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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE
Muerte del trabajador de subcontratista de Ecopetrol Gustavo
Figueroa Sánchez por electrocución realizando trabajos de
descargue de material de descapote de pozo Yariguí 77 en zona
aledaña a Planta de Deshidratación Isla VI, Puerto Wilches,
Campo Cantagallo
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INVESTIGACION DE ACCIDENTE
Muerte del trabajador de subcontratista de Ecopetrol Gustavo Figueroa Sánchez por
electrocución realizando trabajos de descargue de material de descapote de pozo
Yariguí 77 en zona aledaña a Planta de Deshidratación Isla VI, Puerto Wilches,
Campo Cantagallo
Equipo Investigador:
Luis Miguel Jiménez Sanguino (Líder – PME)
Ricardo Gómez Gómez (Comité Paritario SMA)
José Ignacio Jaimes (DRI)
Fecha del incidente:
30 de marzo de 2005
Consecuencias
Muerte del trabajador
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INVESTIGACION DE ACCIDENTE
Muerte del trabajador de subcontratista de Ecopetrol Gustavo Figueroa Sánchez por
electrocución realizando trabajos de descargue de material de descapote de pozo
Yariguí 77 en zona aledaña a Planta de Deshidratación Isla VI
ANTECEDENTES
Localización: Ubicación antiguo tanque 80.000 barriles en zona adyacente a
piscina de residuos de lodos aceitosos , ubicado a 500 metros al noreste de la
nueva localización Yariguí 77, ubicado en la Planta de Deshidratación Isla VI,
Puerto Wilches, Campo Cantagallo
Actividad: Viajes de volqueta para descargar material de descapote de pozo
Yariguí 77.
Proyecto: Perforación Yarigui - Cantagallo
Inicio obras pozo Yariguí-77: Marzo 17 de 2005
Área responsable de obras: Gerencia Técnica de Producción - GTP
Análisis de riesgos: Advirtieron riesgo por presencia de línea eléctrica baja e
instruyeron verbalmente. La valoración del riesgo fue catalogada como baja. No
se realizó demarcación de la zona de riesgo advertida.
Traslado material descapote: Realizar traslado mediante dos volquetas alquiladas
por el contratista con suministro de conductor de volqueta sin ayudante y sin
supervisor.
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ACTIVIDADES A REALIZAR
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FOTOGRAFÍA Nº 1
Marzo 29 a las 8:03 a.m. antes de iniciar las labores de descapote Se aprecian las raíces de árboles
que serán retiradas con retroexcavadora y la tubería de ECOPETROL que se retirará del área de
trabajo, en el costado derecho de la fotografía se aprecia la cinta de señalización que demarcaba el
área.
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Cargue de material en volqueta accidentada a las
14:52 del 29 de marzo
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Ubicación de la volqueta en el lugar del
accidente dos horas después
Sitio disposición material descapote el día 29
de marzo en la tarde
4,05 metros
Línea eléctrica
13.200 voltios
En el sitio de descargue
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Sitio de contacto de la espalda del señor
Figueroa, cerrando el circuito en el estribo de volqueta
Fragmentos de la camisa del accidentado en el
sitio de contacto en el estribo de la volqueta
Sitio donde colocó los pies al bajarse
Del vehículo
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VALORACIÓN DEL
ACCIDENTE
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1. VALORACION MATRIZ RAM
1.1. EVALUACIÓN DEL RIESGO EN PERSONAS
CONSECUENCIAS POTENCIALES: Muerte por electrocución afectando a
operarios y personal (una o mas fatalidades) GRAVEDAD = 5.
Probabilidad de ocurrencia: Ha ocurrido en ECOPETOL. PROBABILIDAD = C
Clasificación del riesgo = H (ALTO)
1.2. EVALUACIÓN DEL RIESGO EN IMAGEN DE LA EMPRESA
CONSECUENCIAS POTENCIALES: Regional GRAVEDAD = 3.
Probabilidad de ocurrencia: Ha ocurrido en ECOPETOL. PROBABILIDAD = D.
Clasificación del riesgo = M (MEDIO).
RIESGO GLOBAL: El incidente se clasifica globalmente como de riesgo H (ALTO)
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HIPOTÉSIS
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1. Momento de contacto
Volqueta- Línea
Punto de
i
contacto
El conductor está en una condición similar a
la que se expone un pájaro que se para sobre una
cuerda eléctrica
i
i
i
V
7620
voltios
i
i
Nota, en el momento del contacto eléctrico entre la volqueta y la
línea eléctrica hay flujo de corriente por la volqueta buscando
retornar hacia la fuente a través de la tierra. No circula corriente por
el conductor que está dentro de la volqueta por que se encuentra
protegido al estar al mismo voltaje que la línea contactada (Solo una
línea)
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CIRCUITO ELÉCTRICO EQUIVALENTE CON EL FUNCIONARIO
DENTRO DEL VEHÍCULO
Rc
3 Ohm
7620 Voltios
i
Rv 1.7E8 Ohm
B = 76 μA
Rpt
Rc = Resistencia del conductor de la
línea eléctrica hasta la fuente (6 KM)
RV = Resistencia de las llantas del vehículo
Rpt = La resistencia de contacto con el
suelo se considera despreciable
debido las condiciones de humedad del
suelo al momento del accidente
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Este valor de corriente es muy baja
y NO tipifica corriente de falla para
el sistema eléctrico. Es decir el
circuito NO se dispara.
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2. Momento Conductor
fuera vehículo
i
i
Acción del conductor: Al bajarse de la volqueta
sirve de medio de conducción de la corriente a través de
su cuerpo, desde la espalda que pega con el estribo y sus
pies que tocan el piso mojado.
i
i
7620 V
7620 V
i
i
Situación eléctrica: Al tocar simultáneamente la volqueta y el piso, el cuerpo
está expuesto a una diferencia de potencial de 7.620 voltios, lo cual genera que
haya un flujo de corriente por la línea eléctrica, la volqueta y principalmente
por el cuerpo del señor Figueroa, ya que las llantas de la volqueta tienen mucho
mayor aislamiento (resistencia a la corriente) que el cuerpo humano que está
sudado y los zapatos dentro de la humedad.
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CIRCUITO ELÉCTRICO EQUIVALENTE CON EL FUNCIONARIO
HACIENDO PUENTE ENTRE VOLQUETA Y PISO HÚMEDO
Rc
3 Ohm
7620 Voltios
0.076mA
37.72 + 0.000076A
37.72 A
Rch
Rv 1.7E8 Ohm
200
Ohm
Rpt
Rc = Resistencia del conductor de la línea
eléctrica hasta la fuente (6 KM)
Rch = Resistencia del cuerpo humano
RV = Resistencia de las llantas del vehículo
Rpt = La resistencia de contacto con el
suelo se considera despreciable debido
las condiciones de humedad del suelo al
momento del accidente.
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La corriente que circula por el
hombre es muy alta y tipifica
corriente de falla para el sistema
eléctrico. Aguas arriba los
fusibles eran de 20 amperios.
La resistencia del cuerpo
humano varia con el nivel de
humedad.
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EFECTO FISIOLÓGICO DE LA CORRIENTE ELÉCTRICA
EN EL CUERPO HUMANO
Corriente de
60 Hz.
Fenómeno físico
Sensación o efecto letal
< 1 mA
Ninguno
Imperceptible
1 mA
Nivel de percepción
Cosquilleo
1 – 3 mA
Nivel de percepción
Sensación de dolor
3 – 10 mA
Contracción muscular
Sensación de dolor
10 mA
Nivel de parálisis de brazos
No pude hablar ni soltar el conductor ( puede ser
fatal).
30 mA
Parálisis respiratoria
Para de respirar (puede ser fatal).
75 mA
Nivel de fibrilación con
probabilidad del 0.5 %.
Descoordinación en la actividad del corazón (
probablemente fatal).
250 mA
Nivel de fibrilación con
probabilidad del 99.5%.
Puede ser fatal
4A
Nivel de parálisis total del
corazon (no fibrilación).
El corazón para durante la circulación. Si dura
poco puede volver a iniciar sin fibrilación.
Se estima que por el cuerpo del señor Gustavo Figueroa estuvieron circulando
más de 37 amperios
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ANÁLISIS
Para el análisis del accidente se tuvieron en cuenta
los registros escritos, entrevistas al personal
que estuvo involucrado, evidencias de
posición y las evidencias de partes, y se siguió la
metodología corporativa de investigación
de accidentes.
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INVESTIGACION DE ACCIDENTE
Muerte del trabajador de subcontratista de Ecopetrol Gustavo Figueroa Sánchez por
electrocución realizando trabajos de descargue de material de descapote de pozo
Yariguí 77 en zona aledaña a Planta de Deshidratación Isla VI
Para el análisis de la causalidad, se tuvieron en cuenta las
siguientes evidencias:
PERSONAS:
Entrevistas a los señores Martín Vargas, conductor de la segunda volqueta de
descargue de material; Debbie Cadena, supervisor de HSE del consorcio en la obra de Yariguí 77;
Johanna Puello, Profesional HSE del consorcio; Mario Rueda, representante legal del consorcio;
John Fredy González, ingeniero residente de la obra; Luis Triana, conductor de la firma
subcontratista; Hector Durán, director de la firma Consaring Ltda; Gabriela Páez Talero, ingeniera
residente Consaring; William Moreno, ingeniero supervisor de obras; Wilson Zárate, director
interventoría HSE, firma Geoingeniería; Henry Cifuentes, ingeniero civil Geoingeniería; Milena
Macías, Geoingeniería; Pedro Quintero, Administrador de Ecopetrol de contratos consorcio e
interventoría; Edgar Luna, interventor Ecopetrol de la interventoría técnica; Wilson Vásquez
Antolinez, Líder de Negocio DRI – GRM; Nicolás Aguilar, ingeniero de Ecopetrol de plantas y
estaciones de Yariguí – Cantagallo; Hilda Peñaranda, estudiante en práctica; Leonel Rangel,
ingeniero electrónico; Roger Leonardo Ibáñez García, representante DRI Cantagallo; Gustavo
Angarita, funcionario de contraincendio Cantagallo; Alonso Céspedes, Jefe de Planta Monterrey;
Gabriel Agamez, médico Hospital Puerto Wilches; Manuel Rojas Cruz, técnico de la Electrificadora
de Santander.
PARTES: Cable eléctrico, rin de la llanta de repuesto, vehículo, charcos.
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PAPEL:
Informes de la interventoría técnica, de la interventoría HSE, del Consorcio contratista,
del ingeniero Debbie Cadena, ingeniero de HSE del contratista, del testigo Martín Vargas, del señor
Gustavo Angarita, del ingeniero de Ecopetrol Leonel Rangel, los registros de capacitación de los
operadores de la isla VI en Permisos de trabajo, ATS, 3QUE, matriz RAM, informe médico y el
certificado de defunción del señor Gustavo Figueroa y la diligencia de la inspección ocular
realizada por el Inspector municipal de policía de Puerto Wilches, permisos de trabajo en frío
emitidos por Ecopetrol, el ATS del trabajo de descapote y movimiento de tierras, elaborado por el
consorcio, los registros de asistencia a la charla de inicio de obra, contratos de Ecopetrol con el
Consorcio Coinser-Ruyco, con Geoingeniería y con Consaríng Ltda., contrato de Alquiler de
equipos entre el consorcio y Nestor Quintero Correa, documentos de afiliación del Trabajador a
Salud, Pensiones y ARP, así como los documentos de pago.
POSICIÓN:
Revisión del área y de las evidencias fotográficas, debido a que la volqueta fue
retirada del sitio y las huellas se alteraron en el proceso de retiro, ubicación del accidentado y del
contacto de la cuerda eléctrica con la volqueta a través de las entrevistas y los informes.
Ubicación del interruptor maestro de corriente de la volqueta en posición abierta, lo cual tiene
que hacerse manualmente. Ubicación de descargas de material en el área no permitida y que en el
momento del accidente se estaba haciendo la tercera allí. Ubicación del recloser a seis kilómetros
del sitio del accidente, junto a la subestación eléctrica La Feria de Puerto Wilches. Ubicación de la
línea eléctrica en el sitio del accidente a una altura de 4,05 metros y de la volqueta con el volco
arriba alcanza una altura de 4,88 metros en su punto más alto.
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ANÁLISIS DE
CAUSALIDAD
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INVESTIGACION DE ACCIDENTE
Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez por contacto eléctrico en el nivel de tensión de 13.200
INCIDENTE
Muerte del
trabajador
Gustavo
Figueroa
Sánchez
EVENTO NO
DESEADO
Contacto
eléctrico con
sistema de
13.200 voltios
CAUSAS INMEDIATAS
CAUSAS BASICAS
Actos subestándar
Factores personales
1.
Desobedecer
Advertencias: 1. Motivación Deficiente hacia la Seguridad por
- El señor Gustavo Figueroa no acató la Deficiente Retroalimentación del Desempeño:
instrucción impartida por la interventoría y El trabajador accidentado desobedeció en tres
por el Consorcio de no descargar material oportunidades la advertencia de no descargar en el
vegetal y de descapote en el área cercana a área cercana a la ubicación de la línea eléctrica sin
la línea eléctrica. Esta instrucción la que
ese
comportamiento
fuese
corregido
desobedeció en tres oportunidades con el oportunamente, dado que no se tenía la supervisión
agravante que en el último descargue lo permanente.
hizo justo debajo de la línea eléctrica de
13.200
voltios.
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INVESTIGACION DE ACCIDENTE
Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez por contacto eléctrico en el nivel de tensión de
13.200 voltios en obras de nueva localización Yarigui 77
INCIDENTE
Muerte
trabajador
Gustavo
Figueroa
Sánchez
EVENTO NO
DESEADO
Factores del trabajo
2. Liderazgo o Supervisión y Dirección Deficiente - Asignación
de responsabilidades poco claras: Se permitió tener un
subcontrato real para ejecutar actividades propias del contrato de
obra (transporte del material vegetal y de descapote) como un
contrato de alquiler de equipos, sin que se cumplieran las
formalidades y requisitos propios de un subcontrato. La
interventoría técnica y la de HSE no tienen claro que eso es un
subcontrato, dado que lo tipifica como contrato de alquiler. Esta
modalidad hace que no sea clara la responsabilidad de
2.
Sistema
de
supervisión del personal que ejecuta este transporte, pues no se
Advertencia
sabe con exactitud si corresponde al contratista de obra o al
Inadecuado:
dueño de los equipos y patrón de sus conductores.
No se designó por parte
del ejecutor de la obra a
del
Contacto
una persona para que de
- Relaciones jerárquicas poco claras: El supervisor de la
eléctrico
con forma
permanente
interventoría técnica fue la persona que se encargó de indicarles
sistema
de supervisara el descargue
a los conductores de la presencia de los cables energizados. Sí
13.200 voltios de las volquetas en el
bien, se trata de una actividad con una buena intención, esta
área asignada, dado el
actividad corresponde al personal de dirección del Consorcio de
riesgo que se había
la ejecución de la obra y no a la interventoría técnica ni la de
evidenciado
y
las
HSE. A estos últimos corresponde una función de control
interventorías
no
lo
respecto a que todas las actividades de control de riesgos se
exigieron.
ejecuten y exigirlas en caso contrario.
Adicionalmente, la interventoría HSE no actúa directamente
sobre el Consorcio de la obra, sino que debe hacerlo por
intermedio de la interventoría técnica, mecanismo que demora el
trámite y reduce la efectividad de las recomendaciones y
exigencias de HSE.
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Condiciones
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INVESTIGACION DE ACCIDENTE
Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez por contacto eléctrico en el nivel de tensión de 13.200 voltios en obras de nueva
localización Yarigui 77
INCIDENTE
Muerte del
trabajador
Gustavo
Figueroa
Sánchez
CAUSAS BASICAS
Condiciones
Factores personales
Factores del trabajo
Subestándar
3 Protecciones o 3 Falta de Conocimiento y Competencia Tanto el personal del Consorcio de la obra como el de la
El supervisor HSE del Consorcio del área no interventoría, realizaron una evaluación inadecuada del riesgo
Barreras
tiene la competencia y no cumple con la valorándolo como bajo y por ello no exigieron supervisión
Inadecuadas:
Se
advirtió
al experiencia exigida en el contrato. Esto permanente y fueron poco estrictos respecto a la señalización.
ocasionó que la identificación, evaluación de - Planificación insuficiente del trabajo: las obras no se iniciaron
conductor
accidentado acerca riesgos y los controles requeridos no fueran cuando estaban planeadas por no disponibilidad de equipo por
Contacto
del peligro en el sitio adecuados. Igualmente, la interventoría no parte del contratista. La interventoría HSE fue avisada del inicio
eléctrico con del accidente pero no realizó una exigencia más estricta respecto a de obras el día anterior en horas de la tarde y al llegar a la obra,
sistema de
se delimitó con cinta la señalización del área de peligro en el sitio al día siguiente, se dedicó con prioridad a inspeccionar los
13.200 voltios u otro medio idóneo de descargue con cinta y respecto a la vehículos y equipos para iniciar la obra. Se consideró el riesgo
necesidad de supervisión permanente en el eléctrico pero no se solicitó supervisión ni señalización del área ni
el área de peligro.
realizaron una planeación de contingencia en caso de que la
descargue.
volqueta hiciera contacto accidental con alguna de las cuerdas
eléctricas.
EVENTO NO
DESEADO
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Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez por contacto eléctrico en el nivel de tensión de 13.200 voltios en obras de nueva
localización Yarigui 77
INCIDENTE
Muerte del
trabajador
Gustavo
Figueroa
Sánchez
EVENTO NO
DESEADO
Condiciones Subestándar
Factores personales
4. Exposición a Contacto 4 Tensión Mental o Sicológica:
-La rutina y la monotonía del trabajo
con Corriente Eléctrica:
de descargar material de descapote,
Contacto
El circuito eléctrico de 13.200 unido a la presión de terminar rápido
eléctrico con voltios instalado a muy baja para ir a ver el partido ocasiona que
sistema de
altura incumpliendo normas de se descuiden advertencias realizadas
13.200 voltios altura para zonas industriales. en la mañana.
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CAUSAS BASICAS
Factores del trabajo
4. Abuso Intencional:
Se tendió una línea eléctrica de 13.200 voltios cuya instalación
no ha sido legalizada ante la Electrificadora de Santander y pasa
por predio de Ecopetrol. Esta línea alimenta una finca aledaña y
no cuenta con la autorización de Eco
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Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez por contacto eléctrico en el
nivel de tensión de 13.200 voltios en obras de nueva localización Yarigui 77
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES INMEDIATAS
RESPONSABLES
Señalizar el área de descargue del descapote demarcándola con cinta u otro Consorcio - Coinser
Ruyco
material adecuado para este fin.
FECHA
Inmediato
El contratista de obra debe garantizar la supervisión permanente de los
Consorcio - Coinser Inmediato
trabajos de descarga del material de descapote.
Ruyco
Realizar la gestión pertinente ante las autoridades correspondientes para que Leonel Rangel
Abril 18 2005
se ordene el retiro de este circuito ilegal de los predios de Ecopetrol. Quedó
desenergizada.
ACCIONES CORRECTIVAS DEFINITIVAS, RECOMENDACIONES
RESPONSABLES
FECHA
MEDIANO PLAZO
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Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez por contacto eléctrico
en el nivel de tensión de 13.200 voltios en obras de nueva localización
Yarigui 77
ACCIONES CORRECTIVAS DEFINITIVAS, RECOMENDACIONES INMEDIATAS Y
RESPONSABLES
FECHA
MEDIANO PLAZO
Exigir el estricto cumplimiento de los perfiles exigidos en los contratos para todo el
Interventores de los
Inmediato
personal y muy especialmente de los supervisores de HSE del contratista de obra y contratos
de los interventores HSE.
Consaring y
Inmediato
La interventoría debe estar atenta a exigir que el descargue del material tenga una
Consorcio -Coinser
supervisión permanente.
Ruyco
No se debe permitir el ingreso de personal como operador del equipo alquilado. En
Pedro Quintero
caso necesario, se requiere que se realice un subcontrato con todas las formalidades
y exigencias contenidas en el contrato principal
Los roles de las interventorías deben clarificarse perfectamente de tal manera que no Pedro Quintero y
hagan funciones que correspondan al contratista de obra y se dejen de hacer las
Luz Edith Flórez
propias de la interventoría.
Agudelo
La interventoría en HSE debe hacer más evidente su intervención y dejar registros de Geoingenieria
Inmediato
lo actuado, comunicándolo a los niveles pertinentes. Esta interventoría debe
garantizar que se cumplan los procedimientos corporativos para evaluar y controlar
los riesgos
En las charlas de seguridad dictadas al personal contratista se debe dejar evidencia Geoingenieria y
Cada vez que se
escrita mediante un resumen corto del tema tratado el cual será exigido por los
Consaring
realice
interventores.
Gerencias
Jun-15
Se recomienda divulgar masivamente el procedimiento a seguir en caso de
energización accidental de un vehículo de tal forma que se eviten fatalidades.
Se recomienda incluir en los términos de referencia de próximos contratos que al
realizar las actividades contratadas, el contratista deberá tener en cuenta que se
están cumpliendo las normas RETIE y las establecidas en el manual de seguridad
eléctrica en caso de riesgos eléctricos presentes.
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GEA
Jun-15
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Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez por contacto eléctrico
en el nivel de tensión de 13.200 voltios en obras de nueva localización
Yarigui 77
Sitio donde cayó el
señor Gustavo
Figueroa
Línea eléctrica de 13.2
Kv de la ESSA que
alimenta finca
aledaña, después de
bajar el volco y soltar
la cuerda eléctrica
Huellas de arco eléctrico entre el rin y el
agua depositada
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