Download Lineamiento Técnico Hemorragia Obstétrica

Lineamiento Técnico
para la Prevención, Diagnóstico
y Manejo de la Hemorragia Obstétrica
DIRECTORIO
Secretaría de Salud
LIC. JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ FERNÁNDEZ
SECRETARIO
DR. MANUEL URBINA FUENTES
SUBSECRETARIO DE COORDINACIÓN SECTORIAL
DR. ROBERTO TAPIA CONYER
SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
DR. JAVIER CASTELLANOS COUTIÑO
SUBSECRETARIO DE REGULACIÓN Y FOMENTO SANITARIO
DR. MARIO MELGAR ADALID
OFICIAL MAYOR
LIC. MAURICIO HERNÁNDEZ ROJAS
DIRECTOR GENERAL DE COMUNICACIÓN SOCIAL
DR. GREGORIO PÉREZ-PALACIOS
DIRECTOR GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA
DR. JOSÉ EDUARDO SAN ESTEBAN SOSA
DIRECTOR GENERAL DE ENSEÑANZA EN SALUD
DR. ANTONIO MARÍN LÓPEZ
DIRECTOR GENERAL DEL CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
COMITÉ NACIONAL PARA EL ESTUDIO DE
LA MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL
Presidente
Lic. José Antonio González Fernández
Secretario de Salud
Vicepresidente
Dr. Roberto Tapia Conyer
Subsecretario de Prevención y Control de Enfermedades
Secretario Técnico
Dr. Gregorio Pérez-Palacios
Director General de Salud Reproductiva
Vocales
Dr. Mario Madrazo Navarro
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. José Antonio Rojo Padilla
Subdirector General Médico del
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dra. Elva Cárdenas Miranda
Subdirectora General de Asistencia e Integración Social del Sistema Nacional
para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Javier Cabral Soto
Coordinador del Programa IMSS-Solidaridad
Gral. Brig. M. C. Jaime Cohen Yánez
Director General de Sanidad Militar Secretaría de la Defensa Nacional
Contralmirante M. C. Jorge Ignacio Malo Castillo
Director General de Sanidad Naval Secretaría de Marina-Armada de México
Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez
Subdirector Corporativo de Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos
Dr. Enrique Wolpert Barraza
Coordinador de Institutos Nacionales de Salud
Dr. Miguel Angel Lezana Fernández
Director General de Estadística e Informática
Dra. Georgina Velázquez Díaz
Directora General de Regulación de los Servicios de Salud
Dr. Oscar Velázquez Monroy
Coordinador de Vigilancia Epidemiológica
Mtro. Javier Urbina Soria
Director General de Promoción de la Salud
GRUPO TÉCNICO RESPONSABLE DE LA
ELABORACIÓN DEL LINEAMIENTO
Secretaría de Salud
Dirección General de Salud Reproductiva
Dr. Gregorio Pérez-Palacios
Dr. Angel Catalán Ojeda
Dr. Adrián Delgado Lara
Dr. Ricardo David Muñoz Soto
Dra. Victoria Viloria Varela
Dra. Fabiola Fragoso Sandoval
Dra. Alma Ruth Núñez Anguiano
Coordinación de Hospitales del Distrito Federal
Dra. Celia Josefina Pérez Fernández
Dra. Irma Navarro León
Instituto Mexicano del Seguro Social
Coordinación de Salud Reproductiva y Materno Infantil
Dr. Jorge Arturo Cardona Pérez
Dr. Vitelio Velasco Murillo
Coordinación General del Programa IMSS-Solidaridad
Dra. Celia Escandón Romero
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado
Jefatura de Servicios de Salud Reproductiva y Materno Infantil
Dr. Marco Antonio Olaya Vargas
Dr. Felio Mirabent González
Secretaría de la Defensa Nacional
Dirección General de Sanidad Militar
Dr. Raúl Rodríguez Ballesteros
Dr. Jorge Arturo Madero Villegas
Tte. Aurora Galicia Ortíz
Secretaría de Marina
Dirección General de Sanidad Naval
Dra. Norma Alicia Morteo García
Dr. Norberto Reyes Paredes
Gerencia de los Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos Dr. Fernando Castro
Villarreal
Dr. Jorge Zepeda Zaragoza
Dr. Andrés Hernández Denis
Secretaría de Salud del Distrito Federal
Dirección de Auxiliares de Servicios Médicos y Urgencias
Dr. Armando Vargas Domínguez
Dr. Luis Fernando Flores Silva
Hospital Materno Infantil Inguarán
Dr. Eduardo Cuervo Vite
Hospital General de Ticomán
Dr. Ignacio Salmerón Pérez
Hospital Magdalena Contreras
Dr. Marco Antonio Machado
Dirección General de Servicios de Salud Pública del Distrito Federal
Coordinación de Salud Perinatal
Dra. Verónica Segovia Pineda
Dra. Elvia Álvarez Castillo
Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia
Dr. Jorge Delgado Urdapilleta
Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia
Dr. Eduardo Motta Martínez
Instituto Nacional de PerinatoIogía
Dr. José Roberto Ahued Ahued
Dr. Horacio Suárez del Puerto
Hospital General de México
Dr. Eduardo Motta Martínez
Dr. Arturo Juárez Azpilcueta
Hospital Juárez de México
Dr. José Roberto Risco Cortés
Dr. Víctor Hugo Pulido Olivares
Hospital General
Dr. Manuel Gea González
Dr. Luis Carlos Torres Contreras
ÍNDICE
PRESENTACIÓN
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
ESPECIFICACIONES
A. Campo de aplicación
B. Definición
C. Epidemiología
D. Prevención
DIAGNÓSTICO
CLASIFICACIÓN
HEMORRAGIA EN EL ESTADO GRÁVIDO
SÍNDROME DE ABORTO
A. Definición
B. Prevención
C. Clasificación
D. Diagnóstico en el primer nivel de atención
E. Tratamiento en el primer nivel de atención
F. Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención
EMBARAZO ECTÓPICO
A. Definición
B. Prevención
C. Diagnóstico en el primer nivel de atención
D. Referencia y contrarreferencia
E. Diagnóstico en el segundo nivel de atención
F. Tratamiento en el segundo nivel de atención
G. Diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
A. Definición
B. Prevención
C. Diagnóstico en el primer nivel de atención
D. Referencia y contra referencia
E. Diagnóstico en el segundo y tercer niveles de atención
F. Tratamiento en el segundo nivel de atención
G. Tratamiento en el tercer nivel de atención
PLACENTA PREVIA
A. Definición
B. Clasificación
C. Prevención
D. Diagnóstico en el primer nivel de atención
E. Referencia y contra referencia
F. Diagnóstico en el segundo y tercer niveles de atención
G. Factores que influyen en el tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención
H. Criterios para la interrupción de la gestación en el segundo y tercer niveles de
atención
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
A. Definición
B. Prevención
C. Diagnóstico en el primer nivel de atención
D. Tratamiento y referencia en el primer nivel de atención
E. Diagnóstico en el segundo y tercer niveles de atención
F. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención
RUPTURA UTERINA
A. Definición
B. Clasificación
C. Prevención
D. Factores de riesgo
E. Diagnóstico en los tres niveles de atención
F. Tratamiento en el primer nivel de atención
G. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención
HEMORRAGIA PUERPERAL
CLASIFICACIÓN
CAUSA UTERINA
A. Atonía uterina
B. Inversión uterina
C. Retención placentaria y de restos placentarios
D. Acretismo placentario
CAUSA EXTRAUTERINA
A. Desgarros y laceraciones del tracto genital
B. Trastornos de la coagulación
COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
A. Definición
B. Prevención
C. Diagnóstico
D. Tratamiento
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
A. Definición
B. Etiología
C. Prevención
D. Diagnóstico
E. Tratamiento
APÉNDICES
BIBLIOGRAFÍA
PRESENTACIÓN
El componente de salud perinatal, en la visión integral de la salud reproductiva, tiene como misión fundamental
propiciar una maternidad saludable y sin riesgos en todas las mujeres, estableciendo estrategias gerenciales
tendientes a garantizar el acceso universal a información suficiente, apropiada, así como a la atención médica
de alta calidad durante la etapa prenatal, el parto, el puerperio y el periodo neonatal, para contribuir a la
disminución de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
La hemorragia obstétrica constituye en nuestro país, la segunda causa de defunciones maternas. La
prevención, diagnóstico temprano y manejo oportuno de este tipo de complicaciones, representa una prioridad
en la atención a la salud materna.
Un aspecto relevante es la capacitación permanente, al personal de los diferentes niveles de atención, por lo
que la iniciativa del Comité Nacional para el Estudio de la Mortalidad Materna y Perinatal, coordinado por la
Secretaría de Salud, de elaborar el Lineamiento Técnico para la Prevención, Diagnóstico y Manejo de la
Hemorragia Obstétrica, constituye una acción muy importante que indudablemente coadyuvará a incrementar la
calidad en la prestación de servicios, en beneficio de la salud de la población femenina.
Agradecemos la valiosa colaboración técnica de los expertos y especialistas de las instituciones que conforman
el Grupo Interinstitucional de Salud Reproductiva, particularmente de la Federación Mexicana de Ginecología y
Obstetricia, que hicieron posible la producción de este manual técnico.
Dr. Roberto Tapia Conyer
Subsecretario de Prevención y Control de Enfermedades
Vicepresidente del Comité Nacional para el Estudio
de la Mortalidad Materna y Perinatal.
INTRODUCCIÓN
La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro
país y en un número considerable de casos, es origen de secuelas orgánicas irreversibles.
Las causas más frecuentes de la hemorragia obstétrica son la atonía uterina, placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta normo inserta, acretismo placentario, trauma obstétrico, retención de restos placentarios,
inversión uterina y las coagulopatías, por lo que la atención prenatal debe enfatizar acciones de tipo preventivo,
a través de la detección temprana de síntomas y signos de embarazo de riesgo, en equilibrio con acciones de
intervención incluyendo el diagnóstico oportuno de circunstancias patológicas y su manejo adecuado.
Este lineamiento técnico, tiene como propósito el de orientar debidamente al personal responsable de los
servicios de atención perinatal, sobre la identificación oportuna de factores de riesgo preconcepcional y
gestacional, uniformando criterios para la prevención, atención y/o referencia de la mujer con hemorragia
obstétrica en el ámbito institucional y en el comunitario.
Como una acción adicional en la búsqueda de la atención integral de la paciente con hemorragia obstétrica y en
colaboración con el Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea de la Secretaría de Salud, se han elaborado
directorios y mapas estatales y jurisdiccionales, de la red de bancos de sangre, con la ubicación precisa de
cada uno de ellos y las vías de acceso a estos servicios de transfusión.
El documento debe servir como apoyo didáctico en los cursos y talleres de capacitación al personal y constituye
un instrumento indispensable de consulta para brindar atención con calidad.
Dr. Gregorio Pérez-Palacios
Director General de Salud Reproductiva
Secretario Técnico del Comité Nacional para el Estudio
de la Mortalidad Materna
OBJETIVOS
Contribuir a la disminución de las tasas de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal por hemorragia
obstétrica.










Unificar criterios médicos y acciones para la prevención, diagnóstico adecuado, manejo y referencia
oportuna de la hemorragia obstétrica, en todos los niveles de atención.
Fortalecer la precisión diagnóstica y el manejo adecuado en las pacientes con hemorragia obstétrica,
en todos los niveles de atención.
Identificar los factores de riesgo, que puedan desencadenar una complicación hemorrágica durante la
gestación o puerperio.
Fortalecer las actividades de comunicación educativa y social en la población para la identificación
oportuna de los factores de riesgo, que pudieran desencadenar una complicación hemorrágica, durante la
gestación o puerperio, con base en el autocuidado de la salud.
ESPECIFICACIONES
A. Campo de aplicación.
Personal que otorga servicios de salud materna.
B. Definiciones
Hemorragia obstétrica: es la pérdida sanguínea en cantidad variable que se presenta durante el
estado grávido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser
hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (transvaginal).




Hemorragia postparto: es la pérdida sanguínea postparto o postcesárea mayor a 1000 ml. o
bien que produzca alteraciones hemodinámicas como hipotensión, taquicardia y palidez de piel y
mucosas. 5,29,33,57
C. Epidemiología
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las
muertes maternas que ocurren en todo el mundo. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas
por hemorragia son por causas obstétricas directas; es decir, por complicaciones del embarazo, durante
el trabajo de parto y el puerperio, así como por diagnósticos y/o tratamientos erróneos de enfermedades
que se presentan durante la gestación. 18,51,45,62
Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica, la hemorragia postparto es la complicación más
frecuente, presentándose en un 75% de los casos del puerperio patológico. Este período es de gran
riesgo, debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la hemorragia, siendo en ocasiones
insuficientes los recursos para reponer el volumen circulante, a través de la administración de
soluciones parenterales o de sangre y/o sus derivados. 61,63
La incidencia de la hemorragia postparto es de un 2 a 6%; sin embargo, se estima que este porcentaje
es aun mayor, si se considera la subestimación en la cantidad de sangre perdida, que de acuerdo a
algunas investigaciones puede ser hasta de un 50%, por la falta de métodos o estrategias para la
cuantificación exacta del sangrado y por el incremento reciente en el número de cesáreas. 5,48,29
D. Prevención
El equipo de salud constituido por el personal médico, de enfermería y trabajo social brindará
información, orientación y servicios, con absoluto respeto a la dignidad de la población usuaria, en un
marco de privacidad y confidencialidad y en estricto apego a la nomatividad oficial vigente. A través de
la comunicación interpersonal deberá promover entre las y los usuarios de los servicios la nueva cultura
de la salud reproductiva, los enormes beneficios de la atención prenatal y del autocuidado de la salud y
el ejercicio de los derechos reproductivos con la participación activa del varón. En el primer nivel de
atención se dará particular énfasis al uso adecuado de la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer, Carnet
Perinatal y la Cartilla Nacional de Vacunación. 9,48,58
La comunicación educativa y social en salud perinatal tiene como objetivos puntuales informar a la
población sobre los aspectos básicos de la salud sexual y reproductiva, la planeación del embarazo y
de los intervalos intergenésicos, el riesgo preconcepcional, así como la periodicidad de la vigilancia y
control antenatal para prevenir alteraciones durante la gestación y de la atención del parto y puerperio.
Las usuarias de los servicios deberán estar bien informadas de los incentivos que el Sistema Nacional
de Salud ha establecido para promover la atención prenatal entre la población abierta incluyendo la
exención de cuotas en la atención del parto y puerperio en aquellas mujeres que cumplan con los
requerimientos fijados por las instituciones. 9,48,58
La operación de los servicios en el primer nivel de atención, debe incluir la organización de sesiones
educativas dirigidas a las embarazadas sobre medidas higiénico-dietéticas que favorezcan la
maternidad saludable y sin riesgos, prevención y diagnóstico oportuno de cáncer cérvico-uterino y
cáncer de mama, prevención y control de infecciones y de enfermedades de transmisión sexual,
planificación familiar con énfasis en anticoncepción postevento obstétrico, cuidados del recién nacido y
beneficios de las prácticas de lactancia materna. Estas acciones tienen una enorme importancia en la
prevención de anormalidades durante la gestación. 9,58
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes hereditarios y patológicos de importancia: Cardiopatías congénitas o adquiridas,
hipertensión arterial sistémica crónica, diabetes mellitus, trastornos de la coagulación y enfermedades
autoinmunes. 8,19.20
Antecedentes obstétricos: Antecedente de productos malformados, embarazo múltiple, abortos de
repetición, diabetes gestacional, preeclampsia/eclampsia, retardo en el crecimiento intrauterino,
placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, cesárea anterior, parto distócico,
hemorragia postparto, óbito y muerte neonatal. 8,19,20,57
Factores de riesgo: Mujeres menores de 19 años, nuliparidad, anemia, desnutrición, obesidad,
embarazos no deseados, miomatosis uterina, parto prolongado, parto precipitado, sobredistensión
uterina, infecciones recurrentes cérvico vaginales y de vías urinarias. 8.19.20,68
ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
Estudios básicos de laboratorio (primer nivel de atención): Biometría hemática (BH), química sanguínea
(QS), examen general de orina (EGO), urocultivo, grupo sanguíneo y Rh, VDRL, citología cervicovaginal, examen coproparasitoscópico. 57
Estudios de laboratorio (segundo nivel de atención): Determinación de hormona gonadotrópica
coriónica (total o fracción beta), exudado vaginal, curva de tolerancia a la glucosa, prueba de tamiz
(glucemia en ayuno y una hora posterior a la ingesta de 50 g. de glucosa oral) y pruebas de madurez
pulmonar. 19.20,57
Estudios de gabinete (segundo y tercer niveles de atención): Ultrasonido, estudios de radiología,
registro cardiotocográfico, amniocentésis. 19.20.57
CLASIFICACIÓN
HEMORRAGIA EN EL ESTADO GRÁVIDO


Síndrome de aborto


Embarazo ectópico


Enfermedad trofoblástica gestacional


Placenta previa


Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta


Ruptura uterina
HEMORRAGIA PUERPERAL
Causa uterina


Atonía uterina


Inversión uterina


Retención placentaria y de restos placentarios


Acretismo placentario
Causa extrauterina


Desgarros o laceraciones del tracto genital


Transtornos de coagulación
COMPLICACIONES DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA


Choque hipovolémico


Coagulación intravascular diseminada
HEMORRAGIA EN EL ESTADO GRÁVIDO
SÍNDROME DE ABORTO
A. Definición
Es la expulsión o extracción del producto de la concepción, de 21 semanas o menos de edad
gestacional y/o peso menor de 500 gramos. 19,20,48,57
B. Prevención
El Programa de Salud Reproductiva y Planificación Familiar 19952000 58 tiene entre sus objetivos
fundamentales, la prevención del aborto inducido, a través de la prevención de los embarazos no
planeados. Las acciones de prevención primaria incluyen la información, comunicación educativa y
social y la prestación de servicios de planificación familiar ofreciendo orientación-consejería y una gama
amplia de métodos anticonceptivos para satisfacer las demandas y prioridades de la población usuaria
en las diferentes etapas de su vida reproductiva. Tanto la información, como los servicios, se otorgan
con un absoluto respeto a la dignidad de los individuos y las parejas, el derecho a su libre decisión y en
estricto apego a la normatividad oficial vigente 49. La prevención secundaria incluye la orientaciónconsejería sobre anticoncepción postaborto que constituye un aspecto relevante del manejo con calidad
de las pacientes que han recurrido al aborto y su objetivo es evitar embarazos subsecuentes no
planeados.
Ha sido bien documentado en muchos países, incluido México, que a medida que se amplía la
cobertura y se incrementa la calidad de los programas de planificación familiar, los egresos
hospitalarios por aborto inducido disminuyen significativamente18,25. Recientemente, la Organización
Mundial de la Salud ha promovido la anticoncepción de emergencia, como una estrategia para la
prevención del aborto inducido. 25
La prevención del aborto espontáneo, particularmente el de repetición (aborto habitual), requiere por ser
de origen multifactorial, de una adecuada valoración y estudio y de atención prenatal con calidad.
C. Clasificación
















Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina, sin
modificaciones cervicales. 18.19.20.57
Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuación de la gestación, generalmente
por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas, aun sin _ modificaciones
cervicales o actividad uterina reconocible. 19.20.57
Aborto en evolución: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente,
actividad uterina reconocible clínicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatación)
incompatibles con la continuidad de la gestación. 19.20.57
Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del huevo y el resto se
encuentra aun en la cavidad uterina. 19.20.57
Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsión del huevo ha sido total.
Aborto diferido o huevo muerto y retenido: se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del
producto de la concepción, no se expulsa en forma espontánea. Esta entidad presupone un lapso
entre la muerte ovular y la elaboración del diagnóstico. Generalmente existe el antecedente de
amenaza de aborto. 19.20.57
Aborto habitual: es la pérdida repetida y espontánea del embarazo en tres o más ocasiones, o
de cinco embarazos en forma a l t e r n a. 18.19,20
Aborto séptico: cualesquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección
intrauterina. 18.19.20.57
El diagnóstico y tratamiento en los tres niveles de atención se resumen en la siguiente tabla y en el
cuadro 1.
D. Diagnóstico en el primer nivel de atención
DATOS CLÍNICOS
TIPO DE ABORTO
Amenaza de aborto
Aborto inevitable
Aborto incompleto
Aborto en evolución o
aborto inminente
Aborto completo
Aborto diferido o huevo
muerto retenido
Aborto séptico


Amenorrea secundaria


Prueba inmunológica de embarazo positiva


Presencia de vitalidad fetal


Hemorragia de magnitud variable


Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatación cervical evidente


Dolor tipo cólico en hipogastrio


Volumen uterino igual o menor que por amenorrea


Hemorragia abundante o ruptura de membranas


Puede o no haber dilatación cervical


Expulsión parcial del producto de la concepción


Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable


Dilatación cervical evidente y volumen uterino no acorde con amenorrea


Expulsión del tejido ovular inminente


Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia


Volumen menor que por amenorrea


Hemorragia persistente


Dilatación cervical ostensible


Expulsión completa del producto de la concepción


Disminución de la hemorragia y del dolor


Se favorece el cierre del orificio cervical


Volumen uterino menor que por amenorrea


Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal)


No hay modificaciones cervicales












Los abortos del segundo trimestre de este tipo pueden asociarse a
coagulación intravascular diseminada
Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas de aborto
Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secreción
hematopurulenta a través del cérvix
Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de
infección
Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdomino-pélvico a la movilización
del cérvix y útero
Ataque al estado general
18,19,20,57
E. Tratamiento en el primer nivel de atención
TIPO DE ABORTO
Amenaza de aborto
Aborto incompleto
MANEJO


Disminuir la actividad física, psíquica y sexual


Reposo en cama


Hidratación vía oral


Puede administrar antiespasmódicos V.O. butilhioscina cada 8 hrs.


















Aborto completo
Aborto en evolución
Aborto inevitable
Aborto diferido o
huevo muerto retenido
Aborto séptico
Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales:
biometría hemática, glicemia en ayuno, examen general de orina, grupo
sanguíneo y Rh (en caso de no estar en el expediente) y VDRL.
Si continúa la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de
atención para su tratamiento
Hospitalización en caso de hemorragia grave para realizar aspiración
manual endouterina o legrado uterino instrumental si se dispone de personal
médico capacitado y equipo necesario
En embarazos mayores de 12 Semanas, se realizará el legrado uterino
instrumental de acuerdo: a los lineamientos de cada unidad de salud
Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares (Coombs
indirecto) negativos, administre 150 mcg de gamaglobulina anti D
intramuscular dosis única (en caso de contar con este recurso)
Previa orientación-consejería, sugerir el mejor método anticonceptivo
Referir a la paciente al segundo nivel de atención independientemente
de la edad gestacional
Inicie esquema de antibiótico con penicilina sódica cristalina de 3 a 5
millones I.V. cada 4 hrs. (Clindamicina 600 mg I.V. cada 8 hrs. en caso de
hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg cada 8 hrs. I.M. o I.V., si no existe
hipersensibilidad
Hidrocortisona una dosis inicial de 3 g I.V. y repetir 1 g cada 8 hrs. I.V. en
las siguientes 24 hrs.
7,18,19,20,57
F. Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención
TIPO DE ABORTO
Amenaza de aborto
MANEJO
Se hospitalizará a todas las pacientes que continúen con hemorragia
transvaginal








Hidratación oral o parenteral


Administrar antiespasmódicos como butilhioscina 10 mg cada 8 hrs. V.
Se solicitará dosificación de fracción beta de hormona gonadotrópica
coriónica y ultrasonido pélvico para valorar condiciones fetales, placentarias y
cervicales
Se solicitarán exámenes prenatales (biometría hemática, glucemia en
ayuno, examen general de orina, grupo sanguíneo y Rh, VDRL)
O.
Aborto diferido o

Previa valoración clínica se hospitalizará
independientemente de las semanas de gestación

a
la
paciente
huevo muerto retenido







Aborto incompleto
Aborto en evolución
Se realizarán estudios básicos de laboratorio y ultrasonido, para
corroborar el diagnóstico y valorar la condición hemodinámica de la paciente

Aborto completo
Aborto inevitable
Se realizará aspiración manual endouterina o legrado uterino
instrumental como procedimientos de la 1ª y 2ª opción respectivamente; en
abortos completos confirmar que la cavidad uterina esta vacía y ante la duda
manejarlo como aborto incompleto. En embarazos mayores de 12 semanas,
se realizará legrado uterino instrumental de acuerdo al lineamiento de cada
unidad de salud
En caso de hemorragia abundante y dilatación cervical mínima, realizar
la extracción del huevo por fragmentación Previa orientación-consejería,
sugerir el mejor método anticonceptivo postaborto
Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos
administre 150 mcg l.M. dosis única de gamaglobulina anti D
7,18,19,20,57
TIPO DE ABORTO
Aborto séptico
MANEJO




















Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional
Realizar estudios básicos, pruebas cruzadas, pruebas de coagulación,
hemocultivos, cultivos de secreciones uterinas para gérmenes anaerobios y
aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso)
Se realizarán estudios de gabinete para descartar la presencia de
abscesos, hematomas, líquido libre en cavidad, presencia de émbolos
sépticos, datos de perforación uterina, cuerpo extraño, peritonitis y
perforación de víscera hueca
Inicie esquema de antibiótico con penicilina sódica cristalina de 3 a 5
millones U.I. cada 4 hrs. I.V. (en caso de hipersensibilidad utilice clindamicina
600 mg cada 8 hrs. 1.V.) y gentamicina 80 mg cada 8 hrs 1.M. o I.V.
Hidrocortisona una dosis inicial de 3 g I.V. y repetir 1 g cada 8 hrs. I.V. en
las siguientes 24 hrs.
Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado
uterino 4 hrs. después de iniciado el tratamiento con antibióticos e
hidrocortisona
Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de
acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud
Se podrá agregar un tercer antibiótico además de penicilina sódica
cristalina y gentamicina como clindamicina 600 mg cada 8 hrs. I.V. o
metronidazol 500 mg cada 8 hrs. I.V. de acuerdo a la respuesta de cada caso
en particular
Está indicada la histerectomía total abdominal con salpingooforectomía
bilateral cuando exista choque séptico sin respuesta a tratamiento médico,
perforación uterina, insuficiencia renal aguda o absceso tubo-ovárico
Previa orientación-consejería, sugerir el mejor método anticonceptivo
postaborto.
EMBARAZO ECTÓPICO
A. Definición
Es aquél en donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina.
14.19.20,57
El embarazo ectópico es la primera causa de mortalidad materna, en el primer trimestre de la gestación.
En el 95-97% de los casos, la implantación ectópica ocurre en la trompa de Falopio.
En el embarazo tubario, la localización más frecuente es la ampular (80%); el aborto tubario puede ser
causa de embarazos ováricos, o bien abdominales.
El embarazo en la porción ístmica de la trompa, ocurre en el 12% y su ruptura ocurre tempranamente,
mientras que el embarazo en las porciones fímbrica e intersticial representa el 5 y 2% respectivamente.
En los últimos años se ha incrementado la incidencia de embarazo ectópico. 14,19,20,57
B. Prevención
Se deberán identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectópico, como antecedentes de
cirugía tubaria, embarazo ectópico previo, oclusión tubaria bilateral, patología tubaria, enfermedades de
transmisión sexual, enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad y uso de dispositivo intrauterino. 14
C. Diagnóstico en el primer nivel de atención
La prueba inmunológica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo intrauterino, son datos
importantes para establecer el diagnóstico oportuno.
Se debe sospechar la presencia de embarazo ectópico, cuando se presenten los signos y síntomas
descritos en la tabla 1.
Tabla 1.- Manifestaciones clínicas del embarazo ectópico
SÍNTOMAS
%
SIGNOS
Dolor abdominal
90
Hiperestesia en fosa ilíaca afectada
Retraso menstrual
75
Hiperestesia abdominal
Hemorragia transvaginal leve
70
Dolor a la movilización del cérvix y masa en anexo
Vértigo o síncope
35
Cérvix con signos de embarazo
Síntomas gastrointestinales
15
Cambios ortostáticos
Síntomas de embarazo
15
Fiebre
Modificado de: Carson S. A. Modern diagnosis and management of ectopic pregnancy. 14
%
90
85
50
30
15
10
Si no hay ruptura de la trompa, la exploración sólo revelará dolor abdominal y datos de irritación
peritoneal de intensidad variable, dolor a la movilización uterina y masa pélvica anexial palpable en el
50% de los casos. Cuando el embarazo ha producido ruptura de la trompa, el cuadro clínico es de
choque hipovolémico.
En el diagnóstico diferencial se deben considerar a la salpingitis aguda o crónica, amenaza de aborto o
aborto incompleto, ruptura del cuerpo lúteo, torsión de quiste de ovario, apendicitis, infección de vías
urinarias, gastroenteritis, enfermedad pélvica inflamatoria, hemorragia uterina disfuncional y
dismenorrea.
D. Referencia y contrarreferencia
1. 1. El médico del primer nivel de atención, deberá referir al segundo nivel a las pacientes con
sospecha clínica de probable embarazo ectópico, para corroborar el diagnóstico e iniciar
tratamiento oportuno.
2. 2. Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con los medios disponibles, de
preferencia en ambulancia, con personal médico y con vía permeable para administrar solución
cristaloide (Hartmann o solución fisiológica) de acuerdo a lo señalado en apéndices 1 y 2.
3. 3. Mantener la vía aérea permeable y mejorar la oxigenación, si es posible administrar oxígeno
(tres litros por minuto) mediante puntas nasales o mascarilla.
4. 4. El expediente clínico y el carnet perinatal serán marcados (sello) como Embarazo de Riesgo y
se deberá notificar a la Jurisdicción Sanitaria para la vigilancia y seguimiento de la paciente.
E. Diagnóstico en el segundo nivel de atención
En los tres niveles de atención, el diagnóstico clínico se debe sospechar en presencia de los signos y
síntomas descritos en el cuadro 1. En el segundo y tercer niveles se confirmará el diagnóstico, mediante
pruebas de laboratorio y de gabinete, así como por los hallazgos quirúrgicos (ver tabla 2).
Tabla 2.- Diagnóstico clínico y paraclínico
Cuadro clínico sugestivo
Fracción beta de hormona
gonadotrópica coriónica
Ultrasonido
pélvico
o
endovaginal
Certeza diagnóstica alrededor de 90%
Mayor de 6500 mU.l./I. con 26 a 35 días de amenorrea es sospechosa
Sensibilidad hasta: del 95%. Es visible el saco gestacional y el latido cardíaco en
la 5a semana
19.20
F. Tratamiento en el segundo nivel de atención
19.20.5


El diagnóstico de embarazo ectópico se debe realizar en el segundo nivel de atención.


Iniciar manejo inmediato de alteraciones hemodinámicas.














Se valorará el tipo de tratamiento médico o quirúrgico en cada paciente de acuerdo a la
localización, evolución y a sus expectativas reproductivas.
Embarazo tubario: en pacientes con paridad satisfecha realizar salpingectomía con la técnica
de Mayo y obstrucción tubaria contralateral. 57.66
En embarazo cornual: realizar histerectomía total abdominal.
57.66
En embarazo ístmico no roto y roto: realizar resección segmentaria del sitio de implantación
y anastomosis ístmico-ístmica, término-terminal mediante microcirugía. En caso de no ser posible
realizar salpingectomía. 57,66
En embarazo ampular roto y no roto: realizar salpingoctomía lineal antimesentérica,
evacuación roma del saco gestacional y cierre de la serosa, si no es posible efectuar
salpingectomía. 57.66
En embarazo abdominal: laparotomía y extracción del feto, sólo se dejará la placenta en caso
de estar implantada en intestino y administración de metotrexate 1 a 2 mg/kg de peso. 57,66
En embarazo cervical: realizar histerectomía total abdominal.
G. Diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención
Ante la sospecha clínica de embarazo ectópico, el diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de
atención, deberá utilizar ultrasonido transvaginal, equipo de laparoscopia y se considerará manejo
conservador con metotrexate. El tipo de tratamiento quirúrgico para cada una de las localizaciones de
embarazo ectópico, es el mismo que en el segundo nivel y sólo en casos seleccionados se podrá
realizar el tratamiento por vía laparoscópica. 57.66
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
A. Definición
Constituye un grupo de alteraciones de la gestación, de naturaleza benigna o maligna, caracterizadas
por la proliferación, en grados variables, de las células sinciciales y de Langhans del trofoblasto, por
degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y por la producción de hormona gonadotrópica
coriónica acompañada o no de embrión o feto. 19,20,39
Formas clínico-patológicas: 57,40
1. 1.
Mola hidatidiforme (completa o clásica e incompleta o parcial)
2. 2.
Mola invasora
3. 3.
Coriocarcinoma
4. 4.
Tumor trofoblástico del sitio placentario
La denominación de tumor trofoblástico gestacional se aplica a las tres últimas formas. Porque la
decisión de iniciar tratamiento, a menudo se toman sin conocer la histología.
Estas enfermedades tienen características únicas y especiales:
Elaboran la hormona gonadotrópica coriónica humana en cantidades excesivas por lo que
se le utiliza como marcador tumoral. 39.57






Los tumores trofoblásticos poseen una sensibilidad inherente a la quimioterapia, por lo que
la curación supera el 90%. 8.19.20,39
Hay una relación inmunobiológica entre la enfermedad y su huésped.
39.57
B. Prevención
La prevención se limita a los casos de enfermedad trofoblástica de repetición.
A las pacientes con sospecha de este diagnóstico se debe referir al segundo nivel de atención aun sin
tener sangrado activo. 39.57
C. Diagnóstico en el primer nivel de atención
Tabla 3.- Datos clínicos sugestivos de enfermedad trofoblástica
19.20.39,57


Hemorragia en la primera mitad del embarazo


Dolor en hipogastrio


Toxemia < de la semana 20 de la gestación


Hiperémesis


Útero mayor que la fecha de gestación


Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales


Quistes ováricos bilaterales (luteínicos)
D. Referencia y contrarreferencia
El personal médico de primer nivel debe sospechar el diagnóstico de enfermedad trofoblástica
gestacional en mujeres con datos clínicos enlistados en el cuadro 3 o en paciente con embarazos
molares previos. 57
Ante la sospecha de embarazo molar, se deberá referir al segundo nivel de atención para la
confirmación del diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional.
En pacientes con antecedente de embarazo molar, se referirá al segundo nivel de atención para
descartar persistencia de enfermedad trofoblástica.
E. Diagnóstico en el segundo y tercer niveles de atención
En estos niveles de atención, se deberá corroborar el diagnóstico mediante datos clínicos,
determinaciones de la fracción R de gonadotropina coriónica y estudios de gabinete incluyendo
ultrasonido pélvico. 57.66
F. Tratamiento en el segundo nivel de atención
Si se corrobora el diagnóstico de mola hidatidiforme se debe proceder a su evacuación por medio de
Aspiración Manual Endouterina o Legrado Uterino Instrumental como los procedimientos de primera y
segunda opción respectivamente. Los embarazos molares mayores de 12 semanas deberán evacuarse
mediante Legrado Uterino Instrumental.
Todas las pacientes deben tener seguimiento mediante determinaciones seriadas de la fracción b de
gonadotropina coriónica para descartar su persistencia. 57.63,66
Se debe brindar orientación-consejería para la adopción del mejor método anticonceptivo para evitar
que se embarace la paciente durante los doce meses siguientes, quedando contraindicada la
colocación del dispositivo intrauterino.
En caso de no haber evidencia de embarazo molar, y la paciente se encuentre asintomática, se
realizará la contrarreferencia al primer nivel de atención para continuar- su -control prenatal. 57.63.66
G. Tratamiento en el tercer nivel de atención
Será similar al del segundo nivel tanto en las técnicas de evacuación como en el seguimiento en
términos de cuantificación de gonadotropina coriónica.
En caso de persistencia o progresión de la enfermedad trofoblástica gestacional, deberá tratarse en
este nivel de atención,, considerando que esta progresión se presenta en un 15 a 20% de las molas y
que existen factores de riesgo para que ocurra esta transformación, como son: la mola completa, útero
de mayor tamaño que la amenorrea, presencia de quistes tecaluteínicos mayores de 6 cm, evacuación
después de la semana 16 de embarazo, evacuación por histerotomía y edad mayor de 40 años. 98,19,20
El manejo terapéutico de pacientes con tumor trofoblástico se deberá realizar en forma conjunta con el
servicio de oncología. 57
PLACENTA PREVIA
A. Definición
Es la complicación obstétrica consistente en la implantación anormal placentaria, la cual ocurre a nivel
del segmento uterino y que, en ocasiones, cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno, de tal
modo que obstruye el paso del feto durante el parto. 8,19,20,40,57,
B. Clasificación
De acuerdo a la localización del sitio de implantación, la placenta previa se clasifica en cuatro formas:
8,19,20,40,57
Inserción baja: El borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 8 cm. del
orificio cervical interno.








Marginal: El borde placentario alcanza márgenes del orificio cervical.
Central parcial: La placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra
cerrado, pero cuando hay una dilatación igual o mayor a 3 cm. sólo cubre parcialmente el orificio
cervical interno.
Central total: La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno, aun con dilatación
avanzada.
C. Prevención
En toda mujer embarazada con cicatrices uterinas previas (cesáreas, miomectomías,
metroplastías) se sugiere realizar ultrasonido obstétrico en las semanas 24-28 para visualizar el
sitio de inserción de la placenta. 11.19.20




Deberán considerarse como factores de riesgo, la multiparidad, edad mayor a 35 años,
tabaquismo y anormalidades en la vascularización endometrial. 11.19.20
D. Diagnóstico en el primer nivel de atención
Hemorragia transvaginal: sangrado uterino que ocurre durante la segunda mitad de la gestación
generalmente durante las semanas 28 a 34. La sangre es de color rojo brillante, no se acompaña de
dolor abdominal y su inicio es súbito pudiendo presentarse varios episodios de sangrado. Su magnitud
es variable y aumenta conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina. 32,68
El origen de la hemorragia es el desprendimiento mecánico de la placenta de su sitio anormal de
implantación, ya sea durante la formación del segmento uterino, durante el trabajo de parto o bien como
consecuencia de exploraciones vaginales. Es frecuente que en las variedades de placenta previa con
implantación más baja se presente un sangrado en cantidad mayor en etapas más tempranas (semana
20 a 24) de la gestación. 21,29,35
El tono uterino: es habitualmente normal, las condiciones del feto son estables y puede acompañarse
de presentaciones anormales del feto. La implantación anómala de la placenta favorece la presentación
cefálica libre o situación fetal transversa u oblicua. 19,20,57
Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal, pero puede presentarse retardo en el
crecimiento intrauterino y riesgo de prematurez. 19,20,40,57
Durante el trabajo de parto, la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separación
de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna. 19,20.35.57
E. Referencia y contrarreferencia
Primer Nivel de Atención

Toda mujer embarazada, que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del
embarazo, deberá ser trasladada de inmediato al segundo nivel de atención para confirmación
diagnóstica y tratamiento.
En caso de que la paciente presente hemorragia activa, se debe realizar el traslado bajo las siguientes
condiciones: 2
1. 1. Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia, con catéter N° 18 para infusión
rápida)
2. 2.
Administrar carga rápida de solución Hartmann de acuerdo a la cantidad de sangrado y
reposición de acuerdo a la hemorragia (ver apéndice 2)
3. 3.
Registrar signos vitales y frecuencia cardiaca fetal cada 15 minutos
4. 4.
Informar del traslado de la paciente a la unidad de atención del segundo o tercer nivel
5. 5.
Asistencia del médico tratante y enfermera, durante el traslado
6. 6.
Mantener las vías aéreas permeables
7. 7.
Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales
8. 8.
Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo
F. Diagnóstico en el segundo y tercer niveles de atención
La ultrasonografía es el procedimiento de elección ya que tiene una alta precisión diagnóstica (95%) y
permite clasificar la inserción anómala de la placenta, valorar el líquido amniótico y realizar fetometría. 29
Cuando se hace un diagnóstico de placenta previa por ultrasonido entre las semanas 20 a 24 de la
gestación, la paciente deberá tener un seguimiento ultrasonográfico, ya que un gran porcentaje de estos
casos no culminará en placenta previa al término del embarazo. 8,19,20.67,68
El ultrasonido endovaginal sólo es recomendable cuando no hay hemorragia activa y debe practicarse
por un médico especialista con experiencia. Bajo estas condiciones se puede lograr una sensibilidad y
una especificidad del 100% y 81 % respectivamente.16,17,20,57.67
G. Factores que influyen en el tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención


Curso y magnitud de la hemorragia


Edad y desarrollo del feto


Variedad de la inserción de la placenta


Presencia o no de trabajo de parto


Manifestaciones de sufrimiento fetal


Presencia o no de complicaciones maternas
8.19.20.40.68
H. Criterios para la interrupción de la gestación en el segundo y tercer niveles de atención
1.
1. Se realizará la operación cesárea en forma inmediata cuando la hemorragia sea grave,
independientemente de la edad estacional. 40,67,68
2.
2. Toda paciente con diagnóstico de placenta previa con hemorragia mínima deberá
permanecer hospitalizada. La interrupción de la gestación dependerá de la intensidad de la
hemorragia, así como de la documentación de la madurez pulmonar fetal. 19.20,57.67.68
3.
3. La paciente embarazada sin hemorragia activa podrá darse de alta, si reside cerca de
la unidad del segundo nivel y bajo responsiva de su familia.
4.
4. A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnóstico de placenta
previa, se sugiere administrar 150 mcg. de gammaglobulina anti D en la semana 28 o 32 de edad
gestacional. 7
5.
5.
El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayor tiempo
posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretérmino. 57
6.
6. Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35 semanas) deben
aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducir la madurez pulmonar. 4,5,6
7.
7. La única variedad clínica de placenta previa en que se puede considerar el parto vía
vaginal, previa valoración estricta, es la inserción baja anterior (ver cuadro 2). 57
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA
A. Definición
Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina, siempre que
ocurra después de las 20 semanas de gestación y antes del tercer periodo del trabajo de parto.. Su
incidencia es de 0.49% al 1.29%. La mortalidad perinatal secundaria a esta condición llegó a ser del 2035%. Se asocia frecuentemente a preeclampsia. 28,36
B. Prevención
En toda mujer embarazada considerar los siguientes factores de riesgo, para poder realizar un
diagnóstico oportuno: 28.36


Trastornos hipertensivos en el embarazo


Descompresión brusca del útero


dad materna mayor de 35 anos


Tabaquismo y alcoholismo


Cordón umbilical corto


Traumatismo abdominal


Tumoraciones uterinas


latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)


Corioamnioitis


Ruptura prematura de membranas (prolongada)


Embarazo con dispositivo intrauterino
C. Diagnóstico en el primer nivel de atención
Los datos clínicos varían de acuerdo a la severidad y duración del desprendimiento. Alrededor del 50%
de los casos de desprendimiento ocurren en el curso del trabajo de parto y el otro 50% antes de éste. 19
20 36
Es muy importante que ante una sospecha diagnóstica se tengan presentes los factores de riesgo para
valorar oportunamente el traslado de la paciente al segundo nivel de atención. 8,19,20.63.66,67
Signos y síntomas del desprendimiento prematuro de placenta normo inserta:


Hemorragia genital obscura o líquido amniótico sanguinolento


Dolor abdominal súbito y constante localizado en el útero


Hipertonía y polisistolia uterina


Datos de sufrimiento fetal agudo


Hipovolemia y choque hemorrágico


Coagulopatía secundaria y progresiva mientras el útero esté ocupado
D. Tratamiento y referencia en el primer nivel de atención

Considerar que esta condición constituye, una emergencia obstétrica tanto para el feto como
para la madre.










La terminación del embarazo debe ser casi inmediata.
El diagnóstico es esencialmente clínico (sangrado con dolor, hipertonía uterina y polisistolia
uterina y alteraciones en el estado materno fetal).
El riesgo de sufrimiento fetal agudo o muerte fetal son ocasionados por la interrupción de la
circulación materno fetal.
Aún con muerte fetal, la interrupción del embarazo debe ser urgente por el riesgo de provocar
coagulación intravascular diseminada (CID). 28,36,57
Toda paciente con diagnóstico probable de desprendimiento prematuro de placenta normo
inserta, se deberá trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles al segundo
nivel de atención médica para su tratamiento con los siguientes requisitos: 2
1. 1.
Mantener vías aéreas permeables
2. 2.
Asegurar una oxigenación adecuada, preferentemente con oxígeno (3 litros por minuto)
mediante puntas nasales
3. 3. Se deberá instalar venoclisis con solución Hartmann administrando carga rápida de 300 ml. y
700 ml. para pasar en 4 horas, continuar con la reposición- de líquidos de acuerdo a la hemorragia
(ver apéndices 1 y 2)
4. 4.
Trasladar en posición decúbito lateral izquierdo
5. 5.
Se recomienda el uso de sonda de Foley para el control de la diuresis
6. 6.
Signos vitales cada 15 minutos
E. Diagnóstico en el segundo y tercer niveles de atención








Se deberá corroborar el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
La variedad e intensidad de las manifestaciones clínicas se encuentran directamente
relacionados con la extensión y la duración de la separación, de la placenta
La gravedad está relacionada con la descompensación hemodinámica maternofetal y con la
hemorragia visible
Se deberá realizar biometría hemática completa, pruebas de coagulación y grupo sanguíneo y
Rh

Se debe estabilizar hemodinámicamente a la paciente e interrumpir la gestación en forma
inmediata por vía abdominal 10,28,36,57

F. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención

Se realizará operación cesárea bajo anestesia general, previa corrección inmediata de los
trastornos de la coagulación que estuvieran presentes

Con cierta frecuencia se requiere la práctica de cesárea e histerectomía por el infiltrado
hemático que se produce y la atonía uterina subsecuente




Existen muy pocos casos en los que la interrupción del embarazo podrá ser mediante parto
(dilatación completa y sin datos de descompensación materno fetal) 28,36
RUPTURA UTERINA
A. Definición
Condición obstétrica caracterizada por pérdida de continuidad de la pared muscular del segmento y/o
cuerpo del útero gestante, independientemente de su magnitud. En esta emergencia obstétrica no se
consideran circunstancias como perforación translegrado, ruptura por embarazo intersticial o
prolongación de la incisión en el momento de la operación cesárea. 10.12.13
B. Clasificación
La ruptura uterina se clasifica de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de lesión uterina
10,12,57
Espontánea: cuando no se ha realizado ningún procedimiento médico






Completa: abarca todo el espesor del músculo uterino y el peritoneo visceral


Incompleta: no incluye el peritoneo visceral


Total: involucra tanto el segmento como el cuerpo uterino


Parcial: sólo involucra el segmento o el cuerpo del útero
Traumática: en las que ha intervenido algún factor extrínseco (administración de oxitócicos,
parto pélvico, fórceps o versión interna)
C. Prevención
El conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la ruptura uterina durante el estado
grávido y puerperal, es el aspecto más importante para lograr su prevención, así como para la
realización de un diagnóstico y tratamiento oportuno de pacientes con esta patología obstétrica. 10.11,12,13
D. Factores de riesgo: 10,11,12,13,19,20


Cicatriz uterina previa (cesárea, miomectomía, etc.)


Trabajo de parto prolongado


Maniobra de Kristeller


Exceso en el uso de oxitocina o prostaglandinas


Parto pélvico


Presentaciones anómalas


Infecciones uterinas


Enfermedad trofoblástica gestacional


Legrados uterinos repetidos


Adenomiosis


Multiparidad
E. Diagnóstico en los tres niveles de atención
La identificación de la ruptura uterina no es siempre fácil, ya que frecuentemente no se presenta el
cuadro clínico típico (dolor intenso y súbito, hemorragia, choque hipovolémico) o bien se encuentra
enmascarada por la presencia de analgesia o anestesia.
Se deberá sospechar ruptura uterina siempre que se presenten algunas de las siguientes
circunstancias: 10,11,12,13,19,20


Palpación de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen


Detención en el trabajo de parto


Dolor suprapúbico súbito e intenso


Hemorragia transvaginal


Alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal (frecuentemente ausencia de latido fetal)


Aparición del anillo de retracción patológico de Bandi


Taquicardia e hipotensión arterial no explicables


Hematuria
F. Tratamiento en el primer nivel de atención
Está encaminado a establecer las medidas de apoyo, para evitar o revertir la hemorragia y el choque
hipovolémico. Se deberá referir de urgencia al segundo nivel de atención, ante la sospecha de ruptura
uterina para su tratamiento quirúrgico, de acuerdo a las condiciones de traslado descritas en el capítulo
de placenta previa (pág. 38).
G. Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención
El tratamiento es siempre quirúrgico y solamente se podrá optar por conducta conservadora, cuando las
condiciones de la paciente, el tipo, extensión y localización de la ruptura lo permita. En los casos
restantes, deberá practicarse la histerectomía total o subtotal de acuerdo a las dificultades técnicas o a
las condiciones maternas. 10,11,12,13,19,20
HEMORRAGIA PUERPERAL
CLASIFICACIÓN
Causa uterina
A. A.
Atonía uterina
B. B.
Inversión uterina
C. C.
Retención placentaria o de restos placentarios
D. D.
Acretismo placentario
Causa extrauterina
A. A.
B.
B.
Desgarros o laceraciones del tracto vaginal
Trastornos de la coagulación
CAUSA UTERINA
A. Atonía uterina
Es cuando el miometrio NO se contrae después del alumbramiento, lo que origina pérdida sanguínea
anormal en el nivel del lecho placentario. 21,22,33
Entre los factores de riesgo se encuentran: 22.33,57.59.72.75


Trabajo de parto prolongado


Miomatosis uterina


Macrosomía fetal


Polihidramnio


Embarazo múltiple


Amnioitis


Multiparidad


Uso de oxitocina


Antecedente de hemorragia posparto


Uso de sulfato de magnesio


Trabajo de parto precipitado


Anestesia general


Embolia de líquido amniótico
Prevención de la hemorragia postparto
Manejo activo del alumbramiento
Los estudios de investigación multicéntricos realizados en los últimos años y la adopción de criterios de
medicina basada en la evidencia, recomiendan el manejo activo del alumbramiento, que consiste en la
administración de medicamentos uterotónicos y la realización de maniobras para prevenir la hemorragia
postparto. Se recomienda este método en pacientes con y sin riesgo de hemorragia posparto. 9.56
Medicamentos
1. 1. Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solución fisiológica o
Hartmann de 500 ml posterior al nacimiento del hombro anterior. 9,56
2. 2. Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0.2 mg l.M. o I.V. como dosis única
posterior al nacimiento del hombro anterior. 9,57
3. 3. Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el misoprostol (Análogo sintético de
prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas) en caso de no disponer de oxitocina u ergonovina. 77
Maniobras en el primer nivel de atención 56
1. 1.
Masaje en el fondo uterino, posterior al nacimiento del producto
2. 2.
Pinzamiento precoz del cordón umbilical
3. 3.
Tracción controlada del cordón umbilical
4. 4.
Lactancia materna inmediata
Diagnóstico en los tres niveles de atención
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se basa en la presencia de hemorragia genital y la falta
de contracción uterina. Se deberá descartar la presencia de desgarros del cérvix; vagina, ruptura
uterina, entre las más frecuentes. 5,31,33,35
Tratamiento en el primer nivel de atención
Técnicas mecánicas
Existen dos técnicas, la manual y el taponamiento. La técnica manual consiste en la presión bimanual
del útero, "una vez terminado el tercer periodo del parto previa verificación de que no existe retención
de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del cérvix, vagina y de vulva (ver figura 1).
19,20,21,22,23
Figura 1.- Se introduce la mano derecha en la vagina y con el puño de esa misma mano se ejerce presión con la mano izquierda
que está sobre el fondo uterino a través del abdomen. La presión ejercida sobre el útero hipotónico ayuda a su contracción,
además del masaje enérgico que se debe realizar en forma simultánea. 1,19,20,21,23
FALTA FIGURA 1
El taponamiento de la cavidad uterina es una técnica efectiva con una baja morbilidad. Se reduce la
hemorragia hasta en un 50% de los casos y en muchas ocasiones es un método de gran ayuda, ya que
ofrece tiempo (1 a 2 hrs.) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirúrgico definitivo
o para su traslado a otra unidad médica. 1,19,20,21,23
Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estériles y colocarlas
manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la
cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de
remoción de las gasas es de 24 a 36 hrs. y generalmente se aconseja la administración profiláctica de
antibióticos. 1,6,9,20,21,23
Tratamiento Médico
La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 U.I. diluidas en 1000 ml. de solución Hartmann o
solución salina en venoclísis a goteo rápido, sin exceder de 100 miliunidades por minuto. En algunas
situaciones se pueden utilizar dosis mayores de oxitocina o administración intramiometrial; sin embargo,
no se debe olvidar que altas concentraciones pueden desencadenar una intoxicación hídrica. 57
La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg I.M. o I.V. con un efecto inmediato y se pueden utilizar
dosis subsecuentes. En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia, se podrá administrar
la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo. 21,22,23

Adicionalmente, se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg (3 tabletas) en caso de
continuar con hemorragia.
Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención
Quirúrgico
El tratamiento incluye ligadura de vasos, cesárea-histerectomía, histerectomía obstétrica o
histerectomía en bloque. Cuando estos métodos antes mencionados no han logrado cohibir la
hemorragia, se toma la decisión de realizar cirugía para ligar vasos sanguíneos (arterias o venas) o
para la realización de una histerectomía obstétrica. 15,34,69,71,73
Las arterias que comúnmente se ligan son:
a) a)
arterias uterinas
b) b)
arterias útero-ováricas
c) c)
vasos del infundíbulo pélvico
d) d)
arterias hipogástricas (ver figura 2) 15,34,69,71,73
La histerectomía obstétrica, puede ser total (incluyendo el cérvix) o subtotal, (sin incluir el cérvix).
15,34,69,71,73
Figura 2
Ligadura de arterias hipogástricas
La ligadura por vía abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguíneo del útero hasta en un
80% y la ligadura de las arterias hipogástricas lo reducen hasta en un 50%. La recanalización
espontánea puede ocurrir en la subsiguiente menstruación y no induce efectos indeseables que afecten
embarazos subsecuentes. 15,34,69,71,73
B. Inversión uterina
Es una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la aproximación del fondo de la cavidad
uterina a través de la vagina, provocando hemorragia postparto de magnitud variable, por lo que su
tratamiento debe ser inmediato. Para que ocurra inversión uterina deben existir dos condiciones:
dilatación cervical y relajación uterina. La incidencia de la inversión uterina se estima en 1 caso por
cada 2000 nacimientos. 31
Factores de riesgo que se asocian con la inversión uterina:
19,20,22,31,35,57


Exceso de tracción del cordón umbilical


Acretismo placentario


Brevedad real de cordón


Mujeres primigestas con implantación fúndica de la placenta


Alteraciones de la contractilidad uterina


Debilidad congénita del útero


Inserción baja de placenta


Uso de sulfato de magnesio u oxitocina antes del parto


Sobredistensión uterina (productos macrosómicos, polihidramnios)
Clasificación 57
Se puede clasificar a la inversión uterina de acuerdo al tiempo en que se realiza el diagnóstico, por lo
que puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 hrs. postparto y subaguda cuando se
presenta después de 24 hrs. postparto y hasta las 4 semanas.
También se clasifica de acuerdo a la extensión de la inversión de la pared uterina con respecto al
cérvix. 21,25,32,35


Inversión incompleta: el fondo uterino se ha invertido pero sin llegar al cérvix.


Inversión completa: inversión uterina que rebasa a la vulva.
19,20.57
Diagnóstico en los tres niveles de atención
El signo principal inicial es la hemorragia, calculándose la pérdida sanguínea de 800 a 1800
ml., y en el 40% de las pacientes se presenta choque hipovolémico




Palpación de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal


Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen


Presencia de choque neurogénico




No existen estudios específicos para la confirmación diagnóstica; sin embargo, el ultrasonido
pélvico puede ayudar a diferenciar una inversión uterina subaguda de una miomatosis uterina o
pólipo
Son necesarias determinaciones de hemoglobina, hematocrito y pruebas de coagulación
22,23,29,31,35,36
Tratamiento en el primer nivel de atención
El tratamiento consiste en el mantenimiento hemodinámico, reposición uterina y manejo postreposición
uterina.
Mantenimiento
La administración de líquidos dependerá de la pérdida sanguínea calculada de acuerdo a los apéndices
1, 2 (págs. 79,80) y con el empleo de analgésicos no esteroideos por vía intramuscular.
Reposición uterina 35,36,57
Consiste en la restitución manual del útero úteroinhibidores.
Se deberá hacer la restitución manual del útero si se identifica inmediatamente después del segundo
periodo del parto y antes de que se forme un anillo de contracción supracervical (ver figura 3).
Figura 3
Reposición uterina
Una vez lograda la reinversión, se sostendrá el fondo uterino manualmente en su sitio, efectuando al
mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos hasta lograr una contracción firme y
permanente; al mismo tiempo se administrarán 40 unidades de oxitocina en 1000 ml de solución
Hartmann o fisiológica en venoclísis, a goteo rápido hasta que se presente una contracción uterina
normal.
En caso que la placenta se encuentre unida al útero ya revertido, se valorará el desprendimiento
manual en forma suave. De no lograr el desprendimiento, se debe ligar el cordón umbilical y hacer el
taponamiento con compresas o gasas.
Se podrá administrar úteroinhibidores como el fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina en caso de
haberse presentado el anillo de contracción supracervical y que no se haya logrado la reposición
manual del útero, o que el traslado de la paciente no se pueda realizar de inmediato. Es importante
reconocer los efectos secundarios de los úteroinhibidores por los cambios que producen en el aparato
cardiovascular. 19,20,35
Manejo post-reposición uterina
Se deberá realizar masaje uterino y administrar oxitocina o ergonovina. Se mantendrá la administración
continua por 8 horas de solución Hartmann o fisiológica 1000 ml con 20 a 40 unidades de oxitocina. El
diagnóstico oportuno, el manejo adecuado de la hipovolemia y la reposición rápida del útero, ayudan a
disminuir en forma importante la morbilidad y mortalidad asociada a esta complicación.
57
Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención
El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atención, pero la restitución quirúrgica se
debe realizar únicamente en el segundo y tercer nivel de atención.
Mantenimiento
Administración de líquidos, sangre o derivados y analgésicos. La transfusión sanguínea y sus derivados
dependerá de las condiciones hemodinámicas de la paciente, en el momento de la inversión uterina y
posterior a ésta y de acuerdo a los apéndices 1 y 2.
Reposición uterina
Si la reposición manual del útero no se logra, se debe intentar la reposición quirúrgica, siendo la técnica
más empleada la de Huntington, que consiste en realizar una laparotomía, tomar con pinzas de Allis los
ligamentos redondos y hacer tracción sucesiva hacia arriba, avanzando cada 2 cm. hacia el fondo
uterino hasta lograr su reposición total. 29,32,35,57
La técnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro método y consiste en realizar una incisión
longitudinal en la porción posterior de la pared uterina, sobre el anillo de inversión de aproximadamente
4 a 5 cm., lo que facilita la reposición uterina con la. técnica de Huntington ya descrita. La reparación se
realiza igual que la de una cesárea corporal. La utilización simultánea de úteroinhibidores como el
fenoterol, orciprenalina y la isoxuprina, pueden ayudar a que la reposición del útero sea más rápida.
Sólo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia, se debe proceder a realizar la
cesárea histerectomía o histerectomía obstétrica y preferentemente en forma total, extrafascial ya que
la subtotal implica riesgos posteriores. 29,32,35,57
Manejo post-reposición uterina
Se deberá realizar masaje uterino, y empleo de oxitocina o ergonovina.
El manejo, una vez realizada la reposición quirúrgica, es igual que con la técnica manual, incluyendo la
administración de soluciones con oxitocina y vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y la
involución uterina. 8,19,20,33
C. Retención placentaria y de restos placentarios
Constituyen dos condiciones obtétricas con un principio común, pero diferentes en cuando a tiempo de
aparición y a magnitud de la hemorragia.
Retención placentaria
Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 10-15 minutos de la salida del feto y
a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada.
Constituye una verdadera urgencia obstétrica, ya que el sangrado es abundante y que existe la
posibilidad de un acretismo placentario. 4,5,6
Diagnóstico y tratamiento en el primer nivel de atención
Se establece el diagnóstico de retención placentaria, si después de 10-15 minutos del parto y habiendo
efectuado una tracción moderada del cordón umbilical, no se logra el alumbramiento. 19,20,57
Si al revisar la placenta después del alumbramiento se nota que faltan uno o varios cotiledones o
fragmentos de las membranas, se puede hacer el diagnóstico de alumbramiento incompleto.
Para la extracción manual de la placenta, (preferentemente con analgesia) se necesita de la ayuda de
la enfermera para que traccione firmemente el cordón umbilical, mientras el médico introduce una mano
dentro del útero previa asepsia, insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento, y con
la otra mano encima del abdomen, en el nivel del fondo uterino realice presión y masaje para facilitar
simultáneamente la expulsión y contracción (ver figura 4) 19,20,56,57
Si se aprecia la retención de algunos fragmentos o membranas, se debe efectuar un legrado manual
suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios.
En caso de no lograr el despegamiento de la placenta, se deberá referir a la paciente al segundo
o tercer nivel para su manejo: 19,20,22
Figura 4
Extracción manual de la placenta
Condiciones para el traslado de la paciente al segundo o tercer nivel de atención:
1. 1.
2
Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catéter del No. 18).
2. 2. Administración de solución Hartmann 1000 ml con 40 unidades de oxitocina en venoclísis a
goteo rápido y solución fisiológica al 9%, 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida (ver apéndices
1 y 2).
3. 3.
Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento vaginal.
4. 4.
Vendaje abdominal compresivo.
5. 5.
Mantener vías aéreas permeables.
6. 6.
Administrar oxígeno (3 litros por minuto) mediante puntas nasales.
7. 7.
Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo.
8. 8.
Registrar signos vitales cada 15 minutos.
Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención
El tratamiento se basa en realizar el diagnóstico clínico mediante la revisión cuidadosa de
la cavidad uterina en forma manual, y efectuar simultáneamente la revisión del canal del
parto, para descartar la coexistencia de algún desgarro o laceración: 9,20,57
En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deberá realizar
preferentemente la histerectomía total abdominal por la alta probabilidad de que se trate de
un acretismo placentario.
Retención de restos placentarios
Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con menor
frecuencia posterior a la cesárea. Su frecuencia es variable y está relacionada con las
habilidades y experiencia del personal que realiza la atención obstétrica.
Esta complicación obstétrica aún continúa siendo causa importante de morbi-mortalidad
materna por sepsis y hemorragia en nuestro país, por lo que la única forma preventiva es
que siempre se debe realizar la revisión cuidadosa de la placenta y de las membranas
amnióticas. Cuando se sospeche de la existencia de retención de restos deberá efectuarse
la revisión manual de la cavidad uterina. 5,22,35,57
En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con coágulos
acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48 horas posteriores al parto, se podrá
sospechar de retención de restos placentarios.

Las pacientes en quienes se tenga la sospecha de este diagnóstico, deberán ser
referidas al segundo y tercer niveles de atención para su manejo.
En el segundo y tercer niveles de atención se deberá confirmar el diagnóstico y realizar la
limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino instrumental.
Se sugiere la administración de 40 unidades de oxitocina en 1000 ml de solución Hartmann
en venoclísis por un periodo de 8 horas y la administración simultánea de antibióticos.
19,20,21,22,57
D. Acretismo Placentario
Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la
decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera, con penetración de las vellosidades
coriales a la pared uterina. Su incidencia es aproximadamente de 1 en 1500 casos. 19,20.22.57
Existen tres tipos de adherencia anormal de la placenta:






20.22.57
Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la
pared uterina sin llegar al miometrio; es la forma más frecuente de acretismo
placentario representando el 80% de los casos
Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades
alcanzan el miometrio (15%)
Placenta percreta: es la penetración anormal de los elementos coriales hasta la
serosa del útero (5%)
Por su extensión se clasifica de la siguiente forma: 57


Focal: sólo en pequeñas áreas


Parcial: uno o más cotiledones se involucran en el proceso


Total: toda la superficie está anormalmente adherida
Factores de riesgo en el Acretismo Placentario:
10.13,16,17


Antecedente de legrado uterino


Cirugía uterina previa


Antecedente de placenta previa en embarazo anterior


Multiparidad


Infección uterina
Diagnóstico en los tres niveles de atención
1. 1.
Alumbramiento incompleto
2. 2.
Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero y la placenta
8.57
3. 3.

Aumento en la pérdida de sangre en el tercer periodo de trabajo de parto
El diagnóstico definitivo de la variedad de inserción anómala sólo se establece por
estudio de anatomía patológica.
Tratamiento en el primer nivel de atención
El tratamiento conservador constituye una opción válida, sin embargo, éste conlleva
riesgos; la única excepción es cuando se trata de acretismo focal, en ausencia de
hemorragia importante y con buena respuesta a oxitócicos. 57
El tapón uterino está justificado como medida temporal y previa al acto quirúrgico en el
segundo o tercer niveles de atención. 25.35.42
Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta está anormalmente adherida, no
deben intentarse procedimientos para desprenderla, tales como legrados digitales o
instrumentales, ya que éstos pueden ocasionar mayor pérdida sanguínea, laceraciones o
rupturas del miometrio conduciendo a la paciente a un estado crítico de hipovolemia. 5.6.9.57
El traslado de la paciente deberá ser inmediato con las medidas generales de traslado y
con reposición de pérdidas hemáticas.
Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención
La histerectomía total abdominal es el procedimiento de elección, tan pronto como sea
establecido el diagnóstico. 10,19
En caso de que la inserción esté al nivel del cuerpo uterino, y la paciente se encuentre en
malas condiciones generales o no se cuente con los recursos para efectuar la
histerectomía total, está justificado la realización de histerectomía subtotal. 59
CAUSA EXTRAUTERINA
A.
A.
Desgarros o laceraciones del tracto genital
Definición
Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el trabajo de parto. La severidad
de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión y pueden ser desde una pequeña
solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión a
parametrio. 5,19,28.32.35
Clasificación de los desgarros perineales 5.6






Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal, la horquilla y la piel del
periné
Segundo grado: comprende el cuerpo perineal, lesionando el músculo transverso
del periné y exponiendo el esfínter
Tercer grado: abarca el cuerpo perineal, con lesión del esfínter rectal y los
músculos perineales profundos. Si sólo se encuentra lesionado el esfínter se le llama
incompleto y si el recto se encuentra abierto se le considera completo
Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras y cuando éstos son
extensos, su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco, aumentando la cantidad de
sangrado y la posibilidad de formación de hematomas e infección.
Factores de Riesgo 6,9 15.57.72.74.76


Macrosomía fetal


Atención de parto en presentación pélvica


Aplicación de fórceps


Parto precipitado
Prevención 6.9,74,75,76


Considerar los antecedentes obstétricos de riesgo, particularmente macrosomía.


Valoración del incremento en el peso durante la gestación.


Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de
acuerdo a sus antecedentes obstétricos.
Diagnóstico
El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona afectada. Debe pensarse en esta
posibilidad siempre que se haya presentado un parto difícil o una aplicación de fórceps, o
bien cuando después del parto se observe pérdida continua de sangre fresca y rutilante
aunque sea en cantidad escasa.
Se requiere de una amplia exposición de la región vagino-perineal, mediante el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el cérvix, así
como también para la toma anal de las fibras del esfínter y su aponeurosis en caso
necesario. 20,57
Tratamiento en el primer nivel de atención
El médico del primer nivel de atención deberá diagnosticar y reparar los desgarros vaginoperineales de primer grado.
Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut
crómico 00 ó 000, con aguja atraumática.
Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los músculos perineales
profundos, por medio de puntos separados de catgut crómico 00, con aguja atraumática.
20,22,57
Las pacientes con presencia de desgarros de tercer grado o con desgarros de la pared
lateral de vagina se deberán trasladar al segundo o tercer nivel de atención, previo
taponamiento en vagina y de acuerdo a las medidas generales de traslado.
Tratamiento en el segundo y tercer niveles de atención
Los desgarros de tercer grado deben ser reparados quirúrgicamente, previa revisión
cuidadosa, para determinar con toda precisión su extensión y trayectoria.
En los desgarros completos la reconstrucción se inicia por la sutura del recto, empleando
puntos separados no penetrantes de catgut atraumático crómico. En algunos casos, es
conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la fascia perirectal y la fascia
del tabique rectovaginal.
A continuación se identifica el esfínter y su aponeurosis y se unen con puntos en U para el
músculo y puntos separados para la aponeurosis, empleando catgut atraumático crómico
del 0 ó 00.

La reconstrucción perineal se termina de la misma manera que una episiotomía o un
desgarro de segundo grado. 19.20.5
En los desgarros del cérvix, se debe tomar el cérvix con pinzas de anillos, colocando una a
cada lado del desgarro y ejerciendo una tracción moderada para obtener mayor visibilidad
de la lesión; a continuación se colocan puntos separados con catgut atraumático crómico 0,
empezando por el vértice del desgarro. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar
bordes y para controlar el sangrado. Si el o los desgarros se extienden a los fondos de
saco laterales, debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas el útero que se
encuentra a unos dos cm. de distancia del cuello y del fondo de saco lateral de la vagina.
Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos, y requieren ser
suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atención.
El médico tratante deberá realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y
trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina.
B. Trastornos de la coagulación
Definición y factores de riesgo
La hemorragia obstétrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la coagulación en la
mujer embarazada.
La mujer embarazada tiene un sistema hemostático particular, que forma parte de las
condiciones propias de la gestación. 8,19.20
Estos cambios ayudan a tolerar la pérdida sanguínea que se presenta por la separación de
la placenta durante el parto, pero su papel es secundario, ya que la contracción mecánica
del miometrio reduce el flujo sanguíneo en el sitio de desprendimiento placentario,
efectuando la hemostasia mecánica de mayor importancia. 2,4.24,57,60

Ante la sospecha de probables trastornos de la coagulación las embarazadas
deberán ser referidas al segundo y tercer niveles de atención para su diagnóstico,
manejo y tratamiento.
Algunos de los factores de la coagulación se hallan en concentraciones más altas durante
la gestación, como son: VII, Vlll, XXII, así como el fibrinógeno y el fibrinopéptido A. 57,60
Los factores de coagulación que se encuentran disminuidos durante la gestación son el XI,
XIII, y la proteína S; en ocasiones las plaquetas se pueden encontrar con valores
ligeramente aumentados. 4,13,19,20,62
El descubrimiento de nuevos factores que intervienen en la coagulación como las proteínas
C y su cofactor S, protrombinasa, factor plaquetario de superficie, fibrinopéptido A, han
colaborado a aumentar el conocimiento del sistema de la coagulación. 57,60 La
hemorragia en la mujer embarazada puede deberse a la deficiencia de factores de
coagulación (congénita y adquirida), al consumo anormal de estos factores y con menos
frecuencia a la disfunción de algunos de los factores de los sistemas de coagulación. La
deficiencia de factores de causa adquirida es la más frecuente, tal es el caso de la
preeclampsia y de las enfermedades auto inmunes. 4,13,57
Las enfermedades de la coagulación de causa congénita, que generalmente se presentan
son la enfermedad de Von Willebrand, y las hemofilias A y B. 19.57
Estas enfermedades deben ser tratadas por el hematólogo en la consulta antenatal y
previa valoración se podrá aprobar que la paciente se embarace. 57
Este grupo de pacientes tiene una alta probabilidad de presentar preeclampsia, por lo que
algunos investigadores recomiendan medidas profilácticas durante la gestación, como es el
uso de ácido acetilsalicílico a dosis de 60 mg. al día. 58,60,67
Diagnóstico: 57.58,60,67


Clínico
Trastorno plaquetario
Presencia de petequias
Sangrado en capa, sitios de punción cutánea
Trastorno de proteínas de la coagulación
Equimosis
Hematomas
Sangrado en capa y sitios de punción


Laboratorio 57.60
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre periférica
Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulación, se considerará a la
paciente como portadora de púrpura trombocitopénica.
Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulación normales en presencia de
púrpura, se considerará a la paciente como portadora de disfunción plaquetaria o
trombocitopatía.
Con una cuenta plaquetaria menor de 100 000 x mm3 y cuando menos dos tiempos de
coagulación alargados en 10 segundos con respecto al testigo, se deberá sospechar en
coagulación intravascular diseminada.
Existen otras pruebas como son las de tendencia hemorrágica y la determinación de
monómeros de fibrina.
Tratamiento: 57.60
Hemorragia aguda
Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecánica). Manejo de la hipovolemia:
administración de soluciones cristaloides (Hartmann o fisiológica) y, coloides (Haemaccel).
Corrección de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes globulares.
Hemorragia activa
Administración de plasma fresco congelado 10-15 ml./kg. de peso corporal cada 8-12 hrs. o
crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso.
Síndrome purpúrico 57,60
Administración de concentrados plaquetarios 4 U/m2 de superficie corporal cada 8-12 hrs.
o plasma fresco congelado 10 ml./kg.
Criterios de mejoría 57,60
Limitación de la actividad hemorrágica y/o extensión del área de trombosis.
Niveles de fibrinógeno mayores de 100 mg
Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 mm 3
FALTA PÁGINA 68
COMPLICACIONES DE LA
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
A. Definición
Es la insuficiencia circulatoria, con datos de hipoperfusión tisular, acompañados de hipoxia,
utilización de vías del metabolismo anaerobio y acidosis. 2,8.9.19.20
B. Prevención 2.4.5.6.16.17
Identificar en el periodo prenatal y durante la gestación de aquellas mujeres con riesgo de
presentar hemorragia obstétrica, mediante la elaboración de una historia clínica completa,
exámenes de laboratorio. Se recomienda la administración de hierro y ácido fólico durante
la gestación.
Anticiparse a la ocurrencia de hemorragia, en el grupo de mujeres con alto riesgo,
mediante la referencia al segundo o tercer nivel de atención en forma oportuna.
Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras, anestesiólogos, cirujanos
generales, médicos familiares, médicos generales, así como al personal de enfermería, en
el manejo médico y quirúrgico de la hemorragia obstétrica y sus complicaciones.
Asegurar el abasto permanente y disponibilidad de soluciones parenterales, sangre y/o sus
derivados, así como medicamentos específicos para el manejo de la hemorragia obstétrica.
Estructurar lineamientos técnicos institucionales, actualizados y completos para un mejor
tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obstétrica, enfocado a un
tratamiento sistematizado incluyendo la reanimación, evaluación, alto a la hemorragia,
interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones.
C. Diagnóstico 2,4.6
De acuerdo a la magnitud de la hemorragia el choque hipovolémico cursa por tres etapas
con sus respectivos signos clínicos que requiere de tratamiento diferente (ver tabla 4).
Tabla 4.- Cuadro clínico en las diversas etapas del choque hipovolémico
Estado mental:
Alerta, Ansiosa
Aspecto general:
Presion arterial:
Normal, Afebril
Pálida y Fría
Normal
o
ligeramente Hipotensión
elevada
Taquipnea leve
Taquipnea
30-60 ml/hr
30 ml/hr
Respiración:
Diuresis:
Confundida
Extremadamente
desorientada
Cianótica y Fría
Hipotensión intensa
Disnea, Cianosis
Anuria
D. Tratamiento 2.3,13,70
La evaluación y manejo simultáneo de la paciente con hemorragia activa y que puede
desarrollar choque hipovolémico, tiene la finalidad de hacer una hemostasia adecuada,
para impedir mayor pérdida sanguínea.
Se recomiendan cinco puntos importantes para el tratamiento del choque hipovolémico,
que forman parte de un esquema de manejo ordenado, estos puntos son: Reanimación,
Evaluación, Alto a la hemorragia, Consulta a especialistas y Tratamiento de las
complicaciones (REACT). 31.35
Reanimación 31.35,5
Se debe realizar una valoración rápida del estado mental, presión arterial, pulso y
temperatura


















El paso inicial es el aporte de oxígeno, con la paciente consciente y respiración
espontánea administrando oxígeno de 6-8 I./min. mediante una mascarilla o puntas
nasales
Se tomará la decisión de intubar a la paciente de acuerdo al grado de insuficiencia
respiratoria, para realizar ventilación mecánica, con cuantificaciones periódicas de
gases sanguíneos arteriales
Se elevarán las piernas de la paciente a 30 grados, en relación a la posición
horizontal
Dos o más vías venosas permeables con catéter de amplio calibre
Si la pérdida sanguínea es menor de 1000 ml. administrar por venoclísis
soluciones cristaloides (Hartmann o fisiológica al 0.9%); éstas se equilibran
rápidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial. La cantidad de
líquidos deberá ser de 1000 a 3000 ml. dentro de las primeras 24 hrs. de la hemorragia
Soluciones coloidales (albúmina al 5%, hidroxietilalmidón al 6%, solución dextrán).
Se administrarán de acuerdo a las necesidades del paciente y disponibilidad de sangre
y derivados
Si la pérdida sanguínea es mayor de 1000 ml., se deberá transfundir sangre entera
o paquete globular; el número de unidades a transfundir dependerá del grado de
hemorragia y hemostasia, así como de la cantidad de soluciones administradas,
soluciones coloidales y cristaloides o ambas
La administración de líquidos debe guiarse mediante presión venosa central de 3-4
cm. H20 o presión arterial pulmonar en cuña menor o igual a 18 mmHg. También se
puede guiar mediante la presión arterial, estado respiratorio, diuresis y la velocidad a la
que continúa la pérdida sanguínea. Una buena regla es la de conservar el gasto
urinario de 30 a 60 ml./hr. y un hematocrito de por lo menos 25% (27-33%), así como el
conservar la presión sistólica mayor o igual a 90 mmHg.
Evaluación 29,31,35
Revaloración constante de signos vitales, cuantificación de hematocrito,
hemoglobina y pruebas de coagulación, a intervalos regulares de 4-6 hrs.












Perfil bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico
Cuantificación de diuresis mediante el uso de sonda de Foley (mantener 30-60
ml./hr.)
Monitorización fetal cuando hay hemorragia en el período anteparto o durante el
parto
No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presión venosa
central o presión arterial pulmonar en cuña, ya que el uso de estos catéteres no carece
de peligros y las decisiones en cuanto a su uso deberán hacerse junto con el
anestesiólogo o médico especialista en urgencias
El tratamiento farmacológico generalmente no se necesita, y sólo en casos de
hemorragia severa y sin feto viable en útero se podrá administrar dopamina a dosis
inicial de 5-10 mcg./ kg./min. con incrementos hasta 20 mcg./kg./min. provocando
efecto inotrópico positivo sobre el corazón y aumentando el riego sanguíneo renal con
poco efecto sobre la resistencia periférica. La vida media de la dopamina es de 2
minutos
Hemostasia 6.19.20
Traslado a quirófano de la paciente en tanto se continúa la reanimación (embarazo
ectópico roto, ruptura uterina, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta,
placenta previa con sangrado activo)


















En la hemorragia postparto palpar el útero; si se encuentra con atonía o hipotonía,
dar masaje uterino firme o compresión bimanual para expulsar el coágulo retenido y
promover la contracción
Administrar 40 Unidades de oxitocina diluidas en 1000 ml. de solución glucosada
al 5% o en 1000 ml. de solución Hartmann (no administrar la oxitocina por vía
intravenosa rápida sin dilución porque puede agravar la hipotensión. Se pueden
administrar estas soluciones a una velocidad de infusión de 125 mi./ hora, o más de
acuerdo a la situación) 29
En casos en los que no exista contraindicación, administrar metilergonovina a
dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o intravenosa 57
Se puede administrar gluconato de calcio 1 gr/IM lento, dosis única
57
Si se dispone de prostaglandina F2 administrarla en el miometrio a dosis de 1
mg, ó 0.25 mg de su análogo, la 15 metil prostaglandina F2 por vía intramuscular
profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos. Se deberan vigilar los efectos
secundarios de vasodilatación como hipotensión, hipertermia y efectos
gastrointestinales 22
En caso de no reaccionar con tratamiento mecánico y farmacológico, trasladar a la
paciente a quirófano para la realización de ligadura de vasos como medida
conservadora del útero, en pacientes sin hijos vivos
En caso de no controlarse la hemorragia proceder- a realizar preferentemente la
histerectomía total
La ligadura de las arterias hipogástricas, en ocasiones es necesaria a pesar de la
histerectomía obstétrica, por lo que es una alternativa importante y los médicos
especialistas deben conocer la técnica quirúrgica
Especialistas 2.3.5
Se logra el tratamiento óptimo con la interconsulta con otros médicos especialistas,
por lo que se debe aprovechar al máximo la experiencia interdisciplinaria




Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos, reposición de sangre, analgesia y
anestesia y de tratamiento después de la fase aguda, se toman de acuerdo con la
opinión de los especialistas
Tratamiento de las complicaciones 21,33
Se atenderá a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que los
funcionamientos hemodinámico, respiratorio y renal sean satisfactorios








El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de líquidos y el
gasto urinario, equilibrio hídrico, tratamiento de la uremia, hiperpotasemia y
desequilibrio hidroelectrolítico
Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas que
presentaron coagulación intravascular diseminada
En pacientes que presentaron algún tipo de hemorragia es prudente administrar
antibióticos profilácticos durante 24 a 48 horas después de la reanimación exitosa
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA
A. Definición
Es un trastorno hematológico adquirido, en donde se encuentran activados anormalmente
los mecanismos hemostáticos, caracterizándose por el alto consumo de factores
procoagulantes, así como de una fase compensatoria de fibrinolisis. La clasificación de
este desequilibrio de la coagulación puede ser aguda o crónica, localizada o diseminada,
intravascular o extravascular. 19.20.57.60
B. Etiología
Accidentes Obstétricos 19.20,57 60
Embolia de líquido amniótico
Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
Eclampsia
Feto muerto y retenido
Hemólisis intravascular 19,20
Reacción hemolítica intravascular
Bacteriemias y viremias 19.20
Diseminación de malignidad y leucemias 19.20
Vasculitis y otros desórdenes vasculares
La activación de la coagulación puede generarse a partir de la acción de diferentes
sustancias o superficies electronegativas.
La coagulopatía sistémica por consumo, puede producirse cuando menos por tres distintos
mecanismos: coagulación intravascular diseminada, trombosis focal y trombosis
intravascular difusa. En pacientes obstétricas, la forma más común es la coagulación
intravascular diseminada.
C. Prevención


Control prenatal adecuado y completo 5.7,9


Control del embarazo y tratamiento de anemia, control de peso


Vigilar presión arterial en poblaciones de riesgo 9.57




Diagnóstico oportuno de la presencia de óbitos


Sospechar el embolismo por líquido amniótico 62,63,64
Las pacientes con hemorragia desde el primer trimestre deberán ser referidas al
segundo nivel de atención 6,,62,63
5,7,9.6,
D. Diagnóstico
Los datos clínicos de la coagulación intravascular diseminada son muy variados y
dependerán de la existencia de fiebre, hipotensión arterial, acidosis, proteinuria o hipoxia
que le precedan. 57
Diagnóstico clínico: 57


Petequias


Hemorragia por la herida quirúrgica


Hemorragia por los sitios de venopunción


Hematomas subcutáneos


Hemorragia en capa


Gingivorragia


Hematuria
Los hallazgos clínicos de la coagulación intravascular diseminada crónica son diferentes a
los de la forma aguda. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes.
Presentan hemorragia espontánea, hemorragia mucocutánea evidente, hemorragia por
tubo digestivo, hemorragia transvaginal anormal o por vías urinarias. 57.60
Diagnóstico paraclínico:
Una vez establecida la sospecha clínica se puede proceder a indicar los estudios de
laboratorio de manera señalada.
En la primera fase 57, 60


Tiempo de protrombina


Tiempo de trombina (TT)


Tiempo de tromboplastina parcial (TPT)


Cuenta plaquetaria


Frotis de sangre periférica
En la segunda fase 57, 60
Corrección con mezcla de plasma y fibrinógeno siempre que se identifiquen los
tiempos alargados (TTP o TT)




Determinación de monómeros de fibrina


Productos de la degradación del fibrinógeno y fibrina


La gelación de etanol es una prueba opcional para la valoración de los productos
líticos de fibrina
Para la interpretación de resultados, existe una escala de puntuación para el diagnóstico
de la coagulación intravascular diseminada (ver tabla 5).
Tabla 5.- Tabla de Calificación
VARIABLE
Tiempos de coagulación (segundos)
Cuenta de plaquetas
Corrección con mezcla de plasmas
Fibrinógeno (mg/dl)
Monómeros de fibrina
Productos líticos
Frotis en sangre periférica
0
<10
>100 000
Si
>100
Negativos
Negativos
>2
1
2
>10
<100 000
Si
<100
Positivos
Positivos
2a3
3
>20
<30 000
No
<60
>3
Interpretación de resultados
Diagnóstico de certeza: Calificación de 10 puntos o más
Diagnóstico de probabilidad: Calificación de 6 a 9 puntos, repetir estudios en 12 a 24 hrs.
Diagnóstico de sospecha: Calificación de 5 puntos o menos, repetir estudios de 12 a 24
hrs.
E. Tratamiento 57.60
El tratamiento integral de la coagulación intravascular diseminada se orientará a la
resolución de la causa o enfermedad primaria y defectos hemodinámicos, atención de la
actividad hemorrágica anormal y limitación del proceso de coagulación intravascular.
1.- Resolución de la causa o enfermedad primaria 57.60
El manejo inmediato de la causa que originó la coagulación intravascular
diseminada permitirá modificar el pronóstico desfavorable que ocurre en este tipo
de pacientes.
2.- Atención de la actividad hemorrágica anormal 57.60
El tratamiento se orientará fundamentalmente a
manifestaciones clínicas predominantes de hemorragia.
la
corrección
de
las
En la hemorragia activa se administrará plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg
cada 8-12 hrs.
En el síndrome purpúrico se administrarán concentrados plaquetarios 4 U/m 2 de
superficie corporal cada 8-12 hrs.
En la hemorragia activa y síndrome purpúrico se administrará plasma fresco
congelado.
Apéndice 1
Clasificación de choque hipovolémico y
reposición de líquidos y sangre*
Pérdida de sangre (ml)
Pérdida desangre (% VS)
Frecuencia del pulso
Presión sanguínea
Presión del pulso
(mmHg)
Frecuencia respiratoria
Gasto urinario (ml/hr)
SNC-Estado mental
Reemplazo de líquido
(Regla de 3:1)
Clase I
Hasta 750
Hasta 15%
<100
Normal
Normal o
aumentada
14-20
>30
Ligeramente
ansiosa
Cristaloide
Clase II
750-1500
15-30%
>100
Normal
Disminuida
Clase III
1550-2000
30-40%
>120
Disminuida
Disminuida
Clase IV
>de 2000
>40%
>140
Disminuida
Disminuida
20-30
20-30
Moderadamente
ansiosa
Cristaloide
30-40
5-15
Ansiosa y
confundida
Cristaloide y
sangre
>35
Mínimo
Confundida y
letárgica
Cristaloide y
sangre
* Tomado de Advanced Trauma Life Support 2
La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml de solución cristaloide por cada 100 ml de
pérdida de sangre.
Las soluciones cristaloides más utilizadas son la solución Hartmann y la solución fisiológica
al 0.9%.
Las soluciones coloidales más utilizadas son la albúmina al 5%, y solución de polimerizado
de gelatina (Haemaccel)
Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La cantidad habitual es de uno a
dos litros.
Apéndice 2
Respuesta a la reanimación inicial de líquido *
Respuesta Rápida
Signos vitales
Pérdida de sangre
Necesidad de más
cristaloides
Necesidad de sangre
Preparación de la
sangre
Necesidad de una
intervención quirúrgica
Sin Respuesta
Baja
Respuesta
Transitoria
Mejoría transitoria:
recurrencia PA FC
Moderada y continuada
(20-40%)
Alta
Baja
Clasificar y cruzar
Moderada-Alta
Tipo-Específica
Inmediata
Sangre de emergencia
Posible
Probable
Muy probable
Regresa a la
normalidad
Mínima (10-20%)
Permanencia de
valores anormales
Severa (mayor de 40%)
Alta
* Tomado de Advanced Trauma Life Support 2
Reemplazo de sangre
Si no hay sangre de tipo específico disponible para pacientes con hemorragia severa,
deben usarse paquetes globulares del grupo sanguíneo O. Para evitar sensibilizaciones y
complicaciones futuras, se prefiere usar glóbulos rojos Rh negativos, particularmente en
mujeres en edad reproductiva.
La sangre de tipo específico O "pruebas cruzadas en solución salina" pueden realizarse en
un periodo de diez minutos en la mayoría de los bancos de sangre. Esta sangre es la de
elección en pacientes en estado de choque. 2
Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada. El procedimiento completo de
hemoclasificación requiere aproximadamente de una hora en la mayoría de los bancos de
sangre.
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