuencia mayor
• Pero debemos considerar ultrasonido y monitoreo
para todos con dolor del vientre.
Evaluacion Materna
• Traumas en pacientes obstetras como resultados de
accidentes de trafico, violencia domestica o caidas
son problemas comunes. Debemos enfocarnos en
las cosas de la consulta en la comunidad.
• En un catástrofe, el objetivo principal es estabilizar a
la madre.
• Trauma penetrando es mas asociado con las peores
consequencias. Traumas limitadas a una extremidad
o trauma facial usualmente poseen un menor riesgo.
• Generalmente vamos a enfocar en los casos
limitados, pero primero doy consejos generales
Ejemplos Indicando mas Riesgo Fetal
• Shock –presion< 90/60, trauma severo
• Oximetria del pulso < 90%; FR > 24/min
• Crepitantes, disminucion en los sonidos
respitatorios.
• Temp > 38 grados centigrados
• Hemoptisis, trombosis venosa profunda
• Uso de alcohol y drogas ilicitas
• Pero si tenemos pulso <110, SaO2>90, presion
normal, sin sangrado vaginal—sabemos que
tenemos tiempo
» Ref: J Emerg Med 2002; 23: 117-23;
Evaluacion Materna--Grave
• Shock es shock[perdida de sangre, BP,90/60].
Trauma grave inmediatamente requiere un
nivel del cuidado mas alto.
• En los embarazos, taquicardia y leucocitosis
son muy frecuentes, asi que el criterio clínico
es de alta importancia.
• El punto principal es que el sangrado visible
debe ser detenido, la madre debe recibir
fluidos, colocarla en posicion supina izquierda
y considerar transferirla.
Trauma Leve en la Consulta-Evaluacion Inicial de Laboratorio
• Por ejemplo, la mujer puede acostarse
comoda y usamos un protocolo limitado.
• No vamos a mandar pruebas como
hematocrito o el tipo de sangre. Estos pueden
esperar después de ver dos cosas más por
ultrasonido.
• Recuerda, estamos en la consulta y mas de
90% no requerirán el hospital.
Elementos en la Historia Clinica
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EDAD GESTACIONAL, EDAD GESTACIONAL
Sangrado Vaginal—ultrasonido
Perdida de Fluido--ultasonido
Dolor de vientre o contracciones--ultrasonido
Movimientos fetales precibidos? Minimos--US
Mecanismo de injuria (i.e.; heridas contusas,
penetrante, directo/indirecto, de alta/baja
velocidad) --MENOS IMPORTANTE
Elementos Importantes del Examen
Fisico
• El sangrado vaginal ES IMPORTANTE. Los
pacientes con traumas severos deben tener
un examen con especulo. Y ultrasonido y
monitoreo fetal.
• Dolor uterino es clave.
• Ultrasonido transabdominal y transvaginal
son metodos disponibles inmediatos que
pueden detectar el hemoperitoneo,
frecuencia cardiaca y la longitud del canal
cervical.
La longitud cervical puede predecir un
parto prematuro.
• Vista urgente de una
paciente saludable de
33 años G3P0.
• Dolor continuo en el
abdomen bajo.
• Ubicar la cabeza
• Ubicar la vejiga
• Si la matriz esta arriba a
la derecha, donde
deberia estar el cervix?
• Cual es el diagnositico?
La Experiencia de Usar
Ultrasonido en Medicos
• Medicos funciona como un departamento de
emergencia y una clinica de Obstetricia, Pediatría,
y Ginecología . El uso de ultrasonido ha mejorado
la calidad de la atención medica.
• La historia clinica y la altura del fondo uterino son
inferiores comparadas con medidas del
ultrasonido.
• Por ejemplo, si el bebé no tiene latidos—es muerto
• Y los elementos psicosociales son siempre importantes
• Compartiremos ejemplos de la clinica Medicos
donde cada mes vemos mas de 5 mil pacientes.
El Estetoscopio del Siglo 21Demostrando la Vida Fetal
• Equipo de ultrasonido
nuevo y mejorado
• Examen junto a la cama
• Facil para determinar
viablidad
• Diagnostico diferencial
• Si no tenemos latidos,
cuanto mas debemos
hacer ?
Examen de Medicina Familiar
con Obstetricía/Ecografía
• Hay movimiento
cardiaco fetal?
• Hay dolor y
contracciones?
• Si hay contracciones,
cuantas horas de
vigilancia es lo minimo
con monitoreo?
• Como definimos el
trabajo del parto?
Prueba de Monitoreo Fetal
• El latido cardiaco fetal normal es en un rango
de?_____________________[110-160 lpm]
• La variabilidad normal debería ser
entre?___________________[ 6-25 lpm].
• Reactividad normal es definada
por?______________Aceleraciones de 15 lpm
que duran 15 segundos son buena señal (10
lpm por 10 segundos si <32 semanas).
• Desaceleraciónes deberían anotarse y
describirse. No todas son emergencías.
La tecnología emergente combina
ultrasonido y tococinamometría
El Estetoscopio del Siglo 21
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Embarazo intrauterino versus ectópico
Tono cardiaco fetal
Medidas en el índice de fluido amniótico
Biometria
Fluido libre en el Cul-de-sac[Pouch de Douglas]
Localizacion de la placenta
La longitud del cuello uterino
Aproximadamente 50% de las abrupciones de
placenta se ve con el ultrasonido
• La longitud del cuello uterino
Edad Gestacional—Van a Sobrevivir si
no podemos parar contracciones?
Uso de la biometra
Una destreza util
Evaluacion con Ultrasonido[Ecografia.
Ecosonografia]
Transabdominal
• Vistas amplias de las estructuras abdominales y pelvicas
• Vistas sagitales y transversas
• Vamos a demostrar las orientaciones y explicar la utilidad.
Transvaginal
• Resolucion mejorada, pero mas intima, es una ventaja de
medicina familiar.
• Podemos ver estructuras posteriores (ovarios, cervix, culde-sac)
• Vistas coronales y sagitales –Demostracion y explicacion
El Estetoscopio del Siglo 21
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Embarazo intrauterino versus ectopico
Tono cardiaco fetal
Medidas en el índice de fluido amniótico
Biometria
Fluido libre en el Cul-de-sac[Pouch de Douglas]
Localizacion de la placenta
Aproximadamente 50% de las abrupciones de
placenta se ve con el ultrasonido
• La longitud del cuello uterino
Demostracion en Vivo: Se agradece
un voluntario
• Otra parte de la evaluacion de la mujer
embarazada en el caso de trauma es ver el
higado, vesicula, rinones, y mas.
• Morrison’s pouch
Despues de Establecer la Viabilidad
del feto, Que debemos hacer?
• Una vez establecida la viabilidad del bebe, y la
madre esta estable, entonces hay otros
metodos utiles de evaluacion.
• Indice de Fluido Amniotico
• Prueba de monitoreo fetal para analizar las
reservas fetales de oxigeno y presencia de
contracciones.
Indice de Fluido Amniotico
• Es de ayuda en la evaluacion de pacientes con
sospecha de ruptura de membranas, realizar
examenes seriales.
• Es especialmente de ayuda en pacientes con
sangrado vaginal y por tanto otros metodos
para determinar si las membranas estan
intactas no son validas (i.e.; pooling, ferning,
nitrazine).
La Experiencia de Medicina Familiar
con Obstetricia Ayuda
• Incluye los elementos psicosociales. Incluye la familia. Por
ejemplo.
• Si la edad gestacional <20-24 semanas, debemos orar con
todos por el alma del bebe y un milagro.
• Cuando tiene 28 semanas o mas, todavia debemos orar, pero
hay una posibilidad de sobrevivir.
• En cada caso, recomendamos esteroides inmediatemente
hasta las 32 semanas. Ayuda a madurar los pulmones.
• Hay opiniones de dar hasta 34 semanas.
• Pero, siempre debemos estar preparados para reanimar al
bebe.
Cuando tiene 34 semanas, es un parto normal
para nosotros.
Informacion Nueva e Investigaciones
Esperando Publicacion
• El dolor uterino es clave en el diagnostico de
placentia desprendimiento y aquí el
ultrasonido tiene negativas falsas 55%.
• Uso de esteroides parto prematuro
• Ver la vescicula cuando el dolor es en el
abdomen
• Establecer un curriculum en los programas de
medicina familiar como Vozandes.
Ultrasonido-Una Technologia
Disruptiva
• Aprendizaje por uso de
casos. Una foto vale mas
que mil palabras.
• Durante un trauma, la
historia es dificil o confusa.
• Solo depues , record su
historia de vesiculo,
endoscopia, pastillas, etc.
• Cuando duele
inmediatemente o en el dia
despues de trauma, todavia
importa.
• Servicio al lado de la cama
por el medico que la
conoce.
Medicos para la Familia
• Medicos para la Familia no recibe fondos
gubernamentales o ayuda benefica.
• En diez años, Medicos creció desde 6,000
pacientes cada año hasta 63,000 pacientes en
2009. Mas de 500 partos cada año
• Ahora mas de 80% tienen seguro. Porque?
• Porque después de una fundación en
medicina familiar, ofrecemos un año
postgrado 4, con certificacción en obstetricia,
cirugia menor, Cesarea, y ultrasonido.
Dolor pelvico luego de un accidente de
transito. Hay sangre?
Nuevas tecnicas and tecnologia para
demostrar vasos sanguineos.
Me cai luego de la cesarea.
Mapeo de hematoma
Es el sangrado arriba o abajo de la
fascia?
El mapeo guia al manejo
Cambia nuestra tecnica
quirurgica
Delante del utero - Es esto sangre?
La vejiga no tiene sangre y usamos
como estándar de medir
Color Flow Doppler sera de
gran ayuda
Tampoco tendra la señal de
color de sangre
Una paciente sufre un choque y
causo perdida del DIU?
Signos vitales normales, no
antecedentes patologicas
personal, no dolor
Prueba de embarazo es
positiva. Todo bien?
Ejemplos de como diferentes imagenes
producen distinta informacion
En realidad estoy embarazada?
Cosas psicosociales.
Esta mi bebe vivo? Puedo ver
el corazon?
Observacion de Embarazo Viable
• Luego de determinar la estabilidad de la
madre, efectuve una prueba de monitoreo
fetal e indice de liquido amniotico. Luego
repite exames posteriores cada 2 a 4 horas.
• Si hay sangrado vaginal materno,
contracciones, o signos de compromiso fetal,
entonces se debe tomar la decision entre
transferencia versus observacion.
Ejemplo de milagro de un bebe nacido
a las 27 semanas; 570 gramos
Tuvo dolor abdominal luego
de un trauma en 2007
La bebe tiene ahora 2 an~os
Una oportunidad para crear un
progama nuevo con Vozandes
• Con un poco de Gracia, un futuro para un
modelo nuevo especificamente disenado para
areas rurales y comunidades marginales.
• Medicina Familiar + Emergencia + Obstetricia
+ tecnologia apropiada (Ultrasonido)
• Combinando diagnostico efectivo y tecnicas
quirurgicas .
• Hoy tuvimos el ejemplo de ultrasonido para
trauma de las embarazadas.
Jornadas Medicas at
Vozandes Hospital: Pregnancy and Trauma
January 25-27,2010; Quito, Ecuador
• Outline—Handout--Key References
• New Information and Unpublished Data
• Proposal for an Ultrasound Curriculum in
Mission Medicine
• Proposal for Collaborative Research
• Role of the American Board of Family
Medicine Obstetrics-H1B visa
Edad Gestacional—Sobrevivira el fetus
si no podemos parar las
contracciones?
Uso de la biometria
Una destreza util