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Resistencia antibiótica: qué
hacemos y qué podemos hacer
Álvaro Pascual
Catedrático de Microbiología
Universidad de Sevilla
Jefe de Servicio de Microbiología
Hospital Universitario Virgen Macarena
¿Qué es un antibiótico?
• Sustancia de origen natural (semisintético o
sintético) que inhibe el crecimiento o mata a
las bacterias.
• No tienen actividad sobre los virus.
• Su finalidad natural es la supervivencia de
especies bacterianas en diferentes nichos
ecológicos.
• Su uso, especialmente si es inadecuado,
genera resistencia a los mismos.
¿Cómo actúan los antibióticos?
Mecanismos de resistencia
antibiótica
Diseminación de resistencias
¿Porqué la resistencia antibiótica es un
“enemigo invisible”?
• Presentan menos efectos indeseables
directos (dianas diferentes) que otras
familias de fármacos útiles (antitumorales,
antiinflamatorios,…), aunque los tienen.
• Su principal efecto indeseable es la
inducción de resistencia antimicrobiana que
(a veces) no tiene consecuencias inmediatas
para el paciente.
Gripe aviar, gripe A/H1N1, SARS,
E. coli verotoxigénico
•
•
•
•
•
Gran atención mediática
Reuniones políticas y técnicas
Protocolos para todo el país
Laboratorios de referencia
Medicación controlada
• Mortalidad en España = 0
Staphylococcus aureus resistente a
meticilina (SARM)
SARM
Incidencia
Infección/colonización
27,72-92,4
(Casos por 100.000 habitantes-año)
Casos anuales
(España)
Nº de muertes
atribuibles anuales
(España)
12.200-40.700
1.200-4.700
Estimaciones basadas en: Morgan et al, J Hosp Infect 1999. Klevens, JAMA 2007.
Rodríguez-Baño et al, Clin Microbiol Infect (en prensa)
¿Porqué la resistencia es un serio
problema de salud pública en
Europa?
• >25.000 pacientes fallecen anualmente
por infecciones por bacterias
multirresistentes en la UE
• >1.500 millones de € por incremento de
estancias hospitalarias y pérdida de
productividad.
• Escaso número de antimicrobianos en
investigación.
Klebsiella pneumoniae
3ª G. Cefalosporinas. 2009
EARSS
Escherichia coli
3ª G. Cefalosporinas. 2009
EARSS
Escherichia coli
Fluoroquinolonas. 2009
eCDC 2013
eCDC 2013
eCDC 2013
Staphylococcus aureus resistente
a meticilina
Tuberculosis multirresistente, 1994–
2010
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status
of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.  WHO 2010. All rights reserved
El futuro de la Humanidad y de los
microorganismos probablemente se
desarrollará como los episodios de un thriller
que podría titularse: “Nuestro ingenio contra
sus genes”.
Joshua Lederberg. Science 2000; 288: 287-93
Premio Nobel de Medicina (1958)
Sus genes...
• Número, tiempo, plasticidad genética y
adaptabilidad
– Adaptación a condiciones extremas (temperaturas,
presión, falta de nutrientes y oxígeno...)
Spellberg et al (IDSA). Clin Infect Dis 2008; 46: 155-54
Cambio de estrategia
• Reconocimiento de que no podemos
vencer esta guerra
• Pero sí podemos
– Ralentizar la diseminación de resistencias
y eventualmente revertirlas
– Desarrollar nuevas armas (antibióticos,
control virulencia, vacunas...)
Lederberg. Science 2000
Spellberg et al (IDSA). Clin Infect Dis 2008; 46: 155-64.
Concepto evolutivo de la resistencia
Azar
S
Antibióticos
R
Transmisibilidad
Fitness conservada
R
R
R
R
R
S
Disminución de la presión antibiótica
Control de la transmisión
Fitness alterada
Variables básicas
•
•
•
•
Azar
Presión del medio: antibióticos
Transmisión del clon/mecanismo
Fitness
Medio: ambiental, comunidad, hospital...
Microorganismos endógenos o exógenos
Antibióticos
• ¿Qué antibióticos?
• ¿En qué ámbitos?
– Ambiental, ganadería, agricultura
– Uso humano
Impacto de la prohibición del uso de avoparcina
Johnsen et al. Lancet Infect Dis 2009; 9: 357-64
Comparación de ventas de
antibióticos en Veterinaria en Europa
El 11% de las ventas de antibióticos son para uso veterinario
Pacientes
Carne aviar
Pacientes
Carne aviar
% of ESBL positive samples
Presencia de E. coli productor de BLEE
en carne de ave. Sevilla
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2007
2010
Chicken
Turkey
Pollomeat
Pavomeat
Type of meat sample
ECCMID 2012. LONDON
¿Por qué se prescriben mal los
antibióticos?
•
•
•
•
•
•
¿Falta de formación?
¿Falta de tiempo?
¿Incertidumbre?
¿Medicina defensiva?
¿Presión social?
¿Presión comercial?
 Formación, especialidad
 Más médicos
 Formación, diagnóstico rápido
 Cobertura legal
 Campañas, concienciación
 Regulación
80%
35%
17%
Clin Infect Dis 2009; 48: 1345-9
Consumo extrahospitalario de antibióticos en Europa en 2007(DDD/1000 habitantes/día). Sólo se
incluyen prescripciones por el Sistema Nacional de Salud
* Chipre, Grecia y Lituania:
uso total, incluido el
hospitalario. Bulgaria: uso
total hasta 2006, uso
extrahospitalario en 2007.
Estonia: uso
extrahospitalario hasta
2005, uso total en 2007.
** España: no se incluyen
ventas sin recetas.
CY: Chipre, FR: Francia, IT: Italia;
LU: Luxemburgo; BE: Bélgica;
SK: Eslovaquia; IE: Irlanda; HR:
Croacia; PT: Portugal; BG:
Bulgaria; IL: Israel; ES: España;
FI: Finlandia; CZ: República
Checa; DK: Dinamarca; SI:
Eslovenia; EE: Estonia; SE:
Suecia; HU: Hungría; NO:
Noruega; AT: Austria; LV:
Letonia; NL: Holanda RU: Rusia
España
Consumo extrahospitalario de antibióticos en Europa en 2007(DDD/1000
habitantes/día) modificado según datos de ventas totales de antibióticos
(Campos et al. JAC 2007; 60: 698-701)
Posición de España considerando ventas
totales
* Chipre, Grecia y Lituania:
uso total, incluido el
hospitalario. Bulgaria: uso
total hasta 2006, uso
extrahospitalario en 2007.
Estonia: uso
extrahospitalario hasta
2005, uso total en 2007.
** España: no se incluyen
ventas sin recetas.
CY: Chipre, FR: Francia, IT: Italia;
LU: Luxemburgo; BE: Bélgica;
SK: Eslovaquia; IE: Irlanda; HR:
Croacia; PT: Portugal; BG:
Bulgaria; IL: Israel; ES: España;
FI: Finlandia; CZ: República
Checa; DK: Dinamarca; SI:
Eslovenia; EE: Estonia; SE:
Suecia; HU: Hungría; NO:
Noruega; AT: Austria; LV:
Letonia; NL: Holanda RU: Rusia
Efectos indirectos de los
antimicrobianos
• Erradicación de bacterias sensibles
– No transmisión de bacterias sensibles
– Nicho ecológico vacío  menor
resistencia a la adquisición de bacterias
resistentes
– Aumento de la densidad de colonización
por bacterias resistentes  aumento de
posibilidad de transmisión
Lipsitch M, Samore MH. Emerg Infect Dis 2002; 8: 347-54
¿Cuál es la situación en España?
• Uno de los países europeos con mayores tasas de
resistencia a antimicrobianos (EARS-Net).
– E. coli:
• R a ciprofloxacino:
33%
• R a 3 o más familias de AB:
25%
• Producción de BLEE: x 8 en 6 años.
– S. aureus:
• R a meticilina:
30%
• Uno de los países europeos con mayor consumo de
antimicrobianos.
• Los ciudadanos españoles están entre los que peor
utilizan los antimicrobianos en Europa
(Eurobarómetro).
Población General
Antecedentes
¿Ha tomado
antibióticos en
los últimos 12
meses?
Eurobarómetro 2010
¿Cómo
adquirió los
antibióticos?
Eurobarómetro 2010
¿Cuál fue la razón por la que
tomó antibióticos?
24% (5ª)
Eurobarómetro 2010
32% (1ª)
Indique si le parecen verdaderas o falsas
las siguientes aseveraciones
• Los antibióticos matan los virus
• Antibióticos son efectivos contra el
resfriado común y la gripe
• El uso innecesario de antibióticos los
hace inefectivos
• Los antibióticos tienen frecuentemente
efectos indeseables, tales como diarrea
Eurobarómetro 2010
Porcentajes con 4 respuestas
correctas
Eurobarómetro 2010
Los antibióticos son eficaces para gripe:
porcentaje que contestaron FALSO
Eurobarómetro 2010
Población General
Estrategias
• Usar antibióticos siempre bajo
prescripción facultativa.
• Respetar la dosificación y duración del
tratamiento.
• No hacer acopio de antibióticos (ni de
medicamentos en general)
• Mejorar la información sobre uso y
consecuencias de los antibióticos
Mitos y Bulos de los Antibióticos
• POBLACIÓN GENERAL
 Curan cualquier infección.
 Previenen complicaciones
 Seguros y baratos
• MÉDICOS
 Prescribir a un paciente más, no importa.
 Neumococos y betalactámicos (Nasrim et al
MMJ 2002)
 Los pacientes consultarán menos
Hernández-Merino A. Enferm Infecc Microbio Clin 2011
Profesionales sanitarios
Antecedentes
•
•
•
•
•
•
•
ATENCION PRIMARIA
30% consultas en AP son por infecciones
50% son infecciones respiratorias. Autolimitadas
frecuentemente
90% de prescripciones de antibióticos son en AP
HOSPITALES
60% pacientes reciben 1 dosis de
antimicrobiano/ingreso.
50% antimicrobianos indicados son innecesarios o
inapropiados.
Bacterias panrresistentes: P. aeruginosa, A.
baumannii, enterobacterias productoras de
carbapenemasas.
Llor C. Enferm Infecc Microbio Clin 2011
Atención Primaria
Estrategias
• Formación continuada
• Prescripción diferida de antibióticos.
• Información microbiológica: etiología y
mapa de resistencias.
• Utilización de pruebas de diagnóstico
rápido.
• Programas de uso adecuado de
antibióticos
Llor C. Enferm Infecc Microbio Clin 2011
Informe de Sensibilidad a Antimicrobianos
Atención Primaria. Área Sanitaria Sevilla Norte. 2011
Medicina Hospitalaria
Programas de Uso de
Antimicrobianos
• LOS OBJETIVOS SON
• Mejorar el uso de antimicrobianos de manera
global para
 Mejorar el pronóstico de las infecciones
 Contribuir al control de las resistencias y efectos
adversos de los antimicrobianos
• Efectos esperables
 Reducción del consumo global y coste
 Reducción del consumo de antimicrobianos de
alto impacto ecológico o relacionados con
problemas de R locales
Cisneros JM et al. Enferm Infecc Microbio Clin 2011
Infect Control Hosp Epidemiol Abril 2012
Industria Farmaceútica
Antecedentes
• Escasa percepción social y política del fenómeno de
la Resistencia. Muertes por SARM > (SIDA + TBC)
• Dificultades para obtención de nuevos
antimicrobianos.
• Aspectos económicos en el desarrollo de
antimicrobianos.
– Costo de un nuevo fármaco: 1000 millones de
USD. Patentes: 10 años.
– De 10.000 compuestos: 1 comercializado
– 2 de cada 10 moléculas comercializadas producen
beneficio.
– > 65% partes de ventas son genéricos en la
actualidad.
• Incertidumbre y arbitrariedad regulatoria.
García-Rey C. Enferm Infecc Microbio Clin 2011
Descubrimiento de antibióticos
Fidaxomicin
Retapamulin
El último antibiótico novel que se lanzó
al mercado fue en 1985
2005
Linezolid 2000
Bactroban
daptomycin
monobactams
1985
1995
1930
sulfonamide
penicillin
Daptomycin
Synercid
1990
Norfloxacin
Imipenem
1980
lipiarmycin
oxazolidinones
cephamycin
1975
carbapenem
fosfomycin
1970
mupirocin
lincomycin
fusidic acid
1965
metronidazole
novobiocin
nalidixic acid
cycloserine
1960
trimethoprim
isoniazid
rifamycin
1955
erythromycin
vancomycin
cephalosporin
streptogramins
1950
pleuromutilin
bacitracin
chlortetracycline
chloramphenicol
1945
polymyxin
streptomycin
1940
1935
2010
Aunque se han desarrollado
nuevas moleculas modificando
moléculas antiguas no se han
descubierto antibióticos
novedosos en los últimos 25
años
Industria Farmaceútica
Estrategia
• Estímulos a la inversión en I+D
– Mayor investigación pública
– Mejor fiscalidad del gasto en I+D
– Cofinanciación pública en I+D
• Aumento del retorno de la inversión de
empresas:
– Extensión de patentes
– Fiscalidad favorable sobre ventas
• Actitud colaboradora por parte de las
agencias reguladoras y gobiernos.
García-Rey C. Enferm Infecc Microbio Clin 2011
18 DE NOVIEMBRE 2011
ecdc.europa.eu
¿Qué es el día europeo de Uso
Prudente de Antibióticos?
• Aprobado por el Parlamento Europeo y
coordinado por el eCDC.
• Dar a conocer la amenaza de la resistencia a
antimicrobianos como problema de Salud.
• Presentar medidas para el uso responsable
de antimicrobianos.
• Proporcionar un soporte para el desarrollo
de campañas nacionales.
• Objetivo específico anual: Resistencia a
antibióticos de última línea (2011).
World Health Day 2011
The 10x20 Initiative: Pursuing a Global Commitment to
Develop 10 New Antibacterial Drugs by 2020
Infectious Diseases Society of America
Clinical Infectious Diseases 2010; 50:1081–1083
La Declaración de la IDSA
• No abuse de los antibióticos, guardelo para el próximo
paciente.
• La década POST-ANTIBIOTICA ha llegado
• La década del CONTROL DE LA INFECCION ha llegado
WHO 2012.
Ministerio de Sanidad. España. 2012
Programa de vigilancia de infecciones
hospitalarias. H.U.V. Macarena
Flujo de trabajo
Microbiología
Feed-back
Enfermería de IN
Enfermedades Infecciosas
Procedimientos
Detección diaria de casos
Mantenimiento aislados
Identificación molecular
Datos epidemiológicos
Precauciones de contacto
Limpieza ambiental
Refuerzo de medidas de control
Coordinación
Consejo clínico y seguimiento
Decolonización si es posible
Refuerzo de medidas de control
Years
0,12
0,1
0,08
0,06
0,04
0,02
0
Tasa,Hosp. Univ. V. Macarena
2010
2009
2008
2007
Years
2006
ESBL-K. pneumoniae
2005
2010
2009
2008
2007
2006
2005
0
2004
0,1
2004
0,2
2003
0,3
2003
0,4
2002
0,5
Cases per 1,000 patient-days
0,6
2002
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
Cases per 1,000 patient-days
MRSA
Cases per 1,000 patient-days
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
Cases per 1,000 patient-days
Resultados comparativos
A. baumannii
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Years
ESBL-E. coli
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Years
Media en Hospitales de Andalucía
CONCLUSIONES: La resistencia
antibiótica nos compete a todos
1. Actuaciones coordinadas sobre factores de
selección de resistencias.
2. Guías de tratamiento adecuadas.
3. Métodos diagnósticos rápidos.
4. Cambios educativos en población y
profesionales.
5. Uso obligatorio de receta médica.
CONCLUSIONES: La resistencia
antibiótica nos compete a todos
6. Programas de uso prudente de antibióticos
en hospitales.
7. Vigilancia de uso en veterinaria.
8. Políticas de estímulo a la industria
farmacéutica.
9. Creación de grupos cooperativos e
intersectoriales para estrategias conjuntas.