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Nombre:
Número de Cédula:
Domicilio:
Tel. particular:
Tel. oficina:
Celular:
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
Estado Civil:
Ocupación:
Correo electrónico:
Referido por:
Observaciones:
¿Ha estado o está bajo tratamiento médico?
¿Está usted tomando algún medicamento? ¿Cual?
¿Es usted alérgico a algún medicamento? ¿Cual?
Padece de:
Corazón:
Diabetes:
Presión alta o baja:
Alguna otra enfermedad, ¿Cual?
¿Ha recibido anestesia dental?
¿Tuvo alguna reacción negativa?
Plan de Tratamiento y Presupuesto:
Pasión por la Odontología !
Fecha
Tratamiento Realizado
Abonos
Saldos
Próximo Tratamiento
Antes de terminar el tratamiento me comprometo a pagar el costo total del
mismo en concepto de honorarios profesionales a la orden de la Dra.
Lillyam Romero.
Nombre y Firma: ______________________
Fecha
Tratamiento Realizado
Abonos
Saldos
Próximo Tratamiento