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INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE Muerte del trabajador de subcontratista de Ecopetrol Gustavo Figueroa Sánchez por electrocución realizando trabajos de descargue de material de descapote de pozo Yariguí 77 en zona aledaña a Planta de Deshidratación Isla VI, Puerto Wilches, Campo Cantagallo La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co INVESTIGACION DE ACCIDENTE Muerte del trabajador de subcontratista de Ecopetrol Gustavo Figueroa Sánchez por electrocución realizando trabajos de descargue de material de descapote de pozo Yariguí 77 en zona aledaña a Planta de Deshidratación Isla VI, Puerto Wilches, Campo Cantagallo Equipo Investigador: Luis Miguel Jiménez Sanguino (Líder – PME) Ricardo Gómez Gómez (Comité Paritario SMA) José Ignacio Jaimes (DRI) Fecha del incidente: 30 de marzo de 2005 Consecuencias Muerte del trabajador La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co INVESTIGACION DE ACCIDENTE Muerte del trabajador de subcontratista de Ecopetrol Gustavo Figueroa Sánchez por electrocución realizando trabajos de descargue de material de descapote de pozo Yariguí 77 en zona aledaña a Planta de Deshidratación Isla VI ANTECEDENTES Localización: Ubicación antiguo tanque 80.000 barriles en zona adyacente a piscina de residuos de lodos aceitosos , ubicado a 500 metros al noreste de la nueva localización Yariguí 77, ubicado en la Planta de Deshidratación Isla VI, Puerto Wilches, Campo Cantagallo Actividad: Viajes de volqueta para descargar material de descapote de pozo Yariguí 77. Proyecto: Perforación Yarigui - Cantagallo Inicio obras pozo Yariguí-77: Marzo 17 de 2005 Área responsable de obras: Gerencia Técnica de Producción - GTP Análisis de riesgos: Advirtieron riesgo por presencia de línea eléctrica baja e instruyeron verbalmente. La valoración del riesgo fue catalogada como baja. No se realizó demarcación de la zona de riesgo advertida. Traslado material descapote: Realizar traslado mediante dos volquetas alquiladas por el contratista con suministro de conductor de volqueta sin ayudante y sin supervisor. La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co ACTIVIDADES A REALIZAR La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co FOTOGRAFÍA Nº 1 Marzo 29 a las 8:03 a.m. antes de iniciar las labores de descapote Se aprecian las raíces de árboles que serán retiradas con retroexcavadora y la tubería de ECOPETROL que se retirará del área de trabajo, en el costado derecho de la fotografía se aprecia la cinta de señalización que demarcaba el área. La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co Cargue de material en volqueta accidentada a las 14:52 del 29 de marzo La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co Ubicación de la volqueta en el lugar del accidente dos horas después Sitio disposición material descapote el día 29 de marzo en la tarde 4,05 metros Línea eléctrica 13.200 voltios En el sitio de descargue La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co Sitio de contacto de la espalda del señor Figueroa, cerrando el circuito en el estribo de volqueta Fragmentos de la camisa del accidentado en el sitio de contacto en el estribo de la volqueta Sitio donde colocó los pies al bajarse Del vehículo La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co VALORACIÓN DEL ACCIDENTE La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co 1. VALORACION MATRIZ RAM 1.1. EVALUACIÓN DEL RIESGO EN PERSONAS CONSECUENCIAS POTENCIALES: Muerte por electrocución afectando a operarios y personal (una o mas fatalidades) GRAVEDAD = 5. Probabilidad de ocurrencia: Ha ocurrido en ECOPETOL. PROBABILIDAD = C Clasificación del riesgo = H (ALTO) 1.2. EVALUACIÓN DEL RIESGO EN IMAGEN DE LA EMPRESA CONSECUENCIAS POTENCIALES: Regional GRAVEDAD = 3. Probabilidad de ocurrencia: Ha ocurrido en ECOPETOL. PROBABILIDAD = D. Clasificación del riesgo = M (MEDIO). RIESGO GLOBAL: El incidente se clasifica globalmente como de riesgo H (ALTO) La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co HIPOTÉSIS La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co 1. Momento de contacto Volqueta- Línea Punto de i contacto El conductor está en una condición similar a la que se expone un pájaro que se para sobre una cuerda eléctrica i i i V 7620 voltios i i Nota, en el momento del contacto eléctrico entre la volqueta y la línea eléctrica hay flujo de corriente por la volqueta buscando retornar hacia la fuente a través de la tierra. No circula corriente por el conductor que está dentro de la volqueta por que se encuentra protegido al estar al mismo voltaje que la línea contactada (Solo una línea) La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co CIRCUITO ELÉCTRICO EQUIVALENTE CON EL FUNCIONARIO DENTRO DEL VEHÍCULO Rc 3 Ohm 7620 Voltios i Rv 1.7E8 Ohm B = 76 μA Rpt Rc = Resistencia del conductor de la línea eléctrica hasta la fuente (6 KM) RV = Resistencia de las llantas del vehículo Rpt = La resistencia de contacto con el suelo se considera despreciable debido las condiciones de humedad del suelo al momento del accidente La Energía de los Colombianos Este valor de corriente es muy baja y NO tipifica corriente de falla para el sistema eléctrico. Es decir el circuito NO se dispara. www.ecopetrol.com.co 2. Momento Conductor fuera vehículo i i Acción del conductor: Al bajarse de la volqueta sirve de medio de conducción de la corriente a través de su cuerpo, desde la espalda que pega con el estribo y sus pies que tocan el piso mojado. i i 7620 V 7620 V i i Situación eléctrica: Al tocar simultáneamente la volqueta y el piso, el cuerpo está expuesto a una diferencia de potencial de 7.620 voltios, lo cual genera que haya un flujo de corriente por la línea eléctrica, la volqueta y principalmente por el cuerpo del señor Figueroa, ya que las llantas de la volqueta tienen mucho mayor aislamiento (resistencia a la corriente) que el cuerpo humano que está sudado y los zapatos dentro de la humedad. La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co CIRCUITO ELÉCTRICO EQUIVALENTE CON EL FUNCIONARIO HACIENDO PUENTE ENTRE VOLQUETA Y PISO HÚMEDO Rc 3 Ohm 7620 Voltios 0.076mA 37.72 + 0.000076A 37.72 A Rch Rv 1.7E8 Ohm 200 Ohm Rpt Rc = Resistencia del conductor de la línea eléctrica hasta la fuente (6 KM) Rch = Resistencia del cuerpo humano RV = Resistencia de las llantas del vehículo Rpt = La resistencia de contacto con el suelo se considera despreciable debido las condiciones de humedad del suelo al momento del accidente. La Energía de los Colombianos La corriente que circula por el hombre es muy alta y tipifica corriente de falla para el sistema eléctrico. Aguas arriba los fusibles eran de 20 amperios. La resistencia del cuerpo humano varia con el nivel de humedad. www.ecopetrol.com.co EFECTO FISIOLÓGICO DE LA CORRIENTE ELÉCTRICA EN EL CUERPO HUMANO Corriente de 60 Hz. Fenómeno físico Sensación o efecto letal < 1 mA Ninguno Imperceptible 1 mA Nivel de percepción Cosquilleo 1 – 3 mA Nivel de percepción Sensación de dolor 3 – 10 mA Contracción muscular Sensación de dolor 10 mA Nivel de parálisis de brazos No pude hablar ni soltar el conductor ( puede ser fatal). 30 mA Parálisis respiratoria Para de respirar (puede ser fatal). 75 mA Nivel de fibrilación con probabilidad del 0.5 %. Descoordinación en la actividad del corazón ( probablemente fatal). 250 mA Nivel de fibrilación con probabilidad del 99.5%. Puede ser fatal 4A Nivel de parálisis total del corazon (no fibrilación). El corazón para durante la circulación. Si dura poco puede volver a iniciar sin fibrilación. Se estima que por el cuerpo del señor Gustavo Figueroa estuvieron circulando más de 37 amperios La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co ANÁLISIS Para el análisis del accidente se tuvieron en cuenta los registros escritos, entrevistas al personal que estuvo involucrado, evidencias de posición y las evidencias de partes, y se siguió la metodología corporativa de investigación de accidentes. La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co INVESTIGACION DE ACCIDENTE Muerte del trabajador de subcontratista de Ecopetrol Gustavo Figueroa Sánchez por electrocución realizando trabajos de descargue de material de descapote de pozo Yariguí 77 en zona aledaña a Planta de Deshidratación Isla VI Para el análisis de la causalidad, se tuvieron en cuenta las siguientes evidencias: PERSONAS: Entrevistas a los señores Martín Vargas, conductor de la segunda volqueta de descargue de material; Debbie Cadena, supervisor de HSE del consorcio en la obra de Yariguí 77; Johanna Puello, Profesional HSE del consorcio; Mario Rueda, representante legal del consorcio; John Fredy González, ingeniero residente de la obra; Luis Triana, conductor de la firma subcontratista; Hector Durán, director de la firma Consaring Ltda; Gabriela Páez Talero, ingeniera residente Consaring; William Moreno, ingeniero supervisor de obras; Wilson Zárate, director interventoría HSE, firma Geoingeniería; Henry Cifuentes, ingeniero civil Geoingeniería; Milena Macías, Geoingeniería; Pedro Quintero, Administrador de Ecopetrol de contratos consorcio e interventoría; Edgar Luna, interventor Ecopetrol de la interventoría técnica; Wilson Vásquez Antolinez, Líder de Negocio DRI – GRM; Nicolás Aguilar, ingeniero de Ecopetrol de plantas y estaciones de Yariguí – Cantagallo; Hilda Peñaranda, estudiante en práctica; Leonel Rangel, ingeniero electrónico; Roger Leonardo Ibáñez García, representante DRI Cantagallo; Gustavo Angarita, funcionario de contraincendio Cantagallo; Alonso Céspedes, Jefe de Planta Monterrey; Gabriel Agamez, médico Hospital Puerto Wilches; Manuel Rojas Cruz, técnico de la Electrificadora de Santander. PARTES: Cable eléctrico, rin de la llanta de repuesto, vehículo, charcos. La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co PAPEL: Informes de la interventoría técnica, de la interventoría HSE, del Consorcio contratista, del ingeniero Debbie Cadena, ingeniero de HSE del contratista, del testigo Martín Vargas, del señor Gustavo Angarita, del ingeniero de Ecopetrol Leonel Rangel, los registros de capacitación de los operadores de la isla VI en Permisos de trabajo, ATS, 3QUE, matriz RAM, informe médico y el certificado de defunción del señor Gustavo Figueroa y la diligencia de la inspección ocular realizada por el Inspector municipal de policía de Puerto Wilches, permisos de trabajo en frío emitidos por Ecopetrol, el ATS del trabajo de descapote y movimiento de tierras, elaborado por el consorcio, los registros de asistencia a la charla de inicio de obra, contratos de Ecopetrol con el Consorcio Coinser-Ruyco, con Geoingeniería y con Consaríng Ltda., contrato de Alquiler de equipos entre el consorcio y Nestor Quintero Correa, documentos de afiliación del Trabajador a Salud, Pensiones y ARP, así como los documentos de pago. POSICIÓN: Revisión del área y de las evidencias fotográficas, debido a que la volqueta fue retirada del sitio y las huellas se alteraron en el proceso de retiro, ubicación del accidentado y del contacto de la cuerda eléctrica con la volqueta a través de las entrevistas y los informes. Ubicación del interruptor maestro de corriente de la volqueta en posición abierta, lo cual tiene que hacerse manualmente. Ubicación de descargas de material en el área no permitida y que en el momento del accidente se estaba haciendo la tercera allí. Ubicación del recloser a seis kilómetros del sitio del accidente, junto a la subestación eléctrica La Feria de Puerto Wilches. Ubicación de la línea eléctrica en el sitio del accidente a una altura de 4,05 metros y de la volqueta con el volco arriba alcanza una altura de 4,88 metros en su punto más alto. La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co ANÁLISIS DE CAUSALIDAD La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co INVESTIGACION DE ACCIDENTE Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez por contacto eléctrico en el nivel de tensión de 13.200 INCIDENTE Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez EVENTO NO DESEADO Contacto eléctrico con sistema de 13.200 voltios CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS Actos subestándar Factores personales 1. Desobedecer Advertencias: 1. Motivación Deficiente hacia la Seguridad por - El señor Gustavo Figueroa no acató la Deficiente Retroalimentación del Desempeño: instrucción impartida por la interventoría y El trabajador accidentado desobedeció en tres por el Consorcio de no descargar material oportunidades la advertencia de no descargar en el vegetal y de descapote en el área cercana a área cercana a la ubicación de la línea eléctrica sin la línea eléctrica. Esta instrucción la que ese comportamiento fuese corregido desobedeció en tres oportunidades con el oportunamente, dado que no se tenía la supervisión agravante que en el último descargue lo permanente. hizo justo debajo de la línea eléctrica de 13.200 voltios. La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co INVESTIGACION DE ACCIDENTE Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez por contacto eléctrico en el nivel de tensión de 13.200 voltios en obras de nueva localización Yarigui 77 INCIDENTE Muerte trabajador Gustavo Figueroa Sánchez EVENTO NO DESEADO Factores del trabajo 2. Liderazgo o Supervisión y Dirección Deficiente - Asignación de responsabilidades poco claras: Se permitió tener un subcontrato real para ejecutar actividades propias del contrato de obra (transporte del material vegetal y de descapote) como un contrato de alquiler de equipos, sin que se cumplieran las formalidades y requisitos propios de un subcontrato. La interventoría técnica y la de HSE no tienen claro que eso es un subcontrato, dado que lo tipifica como contrato de alquiler. Esta modalidad hace que no sea clara la responsabilidad de 2. Sistema de supervisión del personal que ejecuta este transporte, pues no se Advertencia sabe con exactitud si corresponde al contratista de obra o al Inadecuado: dueño de los equipos y patrón de sus conductores. No se designó por parte del ejecutor de la obra a del Contacto una persona para que de - Relaciones jerárquicas poco claras: El supervisor de la eléctrico con forma permanente interventoría técnica fue la persona que se encargó de indicarles sistema de supervisara el descargue a los conductores de la presencia de los cables energizados. Sí 13.200 voltios de las volquetas en el bien, se trata de una actividad con una buena intención, esta área asignada, dado el actividad corresponde al personal de dirección del Consorcio de riesgo que se había la ejecución de la obra y no a la interventoría técnica ni la de evidenciado y las HSE. A estos últimos corresponde una función de control interventorías no lo respecto a que todas las actividades de control de riesgos se exigieron. ejecuten y exigirlas en caso contrario. Adicionalmente, la interventoría HSE no actúa directamente sobre el Consorcio de la obra, sino que debe hacerlo por intermedio de la interventoría técnica, mecanismo que demora el trámite y reduce la efectividad de las recomendaciones y exigencias de HSE. La Energía de los Colombianos Condiciones www.ecopetrol.com.co INVESTIGACION DE ACCIDENTE Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez por contacto eléctrico en el nivel de tensión de 13.200 voltios en obras de nueva localización Yarigui 77 INCIDENTE Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez CAUSAS BASICAS Condiciones Factores personales Factores del trabajo Subestándar 3 Protecciones o 3 Falta de Conocimiento y Competencia Tanto el personal del Consorcio de la obra como el de la El supervisor HSE del Consorcio del área no interventoría, realizaron una evaluación inadecuada del riesgo Barreras tiene la competencia y no cumple con la valorándolo como bajo y por ello no exigieron supervisión Inadecuadas: Se advirtió al experiencia exigida en el contrato. Esto permanente y fueron poco estrictos respecto a la señalización. ocasionó que la identificación, evaluación de - Planificación insuficiente del trabajo: las obras no se iniciaron conductor accidentado acerca riesgos y los controles requeridos no fueran cuando estaban planeadas por no disponibilidad de equipo por Contacto del peligro en el sitio adecuados. Igualmente, la interventoría no parte del contratista. La interventoría HSE fue avisada del inicio eléctrico con del accidente pero no realizó una exigencia más estricta respecto a de obras el día anterior en horas de la tarde y al llegar a la obra, sistema de se delimitó con cinta la señalización del área de peligro en el sitio al día siguiente, se dedicó con prioridad a inspeccionar los 13.200 voltios u otro medio idóneo de descargue con cinta y respecto a la vehículos y equipos para iniciar la obra. Se consideró el riesgo necesidad de supervisión permanente en el eléctrico pero no se solicitó supervisión ni señalización del área ni el área de peligro. realizaron una planeación de contingencia en caso de que la descargue. volqueta hiciera contacto accidental con alguna de las cuerdas eléctricas. EVENTO NO DESEADO La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co INVESTIGACION DE ACCIDENTE Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez por contacto eléctrico en el nivel de tensión de 13.200 voltios en obras de nueva localización Yarigui 77 INCIDENTE Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez EVENTO NO DESEADO Condiciones Subestándar Factores personales 4. Exposición a Contacto 4 Tensión Mental o Sicológica: -La rutina y la monotonía del trabajo con Corriente Eléctrica: de descargar material de descapote, Contacto El circuito eléctrico de 13.200 unido a la presión de terminar rápido eléctrico con voltios instalado a muy baja para ir a ver el partido ocasiona que sistema de altura incumpliendo normas de se descuiden advertencias realizadas 13.200 voltios altura para zonas industriales. en la mañana. La Energía de los Colombianos CAUSAS BASICAS Factores del trabajo 4. Abuso Intencional: Se tendió una línea eléctrica de 13.200 voltios cuya instalación no ha sido legalizada ante la Electrificadora de Santander y pasa por predio de Ecopetrol. Esta línea alimenta una finca aledaña y no cuenta con la autorización de Eco www.ecopetrol.com.co INVESTIGACION DE ACCIDENTE Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez por contacto eléctrico en el nivel de tensión de 13.200 voltios en obras de nueva localización Yarigui 77 RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES INMEDIATAS RESPONSABLES Señalizar el área de descargue del descapote demarcándola con cinta u otro Consorcio - Coinser Ruyco material adecuado para este fin. FECHA Inmediato El contratista de obra debe garantizar la supervisión permanente de los Consorcio - Coinser Inmediato trabajos de descarga del material de descapote. Ruyco Realizar la gestión pertinente ante las autoridades correspondientes para que Leonel Rangel Abril 18 2005 se ordene el retiro de este circuito ilegal de los predios de Ecopetrol. Quedó desenergizada. ACCIONES CORRECTIVAS DEFINITIVAS, RECOMENDACIONES RESPONSABLES FECHA MEDIANO PLAZO La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co INVESTIGACION DE ACCIDENTE Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez por contacto eléctrico en el nivel de tensión de 13.200 voltios en obras de nueva localización Yarigui 77 ACCIONES CORRECTIVAS DEFINITIVAS, RECOMENDACIONES INMEDIATAS Y RESPONSABLES FECHA MEDIANO PLAZO Exigir el estricto cumplimiento de los perfiles exigidos en los contratos para todo el Interventores de los Inmediato personal y muy especialmente de los supervisores de HSE del contratista de obra y contratos de los interventores HSE. Consaring y Inmediato La interventoría debe estar atenta a exigir que el descargue del material tenga una Consorcio -Coinser supervisión permanente. Ruyco No se debe permitir el ingreso de personal como operador del equipo alquilado. En Pedro Quintero caso necesario, se requiere que se realice un subcontrato con todas las formalidades y exigencias contenidas en el contrato principal Los roles de las interventorías deben clarificarse perfectamente de tal manera que no Pedro Quintero y hagan funciones que correspondan al contratista de obra y se dejen de hacer las Luz Edith Flórez propias de la interventoría. Agudelo La interventoría en HSE debe hacer más evidente su intervención y dejar registros de Geoingenieria Inmediato lo actuado, comunicándolo a los niveles pertinentes. Esta interventoría debe garantizar que se cumplan los procedimientos corporativos para evaluar y controlar los riesgos En las charlas de seguridad dictadas al personal contratista se debe dejar evidencia Geoingenieria y Cada vez que se escrita mediante un resumen corto del tema tratado el cual será exigido por los Consaring realice interventores. Gerencias Jun-15 Se recomienda divulgar masivamente el procedimiento a seguir en caso de energización accidental de un vehículo de tal forma que se eviten fatalidades. Se recomienda incluir en los términos de referencia de próximos contratos que al realizar las actividades contratadas, el contratista deberá tener en cuenta que se están cumpliendo las normas RETIE y las establecidas en el manual de seguridad eléctrica en caso de riesgos eléctricos presentes. La Energía de los Colombianos GEA Jun-15 www.ecopetrol.com.co INVESTIGACION DE ACCIDENTE Muerte del trabajador Gustavo Figueroa Sánchez por contacto eléctrico en el nivel de tensión de 13.200 voltios en obras de nueva localización Yarigui 77 Sitio donde cayó el señor Gustavo Figueroa Línea eléctrica de 13.2 Kv de la ESSA que alimenta finca aledaña, después de bajar el volco y soltar la cuerda eléctrica Huellas de arco eléctrico entre el rin y el agua depositada La Energía de los Colombianos www.ecopetrol.com.co