Download Diabetes Mellitus, revisión. Primera parte.

DIABETES MELLITUS
Revisión
Una propuesta de actuación
Parte I
Guillermo Ferrán Martínez
Centro de Salud de Vall d´Alba
Departamento de Salud de Castellón
Índice
 Prevalencia y morbi-mortalidad.
 Papel fundamental de la Atención Primaria.
 Estrategias intensivas e integrales.
 Criterios diagnósticos.
 Clases de riesgo.
 Detección precoz.
 Objetivos del tratamiento.
 Criterios de control.
 Amplio arsenal terapéutico.
 Algoritmo para el tratamiento de la hiperglucemia.
 Lucha contra la inercia terapéutica.
 Seguimiento de las GPC.
 Organización de la atención
 Actuación sinérgica del equipo.
• Plan de Diabetes de la Comunidad
Valenciana 2006-2010.
• Gestión integral del paciente con
Diabetes Mellitus tipo 2. RedGedaps y
SEMFYC.
• Guía de la Diabetes tipo 2.
Recomendaciones clínicas con nivel de
evidencia. RedGedaps.
• Manual de Diagnóstico y Terapéutica
Médica. Hospital 12 de Octubre.
Estudio Valencia
(2006 – 2010)
Prevalencia ajustada de las categorías diagnósticas
del metabolismo glucídico
(Población = ò > 18 años)
C. Valenciana
España
OMS
Segi
Normal
52,5
52,7
58,7
59,1
TAG
4,8
4,8
4,2
4,1
GBA
22,4
22,2
21,3
21,1
GBA+TAG
6,2
6,1
5,0
4,9
DM
14,1
14,2
10,9
10,8
Figura 3. Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en la Comunitat Valenciana.
Abreviaturas: TAG: Tolerancia alterada a la glucosa; GBA: Glucemia basal alterada;
GBA+TAG: Glucemia basal alterada+tolerancia alterada a la glucosa; DM: diabetes
mellitus.
Estudio Valencia: Investigación de la prevalencia de Diabetes Mellitus y Síndrome Metabólico.
Estudio Valencia
DM NO CONOCIDA Y CONOCIDA
Edad
DM no conocida %
DM conocida %
18 a 29
20,00
80,00
30 a 44
65,38
34,62
45 a 59
51,00
49,00
60 a 69
42,11
57,89
70 a 79
41,18
58,82
= ò > 80
58,93
41,07
Toral
47,39
52,61
Estudio Valencia
DM NO CONOCIDA Y CONOCIDA
Edad
DM no conocida %
DM conocida %
18 a 29
20,00
80,00
30 a 44
65,38
34,62
45 a 59
51,00
49,00
60 a 69
42,11
57,89
70 a 79
41,18
58,82
= ò > 80
58,93
41,07
Toral
47,39
52,61
CONSIDERACIONES
 La atención primaria es básica en la gestión de la
DM 2.
 En la DM, “maximizar es minimizar”.
 El objetivo es la cobertura del 100% de pacientes
diabéticos.
 Actividades dirigidas al control metabólico y a la
promoción de estilos de vida saludables y a la
adquisición de conocimientos para una correcta
autogestión.
 La educación diabetológica hace caer la HbA1c en
un 76%.
 El estudio Steno 2 se mostró concluyente al apoyar
estrategias intensivas e integrales.
MAS CONSIDERACIONES
 GB para el cribado.
 HB Glucosilada para el diagnóstico.
 Experiencia del seguimiento a 10 años y del
abordaje integral.
 En contra del uso de antiagregantes en la
prevención primaria de la DM.
 “Bondad” de la estrategia terapéutica bolus / basal.
 Nuevas familias de fármacos.
 Controversia de fármacos conocidos.
 Ha crecido la población inmigrante (Ramadán)
DM CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
(OMS, 1998; ADA 2010)
o
o
o
o
GB (*)
G azar
HbA1c
Glucemia (*) 2 h. TTOG
> o = 126
> 200
> 6,5
> o = 200
(*) Glucemia en ayunas de 8 h. y reposo nocturno
DM CLASES DE RIESGO
(Antes Prediabetes)
o GBA (G. basal alterada)
100 a 125
o ITG (Intolerancia
a la glucosa)
o HbA1c
140 a 199
5,7 a 6,4
DM – DETECCION PRECOZ y PREVENCION
• No existen evidencias que apoyen los
programas de cribado poblacional (A).
• Evidencia (D)
– Población diana.
– Pruebas de cribado.
DM – DETECCION PRECOZ.
POBLACION DIANA
I. > 45 a. c / 3 a. (contexto de prevención cv).
II. Cualquier edad IMC > 25 c / 1 a. si tienen además:
1)
DM en familiar de primer grado.
2)
Sedentarismo.
3)
Macrosomia y/o DM gestacional.
4)
cHDL < 35 y/o TG >250.
5)
HTA (>=140/90 o con tratamiento).
6)
ECV.
7)
3 clases de riesgo (GBA, ITG, HbA1c) para DM en analíticas previas.
8)
Etnias de alto riesgo.
9)
Ovario poliquístico.
III. Niños > 10 a y adolescentes con sobrepeso
(IMC > percentil 85) y otro FRCV c / 3 a.
DM – DETECCION PRECOZ.
PRUEBAS DE CRIBADO
o Glucemia basal.
o Test de O´ Sullivan (en embarazadas).
DM CLASIFICACION
La edad y el tratamiento no son criterios únicos para clasificar el tipo de Diabetes
1. TIPO 1 (Autoinmune / Idiopática)
Delgados, sintomáticos, cetonuria, insulino
dependientes, marcadores.
2. TIPO 2
Menos obesos, obesos, asintomática, no insulino
dependiente, resistencia a la insulina.
3. OTROS TIPOS
Genéticos, pancretopatías, endocrinopatías,
yatrógenas, infecciones, …
4. GESTACIONAL
DM – OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1.
Control glucémico.
1.
2.
Auto-monitorización glucemia capilar.
HbA1c.
2.
Corrección FRCV.
3.
Otros
1.
2.
Abstinencia tabáquica.
Antiagregación
a) En prevención secundaria (con ECV)
 AAS
 < 20 AÑOS, NO.
 Clopidogrel (contraindicación de AAS).
 SCA año 1 AAS + Clopidogrel.
b) En prevención primaria si es de alto riesgo cv
 (h>50 a m>60 a), con otro frcv.
DM CRITERIOS DE CONTROL
ada, sed, gedaps
Parámetro
HbA1c
Col total
LDL
HDL
Objetivo
<7
< 200
< 100
< 70 (prevención secundaria)
> 40 (h.)
> 50 (m.)
< 150
< 130/80 (**)
No
TG
PA
Tabaco
(**) MENOR EXIGENCIA (140/80)
EN IRC Y PROTEINURIA > 1gr / 24 h. 125/75
DM - CONTROL
INDIVIDUALIZADO
•
•
•
•
Edad y esperanza de vida.
Presencia de co-morbilidades graves.
Años de evolución (<10).
Complicaciones cardiovasculares e
hipoglucemias frecuentes, menos estrictos.
• Complicaciones micro vasculares en control
estricto.
• Capacidad de control, motivación y
preferencias del paciente.
Priorizar para optimizar el control en
 Embarazo (derivación).
 DM < 10 años de evolución.
 Edad < 60 años.
 Estadios iniciales de las complicaciones
micro-vasculares.
Objetivos individualizados
* Puede plantearse un objetivo de HbA1c <6,5% en jóvenes y de corta evolución
** No se debe renunciar al control de los síntomas de hiperglucemia, independientemente del objetivo de HbA1c
redGDAPS 2014
Edad
Duración, presencia de complicaciones o comorbilidades
HbA1c
objetivo
<65 a.
Sin complicaciones o comorbilidades graves
<7% *
>15 a. de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves
<8%
<15 a. de evolución sin complicaciones o comorbilidades graves
<7%
>15 a. sin complicaciones o comorbilidades graves
7,0-8,0%
Con complicaciones o comorbilidades graves
<8,5% **
66-75 a.
>75
<8,5% **
ANTIDIABETICOS ORALES
1. Facilitan la acción periférica de la Insulina y aumentan la
utilización de la Glucosa
a)
b)
Metformina.
Glitazonas (pioglitazona).
2. Reguladores de la secreción de insulina (secretagogos)
a)
b)
Sulfonilureas.
Glinidas.
3. Inhibidores de la alfa- glucosidasa que retardan la
absorción de glucosa
4. Potenciadores del efecto incretina
a)
b)
Análogos de la GLP-1 (arGLP1). Exanatide. SC.
Inhibidores de la DPP-4.
5. Glucosúricos o Inhibidores del co-transportador de sodio y
glucosa (iSGLT2).
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
HIPOGLUCEMIAS
SECUNDARISMOS
CONTRAINDIC.
INDICACIONES
METFORMINA
No
Ac. Láctica
Efectos GI
I.Renal
Hipoxia
(IC e IResp.)
GLITAZONAS
No
Ret. Hídrica
IC
Hepatopatías
Rosiglitazona e
IAM
SULFONILUREAS
Si
Aumento de peso
Reserva Pancreat.
I.Renal
GLINIDAS
Si<SU
Aumento de peso
R.Hídrica/Edemas
Anemia diluc.
I.Renal
I.Hepática
graves
INHIBIDORES
DPP-4
No
Coste
Infecc. Resp.
Doble o Triple
asociación
ANALOGOS GLP1 (Exanitida)
No
Coste
¿Complicaciones
largo plazo?
Para pacientes que
no se considere
adecuada la
insulinización
ELECCION
Intolerancia a
Metformina
HiperG.
postprandial
SULFONILUREAS
Vía de excreción y duración
Duración
% Excreción Renal
Nombre comercial
Glicaciza
6 – 15
70
Diamicron
Glipizida
12 – 24
70
Minodiab
Glimepirida
8 – 24
60
Amaryl
Glibenclamida
10 – 24
50
Euglucon
Gliquidona
6 - 12
<5
Glurenor
Principales efectos de los
fármacos (en monoterapia)
Fármaco
Reducción A1c
Riesgo de
hipoglucemias
Efecto sobre el
peso corporal
Coste
Metformina
+++
-
Neutro o
reducción
Bajo
SU
+++
++
Incrementa
Bajo
Repaglinida
++
+
Incrementa
Medio
iDPP4
+
-
Neutro
Alto
arGLP1
+/++
-
Reducción
Muy alto
iSGLT2
+
-
Reducción
Alto
Pioglitazona
+
-
Incrementa
Alto
Insulinas
++++
+++
Incrementa
Medio / Alto
INSULINIZACION EN EL MOMENTO
EL DIAGNOSTICO
• Cuando hay un déficit grave de Insulina
1. IMC<25
2. Edad<35
3. Clínica (1 M o 2 m)
Mayores (M)
Menores (m)
Cetonurias
Pérdida peso ++
Embarazo
AO contraindicados
Poliuria nocturna ++
Glucemia > 400
DEFINITIVA O TRANSITORIA
Tratamiento de la hiperglucemia en la DM tipo 2.
Elección individualizada. Factores
Factores dependientes del paciente
Factores dependientes del fármaco

Grado de hiperglucemia (HbA1c)

Eficacia y durabilidad del efecto hipoglucemiante

Riesgo de hipoglucemias

Riesgo de inducir hipoglucemias

Sobrepeso u obesidad

Efecto sobre el peso

Comorbilidades asociadas (cardiacas, renales,
hepáticas)

Contraindicaciones y efectos adversos

Preferencias y grado de acceso al tratamiento.

Coste económico
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA
HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2
Según cifra de HbA1c
(<8%, 8 a 10% y >10%)
Según situación clínica
predominante
Insuficiencia Renal.
Edad avanzada.
Obesidad.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA
HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2
CONSIDERACIONES PARA ESTABLECER LOS
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
 Basados en el juicio clínico / Personalizados.
“No hay enfermedades, sino enfermos”
 Abordaje global e integral
 El objetivo del control glucémico tendrá en cuenta edad, años de evolución,
complicaciones, comorbilidad y recursos.
 En paciente jóvenes, se buscará la HbA1c fisiológica, sin hipoglucemias.
 En le paciente frágil, se combatirán síntomas de hiperglucemia y se
atenderá calidad de vida.
 La educación diabetológica (paciente y familiares) es básica.
 Seguimiento clínico, fundamental para evitar la inercia clínica.
 Objetivos e intervenciones pactadas
DM – GESTION INTEGRAL DEL PACIENTE
redGEDAPS, SEMFyC
INERCIA TERAPÉUTICA.
CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO.
SEGUIMIENTO DE LAS GUIAS CLINICAS.
EDUCACION TERAPÉUTICA.
GESTION CLÍNICA.
TOMA DE DECISIONES COMPARTIDAS.
DIABETES Y RIESGO CARDIOVASCULAR.
DM – INERCIA TERAPÉUTICA
• “Falta de inicio o intensificación del tto.,
cuando está indicado” (LS Phillips).
– Se reconoce el problema (objetivos de control, no
conseguidos).
– No se actúa para iniciar o intensificar el tto.
– Propio de Enfermedades Crónicas.
– Arsenal terapéutico potente.
INERCIA TERAPÉUTICA
Algunos datos
• Base de datos Americana
Control glucémico 50 %
Control glucémico, TA y lípidos 20 %
• Red GEDAPS
Seguimiento 1996 a 2007, mejores
resultados en los tres parámetros,
pero…
INERCIA TERAPÉUTICA
Profesionales
FALTA DE CUMPLIMIENTO
Pacientes
LIMITACIONES ORGANIZATIVAS DEL SISTEMA
¿ Correlación ?
“A médicos dados a la inercia
terapéutica, parecen corresponderse
pacientes incumplidores ”.
Estudio DIAMOND
a)1202 pacientes DM2 (España)
b) Valor medio HbA1c 8,1%
c) 2 a. con Hb > 7% para pasar de
mono- a bi-terapia.
DM- BARRERAS ASOCIADAS A LA INERCIA
TERAPEUTICA
 SOBREESTIMACION POR EL PROFESIONAL DEL RESULTADO
ESPERADO DEL TTO.
 USO DE RAZONES DE POCO PESO PARA JUSTIFICAR LA NO
INTENSIFICACION DEL TTO.
 FALTA DE FORMACION EN EL MANEJO DE LA PATOLOGIA.
 FALTA DE ORGANIZACIÓN DE LA PRACTICA CLINICA PARA
FACILITAR EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS.
DM- BARRERAS ASOCIADAS A LA INERCIA
TERAPEUTICA
 COMPETENCIA CON LA DM, POR PARTE DE OTROS MOTIVOS
DE DEMANDA.
 FALTA DE CONSENSO O PACTO SOBRE OBJETIVOS CON EL
PACIENTE.
 EFECTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LOS AO.
PARA CONSEGUIR LO OBJETIVOS
 Estructurar consultas para la atención de patologías
crónicas.
 Incentivar a los profesionales en función de los objetivos
conseguidos.
 Utilizar recordatorios en la HCE para mejorar el
cumplimiento de las GPC (alertas).
 Mejora colaboración entre profesionales.
PARA VENCER LA INERCIA
 Planificar previamente la consulta.
 Mentalizarse para romper la inercia.
 Registrar en la HCE el inicio o intensificación del tto.
 Controlar cada 3 meses hasta conseguir objetivos.
PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO
El paciente conoce los objetivos.
Recibe esquemas de tto. sencillos.
Toma poli- píldoras.
SEGUIMIENTO DE LAS GUIAS DE
PRACTICA CLINICA (GPC)
 Fundamental para conseguir el control metabólico.
 Enfermedad progresiva que requiere modificación y /
o intensificación del tto.
 Fracaso de AO, “previsto”.
 Secundarismos de los AO (peso, hipoglucemias,
gastrointestinales, edemas)
DM – ORGANIZACON DE LA ATENCION
Visitas programadas, en función de:
1.- Consecución de objetivos.
2.- Presencia de complicaciones.
3.- Necesidades del proceso educativo.
4.- Tiempo de evolución de la DM.