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MANUAL DE
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
Plan de Diabetes de la
Comunitat Valenciana 2006-2010
2008
COORDINADORES:
Miguel Catalá Bauset
Director del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana
Juan Girbés Borrás
Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición
Editor: Generalitat. Conselleria de Sanitat
© de la edición: Generalitat, 2008
© de los textos: Los autores
ISBN: 978-84-482-5128-4
Depósito Legal: V-5221-2008
Imprime: LAIMPRENTA CG
Esta edición ha sido financiada con los Fondos para la Cohesión Territorial 2008 del Ministerio de Sanidad y Consumo que fueron aprobados como apoyo a la estrategia en Diabetes.
PRESENTACIÓN
Este manual de educación diabetológica, dirigido a profesionales que tratan a personas con esta enfermedad, es un instrumento para la implantación progresiva de este tipo de
educación, una perspectiva que encontramos entre los objetivos
del Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006-2010. El
objetivo último de este libro es el de servir de guía a los profesionales sanitarios que realizan este tipo de educación dirigida
a las personas con diabetes y sus familiares. Por esta razón se
contemplan en él aspectos tan importantes como la protocolización de este tipo de educación, su metodología y habilidades, la insulinoterapia o el autocontrol.
Mediante la educación diabetológica se transmiten los conocimientos y los hábitos que mejoran la calidad de vida de
los que padecen esta enfermedad. Este tipo de educación
busca que dichas personas y sus familiares entiendan qué es
la diabetes y las bases de su tratamiento, adapten el plan de
alimentación a su horario y actividad habitual, y acudan a las
revisiones periódicas, entre otros aspectos. Para obtener el
éxito del tratamiento, el trabajo entre el diabético, sus familiares y los profesionales sanitarios debe estar coordinado. Así,
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La diabetes es una enfermedad crónica y con una elevada
morbilidad que afecta a un gran número de personas y que
requiere una atención especializada, continuada e interdisciplinar. La presencia de historia familiar de diabetes, el sedentarismo o la edad avanzada, son algunos de los factores de
riesgo asociados con esta enfermedad. Con una adecuada formación, las personas con diabetes pueden controlar algunos
de esos factores, una circunstancia que será de gran trascendencia en su calidad de vida.
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alcanzamos una coordinación perfecta en su vida, sin limitaciones causadas por la enfermedad.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
El punto de partida debe ser una actitud activa e involucrada del propio diabético, circunstancia primordial en su día
a día, ya que los niveles de glucosa en sangre cambian y deben
controlarse en todo momento. También es esencial llevar un estilo de vida saludable, entendiendo como tal una dieta adecuada y la práctica de ejercicio físico. Por tanto, una buena
predisposición psicológica y física ayudarán en gran medida
en el control de su diabetes.
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Un nutrido equipo interdisciplinar de profesionales sanitarios ha unido su experiencia y conocimientos para dar contenido a este libro. Gracias a esta suma de esfuerzos el resultado
ha sido magnífico. Deseo manifestar mi más sincero agradecimiento a todos aquellos que han participado en la elaboración de este manual, ya que el resultado de su trabajo
contribuirá a mejorar la calidad de la atención sanitaria en
nuestra Comunitat, además de mejorar la calidad de vida de
muchas personas con diabetes.
Manuel Cervera Taulet
Conseller de Sanitat
PRÓLOGO
Otro factor de gran importancia que debemos considerar es
la posibilidad de que se desarrollen complicaciones severas en
los diabéticos de larga evolución, en ocasiones evitables, como
la retinopatía, nefropatía, neuropatía y sobre todo la enfermedad cardiovascular; todas ellas afectarán a la calidad y esperanza de vida de las personas afectadas.
En nuestra Comunitat, la diabetes es la 5a causa de mortalidad global y los datos del “Estudio Valencia” indican que esta
enfermedad afecta al 14% de los ciudadanos, siendo desconocida para un 45,5% de las personas afectadas aumentando su
frecuencia significativamente con la edad.
La Conselleria de Sanitat considera la diabetes como una
amenaza para la salud pública en la que se deben adoptar estrategias para su control. Por ello, en 1996 se implantó el Plan
de Diabetes, siendo pioneros en España en cumplir las recomendaciones de la Declaración de Saint Vincent y gracias al
cual se ha mejorado la calidad asistencial del paciente diabético en estos últimos doce años.
En la reciente publicación del Plan de Diabetes 2006-10 se
asume la responsabilidad de incrementar los recursos humanos y tecnológicos tanto en las Unidades de Diabetes como en
Atención Primaria, para disponer de una mejor estructura asistencial y que los profesionales sanitarios participen de forma
eficiente para garantizar la prevención, el diagnóstico precoz,
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La Conselleria de Sanitat es consciente del impacto socio-sanitario de la diabetes porque es una enfermedad crónica con
elevada prevalencia y con previsiones de duplicarse en los próximos 20 años si no se toman medidas efectivas.
7
la aplicación del tratamiento adecuado y la necesidad de responsabilizar al paciente en el control de esta enfermedad.
El Plan de Diabetes es un modelo asistencial que integra
todos los recursos sanitarios para reducir el porcentaje de diabetes no diagnosticada y permitir el abordaje integral de las
personas que padecen esta enfermedad, con la finalidad de
proporcionarles los cuidados necesarios, sanitarios y terapéuticos con la finalidad de mantener una buena calidad y expectativa de vida.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Quiero expresar mi agradecimiento a todos los que han
participado en la elaboración de este manual y en especial a
sus coordinadores, los doctores Miguel Catalá Bauset y Juan
Girbés Borrás. También quiero resaltar el apoyo incondicional del Subsecretario de la Conselleria de Sanitat, el doctor
Alfonso Bataller Vicent.
8
Luís Rosado Bretón
Secretario Autonómico de la Conselleria de Sanitat
y Director Gerente de la Agència Valenciana de Salut
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica en la que se
considera necesaria e imprescindible la realización de programas de educación terapéutica diabetológica, para conseguir
que las personas afectadas participen de forma activa y responsable en su control.
El interés por la educación diabetológica se inició con Joslin
hace más de 100 años; más tarde, en 1960, se reconoce su importancia en el control de la diabetes. Posteriormente, en 1989, la
Federación Internacional de Diabetes y la Oficina Regional de
la Organización Mundial de Salud en la Declaración de St. Vincent destacan la necesidad de comprometer a las personas con
diabetes y a su familia para que participen activamente en el
cuidado y tratamiento de su enfermedad.
Entre los proyectos del “Plan Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010” figura la necesidad de estructurar un programa de educación diabetológica en todos los Departamentos
de Salud de la Comunitat, con el objetivo de conseguir un
mejor cuidado de la diabetes y reducir su incidencia y la de sus
complicaciones crónicas. Para llevar a cabo este proyecto es indispensable la colaboración de los responsables de las Unidades de Diabetes y de los coordinadores de Asistencia Primaria.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
El modelo de la medicina en el siglo XXI viene determinado
por el continuo avance científico y tecnológico e influenciado
por los cambios sociales. La actitud del paciente ante una enfermedad crónica debe modificarse, pasando de pasiva a colaboradora activa, permitiendo de este modo la toma de decisiones en
la gestión de su enfermedad. Para que la autonomía del paciente
sea eficiente se requiere de una educación terapéutica que deberá ser proporcionada por el sistema sanitario.
9
La Conselleria de Sanitat, a través de la Subsecretaría y la
Dirección del Plan de Diabetes, conscientes de la importancia
clínica de la Educación Terapéutica Diabetológica, han tomado
la iniciativa de publicar este manual. En su edición han participado el Subsecretario de la Conselleria de Sanitat, profesionales del sistema sanitario con formación y experiencia en
educación diabetológica, sociedades científicas, colaboradores
del “Estudio Valencia”, un fisioterapeuta y el presidente de la
Federación de Diabéticos de la Comunidad Valenciana.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Queremos dejar constancia de nuestro reconocimiento y
agradecimiento a los autores, por la importante labor que han
realizado para que este manual sea una realidad. Esperamos
que pueda servir de ayuda a todos aquellos profesionales involucrados en la atención de las personas con diabetes.
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Miguel Catalá Bauset
y Juan Girbés Borrás
Coordinadores de la edición del
Manual de Educación Diabetológica
AUTORES
Alfonso Bataller Vicent
Subsecretario de la Conselleria de Sanitat de la
Generalitat.
Santiago Gras Balaguer
Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Departamento 3.
Miguel Catalá Bauset
Director del Plan de Diabetes de la Comunitat
Valenciana. Conselleria de Sanitat de la
Generalitat. Jefe de Sección de Endocrinología y
Nutrición. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 5.
Carlos Sánchez Juan
Presidente de la Sociedad Valenciana de
Endocrinología, Diabetes y Nutrición. Médico
Especialista de Endocrinología y Nutrición.
Consorcio Hospital General Universitario de
Valencia. Unidad de Diabetes. Departamento 9.
Profesor titular de Medicina. Universitat de
València.
Juan Girbés Borrás
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Arnau de Vilanova.
Unidad de Diabetes. Departamento 6.
Teresa Pedro Font
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Becaria del Plan de Diabetes de la
Comunitat Valenciana para el Estudio Valencia.
Conselleria de Sanitat de la Generalitat.
Jorge Navarro Pérez
Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Director de Atención Primaria del
Departamento 5. Coordinador del grupo de
trabajo de Diabetes de la SVMFiC.
Ana Monteagudo López
Presidenta de la Asociación Valenciana de
Educadores de Diabetes. Diplomada en Enfermería.
Educadora en Diabetes. Hospital General de
Elda. Unidad de Diabetes. Departamento 18.
Carmen Fajardo Montañana
Jefe de Servicio de Endocrinología. Hospital
Universitario de la Ribera. Unidad de Diabetes.
Departamento 11.
Mª Angeles Martorell Barraquet
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Universitario de la Ribera.
Departamento 11.
Josefa Gabaldón Coronado
Diplomada en Enfermería. Profesora titular de
Nutrición y Dietética de la Escuela de
enfermería. Universitat de València. Educadora
en Diabetes. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 5.
Agustín Angel Merchante Alfaro
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Lluìs Alcanyìs de Xàtiva.
Unidad de Diabetes. Departamento 14.
Ana Gómez Sanz
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Lluìs Alcanyìs de Xàtiva.
Unidad de Diabetes. Departamento 14.
Juan Francisco Lisón Párraga
Director del Departamento de Fisioterapia.
Universidad Cardenal Herrera-CEU.
Vicente Campos Alborg
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Universitario La Fe. Unidad
de Referencia en Diabetes. Departamento 7.
Lidia Blasco González
Médico Especialista en Pediatría. Hospital de
Sagunto. Departamento 4.
Maite Penalba Martínez
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Universitario La Fe. Unidad
de Referencia en Diabetes. Departamento 7.
Mar García Zarco
Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Departamento 11.
Francisco Valls Roca
Médico Especialista en Medicina de Familia y
Comunitaria. Miembro del GEDAPS y
SEMERGEN. Centro de Salud de Benigànim.
Departamento 14.
Mª Teresa Marí Herrero
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital de la Plana. Unidad
de Diabetes. Departamento 3.
José Ignacio Fernández Navarro
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Arnau de Vilanova. Unidad
de Diabetes. Departamento 6.
Susana Tenés Rodrigo
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital de la Plana. Unidad de
Diabetes. Departamento 3.
Salvador Varea Tórtola
Diplomado en Enfermería. Educador en Diabetes. Centro de Salud Miguel Servet, Valencia.
Departamento 5.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
María José Catalá Pascual
Licenciada en Biología. Becaria del Plan de
Diabetes de la Comunitat Valenciana para el Estudio Valencia. Conselleria de Sanitat de
la Generalitat.
11
María Millán Rubio
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Centro de Salud Miguel Servet,
Valencia. Departamento 5.
Sandra Garzón Pastor
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital General de Castellón.
Unidad de Diabetes. Departamento 2.
Irene Chilet Navarro
Médico de Atención Primaria. Consultorio de
Lucena del Cid. Departamento 2.
Milagros Bonilla Clemente
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital General de Castellón.
Unidad de Diabetes. Departamento 2.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Juan Carlos Ferrer García
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia. Unidad de Diabetes.
Departamento 9.
Mercedes Tolosa Torréns
Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Centro de Especialidades de Torrente. Unidad de Diabetes. Departamento 9.
Amparo Muñoz Izquierdo
Diplomada en Enfermería. Educadora en Diabetes.
Consorcio Hospital General Universitario de
Valencia. Unidad de Diabetes. Departamento 9.
Rosario Lorente Calvo
Médico Especialista de Endocrinología y
Nutrición. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 5.
Ángeles Viguer Espert
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 5.
Eva Solá Izquierdo
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Universitario Doctor Peset,
Valencia. Unidad de Referencia de Diabetes.
Departamento 10.
Rosa Casañ Fernández
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital de la Marina Baixa.
Unidad de Diabetes. Departamento 16.
Pilar Dapena Lojo
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Arnau de Vilanova.
Unidad de Diabetes. Departamento 6.
F. Javier Ampudia-Blasco
Médico Especialista de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Clínico Universitario de Valencia. Unidad
de Referencia de Diabetes. Departamento 5.
José Ramón Domínguez Escribano
Jefe de Sección de Endocrinología. Hospital de
San Juan. Unidad de Diabetes. Departamento 17.
Carlos Morillas Ariño
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Universitario Dr Peset.
Unidad de Referencia de Diabetes.
Departamento 10.
Luis López Penabad
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital de San Juan. Unidad de
Diabetes. Departamento 17.
Domingo Orozco-Beltrán
Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Unidad Investigación Dpto. 18.
Elda. Centro de Salud San Blas-Alicante.
Mª Dolores Espinosa Pérez
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital de San Juan. Unidad de
Diabetes. Departamento 17.
Jorge Sales Sanz.
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Arnau de Vilanova.
Unidad de Diabetes. Departamento 6.
Francisco Pomares Gómez
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital de San Juan. Unidad de
Diabetes. Departamento 17.
María José López García
Médico Especialista en Endocrinología Pediátrica.
Profesor titular. Jefe de Sección. Hospital Clínico
Universitario Valencia. Departamento 5.
Fernando Lucas Gómez
Diplomado en Enfermería. Educador en
Diabetes. Departamento 19.
Ramona Mínguez Verdejo.
Médico Especialista en Pediatría. Centro de
Salud de Algemesí. Departamento 11.
Pilar Valencia Valencia
Médico Especialista en Atención Primaria.
Departamento 19.
Carmen Collado Pérez
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico
Universitario Valencia. Departamento 5.
Antonio M. Picó Alfonso
Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición.
Hospital General Universitario de Alicante. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 19.
José Zornoza Navarro
Presidente de la Federación de Diabéticos de la
Comunitat Valenciana (FEDICOVA).
ÍNDICE
1
2
3
5
7
9
PLAN DE DIABETES DE LA COMUNITAT VALENCIANA
UN DECENIO DE INNOVACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
DIABETES MELLITUS: RECUERDO FISIOLÓGICO DEL
METABOLISMO DE LOS ALIMENTOS. DIABETES: CONCEPTO,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN.
COMPLICACIONES Y COSTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
PREVALENCIA DE DIABETES EN LA COMUNITAT VALENCIANA
ESTUDIO VALENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
4
ORGANIZACIÓN DE LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
EN LA COMUNITAT VALENCIANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5
PROTOCOLIZACIÓN DE LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
METOLOGÍA Y HABILIDADES DE LA EDUCACIÓN SANITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . 105
7
PLAN DE ALIMENTACIÓN EN LA DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
8
EJERCICIO FÍSICO Y DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
9
INSULINOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
10
ANTIDIABÉTICOS ORALES Y OTROS FÁRMACOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
11
AUTOCONTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
12
COMPLICACIONES AGUDAS: HIPOGLUCEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
13
COMPLICACIONES AGUDAS: HIPERGLUCEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
14
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
15
PIE DIABÉTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
16
DIABETES Y SITUACIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
17
DIABETES Y EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
18
INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA DE INSULINA
(BOMBAS DE INSULINA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
19
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
20
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA EN LA EDAD PEDIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
21
BENEFICIOS DE LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
¿POR QUÉ LA NECESITAMOS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
91
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
1
PLAN DE DIABETES DE LA
COMUNITAT VALENCIANA
Un decenio de innovaciones
Alfonso Bataller Vicent
Subsecretario de la Conselleria de Sanitat de la
Generalitat
En 1995, la Generalitat consciente del peso asistencial que suponía la Diabetes, publica en el Diario Oficial, el Decreto
74/1995, donde se establece el “ Plan para la asistencia integral del paciente diabético en la Comunitat Valenciana”, se implanta a partir de 1996, y constituyó en su momento un plan
pionero en España, al cumplir con todas las Recomendaciones
de la declaración de Saint Vincent.
El actual Plan de Diabetes, no hubiera sido posible sin la
sensibilidad, apoyo y compromiso firme de los equipos directivos de la Conselleria de Sanitat, sin olvidarnos de la participación activa de los profesionales sanitarios y de las sociedades científicas, así como la colaboración de las asociaciones
de diabéticos.
El esfuerzo e ilusión con que la administración sanitaria ha
desarrollado y potenciado el Plan de Diabetes, ha tenido muy
buena acogida tanto entre el personal sanitario como entre las
personas con diabetes. Las iniciativas y la actualización deben
ser constantes, ya que la diabetes es una de las enfermedades
crónicas que más crecerá en los próximos años, debido fundamentalmente al incremento de la incidencia propiciado por los
cambios alimentarios y de estilo de vida y a la mayor esperanza
de vida de nuestra población.
El Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana, representa
un modelo asistencial que integra todos los recursos asistenciales y permite el abordaje integral de las personas con diabetes,
con la finalidad de proporcionarles los cuidados necesarios,
para alcanzar un control de los síntomas, prevenir la aparición
de complicaciones tanto agudas como crónicas, reducir el riesgo
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La Conselleria de Sanitat consciente que la diabetes constituye un problema sanitario de primera magnitud a nivel mundial, especialmente en las sociedades económicamente desarrolladas, entre las que se encuentra la nuestra, estableció este
ambicioso Plan para tras su implantación, y posterior desarrollo convertirse en un referente nacional y servir de ejemplo
para otras comunidades .
17
de enfermedad macrovascular, y mantener una calidad y expectativa de vida similar a la población general.
Se ha aprobado recientemente la propuesta de Estrategia en
Diabetes en el Sistema Nacional de Salud, en la que hemos participado y constatamos con satisfacción que la situación actual
del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana cumple sobradamente con la estrategia planteada.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Antecedentes: La Federación Internacional de Diabetes y la
Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de
Salud, para afrontar el problema de la diabetes impulsan en
1989 la reunión de Saint Vincent. El propósito era llamar la atención sobre la diabetes, considerándola como un serio problema
de salud, con la finalidad de estimular y aunar esfuerzos entre
las partes implicadas en el proyecto de mejorar su tratamiento
y el de sus complicaciones.
18
Se acordaron una serie de recomendaciones sobre la asistencia de las personas con diabetes y su aplicación en todos los países de Europa, que fueron plasmadas en la Declaración de St.
Vincent, en la que se reconoce la magnitud del problema de la
diabetes, cuya prevalencia está aumentando en Europa, que
afecta a todas las edades y se da en todos los países, y que, provoca un importante deterioro de la salud y muerte temprana,
además de generar costes sanitarios elevados.
La Federación Internacional de Diabetes y la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de Salud, desarrollaron un programa conjunto con los siguientes objetivos:
• Conseguir un mejor cuidado de los ciudadanos con diabetes.
• Reducir la incidencia de la enfermedad y la de sus complicaciones crónicas.
Se solicita a las administraciones sanitarias de salud de las
distintas naciones, que reconozcan la dimensión del problema
que representa la diabetes y en consecuencia que dediquen los
recursos y medios necesarios para su solución. Su aplicación
conlleva un incremento de costes y sin lugar a dudas logrará
una reducción del gasto sanitario, como resultado de la disminución de las complicaciones crónicas.
La Conselleria de Sanitat de la Generalitat, creó en 1988 el
Grupo Asesor Técnico que dirigido por el profesor Rafael Carmena, elaboró un informe sobre la Asistencia de la Diabetes en
la Comunitat Valenciana, publicado en 1994, en el que se recogen las recomendaciones de la Declaración de St. Vincent y de
la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de
Salud y se vislumbró el primer Plan de diabetes implantado en
los dos años siguientes.
Como ya se ha comentado el Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana inicia su andadura en 1996, y se establece un
nuevo periodo de vigencia en 2006, habiendo culminado la
implantación de todas las unidades de diabetes en los 22 departamentos de la Comunitat.
PLAN DE DIABETES EN LA COMUNITAT
VALENCIANA 2006-10
La diabetes es una enfermedad crónica que en su evolución
puede acompañarse de una elevada morbilidad y mortalidad,
así se considera que es la principal causa de ceguera, de insuficiencia renal, de amputación no traumática de extremidades
inferiores y de impotencia sexual en el hombre. La diabetes durante el embarazo puede ocasionar alteraciones en la gestante
y en el recién nacido. La diabetes, se asocia con frecuencia a
otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, la hipertensión arterial, la dislipemia, etc.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Las iniciativas están orientadas a comprometer a los pacientes y familiares para que participen activamente en el cuidado
y tratamiento de la enfermedad, siempre con el apoyo del
equipo sanitario. Se trata de conseguir las condiciones adecuadas para prevenir, diagnosticar y tratar adecuadamente la diabetes y sus complicaciones.
19
La importancia del control metabólico se evidencia en dos
grandes estudios realizados en diabetes tipo 1 (DCCT) y en diabetes tipo 2 (UKPDS), en ambos se demuestra la relación existente entre la mejoría del control metabólico mediante el tratamiento optimizado y la reducción o mejoría en la progresión de
las complicaciones crónicas.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Los objetivos y las mejoras alcanzadas desde su implantación
hasta la fecha, hacen de nuestro Plan de Diabetes un modelo óptimo, aunque susceptible de progresión, para proporcionar una
atención de calidad integral y humanizada.
20
El compromiso de máxima eficiencia de la Conselleria de
Sanitat de la Generalitat, se ha demostrado con la implementación de recursos humanos y tecnológicos tanto en las unidades de diabetes como en Atención Primaria; para alcanzar los
objetivos fijados. Las claves para sumar resultados, exigen
una estructura asistencial que permita garantizar la prevención, el diagnóstico precoz, la aplicación del tratamiento adecuado y la necesidad de responsabilizar al paciente en el control de la diabetes.
En la elaboración del actual Plan de Diabetes y diseño de
programas, se han valorado las actividades realizadas desde
su implantación, el cumplimiento de las directrices del Plan de
Salud 2005-09, la disponibilidad de datos propios sobre prevalencia de diabetes y factores de riesgo cardiovascular (datos preliminares del Estudio Valencia), el conocimiento de los
cambios demográficos (incremento poblacional), la consideración del fenómeno migratorio, la evaluación de los costes que
representa la diabetes, y la estimación de recursos disponibles,
proyectos, y la actualización de programas y guías de actuación en la diabetes.
Evaluación: 1er Periodo: 1996-2000, bajo la dirección del Dr.
Juan Ascaso, al que es justo reconocerle todo el esfuerzo y trabajo realizados:
• Redacción del Plan de Diabetes y publicación en el Diario Oficial de la Generalitat Valenciana.
• Monografía. Plan de Diabetes en la Comunitat Valenciana y
Programas de actuación
• Implantación y desarrollo inicial: 1996-2000, se acreditaron
4 Unidades de referencia de diabetes y 11 Unidades de diabetes departamentales.
Fase de desarrollo y progresión. A partir del año 2001, la
dirección del Plan de Diabetes es asumida por el Dr. Miguel Catalá, jefe de sección de Endocrinología del Hospital Clínico, y
alma mater de las innovaciones y mejoras incorporadas en los
últimos años, gran colaborador, gran compañero y buen amigo
mío; nombrado por el Conseller de Sanitat D. Serafín Castellano Gómez y posteriormente confirmado por los Consellers
D. Vicente Rambla Momplet, D. Rafael Blasco Castany y D. Manuel Cervera Taulet, a los que agradezco la confianza que han
depositado en el proyecto de completar y mejorar la estructura asistencial del Plan de Diabetes.
La Dirección del Plan de Diabetes, dependía hasta el año
2004 de la Dirección General de Ordenación, Evaluación e Investigación Sanitaria y desde dicha fecha se vincula a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, vinculada siempre a mi
trayectoria y por lo tanto orgánicamente en la Agencia Valenciana de salud pero funcionalmente en el momento actual en la
Subsecretaria donde juntos trabajamos por una mejora constante de la calidad de los pacientes diabéticos.
En el año 2001 se da un impulso al Plan de Diabetes con el
propósito de aportar los recursos necesarios para conseguir
una estructura asistencial adecuada en todos los departamentos sanitarios. Los objetivos conseguidos hasta la fecha son los
siguientes:
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
21
DESARROLLO DEL PLAN DE DIABETES EN
LA COMUNITAT VALENCIANA 2006-10
Bloques de actuación
Se mantiene estrategias programadas para alcanzar los
objetivos propuestos en el Plan de Salud vigente y Plan de
Diabetes 2006-10.
1. Incremento de recursos humanos en las Unidades de
Diabetes.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Dotación de 28 nuevas plazas de Endocrinología y Nutrición
(↑ 44%), incremento del personal y dedicación de enfermeros
expertos en educación diabetológica, lo que ha permitido acreditar las 7 unidades de diabetes que estaban pendientes: Xàtiva,
Elda, Orihuela, Alzira, Vila-real, Requena y Torrevieja, esta última acreditada recientemente.
22
2. Incremento de recursos tecnológicos.
En la actualidad se dispone de:
• Retinógrafos: 13 en Unidades de Diabetes (4 en Unidades de
Referencia y 9 en Unidades de Diabetes) y 21 en Atención
Primaria. (19 y 2 pendientes de instalar).
• Tonómetros: 3 en U de Diabetes
La disponibilidad de retinógrafos tiene como finalidad el potenciar el cribado de retinopatía diabética, evitar gastos indirectos (desplazamientos y pérdidas de jornadas laborales) y reducir
el número de pacientes remitidos a los servicios de Oftalmología.
El Programa piloto de tonometría en 3 unidades de diabetes, pretende realizar el cribado de hipertensión ocular.
• Dopplers: 18 en Unidades de diabetes.
• Programa piloto de ecodoppler de carótidas en Prevención
secundaria en una unidad de referencia.
• Sensores de glucosa: Disponibilidad en 19 Unidades de
diabetes, para evitar ingresos hospitalarios en situaciones de
irregular o mal control glucémico.
3. Supresión del visado de tiras reactivas (enero 2001).
4. Sistemas de infusión subcutánea continua de insulina
(ISCI o bombas).
• Financiación del material fungible desde enero 2001.
En el año 2001, este dispositivo era utilizado sólo por 3 pacientes, a finales de marzo del 2004 como resultado de la financiación del material fungible, se amplia a 47 y en la actualidad
es utilizado por 332 (296 adultos y 36 niños), todos ellos cumplen los requisitos estipulados en el protocolo.
Hospital
Total bombas
Desde marzo 2004
Clínico de Valencia
92
66
Clínico de Valencia (Pediatría)
15
15
La Fe de Valencia
18
5
Dr. Peset de Valencia
54
21
General de Alicante
97
47
General de Alicante (Pediatría)
36
7
General de Castellón
35
18
Total
347
179
El coste de la bomba de infusión y kits necesarios para los pacientes a los que
se les implanta la bomba a partir de marzo del 2004, es de 235 euros/mes, dicho coste hay que adicionar el coste económico de los recursos humanos.
5. Informes sobre diabetes en el Plan de Salud 2001-2004 y coordinación del Grupo de Diabetes del Plan de Salud 2005-2009.
6. Se han realizado trípticos informativos en color sobre: Tipos de diabetes, tratamiento y normas de alimentación; distri-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Elaboración del protocolo sobre requisitos, criterios de selección y exclusión de pacientes para el tratamiento con ISCI
(2003) y acreditación de Centros para su implantación y seguimiento en 4 unidades de referencia y en la unidad de diabetes del Hospital General de Castellón (marzo 2004). Se
mantiene el programa de bombas de infusión para los pacientes que cumplen los requisitos marcados en el protocolo.
23
buidos en todos los hospitales, centros de Salud y asociaciones
de diabéticos. Normas sanitarias para escolares con diabetes,
distribuido entre el profesorado de toda la Comunidad.
7. Reuniones con los presidentes de asociaciones y Federación de Diabéticos, representación/participación en el Día de la
Diabetes, conferencias divulgativas sobre diabetes en diferentes localidades, participación en la campaña “La vida es mejor
por debajo de 7” y actividades en los medios de comunicación
(prensa, radio y televisión)
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
8. Cursos de formación para educadores en diabetes a través
de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud: 9 ediciones de
40 horas para 30 alumnos.
24
9. Coordinación del programa “Guía clínica de actuación en
diabetes y factores de riesgo cardiovascular” y participación en
la guía sobre diabetes para su insertación en el programa Abucasis II.
10. El día 17 de Noviembre se finalizó el “Estudio Valencia”,
estudio epidemiológico sobre Diabetes y Síndrome Metabólico en la Comunitat Valenciana. Se han estudiado 2600 ciudadanos de nuestra Comunidad, elegidos de forma aleatoria. Los
datos preliminares han sido presentados en distintos congresos
nacionales. Cuando se realice un análisis exhaustivo de los datos se realizará su publicación.
Quiero expresar mi reconocimiento por el buen trabajo, dedicación y entrega de los Drs. Miguel Catalá y Juan Girbés, la
de los becarios en especial a María José Catalá, Teresa Pedro,
Abel Dolz, Irene Lluch y Javier Sanz. También quiero agradecer la colaboración prestada por el Servicio de Aseguramiento,
el personal directivo y sanitario de los Centros de Salud elegidos, a laboratorios Pfizer por la financiación de los becarios, a
la Fundación del Hospital General Universitario de Valencia y
de forma muy especial a los ciudadanos que han colaborado de
forma desinteresada.
11. El Director del Plan de Diabetes ha participado en el Ministerio de Sanidad y Consumo, como miembro del Comité Ins-
titucional de las Comunidades Autónomas, para planificar la
Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud.
Proyecto “Gedival” (Proyecto de Mejora de la Gestión e
Implementación del Plan de Diabetes en la Comunitat Valenciana) con la colaboración de MSD, el día 8-4-08 se realizó la
primera jornada, presentada por el Secretario Autonómico de
la Conselleria de Sanitat (D. Luís Rosado), el Director de Asistencia Sanitaria (D. Manuel Yarza), el director del Plan de Diabetes (Miguel Catalá) y la Gerente de Relaciones Externas. MSD
(Paloma Fernández) y clausurada por el Subsecretario de la
Conselleria (D. Alfonso Bataller). Se desarrollaron 5 ponencias
en las que participaron el director del Plan de Diabetes, 2 especialistas de endocrinología, 2 médicos de atención primaria y 1
experto en innovación y nuevos planes de gestión. Participaron
70 profesionales sanitarios (gestores, médicos, diplomados en
enfermería y farmacéuticos) y 14 personas con diabetes; posteriormente se formaron 4 mesas: 1 de representantes de la administración, 2 de personal sanitario y 1 de personas con diabetes. Se analizó la situación actual del Plan de Diabetes, las
mejoras obtenidas y lo que aspiramos a tener dentro de 10 años.
Se están analizando las conclusiones y esperamos obtener datos que permitan mejorar las actuaciones que se vienen realizando.
Manual de Educación Diabetológica para la Comunitat Valenciana.
13. Convenio de colaboración entre la Agencia Valenciana de
Salud y la Fundación LLuís Alcanyís para la prestación de asistencia podológica.
14. La Conselleria de Sanitat colabora en el Estudio [email protected],
estudio sobre prevalencia e incidencia de Diabetes a nivel de España, financiado por el CIBER de Diabetes y Enfermedades
Metabólicas asociadas, Federación Española de Diabetes y el
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
12. Implantación progresiva de una educación diabetológica eficaz a nivel de Atención Primaria en todos los departamentos se ha puesto en marcha dos proyectos
25
Ministerio de Sanidad y Consumo. En dicho estudio figuran
como coordinador del trabajo de campo de la zona de Levante
(Comunitat Valenciana, Murcia y Baleares) el Dr. Miguel Catalá,
gestión del proyecto Prof. Rafael Carmena y como miembro del
comité director el Dr. Juan Girbés. Este estudio se inició a finales de noviembre.
Relación de actuaciones previstas
• Se ha acreditado la Unidad de Diabetes del Departamento
22, por lo tanto en la actualidad existen 22 Unidades de Diabetes y de ellas 4 son de Referencia. Consideramos que está
completada la estructura propuesta en nuestro II Plan de
Diabetes.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Publicación del Estudio Valencia.
26
• Con la finalidad de conocer la prevalencia de diabetes en
personas de 0-18 años se esta realizando un estudio conjunto
con la dirección general de Farmacia y con Abucasis II.
• Encuesta Nutricional en la Comunitat Valenciana, planificada conjuntamente con la oficina del Plan de Salud, financiada por los fondos de cohesión del Ministerio de Sanidad
y Consumo.
Plan de Salud 2005-09 y Diabetes: El Plan de Diabetes de la
Comunitat Valenciana debe regirse por la mejora de los niveles
de salud, referenciadas en el Plan de Salud 2005-09.
El Plan de Diabetes se sitúa en el área 5 del Plan de Salud y
debe proyectarse para conseguir los cinco objetivos fijados:
Objetivo 48: Aumentar el diagnóstico de diabetes con el
objetivo de reducir la diabetes desconocida a un 25%.
Objetivo 49: Disminuir la morbilidad de enfermedades crónicas asociadas a la diabetes:
• Ceguera por retinopatía diabética en un 25 %.
• Amputaciones por pie diabético en un 25 %.
• Infarto agudo de miocardio en un 10 %.
• Insuficiencia renal terminal por nefropatía diabética en 10%.
Objetivo 50: Consolidar las unidades de diabetes ocular en
todos los hospitales de la Comunitat Valenciana y cribaje de diabetes ocular en todos los Departamentos de Salud en el ámbito
de Atención Primaria.
Objetivo 51: Disminuir la mortalidad por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular en la población diabética en un 10%.
La propuesta del Plan de Salud de optimizar los recursos
para mejorar la asistencia, con la finalidad última de elevar los
niveles de salud y disponer de medios para prevenir y controlar apropiadamente la enfermedad, se debe aplicar a la población con diabetes.
Estudio Valencia - Prevalencia de diabetes y factores
de riesgo asociados
A finales de 2006 se inicia el Estudio Epidemiológico Valencia con el fin de estimar la prevalencia de diabetes y síndrome
metabólico en nuestra Comunidad, a través de un estudio pionero y de gran rigor, implicando el disponer de datos propios
y actuales sobre prevalencia de diabetes y de otros factores de
riesgo asociados.
Es una iniciativa importante para conocer el estado de salud
de nuestros ciudadanos y en consecuencia valorar sus necesidades, aportar los recursos sanitarios necesarios y poder determinar objetivos y prioridades.
Datos demográficos de la Comunitat Valenciana
Los cambios demográficos en la Comunitat Valenciana, se caracterizan por un incremento progresivo de la población y por
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Objetivo 52: Realizar un programa estructurado de educación diabetológica en todos los Centros de Salud y Hospitales
de la Comunitat Valenciana.
27
cambios en su estructura. La esperanza de vida en nuestra Comunitat es de 78,02 años; 74,65 en hombres y 81,41 en mujeres
(datos de 1998, INE, 2006).
El aumento en la expectativa de vida condiciona que nuestra población sea cada vez más envejecida, apreciándose en los
últimos años un rejuvenecimiento como consecuencia del aumento de la tasa de natalidad y de la llegada de inmigrantes
jóvenes.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La pirámide poblacional actual sigue siendo la de una población madura con un rejuvenecimiento progresivo. Entre los
años 1995-99 se observó un descenso del crecimiento vegetativo
y a partir de 1999 se aprecia un cambio de tendencia hacia cifras claramente positivas.
28
En los diez años que han transcurrido desde la implantación
del Plan de diabetes, la población de la Comunitat Valenciana
ha experimentado un crecimiento del 14,56%.
Fenómeno migratorio
La Comunitat Valenciana es al 1 de enero de 2008 la segunda
Comunidad Autónoma con mayor porcentaje de población extranjera, el 16,7%. En lo que se refiere a las tres provincias de la
Comunitat Valenciana, Alicante cuenta con un 23,4% de residentes extranjeros, Castellón con un 17,8% y Valencia con un 11,5%.
Además, es la tercera Comunidad donde se ha producido el mayor aumento de extranjeros en términos absolutos durante el año
2007, 106.122, detrás solamente de Cataluña (125.459) y de la Comunidad de Madrid (124.349).
De hecho, esto confirma la tendencia de crecimiento de la población extranjera de la Comunitat Valenciana, cuyo número se
ha multiplicado por cinco desde el año 2000, se ha duplicado en
el periodo 2003-2008 y ha crecido un 14,5% sólo en el año 2007
(figura 1).
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Página 29
Figura 1.
Los flujos de entrada de inmigrantes en nuestra Comunidad
son de orígenes y composición diferentes. Se pueden apreciar
3 grandes flujos de entrada:
• Flujo migratorio interior, constituido por españoles que vienen de otras comunidades.
• Flujo migratorio procedente de la Unión Europea, mayoritariamente jubilados, que en términos demográficos se considera población envejecida.
• Flujo migratorio proveniente de países más desfavorecidos,
configurado por ciudadanos procedentes del Este Europa, de
África y de Sudamérica, que acuden en busca de trabajo y
mejores condiciones de vida.
La pirámide poblacional de la población extranjera que reside en la Comunitat Valenciana tiene estructuras de edad y
sexo diferentes. Lo más destacado de los residentes de la Unión
Europea es el carácter envejecido, más del 50% se sitúa entre los
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Diabetes INNOVACIONES 1-212
29
50 y 80 años y en el flujo de inmigrantes que vienen en busca
de trabajo con edades comprendidas entre 20 y 44 años, rejuvenecen la población. La composición está fuertemente masculinizada en los inmigrantes africanos y asiáticos, mientras que entre los de procedencia americana algunos presentan una
composición más feminizada.
En la actualidad, la inmigración es el componente demográfico que mayor modificación aporta a la composición de la población valenciana.
Costes de la diabetes
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La diabetes supone abundantes costes, tanto para el sistema
sanitario como para el propio paciente en el que se incluyen los
psicológicos (difíciles de evaluar).
30
La diabetes es causa de una mayor tasa de hospitalización,
mayor número de reingresos y aumento de la estancia hospitalaria. Los costes sanitarios son diferentes según el tipo de diabetes y pueden incrementarse en 3, 4 ó 10 veces respectivamente, dependiendo de la presencia de complicaciones micro
y macrovasculares.
En la diabetes tipo 1, el gasto sanitario que se produce en los
primeros años de su evolución es fundamentalmente en atención sanitaria, medicamentos, material de autoanálisis, ISCI y
material fungible; posteriormente si aparecen complicaciones
los costes se elevan por la hospitalización.
El coste medio de las personas con diabetes tipo 2 atendidos
en Asistencia Primaria, estimado en el estudio CODE-2 (2002),
ha sido de 1.305 euros/año.
El coste directo total motivado por la diabetes en España durante el año 2002, se valoró entre 2,40 y 2,67 billones de euros, lo
que supone un gasto de 1.380 euros/persona con diabetes/año,
muy superior a los 865 euros/persona sin diabetes/año.
En la Comunitat Valenciana, el gasto global estimado en la
diabetes durante el año 2005, sin contabilizar tecnología, gastos
de laboratorio, radiología y otras exploraciones, costes de especialistas consultores y actuaciones realizadas, ha sido de
88.472.294,32 euros.
Recursos disponibles
• En Atención Primaria trabajan 3.130 médicos especialistas en
Medicina Familiar y Comunitaria y 753 especialistas en Pediatría, que desarrollan su actividad en los centros de Salud.
La dotación tecnológica ha sido referida en los objetivos
conseguidos en mejoras.
Proyectos de mejora
• Potenciar la participación y el protagonismo de los médicos
de Asistencia Primaria en la articulación del Plan de Diabetes.
• Implantar y desarrollar una educación diabetológica eficaz
en todos los departamentos con la colaboración de los responsables de las unidades de diabetes y de los coordinadores de Asistencia Primaria.
• Dotar a todas las UD de al menos 2 especialistas en Endocrinología y Nutrición.
• Incrementar la dotación/dedicación de personal para la
educación diabetológica.
• Desarrollar cursos de formación de Educadores en Diabetes.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• En Atención Especializada se dispone de 85 especialistas en
Endocrinología y Nutrición, que desarrollan su actividad en
las 22 unidades de diabetes acreditadas (4 de referencia). Todas están dotadas del personal estimado en el Plan de Diabetes. Las unidades pediátricas están situadas en las unidades de referencia y en las unidades de diabetes que lo
precisan y disponen de los recursos necesarios para desarrollar su actividad. Las unidades de diabetes están provistas de diplomados en enfermería expertos en educación diabetológica.
31
• Campaña de comunicación a la población sobre diabetes y
factores de riesgo a través de conferencias impartidas por
personal sanitario.
Actualización de programas para la asistencia
protocolizada de la diabetes
Se ha publicado diversas monografías de asistencia protocolizada para la atención clínica de la diabetes:
• Informe del Grupo Asesor Técnico (1994).
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana (1996).
32
• Guía Clínica de Actuación en Diabetes y Riesgo Cardiovascular (2006), con la participación de profesionales de las Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, de
la Sociedad Valenciana de Endocrinología Diabetes y Nutrición y con la implicación de la Dirección General de Asistencia Sanitaria/Dirección del Plan de Diabetes.
• Plan de Diabetes 2006-10, en el que se establecen una serie de
programas y actividades basadas en la evidencia científica,
para facilitar protocolos de actuación diagnóstico-terapéutica
con el propósito de unificar criterios de actuación ante las situaciones que se presentan en la atención sanitaria cotidiana
de las personas con diabetes. En su elaboración han participado profesionales de Atención Primaria, Especializada, Educadores en Diabetes, personal implicado en el estudio epidemiológico y representantes de las asociaciones de personas con
diabetes; a los que agradecemos su dedicación y esfuerzo.
Justificación del Plan: Se basa en el reconocimiento de la
magnitud del problema de la diabetes, porque afecta alrededor
del 14% de los ciudadanos de nuestra Comunitat (alrededor de
655.000), de ellos un 46 % desconocen padecer la enfermedad
(datos propios aunque casi definitivos de nuestro estudio epidemiológico).
La tasa bruta de mortalidad por diabetes en la Comunitat Valenciana es de 26,2 por cada 100.000 habitantes, siendo la sexta
causa de muerte (quinta en 1995); pero si analizamos las primeras causas, observamos que son las cardiovasculares y cerebrovasculares, que con gran frecuencia están provocadas o agravadas por la diabetes (INE, 2005).
Objetivos del Plan
En el decreto que regula el Plan de Asistencia Integral a los
personas con Diabetes en la Comunitat Valenciana, se establece
la estructura, procedimiento de elaboración y sus objetivos. En el
futuro pretendemos mejorar la estructura y el procedimiento
con el propósito de incrementar los objetivos y resultados.
Los objetivos son:
• Mejorar la calidad asistencial del paciente con diabetes, para
mantener la salud y conseguir una expectativa de vida normal, tanto en calidad como en duración.
• Reducir la frecuencia de la enfermedad y de las secuelas crónicas que ocasiona.
• Aumentar el diagnóstico de diabetes para reducir la diabetes desconocida.
Específicos:
• Disponer de datos epidemiológicos propios sobre prevalencia de la diabetes y síndrome metabólico.
• Obtención de datos objetivos propios de prevalencia de la
enfermedad y sus complicaciones, mediante los sistemas de
información de Abucasis II.
• Mecanismos y protocolos actualizados para el diagnóstico,
tratamiento y control metabólico de la diabetes a corto y
largo plazo; así como la prevención de las complicaciones
agudas y crónicas.
• Asistencia integral al niño con diabetes, con programas de
apoyo sanitario, social y emocional al niño y a su familia.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Básicos:
33
• Disponer de consultas interdisciplinares que asuman el control de la diabética embarazada, diagnóstico precoz y tratamiento de la diabetes gestacional, para evitar complicaciones
en la madre y en el niño.
• Disponer de un sistema adecuado que garantice la educación
diabetológica.
• Conseguir una calidad de vida similar a las personas no diabéticas y como consecuencia un mejor bienestar psíquico, físico y plena integración socio-laboral.
• Disponer de programas específicos de rehabilitación en caso
de complicaciones graves y también para los impedidos.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Contar con recursos humanos y materiales adecuados y suficientes para conseguir una asistencia de calidad personalizada y humanizada.
34
• Reducir el coste sanitario e individual y optimizar la dispensación de los medios diagnóstico-terapéuticos.
• Promocionar y apoyar proyectos de investigación diabetológica.
El objetivo final del Plan es mejorar y mantener la SALUD,
considerada como un estado de bienestar físico, psíquico, familiar y social.
Organización de la estructura asistencial
El Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana basa su
campo de actuación en el Departamento Sanitario, con la participación del personal sanitario de Atención Especializada y
Atención Primaria.
Centros de Atención Primaria
En los Centros de Atención Primaria se atenderán, junto a los
programas globales de salud, los problemas de los pacientes con
diabetes mediante:
• Programas de atención al paciente diabético: prevención,
diagnóstico, tratamiento y educación diabetológica.
• Dispondrán de un médico responsable y estarán coordinados con la Unidad de Diabetes del Departamento.
La colaboración del personal sanitario de Asistencia Primaria es fundamental para el cumplimiento del Plan de Diabetes,
por su labor mayoritaria en el cuidado de la diabetes tipo 2 (representa más del 90% de todos los casos de diabetes) y muy especialmente por su actuación en el intento de reducir las tasas
de diabetes desconocida, tanto en las campañas de chequeos a
mayores de 40 años impulsadas desde la Conselleria de Sanitat como en la asistencia clínica diaria a las personas con riesgo.
Es fundamental la implantación y desarrollo de una educación diabetológica eficiente, realizada por personal cualificado
en todos los departamentos, con la colaboración del responsable de la UD y su coordinador.
Prestarán la cobertura del Departamento Sanitario y estarán
integradas en la Sección/Unidad de Endocrinología y Nutrición
del Hospital del Departamento.
El responsable y coordinador será un médico especialista en
Endocrinología y Nutrición. Si la incidencia de diabéticos menores de 14 años es elevada, se estudiará la posibilidad de crear
la unidad pediátrica.
Unidades de Referencia de Diabetes
Estarán integradas en los hospitales de referencia (tercer nivel) y dependerán del funcionalmente del Servicio o Sección de
Endocrinología y Nutrición.
En la actualidad, con la mejora de recursos humanos y tecnológicos, se pretende potenciar el desarrollo de unidades específicas en todas las unidades de referencia y en algunas unidades de diabetes, como las de ISCI (disponible en las 4
unidades de referencia y en 1 unidad de diabetes), Diabetes ocular (se dispone de retinógrafo en las 4 unidades de referencia y
en 9 unidades de diabetes y 3 tonómetros), monitorización continua de glucemia (la mayoría de unidades de diabetes dispo-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Unidades de Diabetes
35
nen de sensor de glucemia), prevención secundaria, pie diabético, diabetes y cirugía, etc.
Coordinación entre los distintos niveles asistenciales
• La diabetes tipo 1 será controlada en la UD por los médicos
especialistas en Endocrinologia y Nutrición, donde se establecerá el tratamiento adecuado y el control metabólico, así
como la prevención y el tratamiento de las complicaciones
crónicas en colaboración con otros especialistas. Será vista a
demanda en Asistencia Primaria, en las situaciones que puedan propiciar descompensaciones agudas, así como su diagnóstico precoz y tratamiento inicial.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
a) La diabetes tipo 2 será atendida básicamente en Asistencia
Primaria con la colaboración, si fuera necesario, de la Asistencia Especializada.
36
b) La diabetes gestacional y las diabéticas embarazadas deben
ser controladas en la Unidad de diabetes en colaboración con
el Servicio de Obstetricia.
c) La diabetes secundaria, que requiera tratamiento insulínico
se remitirá a las Unidades de Diabetes.
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
La gran importancia de la Educación diabetológica en el tratamiento de la diabetes se reconoce por parte de la administración
sanitaria al propugnar este manual, en base a las evidencias científicas que demuestran su valor terapéutico, a las demandas del
personal sanitario y muy especialmente de las personas con diabetes. Se desarrollará en cada departamento sanitario de acuerdo
con sus recursos, siendo coordinada por el responsable de la
unidad de diabetes y se aplicará en las unidades de referencia, en
las unidades de diabetes y en los centros de Atención Primaria.
Los programas serán diferentes según el tipo de diabetes y edad
de las personas con diabetes, tal como se describe en los capítulos que han sido redactados por los diferentes profesionales.
Bibliografía
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la Comunitat Valenciana Diario Oficial de la Generalitat Valenciana, Decreto 74/1995
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Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
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Group: Effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993; 329:
977-986.
37
2
DIABETES MELLITUS
Recuerdo fisiológico del
metabolismo de los alimentos.
DIABETES: Concepto,
manifestaciones clínicas,
diagnóstico, clasificación,
complicaciones y costes.
Miguel Catalá Bauset
Director del Plan de Diabetes de la
Comunitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
de la Generalitat. Jefe de Sección de
Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico
Universitario de Valencia. Unidad de Referencia
en Diabetes. Departamento 5.
María José Catalá Pascual
Licenciada en Biología. Becaria del Plan de
Diabetes de la Comunitat Valenciana para el
Estudio Valencia. Conselleria de Sanitat de la
Generalitat.
Juan Girbés Borrás
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Arnau de Vilanova Unidad
de Diabetes. Departamento 6.
INTRODUCCIÓN
La comprensión del concepto de diabetes y sus manifestaciones requiere el conocimiento previo del metabolismo de los alimentos y la función de determinados órganos o sistemas implicados en el control del metabolismo de la glucosa.
Metabolismo de los alimentos
Los alimentos ingeridos se someten inicialmente a un proceso de masticación, posteriormente pasan al aparato digestivo
donde son digeridos y mediante un mecanismo en el que se implican diferentes reacciones bioquímicas se produce la conversión de los hidratos de carbono, en monosacáridos (glucosa,
fructosa, galactosa, etc.), de las proteínas en aminoácidos y de
las grasas en ácidos grasos o triglicéridos.
Composición de los alimentos:
• Hidratos de carbono: son el principal aporte de energía al organismo (1g aporta 4 Kilocalorías (Kcal)). Es el nutriente que
más repercute en la elevación de los niveles de glucosa en
sangre. Se obtienen principalmente de los cereales (arroz,
trigo, pasta), patata, legumbres (garbanzos, alubias, lentejas),
frutas, verduras y leche.
• Proteínas: son el aporte fundamental de aminoácidos al
cuerpo, siendo esenciales para la formación de tejidos y su
regeneración cuando se lesionan (1g puede aportar 4 Kcal de
energía). Pueden ser de origen animal (carnes, pescados, leche, huevos) o vegetal (legumbres y frutos secos).
• Grasas: son nutrientes de alto valor energético (1g proporciona 9 Kcal.). Pueden ser de procedencia animal (mantequi-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Los alimentos que consumimos aportan a nuestro organismo una serie de compuestos que se conocen como nutrientes o principios inmediatos (hidratos de carbono o azúcares,
proteínas y grasas, ver figura 1) y además contienen agua, vitaminas, minerales y fibra.
41
lla, yema de huevo, tocino, nata, queso, embutidos de cerdo,
jamón, cordero, etc.) o vegetal (aceites). Las grasas animales
por su elevado contenido en ácidos grasos saturados incrementan los niveles de colesterol e inducen el desarrollo de arteriosclerosis, por el contrario las vegetales y los pescados
grasos azules tienen un efecto protector.
• Vitaminas: son necesarias en pequeñas cantidades, pero indispensables ya que no pueden ser sintetizadas en el organismo. Se aportan en los alimentos frescos, frutas, hortalizas
y vegetales.
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• Minerales u oligoelementos, se requieren en pequeñas cantidades y su aporte en una dieta equilibrada es adecuado.
42
• Fibras: son de origen vegetal (hemicelulosa, celulosa, lignina,
pectina, gomas, etc.), no se modifican por la digestión ni se
absorben y carecen de valor calórico. Poseen acciones digestivas (evitan el estreñimiento), reducen el colesterol, alteran
la absorción de la glucosa, inhiben la digestión de los hidratos de carbono complejos, disminuyen los niveles de insulina
y la glucemia postprandial.
LOS PRINCIPIOS INMEDIATOS
Hidratos de Carbono
(Azúcares)
Proteínas
Grasas
Combustible
Materiales de
construcción
Almacén de
combustible
Figura 1.
Estos productos finales de la digestión atraviesan la pared intestinal y se vierten en torrente circulatorio para distribuirse por
los órganos y tejidos para elaborar energía, constituir productos celulares, favorecer el crecimiento celular y reparar lesiones.
La glucosa es utilizada por las células como combustible,
para realizar dicha función debe penetrar en las células, para
ello precisa de la insulina, que a su vez favorece su almacenamiento en el hígado y en el músculo.
RECUERDO ANATÓMICO Y FUNCIONAL
DEL PÁNCREAS
El páncreas posee dos tipos de glándulas que morfológica y
funcionalmente son diferentes; unas de secreción externa (digestiva) y otras de secreción interna (hormonal).
• La función digestiva incumbe a las células exocrinas que están ubicadas en una serie de glándulas o acini y son las que
segregan el jugo pancreático, que está formado por enzimas
y elementos no enzimáticos que son vertidos al duodeno
para facilitar la digestión de los alimentos.
• La función endocrina recae en los islotes pancreáticos o islotes de Langerhans, autor que los descubrió en 1869, por
lo que recibieron su nombre en 1888. Los islotes se encuentran entren los acini, pero separados de ellos por tejido conectivo y disponen de abundante vascularización e inervación. Los islotes segregan distintas hormonas que son
vertidas a los capilares circundantes y a través de la sangre
son transportadas al hígado y al resto de tejidos.
El páncreas humano contiene de 300.000 a1.5000.000 islotes
pancreáticos y su peso es de 0,9-1,5 g. El tamaño del islote es
variable entre algunas células, midiendo menos de 40 μm de
diámetro y alrededor de 10.000 células con un diámetro de
400 μm. La masa de islotes es dinámica, ajustándose a las necesidades del sujeto; de ahí que su tamaño y actividad cam-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
El páncreas es una glándula que mide de 13-25 cm y pesa de
60 a 170 g. y se localiza en la parte posterior e inferior del estómago, su cabeza se localiza en el ángulo duodenal y la cola contacta con el bazo.
43
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bie en las distintas etapas de la vida. Cuando la masa de islotes no se ajusta a las necesidades, aparece la diabetes mellitus.
En los islotes se distinguen 3 tipos celulares (figura 2):
• Células β: representan el 70-80% de su masa, son las responsables de la secreción de la insulina, amilina y otros péptidos.
• Células α: constituyen el 15-20% de la masa del islote y producen glucagón.
• Células δ: representan alrededor del 15% de la masa y segregan somatostatina.
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• Células P: totalizan hasta el 1% de la masa del islote y secretan polipéptido pancreático.
44
Figura 2.
Insulina
La insulina es una hormona que se elabora en la célula β del
islote pancreático y está constituida por 2 cadenas polipeptídicas A y B, de 21 y 30 aminoácidos respectivamente, unidas entre sí por dos puentes disulfuro.
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Figura 3 y 4.
Las principales acciones de la insulina son (figura 3):
A. Metabolizar la glucosa:
1. Facilitando el paso de la glucosa desde la sangre al interior
de la célula a través de la membrana celular. Es la responsable de abrir la puerta de la célula y que los transportadores
(GLUT) puedan introducir la glucosa (figuras 4 y 5).
2. Metabolizando la glucosa en el interior de la célula (glicolisis) y transformándola en productos más sencillos para producir energía (glucolisis anaeróbica).
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Figura 3. Acciones de la insulina.
45
B. Favorece el almacenamiento de glucosa en el hígado y en el
músculo en forma de glucógeno (glucógeno-síntesis).
C. Interviene en el metabolismo de las proteínas, favoreciendo
el paso de aminoácidos al interior de la célula y posteriormente formar proteínas (anabolismo proteico). Si falta la insulina se origina el catabolismo proteico (fenómeno contrario), que consiste en la transformación de proteínas en
aminoácidos que pasan del interior de la célula a la sangre.
D. Participa en el metabolismo de las grasas favoreciendo su
formación (lipogénesis) e impidiendo su degradación (lipolisis).
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La insulina es una hormona fabricada por el páncreas y
permite que las células utilicen la glucosa como fuente energética. El fallo de la producción de insulina, de su acción o de
ambas, origina elevación de la glucosa en sangre.
46
Glucagón
El glucagón es una hormona polipeptídica de 29 aminoácidos, sintetizada por las células α del islote pancreático, que posee acción hiperglucemiante (contraria a la insulina).
Aumenta la glucogenolisis hepática y la degradación proteica con la consiguiente transformación en aminoácidos para
que se conviertan en glucosa (neoglucogénesis hepática).
Somatostatina
La somatostatina se segrega en las células δ y está compuesta por 19 aminoácidos. Puede actuar como hipoglucemiante, disminuyendo la secreción de glucagón o como hiperglucemiante, reduciendo la secreción de insulina. Además posee
acciones sobre otras hormonas liberadas en la hipófisis y en el
tracto digestivo.
Además se segregan otras hormonas polipeptídicas, cuya
función no es tan importante o es menos conocida.
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Homeostasis de la glucosa
Consiste en mantener un equilibrio dinámico entre las necesidades, utilización y reservas. El equilibrio entre la glucosa absorbida en el tubo digestivo o la producida en el hígado y la utilizada a nivel periférico se mantiene por una influencia
bihormonal: insulina/glucagón y hormonas contrarreguladoras.
La insulina actúa cuando existe abundancia de alimentos y
transforma la glucosa en energía o la almacena en el hígado. El
glucagón y las hormonas contrarreguladoras actúan en situaciones de ayuno con la finalidad de conseguir energía de los productos almacenados mediante el mecanismo de neoglucogénesis.
En los periodos de abundancia (después de las comidas), la
glucosa se absorbe en el intestino, posteriormente pasa a sangre elevando los niveles de glucemia. La hiperglucemia estimula la secreción de insulina para conseguir metabolizar la glucosa. El descenso de la glucemia paraliza la secreción de
insulina y simultáneamente induce la secreción de glucagón
que eleva la glucemia y de somatostatina que inhibe la secreción
de insulina (ver gráfico).
En la regulación de la secreción de insulina también intervienen los aminoácidos absorbidos en el aparato digestivo, ya
que estimulan la secreción de glucagón.
—
+
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Durante el día se producen una serie de ciclos de ingesta
y ayuno.
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En los periodos entre comidas o de ayuno, no se dispone de
nutrientes procedentes del aparato digestivo y la energía se obtiene de los productos almacenados (glucógeno, proteínas y grasas). En esta situación se disminuye la secreción de insulina y aumenta la de glucagón, logrando elevar la glucemia. Si el descenso
de glucemia fuera excesivo (hipoglucemia), podría ser nocivo
para el sistema nervioso central y para remediarlo se liberan las
hormonas contrarreguladoras (glucocorticoides, adrenalina y
hormona de crecimiento) que combaten la hipoglucemia.
DIABETES
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CONCEPTO
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La diabetes mellitus, engloba un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas cuyo denominador común es la hiperglucemia crónica (elevación de la glucosa o azúcar en sangre),
provocada por defectos en la secreción de insulina (ausencia o
deficiencia), de su acción (resistencia a la acción de la insulina)
o ambas a la vez y que se acompaña, en mayor o menor grado,
de alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono,
de las grasas y de las proteínas.
En la etiopatogenia están implicadas complejas interacciones
entre genes y factores ambientales. Algunas formas de diabetes
se caracterizan por su etiología o por su patogenia, aunque frecuentemente la etiología es desconocida.
La diabetes mellitus, independientemente de la etiología,
evoluciona por estadios clínicos a lo largo de su historia natural.
La hiperglucemia crónica se asocia a largo plazo con disfunción, lesión y fracaso de varios órganos, especialmente los ojos,
riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas que acompañan a la hiperglucemia son: polidipsia (beber mucho) poliuria (orinar en exceso), y pérdida de
peso con aumento del apetito; en ocasiones puede ocasionar visión borrosa, y susceptibilidad para padecer infecciones; estos
síntomas serán más o menos intensos dependiendo de los niveles de glucemia.
En determinados pacientes se puede reconocer la posibilidad
de desarrollar una diabetes, por la presencia de alteraciones inmunológicas y en algunas familias por la existencia de mutaciones génicas.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS
Los criterios de diagnósticos y de la clasificación de la de
la diabetes mellitus, datan de 1997 y 1998, ambos documentos fueron consensuados por los comités de expertos de la
Asociación Americana de Diabetes y de la Organización Mundial de Salud.
Existen tres criterios distintos para diagnosticar la diabetes:
1. Síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida inexplicable de peso), con el hallazgo casual, sin considerar el
tiempo transcurrido desde la última comida, de un nivel de
glucosa plasmática > 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
2. Glucosa plasmática en ayunas > 126 mg/dL (7 mmol/L) (al
menos 8 h. de ayuno).
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Generalmente se presenta de forma larvada, con escasa o
nula sintomatología y, la mayoría de las veces se reconoce al evidenciar hiperglucemia o glucosuria en un análisis de rutina o
por la presencia de una complicación; sin embargo en ocasiones
puede debutar como una complicación aguda (cetoacidosis o hiperosmolaridad), que requieren una actuación rápida y adecuada, de lo contrario pueden ocasionar una situación de coma
que podría ser mortal. En algunos casos, se manifiesta de forma
intermitente, como ocurre en la diabetes gestacional, y puede remitir después del parto.
49
3. Niveles de glucosa plasmática > 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
a las dos horas de una sobrecarga oral de glucosa con 75
gramos (SOG).
El resultado debe ser confirmado con una segunda medida
en los días siguientes por cualquiera de los tres métodos, salvo
que existan síntomas evidentes de hiperglucemia.
El cambio del punto de corte en la glucemia plasmática en
ayunas (GPA) a niveles iguales o superiores a 126 mg/dL (anteriormente140 mg/dL), se basa en que:
• Los estudios poblacionales, demuestran que éste es el equivalente al punto de corte que se obtiene al diagnosticar diabetes cuando la glucemia tras SOG es > 200 mg/dL.
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• En varios estudios se demuestra que esta cifra marca el punto
de inflexión para establecer el riesgo de microangiopatía.
50
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Organización Mundial de Salud (OMS) recomiendan la glucemia basal
como método rutinario para establecer el diagnóstico, con el
propósito de simplificarlo, evitar el exceso de sobrecargas y posibilitar la realización de estudios epidemiológicos. Aunque la
Asociación Americana de Diabetes no recomienda la SOG como
prueba de rutina para el diagnóstico, la OMS sigue considerándola de elección, por su mayor sensibilidad. La HbA1c no es una
prueba recomendable para el diagnóstico de diabetes.
Criterios diagnósticos de diabetes, ITG, y GBA (criterios ADA)
Glucemia plasmática
en ayunas
Normal
Glucemia al azar
< 100 mg/dL
(< 5,6 mmol/L)
Glucemia a 2 h
de TSOG
< 140 mg/dL
(7,8 mmol/L)
140-199 mg/dL
TAG
GBA
> 100 y < 126 mg/dL.
Diabetes
> 126 mg/dL
(7,0 mmol/L)
> 200mg/dL
(11,1 mmol/L)
más síntomas
> 200 mg/dL
(11,1 mmol/L)
Tabla 1. Categorías diagnósticas de la tolerancia a la glucosa. TAG: Tolerancia alterada a la glucosa.
GBA: Glucemia basal alterada.
Las categorías intermedias entre normalidad y diabetes se
muestran en la tabla1.
CLASIFICACIÓN
Actualmente la clasificación de la diabetes mellitus se basa
en la etiología y se distinguen 4 grandes grupos:
Diabetes tipo 1 (figura 6).
Puede ser de 2 tipos:
1. Autoinmune, que se caracteriza por la destrucción de las células β por un proceso autoinmune que conduce la falta absoluta de insulina.
Se caracteriza por la presencia de anticuerpos anti-células de
los islotes, antiinsulina, decarboxilaxa (GAD) y antitirosina
fosfatasa IA-2 e IA-2ß y puede asociarse con otras enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad
de Graves, enfermedad de Addison, vitíligo, anemia perniciosa, miastenia gravis, celiaquía y hepatitis autoinmune).
DIABETES TIPO 1:
no hay insulina
Figura 6.
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Representa entre el 5-10% de todos los casos de diabetes y no
es hereditaria.
51
2. Idiopática. No se conoce la causa, no se evidencia autoinmunidad y la etiopatogenia no está claramente definida. Las
concentraciones de insulina y péptido C son similares a la
autoinmune, son propensos a desarrollar cetoacidosis y tienen menor prevalencia de complicaciones vasculares y neuropáticas. La penetrancia hereditaria es importante. La mayoría de pacientes son de origen africano o asiático.
Las personas con diabetes tipo 1 no producen insulina y precisan de su administración para seguir con vida, ya sea mediante inyección o mediante un sistema de infusión subcutánea
continúa (bomba). Este tipo de diabetes que se llamaba diabetes juvenil, suele aparecer en niños y adultos jóvenes, aunque
puede darse en cualquier edad.
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Diabetes tipo 2 (figura 7)
52
Representa el 90-95% de todos los casos de diabetes y se caracteriza por la secreción inadecuada de insulina y/o su disminución de respuesta a nivel de los tejidos. La diabetes tipo 2 es
un fallo genético programado de las células β que cursa inicialmente con resistencia a la insulina y cuando fracasa la célula β
aparece la enfermedad.
DIABETES TIPO 2:
la resistencia a la insulina
y el agotamiento
Figura 7.
Se produce por un defecto progresivo en la secreción de insulina, sobre un trasfondo de resistencia a la acción de la insulina y se acompaña frecuentemente de obesidad.
La predisposición genética es muy marcada pero tienen
gran importancia los factores ambientales (alimentación, ejercicio, etnia).
Se presenta con mayor frecuencia en adultos pero puede aparecer en cualquier edad y tienen un riesgo elevado para desarrollar complicaciones crónicas.
El riesgo de diabetes tipo 2 aumenta con la edad y es desconocida para un elevado de personas que la padecen.
Otros tipos específicos de diabetes
• Defectos genéticos en la función de la célula beta.
• Defectos genéticos en la acción de la insulina.
• Enfermedades del páncreas exocrino.
• Endocrinopatías.
• Inducida por fármacos o sustancias químicas, infecciones, etc.
Diabetes gestacional
Aparece durante el embarazo, generalmente en las semanas
24-28 de gestación.
COMPLICACIONES
El reconocimiento y descripción de las complicaciones crónicas en la diabetes es relativamente reciente. La retinopatía
diabética fue descrita en 1888 y la glomeruloesclerosis diabética en 1936.
La aparición de complicaciones crónicas depende fundamentalmente del tiempo de evolución de la diabetes.
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Debidos a otras causas:
53
En la era preinsulínica, la esperanza de vida para los diabéticos tipo 1 era muy limitada y por ello no se apreciaban complicaciones crónicas; tras veinte años de la comercialización de
la insulina, la ganancia en supervivencia ha generado la aparición dichas complicaciones.
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En la diabetes tipo 2 el problema es más complejo. Era poco
frecuente y la supervivencia no sobrepasaba los 10-20 años (periodo necesario para manifestarse las complicaciones crónicas). En la actualidad, el incremento de la obesidad provoca un
aumento espectacular en su prevalencia y los adelantos terapéuticos posibilitan una mayor esperanza de vida, lo que origina la
aparición de las complicaciones crónicas.
54
La elevada morbimortalidad que acompaña a la diabetes,
está relacionada con el tiempo de evolución y con el control metabólico, siendo debida a las complicaciones agudas (cetoacidosis, coma hiperosmolar no cetósico, hiperglucemias o hipoglucemias graves) y crónicas por afectación de los pequeños vasos
(retinopatía, nefropatía y neuropatía) y de los grandes vasos
(cardiaca, periférica y cerebral).
La descripción, prevención, reconocimiento y tratamiento de
las complicaciones agudas y crónicas se realizará con más detalle en los capítulos dirigidos a estos temas.
La hipertensión arterial, las alteraciones del metabolismo lipídico y la enfermedad periodontal, son frecuentes en estos
pacientes. La diabetes tipo 2 se asocia con gran frecuencia con
la obesidad.
Se dispone de dos grandes estudios clínicos (DCCT-1993, en
diabetes tipo 1) y (UKPDS-1998, en diabetes tipo 2), que demuestran la relación entre el control metabólico y el desarrollo
de complicaciones crónicas, en ambos se demuestra que el tratamiento intensivo de la diabetes con el objetivo de conseguir
un control óptimo de los niveles de glucosa, evita el desarrollo
de complicaciones crónicas o mejora su progresión.
COSTES ECONÓMICOS
La diabetes, supone importantes costes tanto para el individuo como para el sistema sanitario. Los costes pueden ser
directos (hospitalización, laboratorio, consulta, medicación y
tratamiento), indirectos (pérdidas de productividad, jubilación anticipada, o muerte precoz, así como el tiempo perdido
por los familiares) y psicológicos (calidad de vida, impacto
emocional y social).
En el Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-10
se describen ampliamente una serie de programas específicos
para el cribado de diabetes, planificación terapéutica en la que
se incluye la educación diabetológica, prevención de la diabetes y de sus posibles complicaciones. El desarrollo actual de
nuestro Plan de Diabetes es una evidencia que apoya la implantación de los planes de diabetes en otras comunidades, ya que
una intervención adecuada, consigue mejorar la evolución de
la enfermedad y consecuentemente reducir de forma marcada
tanto los costes sanitarios como los soportados por los pacientes y familiares.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
ACTUACIONES
55
Bibliografía
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Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the
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8. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive
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pared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet
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9. Catalá Bauset, M. Diabetes. Concepto, manifestaciones
clínicas, clasificación, complicaciones, costes y programas. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-10.
Edit. Generalitat Valenciana.Conselleria de Sanitat. 2006.
pp. 47-57.
57
3
PREVALENCIA DE
DIABETES EN LA COMUNITAT
VALENCIANA.
ESTUDIO VALENCIA
María José Catalá Pascual
Licenciada en Biología. Becaria del Plan de
Diabetes de la Comunitat Valenciana para el
Estudio Valencia. Conselleria de Sanitat de la
Generalitat.
Miguel Catalá Bauset
Director del Plan de Diabetes de la Comunitat
Valenciana. Conselleria de Sanitat de la
Generalitat. Jefe de Sección de Endocrinología y
Nutrición. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 5.
Juan Girbés Borrás
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Arnau de Vilanova. Unidad
de Diabetes. Departamento 6.
Teresa Pedro Font
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Becaria del Plan de Diabetes de la
Comunitat Valenciana para el Estudio Valencia.
Conselleria de Sanitat de la Generalitat.
INTRODUCCIÓN
La dimensión sanitaria de la diabetes viene determinada por
ser una enfermedad crónica con elevada prevalencia y tendencia al crecimiento, que es ignorada para una gran proporción de
personas afectadas, que aparece en cualquier etapa de la vida
aunque el riesgo se incrementa con la edad, que puede causar
complicaciones crónicas en ocasiones evitables y ser causa de
muerte prematura, que comporta un impacto emocional y social
en el paciente y sus familiares y genera costes muy elevados.
a) Prevalencia mundial de diabetes. Datos de la OMS del
año 2000
• Año 1985 → 30 millones
• Año 1995 → 135 millones
• Año 2000 → 171 millones
• Probablemente esta cifra se duplique antes del 2030 y afecte
a 366 millones de personas.
Los 5 países con mayor prevalencia son por el siguiente orden: India, China, EEUU, Indonesia y Japón y se espera que
para el 2030 sean los mismos salvo que la 5ª plaza será ocupada por Pakistán.
b) Datos de prevalencia mundial de Diabetes, de la
Federación Internacional de Diabetes (IDF) del año 2007
• Actualmente afecta a 246 millones de personas y es probable que en el 2025 alcance a unos 380 millones.
• Los mayores incrementos de diabetes se dan en los países en
vías de desarrollo.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La diabetes es un problema creciente de salud pública en
todo el mundo como lo demuestran los datos procedentes de la
OMS del año 2000 y los de la Federación Internacional de Diabetes del año 2007:
61
• Cada año se descubren 7 millones de casos nuevos con
diabetes.
• El desconocimiento de la enfermedad alcanza al 50% y en algunos países al 80%.
Los 5 países con mayor prevalencia de diabetes son por el siguiente orden: India, China, EEUU, Rusia y Alemania.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Tanto la OMS como la IDF indican que las intervenciones
en diversos países han demostrado ser eficaces en la prevención de la enfermedad en personas de riesgo. El mensaje reciente de la IDF señala que la diabetes tipo 2 se puede prevenir en el 80% de los casos adoptando una dieta saludable y
aumentando la actividad física.
62
El incremento espectacular de diabetes tipo 2 se acompaña
de un aumento alarmante de obesidad, que a su vez es uno de
los principales factores de riesgo para este tipo de diabetes, de
ahí que algunos autores sugieran el término de “diabesidad” para
definir esta asociación.
La diabetes y sus complicaciones, como la retinopatía, nefropatía, neuropatía y sobre todo la enfermedad cardiovascular constituyen una enorme amenaza socieconómica y de salud pública.
El desarrollo socioeconómico ha mejorado la seguridad alimentaria y la salud, pero los cambios nutricionales han producido efectos negativos como el incremento de obesidad infantil, de diabetes tipo 2 y de enfermedades cardiovasculares. La
diabetes es considerada como una “epidemia” y los principales factores de su incremento son el cambio del estilo de vida
con el consiguiente consumo de dietes ricas en grasas, el descenso de actividad física tanto laboral como en el ocio y la mayor longevidad.
Recientemente se está observando un nuevo fenómeno,
como es el descenso en la edad de comienzo de la diabetes tipo
2. Hasta hace poco se consideraba una enfermedad de la mediana edad y ancianos, evidentemente este grupo poblacional
presenta un mayor riesgo, pero en grupos de alto riesgo (obesidad) se observa que su inicio es cada vez más frecuente en el
grupo de 20-30 años e incluso en niños.
La aparición de obesidad y diabetes en jóvenes y niños se
debe fundamentalmente por un lado a la mayor dedicación a
actividades sedentarias y disminución de la actividad deportiva
y por otro al consumo de alimentos muy energéticos y ricos en
grasas saturadas.
La diabetes se asocia con gran frecuencia a hipertensión arterial y dislipemia.
La prevalencia de diabetes tipo 2 está creciendo de forma
alarmante como se demuestra en los estudios epidemiológicos
recientes. La prevalencia de diabetes en los EE UU entre los 4074 años ascendió de 11,4% en 1976 al 14,3% en 1988.
En España no se dispone de datos globales de prevalencia de
diabetes, pero sí disponemos de datos procedentes de estudios epidemiológicos realizados en varias comunidades (figura 1), cuyas tasas de se sitúan entre el 6 y el 12%, estimándose
una prevalencia global del 6,5% para población entre 30-65
años. En todos estos estudios se hace patente un incremento de
prevalencia de la diabetes relacionado con la edad, que alcanza
hasta el 25% en los mayores de 70 años.
Los datos de la Encuesta Nacional de Salud muestran que la
prevalencia de diabetes desde 1993 al 2003 ha aumentado del
4,1 al 5,9%.
Un dato importante a tener en consideración es la relación
entre diabetes conocida y desconocida. En los estudios de León,
Lejona, Aragón, Cataluña, Canarias, Pizarra y Asturias dan un
promedio de prevalencia de diabetes conocida del 5,47% y desconocida del 4,06%.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Se dispone de estudios epidemiológicos de otros países y
otras comunidades autónomas de España. Algunos realizados
en épocas en que la alimentación, edad media y criterios diagnósticos de diabetes eran diferentes.
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Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Figura 1. Conocimiento actual de la prevalencia de diabetes tipo 2 en España.
64
PREVALENCIA DE DIABETES EN LA COMUNITAT
VALENCIANA “ESTUDIO VALENCIA”
Estimar la prevalencia de diabetes en la Comunitat Valenciana, mediante un estudio epidemiológico como el que estamos finalizando, permite disponer de datos propios actuales sobre diabetes y de otros factores de riesgo asociados como:
obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, tabaquismo, etc. Su
conocimiento permitirá realizar un seguimiento en el ritmo de
crecimiento y planificar intervenciones eficaces para prevenir y
mejorar la atención a las personas con diabetes.
En la realización del estudio hemos considerado el marcado crecimiento poblacional que ha experimentado la Comunitat Valenciana en los últimos años, así como los cambios en
su composición.
A finales de 2004, la Dirección General de Asistencia Sanitaria/Dirección del Plan de Diabetes, tras consultar con profesio-
nales expertos, se diseñó el protocolo del estudio sobre diabetes
y síndrome metabólico, que se inició a principios del año 2005.
Se dispone de datos sobre prevalencia de diabetes provenientes de:
• Estudios locales, como el de Burriana, realizado en el año
2002, sobre una población de 27.144 habitantes, se estudiaron 317 (146 hombres y 171 mujeres), donde se encontró una prevalencia de diabetes del 12,8%, desconocida en
el 3,5%.
El diseño y realización del estudio epidemiológico sobre
diabetes y síndrome metabólico en población general de nuestra comunidad ha sido aleatorio, estratificado, polietápico y
con afijación proporcional. Para asegurar que todos los estratos de interés estuvieran representados adecuadamente, se
incluyeron todos los departamentos. La afijación (distribución
de la muestra en los distintos estratos) se realizó proporcionalmente a la población de cada departamento geográfico. Posteriormente, dentro de cada departamento, se realizó por sexo
y grupos de edad (de 18 a 30 años, décadas a partir de 30 años,
agrupando conjuntamente los mayores de 80 años). Una vez
fijado el número de seleccionados de cada estrato en cada departamento, se realizó un muestreo aleatorio por conglomerados donde la unidad muestral eran los centros de salud de
cada departamento. Los centros de salud se eligieron mediante muestreo aleatorio proporcional a la población atendida
en cada centro, teniendo en cuenta que el número de centros
seleccionados recogiera al menos el 10 % de la población del
departamento. Finalmente, la elección de los participantes en
cada departamento fue por muestreo aleatorio estratificado
por edad y sexo, entre la población perteneciente a los centros
de salud seleccionados.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Encuesta de Salud en la Comunitat Valenciana, del año 2005,
participaron 5.781 ciudadanos mayores de 15 años (2.753
hombres y 3.028 mujeres), indica una prevalencia de diabetes “declarada” de 5,8% en hombres y 5,7 % en mujeres (total 5,7%).
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En la Comunitat Valenciana, de acuerdo con los datos preliminares del estudio epidemiológico sobre diabetes y síndrome
metabólico que estamos realizando desde la dirección del Plan
de Diabetes, y sobre una muestra estudiada de 2581 sujetos
(1230 hombres y 1351 mujeres), la prevalencia ajustada de diabetes en ciudadanos mayores de 18 años es del 14,19 %, de ellos
el 45,8% desconocen padecer la enfermedad (Figura 2).
66
Figura 2.
La prevalencia de diabetes aumenta con la edad, de modo
que a partir de los 60 años es superior al 30 % de la población.
Es ligeramente más frecuente en el sexo masculino (Figura 3).
Figura 3.
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Página 67
La figura 4 muestra la distribución de los diagnósticos realizados, clasificados según la glucemia basal y tras la sobrecarga
de glucosa, tomando como punto de corte para la glucemia basal 100 mg/dL.
Extrapolando los datos anteriores y los datos poblacionales
(INE-2005) para nuestra Comunidad que son de 4.692.449 habitantes, podemos estimar la existencia de unos 665.800 diabéticos, de los que 304.900 desconocerían su enfermedad.
El estudio también ha podido evidenciar la relación que
existe entre: a) obesidad (IMC > 30 Kg/m2) y diabetes (figura 5);
y b) perímetro aumentado de cintura (> 88 en mujeres y 102 en
hombres) y diabetes (figura 6).
Figura 5.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Figura 4. Distribución de los diagnósticos realizados. GBA: Glucemia basal alterada; TAG: Tolerancia alterada a la glucosa; DM: Diabetes Mellitus.
Figura 6.
67
El “Estudio Valencia”, no hubiera sido posible sin el apoyo
y participación de la Consellería de Sanitat, en especial de la
Subsecretaría, las Direcciones Generales de Asistencia Sanitaria
y de Ordenación Evaluación e Investigación Sanitaria, la Fundación del Hospital General Universitario de Valencia, la cooperación de las direcciones y el personal de enfermería de los
centros seleccionados de cada departamento, la colaboración de
laboratorios Pfizer en el soporte económico de los becarios, y
primordialmente por la participación voluntaria de los ciudadanos elegidos.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Bibliografía
68
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69
4
ORGANIZACIÓN DE LA
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
EN LA COMUNITAT
VALENCIANA
Miguel Catalá Bauset
Director del Plan de Diabetes de la Comunitat
Valenciana. Conselleria de Sanitat de la
Generalitat. Jefe de Sección de Endocrinología
y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 5.
Jorge Navarro Pérez
Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Director de Atención Primaria
del Departamento 5. Coordinador del grupo
de trabajo de Diabetes de la SVMFiC.
Ana Monteagudo López
Presidenta de la Asociación Valenciana de
Educadores de Diabetes. Diplomada en
Enfermería. Educadora en Diabetes. Hospital
General de Elda. Unidad de Diabetes.
Departamento 18.
INTRODUCCIÓN
La preocupación del Dr. Elliot Joslin por educar a los pacientes con diabetes y familiares comenzó hace más de 100 años y
para resaltar la importancia de la instrucción diabetológica en
el control de esta enfermedad, señalaba en 1918 que “el diabético
que más sabe es el que más vive”, por entonces la educación no estaba integrada en el tratamiento de la diabetes y era consideraba
como una opulencia. En 1955 en reconocimiento a la labor de
Joslin, se decide colocar en la fachada de la Unidad de Tratamiento de la Diabetes de la Clínica Joslin el siguiente grabado
“Este edificio donado por miles de pacientes y amigos, brinda a muchos la oportunidad de controlar su diabetes por métodos de enseñanza
sólo accesibles hasta ahora a unos pocos privilegiados”.
En 1960 se reconoce la importancia de la educación terapéutica diabetológica (ETD) en el control de la diabetes y en 1970
se constituyen las primeras asociaciones de educadores en diabetes y se inicia el reconocimiento de la enfermería especializada. En los últimos decenios la ETD ha alcanzado un amplia
aceptación, por ello en 1980 la Organización Mundial de Salud
(OMS) declaraba que “La educación es una piedra angular del tratamiento de la diabetes y vital para la integración del diabético en la
sociedad.”
El progresivo reconocimiento de la importancia de la educación diabetológica en el tratamiento de la diabetes determinó
emprender en 1983 el desarrollo y actualizaciones periódicas de
los Nacional Standards for Diabetes Advisory Board. Posteriormente la Asociación Americana de Diabetes (ADA) desarrolla
un programa de educación en la diabetes y un año más tarde la
Asociación Americana de Educadores de Diabetes publica un
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La Diabetes Mellitus es un modelo de enfermedad crónica
que afecta a una gran proporción de personas, que van a requerir durante toda su vida una atención sanitaria continuada
para afrontar una estrategia terapéutica que les permita conseguir un control glucémico óptimo y ayudarles a mantener la salud y el bienestar.
73
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
programa de acreditación para educadores en diabetes, que actualmente es administrado por la National Certification Board for
Diabetes Educators.
74
En la Comunitat Valenciana, con la finalidad de cumplir las
directrices de la Federación Internacional de Diabetes y de la
Oficina Regional Europea de la OMS en el cuidado de la diabetes (Recomendaciones de Saint Vincent), la Coselleria de Sanitat en 1996 implantó el I Plan de asistencia integral del paciente diabético y hace 2 años se instaura el II Plan de Diabetes
que abarca de 2006 al 2010. El objetivo de la Declaración de Saint
Vincent es asumido por nuestro Plan de Diabetes con la finalidad de conseguir una mejora en el cuidado de las personas con
diabetes, reducir la incidencia de la enfermedad y la de sus complicaciones crónicas; para ello se proponen una serie de iniciativas, entre las que destaca la gran importancia del compromiso
de los pacientes y familiares en participar activamente en el cuidado y tratamiento de la diabetes, contando siempre con el
apoyo del equipo sanitario.
El Plan de Diabetes vigente es un modelo asistencial que permite el abordaje integral de la diabetes, con la finalidad de proporcionar los cuidados necesarios para lograr un control adecuado de la enfermedad, prevenir la aparición de complicaciones
agudas y crónicas, reducir el riesgo de enfermedad macrovascular, y mantener una buena calidad y expectativa de vida.
Los pilares básicos del tratamiento actual de la diabetes son
la planificación de la alimentación, el ejercicio, los fármacos y
la educación diabetológica. La trascendencia de la ETD viene
avalada muy positivamente al demostrarse ampliamente que
proporciona enormes ventajas para la salud y la vida, consiguiendo una mejora en la calidad de vida y en la evolución de
la diabetes al evitar o reducir las complicaciones y consecuentemente se obtienen claros beneficios sociales y económicos ya
que disminuye el gasto sanitario y el soportado por el paciente.
La eficacia de la ETD ha sido reconocida tanto en el Plan de
Salud 2005-09, que en el objetivo 52 señala la necesidad de “Re-
alizar un programa estructurado de educación diabetológica en todos
los Centros de Salud y Hospitales de la Comunitat Valencia”, como
en el Plan de Diabetes 2006-10 en el que se asume esta propuesta. El reto de nuestro Plan de Diabetes, de comprometer y
responsabilizar a personas con diabetes y familiares en el cuidado y tratamiento de esta enfermedad contando con la colaboración del equipo sanitario; exige la disponibilidad de una serie de recursos que permitan desarrollar una serie de programas
destinados a proporcionar los conocimientos necesarios que faciliten la toma de decisiones en materia de prevención y tratamiento.
La educación diabetológica es un proceso continuo dirigido
a la adquisición de conocimientos, técnicas y habilidades que
permitan modificar actitudes y hábitos, con la finalidad de optimizar el control metabólico, prevenir las complicaciones y
mejorar la calidad de vida.
La ETD es un proceso educativo integrado en el proceso terapéutico que comprende un conjunto de actividades organizadas de motivación, información, adquisición de habilidades,
realización de técnicas, ayuda psicológica y social referentes a
la enfermedad (tratamiento y plan de cuidados) y de la organización sanitaria, destinadas a ayudar al paciente crónico y familiares. El conocimiento de la enfermedad y de su tratamiento,
permitirá una colaboración activa y responsable en los planes
de cuidados así como la autogestión de su salud y favoreciendo
el retorno a las actividades cotidianas.
El tratamiento de la diabetes es complejo y tiene como objetivo primordial el mantener un control extremado de la glucemia con la implicación activa del paciente y su familia en la realización de las siguientes tareas:
• Plan alimentario que deberá ser individualizado, modificable según las distintas circunstancias y adaptado a las características personales y sociales.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Educación Terapéutica en Diabetes
75
• Actividad física diaria ajustada a las posibilidades y necesidades individuales.
• Cumplimiento del tratamiento farmacológico que implica
el conocimiento de la dosificación, de las técnicas de administración, de los efectos adversos y de las modificaciones
ante situaciones que pueden repercutir en el control metabólico.
• Realización de autoanálisis de glucosa en sangre y orina de
forma programada y en situaciones especiales.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
El diabético debe estar integrado en la sociedad y en ocasiones tienen que soportar problemas sociolaborales, por lo que es
imprescindible prolongar el conocimiento de la diabetes a los
organismos oficiales, empresariales y educativos.
76
OBJETIVOS
1. Mejorar el bienestar tanto físico como psíquico y alcanzar
una calidad de vida similar a la de las personas no diabéticas, lo que requiere disponer de recursos humanos y materiales para proporcionar una asistencia personalizada y humanizada.
2. Conseguir un buen control metabólico a corto y largo plazo,
con prevención y disminución de las complicaciones agudas
y crónicas.
3. Alcanzar la plena integración sociolaboral y escolar de las
personas con diabetes.
4. Incidir en la Salud Pública reduciendo costes sanitarios (menos ingresos, menor tiempo de estancia hospitalaria, disminución de amputaciones y de infecciones, etc.) y sociolaborales (reducción del absentismo, de procesos de invalidez y
del número de pensionistas).
Tiempo requerido para conseguir una educación
en diabetes
En 1996, el Grupo de Estudio de Educación en Diabetes integrado en la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), constituido por 30 expertos precisó el número de
horas necesarias para educar al enfermo tal como se describe en
la tabla 1.
Educación
Mínimo
(horas)
Recomendado
(horas)
9 ±2
17 ±3
7 ±1
14 ±1
5 ±1
9 ±2
6 ±1
10 ±2
DM tipo 1
a) Inicial para un paciente que
requiere insulina
b) 1 año de seguimiento después
de diagnóstico
DM tipo 2
a) Inicial en paciente recién diagnosticado
tratado únicamente con dieta.
er
b) 1 año de seguimiento después
del diagnóstico
Tabla 1.
La Federación Española de Asociaciones de Educadores en
Diabetes (FEAED), elabora en el año 2004 un documento marco
en el que se define el contenido de actividad y los estándares de
la educación diabetológica.
Perfil del Educador en diabetes
El educador debe ser licenciado en medicina y cirugía o diplomado en enfermería con conocimientos y habilidades en
ciencias biológicas, sociales, comunicación, educación y, que disponga de experiencia y dedicación en el cuidado educacional de
las personas con diabetes.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
er
77
El educador debe garantizar el adiestramiento del paciente
y familiares en el manejo del tratamiento para optimizar el
control metabólico con el menor deterioro posible en su calidad
de vida, siendo necesario que cumpla los siguientes criterios:
Formación específica en las siguientes áreas:
• Clínica de la diabetes a nivel medio-avanzado (150 horas).
• Psicopedagogía a nivel medio-avanzado (100 horas).
• Habilidades de la comunicación, asesoramiento y consejo a
nivel medio-avanzado (100 horas).
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Experiencia profesional
78
• Un mínimo de dos años con experiencia práctica profesional
de educación terapéutica en diabetes o en su defecto un mínimo de tres años de experiencia profesional realizando
educación terapéutica en otras especialidades sanitarias afines, adquirida en los 4 últimos años.
• Un mínimo de 1000 horas de experiencia profesional en
educación terapéutica en los últimos 5 años.
FUNCIONES DEL EDUCADOR
1. En el área asistencial debe:
• Valorar las necesidades educativas del paciente, asegurando
el cumplimiento de los criterios establecidos en la valoración
inicial a las personas con diabetes.
• Planificar el proceso de enseñanza, aprendizaje y modificación de conductas, cerciorándose de que se cumplan los criterios establecidos.
• Implementar y documentar el plan educativo.
• Evaluar los resultados, en función de objetivos previos.
• Ejercitar la ayuda en el tratamiento.
2. El educador debe tener en cuenta las características de la población atendida y tendrá competencias en organizar, realizar y evaluar programas de educación en diabetes tanto
para atención individual como en grupos y en el diseño de
programas específicos como tratamiento intensivo con insulina, de situaciones personales, de complicaciones (neuropatía avanzada, retinopatía, etc.), de diabetes y gestación, pie
de alto riesgo, etc.
3. Colaboración con otros equipos y proporcionar consejos en
materia de diabetes a otros profesionales sanitarios.
4. Investigación basada en la práctica clínica.
CONTENIDOS DEL PROGRAMA EN EDUCACIÓN
TERAPÉUTICA DIABETOLÓGICA
1. Definición y conceptos generales sobre la diabetes y opciones de tratamiento.
2. Plan de alimentación: conceptos nutricionales y autogestión.
3. Incorporación del ejercicio físico al estilo de vida.
4. Uso de la medicación de forma eficiente, métodos de autoinyección de insulina, manejo de los sistemas infusión continua de insulina (bombas) y toma de antidiabéticos orales.
5. Autocontrol de glucemia y cuerpos cetónicos y utilización de
los resultados para mejorar el control metabólico.
6. Prevención, detección y tratamiento de las complicaciones
agudas y crónicas.
7. Establecer objetivos para promover la salud y resolver los
problemas de la vida cotidiana.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
5. Intervenciones clínicas siguiendo el protocolo del equipo terapéutico: ajustes de tratamiento, administración de insulina y autocontrol y manejo de las situaciones de emergencia.
79
8. Integrar la adaptación psicosocial al estilo de vida.
9. Promover el cuidado de los pies, preconcepción, embarazo,
diabetes gestacional, infancia y de las situaciones especiales.
PROCEDIMIENTOS ESTANDARIZADOS DEL
EDUCADOR EN DIABETES
1. Valoración inicial de la persona con diabetes.
2. Disponibilidad de los recursos necesarios para desarrollar
su actividad.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
3. Planificación del proceso de educación en función de las necesidades de la persona y basado en los componentes del
proceso educativo.
80
4. Implementación del programa educativo.
5. Documentación: registrar de forma precisa y completa toda
la documentación utilizada durante el proceso educativo.
6. Evaluación de resultados: como mínimo se debe evaluar
anualmente la calidad de los resultados del proceso.
7. Colaboración con el equipo multidisciplinario que atiende
a la persona con diabetes compartiendo conocimientos y
habilidades con los miembros del mismo para garantizar una
atención integral.
8. Desarrollo profesional y formación continuada para actualizar conocimientos y habilidades adquiridas.
9. Autoevaluación profesional. La garantía de calidad del trabajo educativo requiere la evaluación anual de su práctica y
toma las medidas correctoras oportunas.
10. Ética. Respetar los derechos humanos básicos de las personas. Confidencialidad de datos. Respetar la dignidad, cultura, creencias y no juzgar.
ORGANIZACIÓN DE LA EDUCACIÓN
DIABETOLÓGICA EN LA COMUNITAT VALENCIANA
El equipo sanitario será multidisciplinario y estara integrado por médicos especialistas en endocrinología, atención primaria, pediatría, oftalmología, nefrología, ginecología, cirugía
vascular, traumatología y de otras especialidades, diplomados
en enfermería especializados en educación diabetológica, dietistas, podólogos, farmacéuticos, auxiliares de enfermería y
profesionales de salud mental; todos ellos deben de contar con
experiencia e interés por la diabetes. En esta estrategia de atención integrada es imprescindible la participación activa de las
personas con diabetes.
La educación, al formar parte del tratamiento debe estar
encuadrada en la Unidad de Diabetes e incumbe tanto a la
atención especializada como a la primaria; con la finalidad de
evitar interferencias o duplicidades y conseguir alcanzar los objetivos propuestos los programas deben ser coordinados con la
Unidad de Diabetes.
El responsable de la Unidad de Diabetes, el personal sanitario adscrito a dicha Unidad y los coordinadores de los centros
de atención primaria, valorarán conjuntamente las necesidades
y peculiaridades de su departamento, estableciendo un programa de atención integral al paciente diabético, en el que será
fundamental la ETD a pacientes y familiares para que puedan
asumir un papel activo en su tratamiento. El conocimiento de
la diabetes debe hacerse extensivo a la sociedad, mediante co-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La asistencia sanitaria de las personas con diabetes tal como
se establece en el Plan de Diabetes 2006-10, se centra en las 22
Unidades de Diabetes adscritas a cada uno de los Departamentos sanitarios. El cuidado de las personas con diabetes, requiere la disponibilidad de un equipo interactivo en el que
participen conjuntamente el personal sanitario de atención especializada, primaria, pediátrica y otros equipos multidisciplinares, siendo coordinados por el médico responsable de la Unidad de Diabetes.
81
loquios informativos en colegios, centros de la tercera edad, asociaciones de amas de casa, etc.
El educador debe ser estable en su puesto de trabajo y disponer de formación específica que garantice la cobertura de las
necesidades básicas de las personas con diabetes atendidas en
cada departamento, por tanto deben poseer la conocimientos
clínicos adecuados sobre diabetes, psicopedagogía y de habilidades en comunicación, asesoramiento y consejo. La formación
continuada del personal sanitario es necesaria para actualizar
conocimientos y habilidades, y mejorar la práctica diaria.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
RECURSOS SANITARIOS PARA LA EDUCACIÓN DE
LAS PERSONAS CON DIABETES
82
A) Unidad de Referencia o Unidad de Diabetes. Se realizará
educación con programas a las personas con:
• Diabetes tipo 1 desde su inicio.
• Diabetes secundaria que precise insulina.
• Situaciones especiales: diabetes y embarazo, optimización,
diabetes inestable y complicaciones crónicas graves.
• Programa de Sistemas de infusión subcutánea continua de
insulina (bombas) se realizará en las Unidades de Referencia y acreditadas.
• Diabetes tipo 2 tratados en la Unidad.
La ETD de la Diabetes tipo 1, en la fase inicial o FASE DE SUPERVIVENCIA se inicia desde el diagnóstico y será individual
con la finalidad de proporcionar el aprendizaje de las técnicas básicas requeridas para la supervivencia. Se proporcionará instrucción durante varios días para mantener un control satisfactorio,
familiarizarse con los planes correctos de alimentación, asimilar
el autocontrol glucémico y conocer las técnicas de autoinyección.
Cuando dominen las técnicas de supervivencia pasan a la
FASE CONTINUA, que puede ser individual o grupal con el
objetivo de progresar mediante un programa intensivo de educación continuada que les capacite para ser más suficientes en
los cuidados personales y la prevención de las complicaciones
crónicas. Es fundamental adaptar el autocontrol al ámbito laboral, escolar, social y familiar.
En la diabetes gestacional la ETD se inicia en el diagnóstico
y se mantiene hasta el postparto.
B) Atención Primaria. Se realizará educación con programas
consensuados y protocolizados con la Unidad de Diabetes
para:
• Diabéticos tipo 2 desde el diagnóstico.
En la Unidad Pediátrica se atenderán a los niños con diabetes hasta los 14 años y la ETD se realizará desde el diagnóstico,
inicialmente será de supervivencia y posteriormente adaptada
a su etapa evolutiva física y psíquica, proporcionando una ampliación de conocimientos. El papel de educar a padres o tutores es de gran importancia por la dependencia del niño. A partir de los 14 años pasarán a Unidades de adultos, donde se
reevaluaran los conocimientos y se mantendrá el proceso educacional.
Dispondrán de los recursos humanos y materiales descritos
en el Plan de Diabetes.
Dentro de un modelo de gerencia única, en cada departamento de salud la atención primaria debe estar claramente integrada con la asistencia especializada. La existencia de una historia clínica única informatizada posibilita la desaparición de
barreras entre niveles asistenciales y la mejora de la calidad de
la información y la gestión.
Las visitas tanto en atención primaria como especializada se
programarán en función del grado de control metabólico, las necesidades del proceso educativo y el tiempo de evolución de la
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Colaboración con atención especializada en los pacientes
que sea necesario.
83
diabetes. Las intervenciones educativas deben estructurarse
orientadas a los objetivos referidos previamente y en consecuencia mejorarán determinados parámetros de control (HbA1c, perfil lipídico, peso) y la calidad de vida. La eficacia de las intervenciones depende más de la existencia de un seguimiento posterior
(refuerzos periódicos) que del tipo de intervención realizado.
Los contenidos educativos deben limitarse a la capacidad de
aprendizaje del paciente y serán progresivos en función del tipo
de tratamiento y las necesidades del paciente, priorizándose los
aspectos más relevantes a modificar.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La ETD requiere una valoración inicial sobre estilo de vida,
hábitos nutricionales, vivencia de la enfermedad, capacidad de
su autocuidado, apoyo familiar y social, conocimientos y habilidades y educación previa en diabetes. En el proceso hay que
fijar unos objetivos individualizados y consensuados.
84
Los programas educativos, coordinados y realizados por el
equipo tendrán unos contenidos generales:
• Hoja de registro de datos comunes.
• Metodología educativa común.
• Formación continuada de los profesionales implicados.
• Establecer los canales de comunicación.
• Métodos de evaluación de resultados.
• Reuniones periódicas para intercambiar experiencias.
• Cursos monográficos para diabéticos y familiares.
Ventajas:
1º. Conocimiento de la situación metabólica por parte del paciente.
2º. Desarrollar una vida activa y segura, sin depender continuamente de su médico.
3º. Evitar o disminuir la presentación de hiper o hipoglucemias.
Hay que distinguir entre autoanálisis y autocontrol. El autoanálisis consiste en la determinación por el propio paciente de los
niveles de glucosa y acetona en sangre y/o en orina. El autocontrol consiste en utilizar la determinación de los niveles de glucosa y/o acetona para intervenir activamente en su tratamiento,
ya sea modificando su medicación, dieta o actividad física.
Se debe resaltar la importancia de la planificación familiar
y embarazo, proporcionando información sobre los métodos
anticonceptivos, planificación de los embarazos y normas a seguir durante el mismo.
En la educación diabetológica se deben considerar los aspectos psico-sociales teniendo en cuenta las características de la
diabetes, las reacciones psicológicas del paciente y su familia
ante la diabetes, las actitudes negativas (rebeldía, negativa al
control de la enfermedad o abandono, sobreprotección del niño
por padres ansiosos y con sentimiento de culpa), reconocimiento precoz de las reacciones y actitudes negativas y disponibilidad de ayuda psicológica para superarlas, repercusión
psicológica y capacidad para afrontar la crisis cuando se presenten las complicaciones tardías.
EVALUACIÓN DE PROGRAMAS DE EDUCACIÓN
EN DIABETES
La evaluación periódica de las intervenciones educativas
permite comprobar los progresos del paciente y detectar las
áreas que es necesario reforzar e incidir periódicamente. Utilizaremos como método de evaluación la entrevista clínica dirigida, la observación directa y la resolución de problemas simu-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Se tratarán de forma sencilla las diversas situaciones que saliéndose de la rutina habitual pueden afectar el control metabólico de la persona con diabetes como viajes enfermedades intercurrentes, toma de medicamentos pueden modificar la
glucemia, trabajo, toxicidad de tabaco, bebidas y consumo de
drogas.
85
lados. De forma periódica se programarán tres intervenciones de
refuerzo anuales (conocimientos y cumplimento del tratamiento,
autocontrol, y pies), pudiendo requerir cada una de ellas varias
visitas. Es más eficiente que la mayoría de los diabéticos reciban
este programa de educación básico a que un pequeño porcentaje
de ellos reciba un programa más intenso y reiterado.
El equipo debe detectar aquellos pacientes con peor adherencia (en situación laboral activa).
Los componentes a evaluar serían:
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
A) Valoración del grado de adquisición de conocimientos sobre la diabetes y su tratamiento.
86
Se utiliza como recurso una hoja de valoración de conocimientos que cada departamento diseñará en función de las necesidades. Los objetivos a alcanzar son:
• Conocer que tipo de diabetes tiene y sus síntomas.
• Relacionar el déficit de insulina con la elevación de la glucosa
en sangre.
• Conocer el nivel de glucemia normal.
• Identificar al menos tres complicaciones relacionadas con la
diabetes.
• Identificar los componentes del tratamiento de la diabetes.
• Describir las normas dietéticas usadas para el control de la
diabetes.
• Tratamiento farmacológico. Pauta, dosis, etc.
• Papel del ejercicio en el control de la diabetes. Cuidados relacionados con el ejercicio.
• Definir la hipoglucemia e hiperglucemia y cómo corregirlas.
• Autoanálisis: tipos y valor.
• Cuidados generales y en especial de los pies.
• Tabaco.
• Importancia del seguimiento y control metabólico en el curso
de la diabetes.
B) Valorar la actitud del paciente y grado de participación en su
tratamiento.
Valoración de actitudes de la persona con diabetes:
• ¿Se siente responsable del cuidado de su diabetes?
• ¿Aprecia los beneficios de su tratamiento?
• ¿Nota obstáculos importantes a su tratamiento?
• ¿Asume el autocontrol del tratamiento insulínico, ajustado
de acuerdo al resultado de los análisis, ingesta de alimentos,
ejercicios y cambios de vida, así como cuando se siente mal?
• ¿Asume un autocuidado efectivo para prevenir y tratar la hipoglucemia (por ejemplo, llevando una identificación y tomando precauciones antes de conducir?
• ¿Se ocupa con eficacia de su dieta o medicación?
• ¿Controla su sangre y orina regularmente y responde adecuadamente a los resultados?
• ¿Tiene la diabetes efectos adversos importantes sobre el
modo de vida?
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Sería deseable la colaboración de un psicólogo para valorar
el perfíl psico-social de la población a evaluar, las distintas metodologías de trabajo y la actitud e idoneidad de los educadores en el manejo de las mismas. Se puede utilizar en éste apartado el cuestionario de preguntas validado por la declaración
de Saint Vincent que se detalla a continuación:
87
• ¿Se muestra excesivamente preocupado (angustiado, deprimido, confuso o desconcertado) o pesimista y asustado por
la diabetes?
• ¿Recibe adecuado apoyo de su familia, amigos y compañeros?
• ¿Conoce sus objetivos de niveles de glucosa adecuados?
• ¿Consigue objetivos adecuados?
• ¿Reconoce la necesidad de revisiones médicas periódicas y
responde a las mismas?
Esta valoración deberá realizarse tanto al final del programa
educacional inicial como anualmente.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
C) Valorar el control metabólico.
88
Puede evaluarse con distintos parámetros analíticos: HbA1c,
colesterol total, HDL-c, LDL-c, triglicéridos, glucemia basal,
perfil glucémico, etc.
INDICADORES SANITARIOS
Los recomendados anteriormente y en cada programa, descritos en el Plan de Diabetes 2006-10.
Bibliografía
1. WHO. Expert Committee on Diabetes Mellitus. Education.
Second report Technical report series 646. Geneva: World Healt Organzation 1980.58
2. National Standards for diabetes patient education programs. From the National Diabetes Advisory Board. Diabetes Educ 1984; 9: 11-14.
3. Quality recognition for diabetes patient education programs. Review criteria for national standars from the American Diabetes Association. Diabetes Care 1986; 69: 36-40.
5. Ascaso J. Plan de Diabetes en la Comunitat Valenciana,
1996. Monografías Sanitaries no 18. Conselleria de Sanitat.
Generalitat Valenciana.
6. Catalá M y Bataller A. Plan de Diabetes de la Comunitat
Valenciana. Evaluación y Proyectos. En Plan de Diabetes de
la Comunitat Valenciana 2006-10. Edit Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat 2006:17-44.
7. Plan de Salud de la Comunitat Valenciana 2005-09.Edit
Conselleria de Sanidad.2005: 191-193.
8. American Diabetes Association. National Standards for
Diabetes Self-Management Education. Diabetes Care 2006;
29 (Suppl 1): S78-85.
9. International Standards for Diabetes Education. Consultative Section on Diabetes Education (DECS). IDF 2006. 1-23.
10. Documento Marco del Educador en Diabetes. Guías de
la Federación Española de Asociaciones de Educadores en
Diabetes. FEAED. 2004.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
4. Paduano DJ, Anderson BJ, Ingram S et al. Certification:
progress and prospects for diabetes educators. National Certification Board for Diabetes Educators. Diabetes Educ
1987;13:206-208.
89
5
PROTOCOLIZACIÓN
DE LA EDUCACIÓN
DIABETOLÓGICA
Carmen Fajardo Montañana
Jefe de Servicio de Endocrinología.
Hospital Universitario de la Ribera. Unidad
de Diabetes. Departamento 11.
Mª Angeles Martorell Barraquet
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Universitario de la Ribera.
Unidad de diabetes. Departamento 11.
Mar García Zarco
Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Departamento 11.
La educación del paciente diabético es uno de los aspectos
más importantes del tratamiento. Es un proceso continuo que comienza en el momento del diagnóstico y continúa durante toda
la vida, estando implicadas la Atención Primaria y la Especializada. La educación en diabetes es la base del tratamiento y pretende conseguir la implicación del paciente para su autocuidado.
La educación diabetológica clásica era monodireccional con
un esquema rígido en el que el paciente era alumno y tenía
poca capacidad de decisión ya que el conductor era el equipo
asistencial. El objetivo de la educación actual es que sea el paciente el conductor de su proceso y el equipo asistencial pase
a un segundo plano como apoyo acompañante para lograr ser
autosuficiente en las decisiones diarias. En el manejo del paciente diabético (que es el protagonista principal) es necesario
realizar un abordaje multifactorial sin olvidar a ningún “actor”
importante (Figura 1).
MENSAJE AL PACIENTE:
Con la formación y apoyos necesarios conduce tú mismo tú diabetes.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La enfermería constituye un pilar básico en la educación diabetológica y en la prevención de las complicaciones crónicas.
Figura 1.
93
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La educación diabetológica puede estar destinada a:
• Pacientes con diabetes mellitas (DM)
• Personal sanitario: programas de reciclaje
• Personal en periodo de formación: Enfermería, Residentes de
Medicina Familiar y Comunitaria y de Endocrinología
• Ciudadanos en general y profesorado de educación primaria.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La educación diabetológica eficaz es un proceso continuo
que comienza con el diagnóstico (figura 2).
94
Figura 2.
La educación pretende que las personas piensen por si mismas, tomen sus propias decisiones y se fijen sus propios objetivos acordes con sus circunstancias. Para ello se debe:
• Fomentar un ambiente que facilite la comunicación.
• Hacer preguntas abiertas, dejando tiempo para que el paciente responda.
• Escuchar activamente y dejar hablar al paciente.
• Preguntar específicamente sobre aquellos temas sobre los
que los pacientes pueden tener reparo en hablar, por ejemplo problemas sexuales.
Es fundamental la comunicación dentro del equipo asistencial para detectar y resolver problemas, así carencias detectadas
en la visita médica serán comunicadas al educador en diabetes
y viceversa, lo que contribuye a mejorar y reforzar los cuidados
y la educación del paciente.
VALORACIÓN PREVIA A LA EDUCACIÓN
DIABETOLÓGICA
Antes de comenzar se deben conocer aspectos que pueden influir en la receptividad y capacidad de aprendizaje del paciente:
a. Adaptación a la enfermedad: El objetivo es minimizar la
ansiedad infundiendo confianza y seguridad. Esta será la
primera estrategia educativa para preparar al paciente de
cara a la educación. Las fases evolutivas por las que pasa este
proceso son secuencialmente: shock inicial, negación, rebelión, negociación o “regateo”, tristeza o desmoralización, y
finalmente aceptación. El primer paso sería conocer en qué
fase de adaptación de la enfermedad está el paciente
b. Perfil de cumplimiento.
c. Coexistencia de ansiedad/depresión.
d. Grado de autonomía.
2. Aspectos socio-familiares: Conocer su entorno sociofamiliar, antecedentes de diabetes en la familia, recursos económicos y situación laboral del paciente.
3. Capacidad de aprendizaje: conocer su nivel cultural, las
condiciones del trabajo (ejercicio, horario, etc.), habilidades
prácticas…
4. Conocimientos previos sobre la diabetes.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
1. Aspectos psicológicos:
95
5. Habilidades psicomotoras.
6. Relación con el personal sanitario.
7. Hábitos alimenticios.
8. Si existe hábito tabáquico, ingesta de alcohol…
9. Ejercicio.
CONTENIDOS DEL PROGRAMA DE EDUCACIÓN
DIABETOLÓGICA
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Los contenidos educativos iniciales se darán en función de
las prioridades (complicaciones específicas y riesgo a corto
plazo) y características del paciente. No será el mismo enfoque
un paciente joven con DM tipo 1 o un paciente adulto con DM
tipo 2 y otros factores de riesgo.
96
Los contenidos quedan resumidos en la tabla 1.
• Generalidades: Diagnóstico, Clasificación, Clínica, Epidemiología
• Tratamiento: Dieta, ejercicio, hipoglucemiantes orales, insulina
• Control metabólico, autocontrol
• Complicaciones; agudas, crónicas, pie diabético
• Diabetes y factores de riesgo cardiovascular
• Situaciones especiales
• Diabetes y embarazo
• Aspectos psicosociales
• Paciente con características especiales
Tabla 1. Contenidos del Programa de Educación Diabetológica
La educación individualizada la podemos estructurar en
dos etapas que denominaremos educación inmediata o imprescindible y educación de continuidad.
Inicialmente debemos proporcionar al paciente los conceptos mínimos (educación imprescindible) y posteriormente plan-
tearemos la educación a largo plazo en función de las características del paciente.
1ª FASE . EDUCACION IMPRESCINDIBLE
En las primeras visitas (2-3 como máximo) el paciente recibe
las nociones imprescindibles para poder adaptar sus actividades cotidianas a la nueva situación. Un exceso de información en las primeras visitas puede “bloquear” al paciente.
2ª FASE. ESTRATEGIA EDUCATIVA DE CONTINUIDAD
Se pueden hacer de forma anual actividades educativas sobre tratamiento de la diabetes (dieta, fármacos, ejercicio), hipoglucemia, técnicas de autocontrol, cuidados de los pies y
complicaciones tardías. Este sería un momento adecuado
para hacer educación en grupo.
Por otra parte se podría reforzar según las características y
circunstancias de cada paciente mediante educación individual, aprovechando las visitas al médico o enfermera.
El protocolo de educación seguirá estos pasos y será diferente según el tipo de diabetes:
a. En un paciente con diabetes tipo 1 de reciente diagnóstico la educación se iniciará con el llamado “kit de supervivencia”. Este incluye las nociones básicas sobre dieta, autocontrol,
reconocimiento y tratamiento de las hipoglucemias y administración de insulina. Se le recomienda al paciente que plantee sus
dudas y las sesiones son diarias durante la primera semana para
completar la educación y fomentar la autonomía del paciente y
poder ajustar y flexibilizar el tratamiento a su vida habitual. Se
debe entregar material escrito (figura 3).
La educación se inicia individualmente en forma de entrevistas con la enfermera educadora
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Una vez completada la fase inicial, es necesario seguir el proceso educativo. Es necesario reforzar, pues los conocimientos se pueden olvidar, se pueden perder algunas habilidades,
reincorporar nuevos comportamientos no saludables, etc.
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Material educativo:
Láminas, Trípticos, Libros
publicados como refuerzo de
las sesiones de educación.
Numerosas imágenes y un
lenguaje claro, sencillo y muy
optimista perfectamente
enfocado tanto a padres como
a sus hijos diabéticos.
Objetivo:
Acercar a la población el
conocimiento de esta
enfermedad y las actitudes que
deben adoptarse para
una pronta identificación y
cuidado de la misma.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Figura 3.
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1ª ENTREVISTA.
• Toma de contacto.
• Concepto de Diabetes Mellitus tipo 1 y diferencias con la
tipo 2 (¿qué es la diabetes?, ¿qué es la glucosa?, ¿cómo se metaboliza?, ¿qué es el páncreas?). DESMITIFICAR (como se
ve en la viñeta [figura 4] el mito de la ceguera por insulina
no es real y se deben quitar miedos injustificados).
• Entrega de un diario de glucemias , glucómetro y explicación
de su manejo, establecer frecuencia de autocontrol.
• Entrega de material educativo adaptado a las diferentes
edades.
• Manejo de plumas de insulina y autoinyección según la
edad del paciente (en niños pequeños la educación se realiza
a los padres con transferencia progresiva del autocuidado).
• Reconocimiento y manejo de las hipoglucemias.
• Nociones muy básicas sobre la dieta.
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2ª ENTREVISTA Y SUCESIVAS
• Repaso de la entrevista anterior y dudas.
• Ampliar información sobre insulinas (cuándo empiezan a actuar, efecto máximo, duración). Reforzar técnica de administración y supervisar. Adaptación de la pauta de insulina y
adquisición de habilidad para el manejo de dosis en función
de las circunstancias.
• Zonas de inyección y sus diferencias.
• Como evitar hipoglucemias y como tratarlas. Uso del glucagón en hipoglucemias graves.
• Ampliar nociones sobre la dieta.
• Revisión de controles de glucemia y técnica de autocontrol.
• Complicaciones crónicas y prevención. Valor de HbA1c.
• Circunstancias especiales. Cetosis, enfermedad, viajes, etc.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Figura 4.
99
b. En un paciente con diabetes tipo 2
Teniendo en cuenta las características del paciente la educación inicial básica debe comprender:
• Qué es la diabetes o el síndrome metabólico (si coexisten
otros factores de riesgo asociados).
• Conceptos dietéticos básicos e importancia de la pérdida de
peso si es obeso. Saber diferenciar los grupos de alimentos
y los tipos de hidratos de carbono.
• Reconocimiento de hipoglucemias (si esta recibiendo tratamiento hipoglucemiante) y explicar las causas (falta de hidratos de carbono, omisión de ingesta…) y su tratamiento.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Manejo del tratamiento farmacológico. Desmitificar sobre
todo el tratamiento con insulina.
100
• Manejo de las situaciones agudas.
• Cuidados de los pies.
• Abandono de hábito tabáquico. Estrategia de las 5 aes:
- Averiguar de forma sistemática qué pacientes son fumadores.
- Analizar el grado de adicción y su disposición.
- Aconsejar con firmeza a todos los fumadores que lo dejen
- Ayudar a establecer una estrategia para dejar de fumar, incluyendo el consejo conductual, la terapia de sustitución
con nicotina o el tratamiento farmacológico.
- Acordar un calendario de visitas de control y seguimiento.
• Dependiendo del tratamiento (si insulina o secretagogos de
acción rápida) se explicará el glucómetro y la técnica y frecuencia de autocontrol.
En sesiones posteriores se reforzará lo anterior, se facilitará
la resolución de dudas y se insistirá en:
• CUMPLIMENTACIÓN DEL TRATAMIENTO: Dieta, tratamiento con fármacos orales y/o insulina. En el caso del tratamiento con insulina se revisará técnica, tamaño de aguja,
dosis correcta, etc.
• Importancia del ejercicio: Se animará a realizar actividad física adecuada a la edad y comorbilidades del paciente.
• Existencia de hipoglucemias, momento del día, detección de
causas y resolución.
• Complicaciones de la diabetes, revisiones a seguir. Importancia de la HbA1c.
• Exploración del pie como prevención de lesiones posteriores.
• Importancia de la utilización de otros fármacos en el control
de la diabetes. Asegurar que cumplimenta otros tratamientos
si los precisa: antiagregantes, estatinas, antihipertensivos, etc.
• Cómo adaptarse a cambios en el estilo de vida, viajes, situaciones de ocio, etc.
• Cómo actuar ante situaciones de descompensación aguda y
enfermedad.
La educación en grupo debe considerarse un método complementario de refuerzo, es decir no es imprescindible. Todos
los pacientes han de recibir un programa de enseñanza individual pero no todos necesitarán ser incluidos en un grupo. No
todos los centros pueden llevarla a cabo y no por ello la calidad
de la atención tiene que ser deficiente o peor que en un centro
que sí se lleva a cabo. A la hora de programar los cursos debe
tenerse en cuenta no sólo la disponibilidad de los educadores
sino también las necesidades de los pacientes.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Conocer los objetivos terapéuticos; control de glucemia,
HTA, lípidos, etc.
101
EVALUACIÓN DE LOS PROGRAMAS DE
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
La educación diabetológica es un proceso continuo y por
ello requiere evaluación continuada. Su objetivo es la detectar desviaciones y corregirlas. Los componentes a evaluar y
valorar serían:
1. Grado de adquisición de conocimientos por parte del paciente.
2. Actitud del paciente y el grado de implicación en su tratamiento.
3. Valorar el control metabólico.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
RESUMEN
102
El protocolo de educación diabetológica se inicia al diagnóstico con la valoración de las características del paciente para
enfocar su abordaje. Es el paciente el que debe conducir su enfermedad y ocupar el primer plano. Las visitas iniciales proporcionan la información imprescindible para iniciar el manejo
de la enfermedad y posteriormente las visitas de seguimiento
amplían esta educación y refuerzan conocimientos, siendo
estos continuamente evaluados para detectar problemas o desviaciones en el cuidado. La educación debe ser individualizada
al inicio pudiendo desarrollarse programas de educación grupal si existen los medios adecuados.
Bibliografía
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Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat 2006. ISBN: 84482-4515-6.
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de la Guía Europea de Prevención cardiovascular. Rev Clin
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(3ª Ed.).
7. Grupo de Trabajo de Educación Diabetológica de la Sección de Endocrinología de la A.E.P. Lo que debes saber sobre la Diabetes Infantil. Ministerio de Sanidad y Consumo.
ISBN: 84-7670-103-9.
8. Diabetes mellitus tipo 2. Manual de educación sanitaria
para equipos de atención primaria Novo Nordisk Pharma
S.A. 1995. ISBN: 84-88014-07-4.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
4. Documento 2005 de Consenso sobre pautas de manejo del
paciente diabético. Avances en Diabetología octubre 2005: 21
(Supl. 1).
103
6
METOLOGíA Y
HABILIDADES DE LA
EDUCACIÓN SANITARIA
Mª Teresa Marí Herrero
Diplomada en Enfermería. Educadora
en Diabetes. Hospital de la Plana. Unidad de
Diabetes. Departamento 3.
Susana Tenés Rodrigo
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital de la Plana. Unidad de
Diabetes. Departamento 3.
Santiago Gras Balaguer
Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Departamento 3.
INTRODUCCIÓN
Con frecuencia nos olvidamos del otro pilar del tratamiento,
sobre todo de las enfermedades crónicas y complejas, como la
Diabetes Mellitus (DM): las normas de conducta, los estilos de
vida, las medidas higiénico dietéticas, tan necesarias para el
buen control y detención de la progresión de la enfermedad.
Muchos de los motivos a tener en cuenta, por lo que nos olvidamos de este aspecto fundamental en el tratamiento de la
DM. La tan manida cantinela de la falta de tiempo (no por ello
menos real), el déficit formativo en este campo, la difícil comprensión y aplicación de estas medidas por parte de nuestros
pacientes, la sensación de perder el tiempo ya que los cambios
de hábitos de vida parecen una cosa imposible, etc.
Continuamente nos quejamos porque vemos a las mismas
personas con demasiada frecuencia. Pero es natural. Parece
que hayamos asumido nosotros su salud. Les hemos liberado
de esa responsabilidad. Por eso vienen a vernos. Tienen curiosidad por saber: “que les vamos a contar hoy”, como están sus
analíticas, escuchar nuestros consejos, que conocen bien, las excusas preparadas que sirven para justificar el aumento de cualquier valor analítico, (los nervios, la boda de mi hijo, las fiestas,
el dolor de rodillas…).
En los centros de Salud la educación sanitaria (ED) se lleva
a cabo en las consultas de enfermería. En la mayoría de los cen-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
El tratamiento de una enfermedad se basa en dos grandes
recursos: los fármacos y las normas de conducta. Los médicos
cada día, prescribimos muchos medicamentos, nos esforzamos
para que nuestros pacientes entiendan y cumplan la posología. Contamos con la inestimable colaboración del programa
informático Abucasis en el que las recetas permiten indicar correctamente horario de las tomas e interacciones con los alimentos. El paciente tiene una hoja con todos los tratamientos
indicados con la que el personal sanitario, farmacéutico, incluso sus familiares, pueden consultar sus dudas respecto a la
medicación indicada.
107
tros de salud se han elaborado protocolos de actuación en diabetes y en ellos se explicita que el personal de enfermería explicará al paciente: qué significa ser diabético, las complicaciones
de la enfermedad, la necesidad del buen control glucémico,
cómo y qué debe comer, la necesidad de realizar ejercicio y,
cómo no, le tomará la tensión arterial, le pesará, le revisará los
pies y le insistirá en la cumplimentación de la medicación.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Todavía estamos lejos de disponer de una atención médica
integral que trate con el mismo rigor los aspectos biomédicos y
los que podríamos llamar psicoeducativos.
108
No debemos lanzar mensajes de salud, de hábitos de vida
adecuados sin tener en cuenta qué le pasa a nuestro paciente,
cuáles son sus prioridades. Cada persona es un ser único y así
debemos tratarla. No nos sirven discursos preparados para todos igual. Antes de iniciar nuestra retahíla de consejos saludables hemos de APRENDER A ESCUCHAR. Este es el secreto
de una educación sanitaria eficaz.
Nada mejor que las palabras sabias de K. Lorenz para comprender nuestras actitudes:
Dicho no quiere decir escuchado
Escuchado no quiere decir entendido
Entendido no quiere decir estar de acuerdo
Estar de acuerdo no quiere decir hacerlo
Hacerlo no quiere decir mantenerlo
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la Educación para la salud como “Una actividad educativa diseñada
para ampliar el conocimiento de la población en relación con la
salud y desarrollar valores y habilidades personales que promuevan la salud”.
La educación terapéutica es fundamental para las personas
con diabetes. Es el primer paso para la prevención y tiene que
estar integrada como parte del tratamiento, en un proceso necesario para su calidad de vida. (Diabetes Education Study
Group - DESG).
Casi el 100% de los cuidados de la diabetes son realizados
por el mismo paciente y no por los profesionales de salud.
La diabetes es una enfermedad controlada por el paciente.
Debe ser así. El autocontrol de la diabetes es responsabilidad del
paciente, por lo que exige nuevos roles, tanto para éste como
para el profesional, y una visión totalmente nueva sobre la
educación de los pacientes.
El equipo de salud con su experiencia en diabetes facilita,
orienta, ayuda, pero no controla la diabetes.
La probabilidad, de que una persona inicie y mantenga importantes modificaciones en su estilo de vida, disminuye, si
estas carecen de significado para sí misma y no han sido elegidas por ella.
“Todo lo que no se comprende envenena”
¿Quién educa?
Los profesionales sanitarios con formación, conocimientos
y habilidades en ciencias biológicas, sociales, comunicación,
experiencia y dedicación en el cuidado de las personas con
diabetes. Se sabe que las intervenciones educativas consiguen
su mayor eficacia cuando van superpuestas y son simultáneas
al tratamiento médico, lo que nos hace pensar que es imprescindible un real convencimiento de su valor, es decir que
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Como profesionales de la salud se nos ha enseñado a sentirnos responsables de nuestros pacientes y a crear un compromiso
con el cuidado de la enfermedad que, de acuerdo con las normas actuales, dependen de nosotros. Sin embargo, carecemos
del control para asegurar que cumplan nuestras recomendaciones una vez salen de nuestra consulta.
109
“todo” el equipo opte por un estilo profesional comprometido
con la educación, convirtiéndose esta en una verdadera educación terapéutica.
La educación terapéutica (ET) redunda en beneficio de la salud de las personas con diabetes y también en la tarea diaria de
los profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes, tanto
en cantidad, disminuyendo las consultas, como en calidad.
El objetivo fundamental de la educación terapéutica es el
aprendizaje para efectuar cambios de conducta propicios para
su gestión del autocuidado.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
¿Qué papel desempeña la educación terapéutica en el tratamiento de la diabetes?
110
En el contexto de la educación sanitaria, es el proceso educativo integrado en el seguimiento terapéutico, a través del
cual intentamos facilitar, a las personas con diabetes y familiares, las competencias (conocimientos, habilidades y actitudes)
y la ayuda necesaria para que puedan responsabilizarse del autocontrol de su diabetes.
El educando es quien aprende y el educador el que ayuda,
facilita y orienta para favorecer la reflexión activa, el diálogo, la
discusión, los pactos, la base para ayudar al paciente a cambiar
su comportamiento de salud, para que pueda gestionar mejor su
enfermedad. Más que decirle qué tiene que hacer, como conclusión, debemos hacer dos cosas:
1. Ayudar a los pacientes a enfrentarse con lo que significa su
diabetes y entender la importancia del autocontrol.
2. Ayudar a los pacientes a transformar en acciones las conclusiones, a las que tras el aprendizaje ha llegado.
En el aprendizaje influyen muchos factores que modifican la
ET y producen resultados distintos en individuos diferentes:
• Factores personales: edad, creencias en salud, experiencias,
cultura, nivel de formación, sus centros de interés, factores
psicológicos…etc.
• Factores ambientales: recursos económicos, familia, trabajo,
amigos…etc.
• Conocimientos.
Todos estos factores, tanto biológicos como psicológicos,
son los contenidos que se han de trabajar en la educación terapéutica.
“Los consejos son como el aceite de ricino: lo suficientemente fáciles de administrar, pero espantosamente difíciles
de tomar” (Josh Billins)
A lo largo de los años, la literatura médica ha demostrado
que estos modelos no son ni suficientes ni efectivos para el control de la diabetes.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Tradicionalmente la educación del paciente ha sido prescriptiva. Los profesionales de la salud “expertos” diseñan sus objetivos, porque son los que saben lo que el paciente debe hacer,
y tienen la obligación de motivarlos, persuadirlos, para que sigan sus recomendaciones y consejos prescritos para conseguir
así, el cambio de comportamiento.
111
Educar no es informar: cuando informamos simplemente
trasmitimos conocimientos, que son útiles para la educación.
Pero no lo es todo.
Diferencias entre la enseñanza tradicional y la moderna
Tradicional
Moderna
Acumulación de conocimiento
Experiencia basada en la realidad
Currículum de la materia
El alumno decide los objetivos
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preestablecido
112
Trasmitir
Descubrir
Lección
Discusión
Memoria
Actividad
Tiempo fijo
Tiempo variable
Métodos magistrales
Métodos activos
Evaluación basada en el recuerdo
Evaluación basada en la resolución
de conocimientos
de problemas
Formación de alumnos ejecutantes
Formación de alumnos reflexivos
El “empowerment” es un abordaje diferente en educación terapéutica que ha demostrado mejores resultados. Es un modelo
centrado en el paciente, es decir que se trabaja con el paciente
y no para el paciente, al cual se le capacita para que adquiera
el control y la responsabilidad del manejo diario de su diabetes,
teniendo en cuenta sus objetivos, prioridades y estilo de vida.
En el desarrollo de procesos de enseñanza-aprendizaje eficaces, se trata de que posibiliten a los educandos a expresar y/o investigar su propia realidad (partir de su situación), profundizar
en el tema que se esta trabajando (reorganizar conocimientos,
analizar la situación general y algunos temas específicos, reflexionar sobre aspectos del área emocional) y afrontar su situación (decidir la acción sobre la realidad, desarrollar recursos y habilidades necesarias, realizarla en la práctica y evaluarla).
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Se trata de facilitar a las personas con diabetes a conocer su situación y hablar de ella en primer lugar, es decir escuchar antes
de hablar; ayudarles a pensar más que pensar por ellos y no darles soluciones sino facilitar que encuentren las suyas propias. No
se trata de “recetar” comportamientos, sino de promoverlos.
Definimos el proceso de “empowerment” como el descubrimiento y el desarrollo de la capacidad innata de cada uno de ser
responsable de su propia vida. Sugerimos que las personas adquieran poder cuando tienen:
• Suficientes conocimientos para tomar decisiones racionales.
• Suficiente control.
• Suficientes recursos para poner en práctica sus decisiones.
Una persona que siente que
controla la situación y tiene
apoyo, puede lograr lo que
se proponga.
El ser humano es complejo (el paciente y los profesionales de
salud somos seres humanos).
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Suficiente experiencia para evaluar la eficacia de sus acciones.
113
Los objetivos y la metodología de la educación terapéutica
no son fáciles de poner en práctica, porque ésta se lleva a cabo
en un ámbito de sufrimiento físico y emocional y muchas veces
los profesionales de salud carecemos de formación específica
para actuar en consecuencia.
El aprendizaje y el crecimiento surgen de la reflexión. La
práctica reflexiva nos exige que reexaminemos continuamente
nuestra conducta, nuestra visión, nuestra experiencia y nuestros resultados.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
¿Alguna vez has tenido la sensación de que tu trabajo avanza
menos y consigues pocos cambios con tus pacientes de lo que
el esfuerzo que le dedicas se merece?
114
Reflexionemos con estas preguntas:
¿Educamos o informamos?
• ¿Planificamos nuestras intervenciones educativas?
• ¿Conocemos suficientemente a nuestros pacientes?
• ¿Sabemos cuáles son sus valores, sus creencias en salud, sus
centros de interés, su tradición cultural,…?
• ¿Preguntamos por sus conocimientos y experiencias previas?
• ¿Sabemos escuchar, respetar, negociar…?
• ¿Priorizamos adecuadamente los problemas de salud sobre
los que queremos actuar? ¿Con qué criterios?
• ¿Somos capaces de dar protagonismo al educando, de capacitarle para tomar decisiones, de concederle autonomía…?
• ¿Formulamos objetivos educativos claros, realistas, factibles, coherentes con nuestra realidad?
• ¿Utilizamos un lenguaje verbal o visual que transmita el
mensaje de modo comprensible para el educando?
• ¿Evaluamos los resultados para introducir mejoras?
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• ¿Decidimos de modo personal iniciar un proyecto educativo
o hacemos participe a nuestro equipo de salud?
Para que los esfuerzos educativos y asesoramiento tengan
éxito es fundamental tener en cuenta la visión, los atributos personales, el respeto y la apertura del educador. “Lo que eres es
lo que haces”.
La visión precede al método y es más importante que éste.
La visión habla de valores, propósitos y definición del rol de
educador.
Las teorías y los métodos nos ayudan con el cómo es nuestra
tarea, pero antes de preguntarnos cómo haríamos nuestro trabajo
debemos tener una visión de qué es lo que intentamos hacer.
El trabajo tiene que ser sistemático, programado y evaluado,
ello nos permitirá obtener mejores resultados y utilizar los recursos de forma más adecuada.
Un programa debe contemplar las siguientes etapas:
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN
Para obtener un diagnóstico educativo: edad, entorno familiar, tiempo de evolución de la enfermedad, tratamiento, factores de riesgo, estado emocional, capacidad de aprendizaje, esperanza de vida, nivel de conocimientos, nivel socio-económico,
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• ¿Por qué nuestros proyectos no suelen tener continuidad?
115
las habilidades, las actitudes, grado de autonomía, hábitos de
vida cotidiana, etc. O sea:
• Identificamos el problema
• Exploramos sentimientos
DEFINIR OBJETIVO y CONTENIDOS
¿Qué?, ¿Quién? ¿Dónde? ¿Cuánto? ¿Cuándo? ¿Por qué?
Responder a las necesidades detectadas en el análisis de la
situación y de indicar la nueva situación que se pretende conseguir con el proceso educativo.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
METODOLOGÍA
116
Es el modo de enfocar los problemas y buscar soluciones
posibles.
Pueden darse diferentes procesos de aprendizaje y podemos
utilizar uno o varios métodos y técnicas educativas.
EVALUACIÓN
¿Qué se evalúa? No es solo los resultados, sino también el
proceso y la estructura.
¿Cómo se evalúa? A través de distintos instrumentos tanto
cuantitativos como cualitativos: cuestionarios, registros, análisis de tareas, de materiales, observación sistemática con guión…
¿Cuándo se evalúa? A lo largo de todo el proceso de enseñanza-aprendizaje, es decir de forma continuada.
Las actividades educativas pueden ser individuales o grupales. Una forma no excluye a la otra, ambas son complementarias, La elección de una u otra dependen de la situación, momento y necesidades del paciente.
La enseñanza en grupo no es nada fácil para ello hay que tener un cierto entrenamiento para trabajar con grupos, que requiere habilidades pedagógicas mayores que para la educación
individual. Se recomienda en las primeras sesiones contar con
la ayuda de un profesional con más experiencia, que pueda hacer contigo una evaluación posterior de la sesión, otra buena opción sería grabarla en video.
EDUCACIÓN GRUPAL
Antes de empezar
1. Conocer a los participante (información de los participantes).
3. Definir los contenidos de acuerdo con el objetivo decidido.
4. Colocar a los alumnos dependiendo de la información que
tenemos del grupo, la más adecuada es en forma U y el docente en el centro.
Justo al empezar
• Los primeros minutos se dedicaran a la presentación de las
personas del grupo y docente.
• Motivo y objetivo de la sesión.
• Conveniente establecer los contenidos, el método y el tiempo
con los participantes. La sesión durará de 40 a 50 minutos
aproximadamente dependiendo del tipo de aprendizaje.
• Recursos didácticos que podemos utilizar (glucómetros, fotografías, alimentos naturales, de plástico, videos…) para
una enseñanza activa y participativa.
• El espacio físico, bien iluminado, silencioso, ordenado, temperatura agradable. Conclusión, si los participantes se sientan a gusto y cómodos, esto facilita mucho el aprendizaje.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
2. Decidir el número de asistentes (según la actividad a realizar).
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• La actitud del docente debe ser cómoda y relajada, la postura, los movimientos corporales, el tono de voz…son aspectos a tener en cuenta, reflejan de algún modo su grado de
compromiso y participación.
Al terminar la clase
• Un resumen corto de lo que se ha dicho y conclusiones a las
que se ha llegado.
• El último mensaje emitido es el que el paciente se llevará a
casa, éste debe ser positivo por encima de todo.
• El profesor debe ser el primero en llegar y recibir a los participante y el último en abandonar el aula.
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Comprensión - Empatía - Escucha activa - Asertividad - Autocontrol emocional
118
Comunicación interpersonal - Manejo de conflictos - Negociación…
Saber resumir - Devolver cuestiones - Ayudar a pensar - Reforzar positivamente
Manejo de discusiones - Manejo y técnicas de grupos…
¿Qué habilidades básicas tiene que tener el educador?
Empatía: herramienta muy importante en la educación terapéutica, ésta aumenta su eficacia. Es una actitud necesaria que
se nota en la cara y en las palabras de los profesionales y que comunican al paciente que sus preocupaciones y situación nos importan, que hemos entendido lo que siente. El paciente percibe
que el profesional le acompaña, que ésta con él.
Ejemplos:
No empatía: Tengo miedo de pincharme la insulina. El
profesional responde: no pasa nada, no duele, y mucha gente
se la pincha.
Sí empatía: Si, veo que tiene miedo. Cuénteme…El profesional acepta lo que siente el paciente y le invita a hablar sobre lo
que le preocupa. Esto sería un dialogo con empatía.
Respeto: consiste en tratar a los pacientes como a nosotros
nos gustaría que nos tratasen, con todos los derechos como ser
humano y no, como objeto del sistema sanitario.
Sería faltar al respeto por parte de los profesionales:
• Nombrar al paciente por su enfermedad Ej. El diabético, el
hipertenso etc. El paciente no es la enfermedad es una persona que además tienen una enfermedad.
• Trivializar: no pasa nada, tranquilo, no es para tanto…
• Poner etiquetas, es un desastre, es un pesado…
• No mirar a los ojos, el paciente nos esta hablando pero seguimos trabajando con el ordenador (que hable, que hable…).
• Hacerle sentir como si fuera un estorbo, ¿otra vez por aquí?
¿Usted cree que es el único paciente?
Respetar es: Llamar al paciente por su nombre. Su nombre
es Antonio y tiene una diabetes.
La escucha activa: es una de las herramientas más útiles para
los profesionales de salud y sin embargo todavía el profesional
habla “al” paciente y no “con” el paciente, sin escucharle, porque todavía creemos que nuestro trabajo consiste en decirle al
paciente lo que tiene que hacer. Esta forma de trabajar ya no es
valida en el siglo que estamos.
Preguntas para reflexionar:
¿Qué pasa por tu mente mientras escuchas a los pacientes?
¿Qué barreras te dificultan escuchar a tus paciente?
¿Qué te facilita escuchar atentamente a tus pacientes?
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• No creer al paciente: !lo que nos esta diciendo¡
119
¿Para qué escuchar al paciente?
Ser escuchado con respeto, receptividad y empatia por un
profesional sanitario proporciona al paciente beneficios como:
• Que le conozcamos mejor.
• Que se establezca un relación de respeto y confianza.
• Que conozcamos cómo es la experiencia con su enfermedad.
• Que pueda elaborar sus emociones al oírlas y conocerla.
• Que conozcamos sus opiniones sobre el tratamiento y problemas que conlleva…
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Saber el impacto emocional que tiene la enfermedad para el
paciente ayudará al profesional sanitario a entender por qué,
para qué y cómo se cuida el paciente.
120
A través de preguntas abiertas y neutras como:
• ¿Cómo afecta a su vida la diabetes?
• ¿Qué opina de las recomendaciones que se le hacen (la dieta,
el ejercicio y la medicación)
• ¿Cómo ve esto de la diabetes?
• ¿Qué es lo más difícil para usted del control de su diabetes?
• ¿Cómo ve su familia su diabetes?
ES ÚTIL
NO ES ÚTIL
Dar importancia a la experiencia
Trivializar la experiencia del
paciente
Escuchar
Hablar demasiado
Preguntar sobre sus emociones
Evitar las emociones del paciente
Facilitar la reflexión del paciente
Hablar de tal manera que se ponga
a la defensiva o se justifique
Ofrecer opciones
Imponer, intentar “hacer ver”
Reflexionar y responder
Reaccionar
Facilitar que el paciente pruebe
opciones
Dar “soluciones”
Aceptar lo que piensa el paciente
Intentar convencer
Dialogar
Hablar en monólogo
Creer al paciente
No creerle, llevarle la contraria
Averiguar si quiere información
Dar información que ya tiene
Ofrecer información
Repetir información
Empatizar
Rescatar
Intentar entender al paciente
Opinar, juzgar al paciente
Poner limites con respeto
Regañar, enfadarse
Reforzar sus puntos fuertes
Criticarle
Respetar al paciente como es
Intentar cambiarle
Respetar e intentar entender sus
comportamientos
Etiquetarlo de “mal paciente”
Comunicación terapéutica en enfermería - Clara Valverde Gefaell
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INTERVENCIONES EN LA COMUNICACIÓN
TERAPÉUTICA
121
ENTREVISTA MOTIVACIONAL
El cambio de actitudes según Prochaska y Di Clemente, la
conducta se modifica en cinco etapas:
1. Precontemplación:”no es mi problema”
El paciente no se preocupa de su problema de salud e ignora
la situación. Los inconvenientes del cambio de conducta superan con mucho a las ventajas. ”En mi familia todos hemos disfrutado con la bebida y nadie ha muerto antes de los 80 años”.
Algunos profesionales sin formación los etiquetan de imposible, pasotas, rebeldes, resistentes…
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2. Contemplación: “creo que…”
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En esta etapa, el paciente analiza las repercusiones y consecuencias personales de su cambio de actitud y sopesa los pros
y los contras. Se trata de una fase de búsqueda de información.
“¿Cree usted, que si dejo de beber desaparecerán mis dolores de estomago?”
En cualquier caso jamás hay que lanzarse a un debate científico, está abocado al fracaso.
3. Preparación: “he decidido…”
El paciente ya ha decidido hacer el cambio y se pone una fecha.”Dejaré de beber el primer día de vacaciones”. De nosotros
debería esperar ayuda en forma de escucha.
4. Acción: “lo estoy haciendo…”
“Desde que estoy de vacaciones, no he bebido. Espero seguir
así cuando regrese”
Lo ha conseguido y vamos a apoyarle. Refuerzo positivo.
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5. Mantenimiento: ”sigo intentándolo, pero no resulta fácil”
Hablaremos de mantenimiento cuando el paciente haya
conseguido mantener su cambio y actitud más de seis meses.
¿Ha sido fácil? Por supuesto que no. Cualquier persona que
haya intentado un cambio de conducta sabe que no.
El paciente tiene que percibir que nosotros estamos ahí para
ayudarle, que estamos cerca.
6. Recaída:
Etapas en el proceso de cambio de conducta
ESTRATEGIAS DE LA CONSULTA MOTIVACIONAL
Si pudiéramos resumir cual es la estrategia de una entrevista
motivacional en consulta, incluiríamos cinco etapas:
1. Compartir la agenda con el paciente.
Una vez en la consulta, tener claros nuestro objetivo previsto,
pero si el paciente tiene otra preocupación importante para él
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Es un componente normal del aprendizaje: “aprendemos de
nuestros errores”. Si ya hemos comentado con el paciente que
esto puede ocurrir el paciente se siente más confiado y expone
el hecho al médico o enfermera.
123
en el momento de la consulta hay que valorar el cambio de objetivo. Cuando nos olvidamos de preguntar, la entrevista se vive
como una intromisión. Es más un interrogatorio que una relación terapéutica
2. Intercambiar información y permitir que el paciente la
interprete
¿Qué sabe?
¿Qué quiere?
¿Qué necesita saber?
3. Escuchar al paciente
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
4. Resumir la entrevista:
124
¿Qué le preocupa?
¿Qué significa para él el cambio?
5. Preguntar, por ejemplo,
¿Piensa que puedo ayudarle? y ofrecerle un seguimiento.
Para realizar una entrevista motivacional el profesional debe:
• Interesarse por el paciente sin que se note que quiere que el
paciente cambie.
• Respetar las decisiones.
• Ser tolerantes y flexibles con la duda.
• Devolverle la responsabilidad del cambio.
La entrevista motivacional requiere que el profesional sepa
bailar con el paciente. Baile en contraposición a lucha, Y para
bailar con el paciente hay que empezar con una escucha activa
en la que el profesional recoge y escoge una serie de conceptos
para luego devolvérselos al paciente.
“La falta de voluntad” del paciente es una etiqueta que no
solo despista al profesional sino que estigmatiza al paciente. La
consulta debe entenderse como un verdadero espacio para
compartir. Si realmente se cree en ello, podrá aprovecharse
toda la riqueza que ello conlleva.
Preguntas para reflexionar:
Tu visión:
¿Cuál es su responsabilidad principal como educador en
diabetes?
¿Qué quieren y necesitan tus pacientes de ti?
¿Cómo sabes cuando has tenido éxito con un paciente?
¿Cómo sabes cuándo has fracasado con un paciente?
¿Cuáles son tus objetivos para crecer como educador en
diabetes?
¿Qué tendrás que hacer para lograr tus objetivos?
¿Cuáles son los mayores desafíos a los que te enfrentas como
educador en diabetes?
El ser humano siembra un pensamiento
y recoge una acción.
Siembra una acción y recoge un hábito.
Siembra un hábito y recoge un carácter.
Siembra un carácter y recoge un destino.
SIVANANDA
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
¿Qué quieres y necesitas tú de tus pacientes?
125
Bibliografía
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mèdica. Edició Academia de ciències mèdiques de Catalunya i Balerars. Monografía 31. 1.987.
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3. Chean Alejandro JA: Diabetes Mellitius . Aspectos para
educadores. Edita Novo Nordisk. 1998.
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5. Espluga Capdevila A., et al. Diabetes Mellitus. Manual de
educación sanitária para equipos de atención primaria. Edita
Novo Nordisk. 1.995.
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6. Fernández Férnández I. et al. Tratamiento no farmacológico y prevención primaria de la diabetes tipo2. Programa de
atención continuada. Unidad 2. 2.000.
7. Curso de educación terapéutica en diabetes. Educación
para la salud. Conceptos básicos. Unidad 2. Edita Federación
española de asociaciones de educadores en diabetes. 2.003.
8. Diabetes Education Study Group (DESG) Teaching Letters
nº 9. Cómo mejorar el seguimiento a largo plazo en las enfermedades crónicas. 1996.
9. Clara Valverde Gefael. Comunicación terapéutica en enfermería. Difusión Avances de enfermería (DAE, S.L) Edición
2007.
10. American Diabetes Association. El Empowerment en la
educación de las personas con Diabetes. Fascículos 1 y 2. Edición española. ACINDES 2007.
11. Abraham J. Twerski. ¿Cuándo empezarán a ir bien las cosas? Ed. Paidós 1990.
12. Alex Rovira. Las palabras que curan. Plataforma Editorial, 2008.
13. Educación para la salud. Recursos para educadores.
www.xtec.es
14. Metodología de la educación para la salud individual y
grupal. Gobierno de Navarra. www.cfnavarra.es
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
15. Diabetes Educación Study Group (DESG). www.desg.org
127
7
PLAN DE ALIMENTACIÓN
EN LA DIABETES
Carlos Sánchez Juan
Presidente de la Sociedad Valenciana de
Endocrinología, Diabetes y Nutrición. Médico
Especialista de Endocrinología y Nutrición.
Consorcio Hospital General Universitario de
Valencia. Unidad de Diabetes. Departamento
9. Profesor titular de Medicina. Universitat de
València.
Josefa Gabaldón Coronado
Profesora titular de Nutrición y Dietética de
la Escuela de Enfermería. Universitat de
València. Diplomada en Enfermería.
Educadora en Diabetes. Hospital Clínico
Universitario de Valencia. Unidad de
Referencia en Diabetes. Departamento 5.
INTRODUCCIÓN
Adaptar un plan de alimentación y facilitar un proceso de
aprendizaje dietético son elementos clave para conseguir una
adecuada terapia nutricional. Los programas educacionales
tienen que facilitar la integración de las recomendaciones nutricionales en la vida cotidiana de cada persona utilizando actividades de aprendizaje a nivel individual y de grupo concentradas más en el “saber hacer” que en el “saber”.
Desde este punto de vista, en educación terapéutica en general y en educación dietética en particular es necesario tener
en cuenta las siguientes circunstancias:
• Valorar el punto de partida de cada persona y su entorno.
• Unificar criterios y realizar el trabajo de manera interdisciplinar.
• Utilizar el sistema de planes de alimentación por raciones o intercambio de equivalentes de alimentos según el contenido de
hidratos de carbono, sobre todo en la diabetes mellitus tipo 1.
VALORACIÓN DEL PUNTO DE PARTIDA
Y REGISTRO DE NECESIDADES INDIVIDUALES
Antes de iniciar un programa de educación dietética en diabetes debe conocerse de donde partimos y cuáles son las circunstancias particulares del paciente que va a recibir dicha educación.
Para ello, precisamos conocer los siguientes datos:
• Antropometría y hábitos dietéticos: peso, talla, índice de
masa corporal, perímetro abdominal, situación nutricional,
ingesta energética habitual, horarios, actividad laboral/escolar, actividad física, preferencias, etc.
• Tratamiento y evolución clínica de la enfermedad: edad,
tipo de diabetes, tratamiento, evolución, factores de riesgo,
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• Utilizar estrategias pedagógicas que fomenten la participación activa.
131
complicaciones crónicas, esperanza de vida y objetivos de
control. Todos estos aspectos servirán para marcar los objetivos del aprendizaje dietético.
• Actividad física: regular o esporádica. Tipo, frecuencia, horarios. Es importante detallarlo para poder adaptar suplementos y/o cambios en la insulina.
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• Entorno socio-familiar y cultural: determina en muchos casos el comportamiento alimentario. En este sentido, el
apoyo familiar es muy importante y se debería intentar implicar algún familiar o mejor toda la familia siempre que
fuese posible.
132
• Escolarización y capacidad de aprendizaje: según el nivel de
escolarización, la motivación y las estrategias educativas
utilizadas, el aprendizaje será de una u otra manera. Las estrategias que han demostrado ser más eficaces son las que
ponen al paciente en situación activa. Las actividades puramente informativas resultan poco útiles para promover cambios en el comportamiento.
• Atribuciones sobre la enfermedad: es importante saber lo
que una persona piensa sobre su enfermedad ya que puede
condicionar diversas actitudes y reacciones. Es importante
dejar un espacio para que el paciente verbalice sus sentimientos y/o miedos.
• Estado emocional: el proceso de adaptación a una enfermedad crónica genera una serie de reacciones emocionales
muy comunes en la mayoría de los pacientes: negación inicial, rebeldía, negociación, depresión y adaptación activa. El
proceso educativo será más o menos efectivo en función de
la fase de adaptación a la enfermedad.
Además, en pacientes ya diagnosticados de diabetes hace
tiempo habría que valorar también:
• Conocimientos, habilidades y actitud.
• Prevención, reconocimiento y actuación ante complicaciones
agudas.
• Grado de integración del plan de alimentación en el menú familiar, escolar o laboral.
• Adherencia global al tratamiento y al equipo sanitario.
OBJETIVOS EDUCATIVOS DEL APRENDIZAJE
DIETÉTICO
Objetivos de la dieta
1. Proporcionar un buen estado nutricional.
3. Mantener dentro de la normalidad glucemia, y lípidos
plasmáticos.
4. Prevenir y evitar hipoglucemias
5. Contribuir a prevenir las complicaciones.
El programa educativo debería pretender que el paciente y/o
familiares sean capaces de:
• Reconocer la alimentación como una parte fundamental del
tratamiento así como relacionarla con la insulina, fármacos
orales y ejercicio.
• Identificar el plan de alimentación como una forma saludable y satisfactoria de alimentarse.
• Reconocer grupos de alimentos, sobre todo los ricos en hidratos de carbono. Saber, en una comida concreta, que alimentos respetar y con cuáles ser más flexibles.
• Reconocer los alimentos y bebidas ricos en hidratos de carbono.
• Reconocer alimentos ricos en grasa y de forma especial los
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2. Conseguir y mantener el normopeso.
133
ricos en grasa saturada y colesterol. Elegir los tipos de cocciones más adecuados.
• Identificar los “alimentos especiales para diabéticos” (dietético, light, bajos en…) como alimentos no libres de control.
Necesidad de consultar el etiquetado nutricional.
• Escoger los tipos de bebidas más adecuados.
• Aprender a cuantificar e intercambiar de forma equivalente
los diferentes alimentos de cada grupo con la ayuda de báscula y/o medidas de referencia de volumen.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Entender el plan de alimentación por raciones pactado,
adaptándolo al volumen de referencia.
134
• Poder integrar el plan de alimentación recomendado al
menú familiar, escolar o laboral. Hacerlo adaptable a fiestas
y/o imprevistos.
• Relacionar los valores de glucemia capilares según aportación glucídica y actividad física dependiendo del tipo de tratamiento farmacológico del paciente y objetivos de control.
Estos objetivos educativos de aprendizaje dietético se tendrán que adecuar a las necesidades de cada paciente según valoración inicial y ritmo de aprendizaje individual. Se podrán trabajar a nivel individual o en sesiones de grupo (entre 8 y 10
pacientes y familiares) utilizando siempre que sea posible alimentos reales o de plástico.
PACTO Y TRANSMISIÓN DEL PLAN
DE ALIMENTACIÓN. NIVELES DE APRENDIZAJE
DEL SISTEMA DE RACIONES
Una vez confeccionado el plan de alimentación y adaptado
a las necesidades nutritivas, metabólicas y hábitos dietéticos de
cada paciente, se deberá transmitir al paciente y/o familia de
una forma clara y lo más comprensible posible.
Existen muchos sistemas o métodos para esta transmisión y
todos pueden tener su utilidad en función de las características
de cada paciente y familia así como de los objetivos de control,
tipo de diabetes y tratamiento.
Entre los diferentes métodos podemos destacar:
a) Pirámide de alimentos: su utilidad se basa en poder trabajar conceptos de alimentación equilibrada a nivel cualitativo
potenciando el consumo diario de alimentos que se encuentran en la base de la pirámide y restringiendo la frecuencia
de los del vértice superior (Figura 1).
GRASAS, ACEITES, DULCES
con moderación
LECHE, YOGUR, QUESO
2-3 porciones
VERDURAS
3-5 porciones
Figura 1. Pirámide de la Alimentación saludable.
CARNE, POLLO,
PESCADO, HUEVOS,
NUECES
2-3 porciones
FRUTAS
2-4 porciones
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Estaría indicado en el momento del diagnóstico para centrar
las bases de una alimentación equilibrada y recordable para
toda la familia y en aquellos casos en los que no se haya de
seguir un control estricto de las kilocalorías.
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Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Figura 2. Método del plato.
136
b) Dietas semáforo: se señalizan los alimentos en: verdes (libres
de control como las verduras y ensaladas); amarillos (consumo controlado, como farináceos y frutas) y rojos (hay que
restringirlos al máximo como las bebidas refrescantes, pastelería, helados, grasas saturadas).
c) Menús planificados en base a dietas estándares: aunque
son un sistema muy rígido, pueden ser útiles para aquellas
personas a las que se hace difícil organizarse o en la fase inicial de la diabetes.
d) Método del plato: es una manera sencilla de plantificar las
ingestas sin tener que medir (figura 2).
e) Planes de alimentación por raciones: presenta muchas ventajas y también inconvenientes para el profesional y para el
paciente y familia.
Para facilitar su compresión, se adaptan los sistemas de raciones a volúmenes equivalentes en forma de cucharadas, tazas,
etc, aunque hay que tener en cuenta que existe variabilidad dentro del mismo tipo de utensilio.
INCONVENIENTES
• Individualización
• Se pueden trabajar diversos
aspectos nutritivos a la vez.
• Tiempos para la confección,
explicación y transmisión escrita.
• Integrar el plan de alimentación
al menú familiar, escolar o
laboral.
• Mejor adaptación a menús de
fiesta, imprevistos, cambios
de apetito.
• Difícil compresión para muchos
pacientes (sobre todo, diabéticos
tipo 2 de edad avanzada).
Para facilitar el aprendizaje se aconseja trabajar y diferenciar
tres niveles (inicial, básico y avanzado) que permiten la secuencia de la educación inicial y tienen en cuenta el principio
de maduración progresiva del aprendizaje. Para cada nivel se
definen diferentes conceptos, el perfil de población al que va dirigido y la estructura necesaria de los centros para poder realizar este tipo de aprendizaje.
SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN
Para poder conocer si el plan de alimentación y las competencias educativas están bien adaptadas a las necesidades individuales, se aconseja valorar el seguimiento de cada persona:
Resultados: peso, perfil glucémico y lipídico, tensión arterial,
grado de satisfacción.
Conocimiento y habilidades: capacidad oral de explicar el
plan de alimentación,intercambios equivalentes según menús
problema, prevención y actuación de hipo e hiperglucemia,
etiquetado nutricional y prueba de conocimiento.
Actitud: integración del menú a la familia/escuela/trabajo;
adaptación a fiestas o imprevistos, actuación frente a situaciones reales o hipotéticas.
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VENTAJAS
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PROGRAMA EDUCATIVO GRUPAL PARA PERSONAS
CON DIABETES
SESIÓN 1. ¿Qué es la diabetes? Conceptos básicos.
Objetivos:
• El paciente conocerá en qué consiste su enfermedad a un nivel básico.
Contenidos:
• Como llega el azúcar a la sangre. ¿Qué hace la insulina?
• Qué es y cuales son los valores normales de glucemia. TA. Lípidos. Peso aceptable.
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• Tipos de diabetes.
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Metodología:
• Charla-coloquio de 60 minutos de duración, se podrá realizar en grupos reducidos de 4/5 participantes.
Actividades didácticas:
• El educador realizará preguntas que le permita evaluar lo
que los pacientes entiende por diabetes y se corregirán los
errores.
• Se explicará como se digieren los alimentos en una persona
sana.
• La función de la insulina.
• Qué ocurre cuando no hay suficiente insulina.
• Los factores que hacen aumentar y disminuir la glucemia.
• Criterios de control en la diabetes.
• Tipos de diabetes.
Material didáctico:
Se utilizaran transparencias, pizarra, tizas y material de refuerzo escrito adaptado al nivel cultural del paciente que se
le entregará al final de la exposición junto con un test de conocimientos validado sobre el tema con un máximo de 6/7
preguntas.
SESIÓN 2. Conceptos dietéticos básicos.
Objetivos:
• Los pacientes conocerán, la importancia de el nº de ingestas,
horarios de comidas, dieta aconsejada adecuada a su peso,
y tratamiento farmacológico.
• Identificarán alimentos que contienen hidratos de carbono
sencillos y complejos.
• Beneficios del plan de alimentación e importancia del peso
adecuado.
• Horarios de comidas.
• Adecuación del contenido en H. de carbono
• Planificación del menú.
Metodología:
• Se impartirá de forma individual o en pequeños grupos de
4/5 personas; se utilizarán 2 ó 3 clases para conseguir alcanzar los objetivos según pericia del paciente; la clase se distribuirá en 60 minutos, una primera parte de 10/15 minutos interrogatorio y 35 minutos de exposición con participación
por parte de los paciente de forma activa.
Actividades didácticas:
• Partiendo de las costumbres y gustos del paciente explicar
errores en la alimentación y por qué.
• Dialogar sobre los beneficios de un plan adecuado de alimentación.
• Enseñar la correcta distribución de las comidas (5/6) a lo
largo del día.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Contenidos:
139
• Enseñar las porciones de alimentos más utilizadas.
• Elaboración de dieta personalizada.
• Solicitar a los pacientes que registren durante 3 días la ingesta de alimentos, con control de glucemias pre y postprandiales, a fin de comprobar cumplimiento y ajuste del
tratamiento si procede.
Material didáctico:
• Transparencias, alimentos de plástico, fotos de platos, varios
menús preestablecidos con tablas de intercambio.
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
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• Se le entregará al final material escrito como recordatorio así
como menús para varios días de la dieta elegida junto con
lista de intercambio de fácil manejo.
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• Test de conocimientos validado.
• Proporcionar hojas de registro.
SESIÓN 3: Consolidando conceptos. Interpretando el etiquetado nutricional.
Objetivos:
• Identificará y explicará las fluctuaciones de la glucemia con
relación a la ingesta de HC.
• Aprenderán a interpretar las etiquetas nutricionales en los
alimentos procesados.
Actividades didácticas:
• A partir de los registros de cada paciente se verificarán conocimientos y se detectarán los posibles errores con relación a la alimentación, objetivos de control glucemico y tratamiento.
• Calcularán el contenido en hidratos de Carbono de alimentos y bebidas procesados.
AL TÉRMINO DEL PROGRAMA EL PACIENTE SABRÁ:
1. Principios generales de una alimentación saludable.
2. Identificar grupos de alimentos ricos en:
• Hidratos de carbono.
• Proteínas.
• Grasas (de origen animal y vegetal).
3. Adaptar su plan de alimentación al menú familiar, trabajo
y/o colegio y situaciones especiales.
4. Número de ingestas y distribución horaria de acuerdo a la
pauta de insulina y perfil glucémico.
5. Qué alimentos debe respetar en ausencia de apetito y qué alimentos debe tomar en caso de hipoglucemia.
APRENDERÁ
1. El manejo práctico de pesos y volúmenes en crudo y cocido
de los alimentos.
2. El manejo práctico de equivalencias.
3. Familiarizarse con las características de los alimentos dietéticos.
4. Interpretar el etiquetado nutricional.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
6. Distinguir entre bebidas libres y restringidas.
141
ANEXO 1
Cálculo de las necesidades calóricas, reparto de nutrientes
y modificaciones según enfermedades
Recién nacidos
120 Kcal/kg/día
Lactantes
80-100 Kcal/kg/día
Niños/as hasta 12 años
1000+(100xnº de años)
Adolescentes varones
2000-3000 Calorías
Adolescentes mujeres
1500-2500 Calorías
Adultos*
Peso aceptable x gasto metabólico
(Calorías/kg/día)
*Peso aceptable:
Hombres = 27 X talla en (m)2 Mujeres = 25 X talla en (m)2
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
1. CÁLCULO CALÓRICO:
142
*Gasto Metabólico
HOMBRE
MUJER
Metabolismo basal
24 Kcal/Kg/día
24 Kcal/Kg/día
Reposo en cama o actividad mínima
30 Kcal/Kg/día
30 Kcal/Kg/día
Actividad ligera
(Oficinistas, profesionales [médicos, abogados, maestros, etc.] estudiantes, dependientes
de tiendas, amas de casa con aparatos mecánicos y sin hijos, jubilados, parados, etc.)
42 Kcal/Kg/día
36 Kcal/Kg/día
Actividad moderada
(Obreros de la construcción, trabajadores de
la industria ligera, labradores, pescadores,
soldados en servicio activo, amas de casa sin
aparatos mecánicos y con hijos, trabajadores
de almacén [carga y descarga] etc.)
46 Kcal/Kg/día
36 Kcal/Kg/día
Actividad intensa
(Algunos labradores, trabajadores forestales,
soldados en activo, mineros, trabajadores
metalúrgicos, algunos trabajadores no especializados, deportistas, etc.)
54 Kcal/Kg/día
47 Kcal/Kg/día
Actividades excepcionalmente
intensas
(Leñadores, herreros, algunos obreros de la
construcción, algunos deportistas, etc.)
62 Kcal/Kg/día
55 Kcal/Kg/día
Reducción por edad:
40 – 49 años
Reducir 5%
50 – 59 años
Reducir 10 %
60 -69 años
Reducir 20%
> de 70 años
Reducir 30%
Informe FAO-OMS n.º 522, 1973.
Hidratos de carbono
50-60%
Proteínas
15-20%
Grasas
30-35%
Distribución de los hidratos de carbono
El número de ingestas dependerá de las características individuales, hábitos alimentarios y del tratamiento farmacológico (ADOS-insulina), (entre 3
a 6 ingestas).
Porcentaje de reparto de los hidratos de carbono
según el número de ingestas:
DESAYUNO
25 – 15%
MEDIA MAÑANA
5-10%
ALMUERZO
30-40%
MERIENDA
5- 10%
CENA
25%-30%
RESOPÓN
0-10%
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
2. REPARTO DE NUTRIENTES
143
Ejemplo práctico del cálculo de necesidades calóricas y reparto de
las raciones de hidratos de carbono
Varón de 50 años, administrativo, talla de 1,70 m y 86 kg de peso.
Sin tratamiento farmacológico
1. Cálculo del IMC: 86/(1,70)2 = 29,7 (sobrepeso)
2. Cálculo del peso máximo aceptable: 27 x (1,70)2 = 78 kg
3. Cálculo de las necesidades energéticas según actividad:
78 kg · 42 kcal (actividad) = 3.276 kcal/día
4. Reducción por la edad (se realizará una reducción según fijan las
tablas de la OMS): 3.276-10% (por edad)
= 3.276-327= 2.949 kcal/día
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
5. Reducción por sobrepeso (si existe sobrepeso se restará un
10-20% a las kcal calculadas, y si existe obesidad,
un 30-40%): 2.949-30% (sobrepeso/obesidad) = 2.065 kcal/día
Se aconsejará una dieta de 2.000 kcal/día
144
6. Cálculo de las raciones diarias de HC*
El 50% de 2.000 kcal = 1.000 kcal de HC
1.000 kcal/4 kcal = 250 g de HC = 25 raciones de HC
7. Distribución de los HC a lo largo del día
%
Nº de raciones
Redondeo
Desayuno
15%
3,75
4
Suplemento
10%
2,5
2
Almuerzo
35%
8,75
9
Suplemento
10%
2,5
2
Cena
30%
7,5
8
Total 100 27,5 27,5
Patologías asociadas que necesitan modificaciones a la dieta
1. RESTRICCIÓN DE PROTEÍNAS (0.8 gr/kg peso/día.) Insuficiencia renal.
2. RESTRICCIÓN DE GRASAS Y COLESTEROL. Dislipemia.
4. RESTRICCIONES DE SODIO. HTA.
ANEXO 2. Dietas por raciones
Densidad nutricional de distintos planes de alimentación
y gramos de principios inmediatos.
1200
1500
1800
2000
2500
%
g
%
g
%
g
%
g
%
g
H. Carbono
50
150
50
195
52
234
52
260
52
325
Proteínas
20
60
18
67
18
81
18
90
18
112
Grasas
30
40
30
50
30
60
30
66
30
83
1200
1500
1800
2000
2500
Lácteos
1
1
1
1
1
Harinas
2
2
Desayuno
Alimento proteico
Fruta
2
2
2
2
4
1
1
1
2
2
2
Media Mañana. No más de 0,5 raciones de H de Carbono.
Comida
Verdura
1
1
1
1
1
Harinas
2
4
6
8
10
Alimento proteico
2
2
2
2
2
Fruta
2
2
2
2
2
Media tarde. No más de 0,5 raciones de H de Carbono.
Cena
Verdura
1
1
1
1
1
Harinas
2
4
6
6
10
Alimento proteico
2
2
2
2
2
Fruta
2
2
2
2
2
Grasa total / día
3
3
3
4
5
*(En las dietas de 1200 a 1800, los lácteos son desnatados.)
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Planes de alimentación de 1200 a 2500 calorías por raciones
o intercambios (3 ingestas).
145
Modelos de 1200 a 2500 calorías por raciones o intercambios (5 ingestas)
1200
1500
1800
2000
2500
Lácteos
1
1
1
1
1
Harina
1
2
2
2
2
Desayuno
Alimento proteico
1
Fruta
2
2
2
Media Mañana. Las raciones de harinas de la media mañana pueden
intercambiarse por raciones de fruta
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Lácteos
146
Harinas
2
2
2
Alimento proteico
1
1
1
Fruta
2
2
Verdura
1
1
1
1
1
Harinas
2
4
4
6
8
Alimento proteico
2
2
2
2
2
Fruta
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
Comida
Merienda
Lácteos
Harinas
Cena
Verdura
1
1
1
1
1
Harinas
2
4
4
6
8
Alimento proteico
2
2
2
2
2
Fruta
2
2
2
2
2
Grasa total / día
3
3
3
4
5
*(En las dietas de 1200 a 1800, los lácteos son desnatados.)
Modelos de 1200 a 2500 calorías por raciones o intercambios (6 ingestas)
1200
1500
1800
2000
2500
Lácteos
1
1
1
1
1
Harina
1
2
2
2
2
Desayuno
Alimento proteico
1
Fruta
2
2
2
Media Mañana. Las raciones de harinas de la media mañana pueden
intercambiarse por raciones de fruta
Harinas
2
2
2
Alimento proteico
1
1
1
Fruta
2
2
Verdura
1
1
1
1
1
Harinas
2
4
4
6
8
Alimento proteico
2
2
2
2
2
Fruta
2
2
2
2
2
0,5
0,5
1
0,5
1
1
1
2
Comida
Merienda
Lácteos
Harinas
Cena
Verdura
1
1
1
1
1
Harinas
2
4
4
6
8
Alimento proteico
2
2
2
2
2
Fruta
2
2
2
2
2
0,5
0,5
0,5
0,5
1
3
3
3
4
5
Antes de acostarse
Lácteos
Grasa total / día
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Lácteos
147
ANEXO 3
Listas básicas de raciones o intercambios de Hidratos de Carbono,
proteínas y grasas.
Grupo de farináceos 10 g H Carbono (1 ración), 1,5 g proteínas
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Peso en crudo
148
Medida de referencia
Pan blanco e integral
20g
1 rebanada
Pan molde
20g
1 rebanada
Pan tostado (Biscotes)
15g
2u
Harina de trigo y de maíz
15g
1 cs
Galletas tipo María
15g
2u
Rosquilletas
15g
Cereales desayuno
15g
Pastas alimenticias, Sémola de trigo y
tapioca, Arroz, Puré de patatas,
15g
Patatas y boniato
50g
Lentejas, garbanzos y judías secas
20g
Guisantes y habas frescas
60g
Guisantes congelados
80g
Vaso para
medir en
cocido
equivale a
2 raciones
crudas
Grupo de verduras 10 g H Carbono (1 ración)
Peso en crudo
Acelgas, Apio, Berenjena, Calabacín,
Cardo, Col, Coliflor, Champiñón,
Espárragos, Espinacas, Escarola,
Lechuga, Pepino, Pimiento rojo-verde,
Puerro, Soja germinada, Tomate
300g
Judías verdes, Nabos
200g
Alcachofas Cebolla Col-Bruselas,
Rábano, Remolacha, Zanahoria
100g
Medida de referencia
1 plato
verdura o
ensalada
= 1 ración
Grupo de frutas 10 g H Carbono (1 ración)
Peso
Melón, Sandía
150g
Albaricoque, Ciruela, Fresa,
Mandarina, Manzana, Melocotón,
Naranjas, Pera, Piña
100g
Cereza, Chirimoya, Higos, Nísperos,
Plátano Uva blanca-negra
50g
Medida de referencia
1 pieza mediana
= 2 raciones
Grupo productos lácteos 10 g H. Carbono (1 ración) 6 g proteínas y 0 a 6 g grasa
Peso
Leche entera, semidesnatada, desnatada
200g
Yogurt entero, desnatado
250g
Queso fresco tipo Burgos o Requesón
250g
Medida de referencia
2 yogures
Grupo de carnes, pescados y huevos 10 g Proteínas
Peso
Carnes 10 g proteínas (1 ración). 2 a 5 g grasas:
Filete de ternera-buey, Pollo o conejo,
perdiz, codorniz, Carne de caballo,
hígado de ternera o cerdo, Riñones de
ternera o cerdo
50g
Medida de referencia
Estimar según
nº unidades por
peso a la compra
o pesado
Carnes 10 g proteínas (1 ración), 6 a 12 grasas:
50g
Galantina
20g
Jamón serrano
40g
Jamón cocido
60g
Estimar según
nº unidades por
peso a la compra
o pesado
Carnes (y charcutería) 10 g proteínas (1 ración). 13 a 25 g grasas:
Chuleta de cerdo, Jamón fresco, Pato,
50g
Panceta de cerdo, Salchichas (frescas),
Mortadela, Morcilla, Salchichón
75g
Estimar según
nº unidades por
peso a la compra
o pesado
Pescados 10 g proteínas (1 ración), 1 a 3 g de grasas:
Pescados blancos o azules, Nécoras,
Centollo-gambas-langosta, Mejillones,
Percebes, Vieira, Calamar-sepia
75g
Almejas-chirlas Ostras Pulpo
100g
Estimar según
nº unidades por
peso a la compra
o pesado
Huevos 10 g proteínas (1 ración), 12 g grasas
Huevos
60-75g
1u
Quesos 10 g proteínas (1 ración), 6 a 15 g grasas
Quesos tiernos, cremosos, semicurados
y curados
40g
Estimar según
peso a la compra
Grupo de los alimentos con 10 g de grasa ( = 1 ración de lípidos)
Aceite de Oliva o semillas
Manteca de cerdo
Mantequilla, Margarina (mixta, vegetal)
Mayonesa
Nata, crema de leche
Frutos secos
Aceitunas
Peso
Medida de referencia
10g
10g
12g
12g
25g
15g
40g
1 cucharada sopera
1 porción individual
1 cucharada sopera
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Lomo chuleta vacuno, cerdo, cordero,
gallina
149
ANEXO 4
Contenido de hidratos de carbono (HC) de las bebidas
Sin HC
Hidratos de Cargono (g)
Calorías
Agua mineral
0
0
Café
0
0
Infusiones
0
0
Gaseosas naturales
0
0
Bebidas light o diet
0
0
Hidratos de Cargono (g)
Calorías
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Carbónicas (100 cm3)
150
Tónicas
12
48
Colas
12
48
Naranjadas
12
48
Nestea
6
24
Bitter
10
40
Isotónicas
6
24
Alcohólicas (100 cm3)
Graduación (%)
HC (g)
Calorías
Cerveza
5
4
45
Cava brut nature
12
0
67
Cava brut
12
1
71
Cava seco
12
2
75
Cava semi-seco
12
6
91
Vino de mesa
12
0,2
68
Whisky
40
0
225
Coñac
40
0
225
Gramos de alcohol = (cantidad en cm3) x (grados 0,8)
100
Kilocalorías = (gramos de alcohol x7 kcal) + (gramos de HC x 4 kcal)
Volumen de los envases y medidas más habituales (cm3)
Latas
330
Cerveza mediana
300
Vaso de vino, copa de cava
100
Copa de licor
50
Copa de coñac
30
Bibliografía
1. C. Sanchez. Planificación alimentaria y ejercicio. En Plan
de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010. Edit.
Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Valencia,
2006, pp. 142-158.
2. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes 2006; Diabetes Care
2006; 29: 2140-2157
3. Figuerola D. Educación Terapéutica en Diabetes. En: Diabetes. Ed. Masson, Barcelona, 2003.
5. Porta A, Verruga M. Documentación gráfica para la valoración nutricional: Alimentos y su cocción. Laboratorios LifeScan. Barcelona. 2002.
6. Sociedad Española de Diabetes (SED). www.sediabetes.org
7. European Association for the Study of Diabetes (EASD):
www.easd.org
8. Federación Española de Asociaciones de Educadores en
Diabetes (FEAED): www.feaed.org
9. Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC):
www.nutricioncomunitaria.es
10. Asociación Española de Dietistas y Nutricionistas:
www.aedn.es
11. Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición: www.
Seenweb.org
12. Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad:
www.seedo.es
13. Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica:
www.seep.es
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
4. Documento de Consenso sobre “Recomendaciones nutricionales y de educación alimentaria en la diabetes”. Asociación Catalana de Diabetes. Ed ACD. Barcelona, 2003.
151
8
EJERCICIO FÍSICO
Y DIABETES
Agustín Angel Merchante Alfaro
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Lluìs Alcanyìs de Xàtiva.
Unidad de Diabetes. Departamento 14.
Ana Gómez Sanz
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Lluìs Alcanyìs de Xàtiva.
Unidad de Diabetes. Departamento 14.
Juan Francisco Lisón Párraga
Director del Departamento de Fisioterapia.
Universidad Cardenal Herrera-CEU.
EFECTO DEL EJERCICIO SOBRE LA DIABETES
La glucosa es el principal combustible del que obtienen
energía la mayoría de las células del organismo. Para que la glucosa sea metabolizada o almacenada es necesario que entre en
el interior de las células y para ello es necesaria la insulina. La
insulina ejerce fundamentalmente sus efectos en hígado, músculos y tejido adiposo.
En el hígado ejerce dos acciones fundamentales. Por un
lado promueve el paso de glucosa al interior de la célula, donde
se almacena en forma de glucógeno. Por otro suprime la producción y liberación de glucosa.
En el tejido adiposo facilita la captación de glucosa con el fin de
facilitar el almacenamiento de energía en forma de ácidos grasos.
Durante el ejercicio físico (EF) el consumo de oxígeno y las
necesidades de glucosa pueden incrementarse hasta diez veces,
sin embargo los niveles de glucosa en sangre permanecen estables gracias al uso del glucógeno almacenado en el hígado y
músculo y a una precisa coordinación de los cambios metabólicos y hormonales: descenso de insulina, descarga simpática,
elevación del glucagón.
Durante la realización del ejercicio físico en el paciente con
diabetes mellitus actúan los mismos factores hormonales-metabólicos que en los no diabéticos, constituyendo los niveles de
insulina endógena y exógena y la resistencia a la insulina factores de desregulación. Debemos tener en cuenta que la insulina
exógena no está sometida a ningún control neurohormonal interno. Por tanto, según las características del paciente y del EF
(tipo, duración e intensidad), tipo y dosis de insulina, zona de
administración y tiempo transcurrido desde la última inyección
e ingesta podremos observar distintos efectos del ejercicio sobre los niveles de glucemia.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
En los músculos permite la entrada de glucosa al interior de
las células y su utilización bien como combustible energético
durante la contracción muscular, o bien su paso a glucógeno en
los periodos de reposo
155
¿QUE BENEFICIOS APORTA LA ACTIVIDAD FISICA
A UN DIABETICO?
El papel beneficioso del ejercicio físico sobre la diabetes está
ampliamente reconocido, siendo considerado uno de los pilares básicos del tratamiento junto a la dieta y los fármacos. Sin
embargo estos efectos van a depender tanto del tipo de diabetes como del tipo y dosis de insulina o fármaco administrado,
niveles de glucemia previos al ejercicio, características del EF y,
por último, de la posible presencia de complicaciones.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Con el EF se pueden obtener beneficios sobre distintos aparatos y sistemas.
156
• A nivel músculo-esquelético: Aumenta el tamaño y el reclutamiento de las unidades motoras (mejora de la fuerza muscular) y mejora la vascularización de las fibras musculares,
aumenta la elasticidad del tejido muscular (mejora de la flexibilidad), refuerza las fibras de colágeno y elastina presentes en tendones y ligamentos (disminuye el riesgo de lesión
de estructuras pasivas) y aumenta la densidad mineral ósea
minimizando el riesgo de osteopenia/osteoporosis.
• A nivel endocrino-metabólico: Mejora la capacidad del músculo para obtener energía de las grasas y ahorrar glucógeno, mejora la sensibilidad a la insulina, aumenta la capacidad del músculo para almacenar glucógeno, mejora el
metabolismo lipídico (aumenta el HDLc y desciende el
LDLc, evita o retrasa el desarrollo de la arteriosclerosis) y finalmente ayuda a perder peso.
• A nivel cardiovascular: Mejora el gasto cardiaco, disminuye
la frecuencia cardiaca en reposo, mejora la circulación a nivel capilar, disminuye la presión arterial, disminuye el riesgo
de padecer accidentes cerebro-vasculares un 27 %, disminuye la prevalencia de enfermedad cardiovascular y la mortalidad por esta causa.
• A nivel pulmonar: aumenta la capacidad pulmonar
• A nivel inmunológico: mejora la función inmunológica, disminuyendo la incidencia de infecciones y ciertos tumores
como el de próstata o mama.
Por último debemos destacar que la práctica regular de EF
también consigue efectos beneficiosos sobre el bienestar y la
calidad de vida.
Además de los beneficios señalados cabría preguntarse si el
EF por sí mismo puede mejorar el control glucémico en los pacientes diabéticos. Los resultados de dos metaanálisis, ponen de
manifiesto que el EF mejora la HbA1c entre un 0.6 y un 0.7 %
en diabéticos tipo 2. Constituye por tanto una herramienta terapéutica muy útil en esta enfermedad, por lo que los miembros
del equipo educador deben saber como prescribirlo a sus pacientes.
Los estudios realizados en diabéticos tipo 1 no son tan concluyentes, y a pesar de mostrar beneficios físicos y psicológicos
como en diabéticos tipo 2, no ha demostrado una mejoría significativa del control glucémico en estos pacientes.
¿QUÉ TIPO DE EJERCICIO ES EL MAS
RECOMENDABLE PARA UN DIÁBETICO?
En primer lugar debemos señalar que la recomendación
genérica de hacer ejercicio realizada en la consulta, sin otro
tipo de medida o intervención, no es eficaz para conseguir un
cambio de hábitos ni para mejorar el control glucémico a largo
plazo. Habitualmente las recomendaciones sobre EF de las
principales Sociedades Científicas se centran en el ejercicio aeróbico y en la pérdida de peso. Así la Asociación Americana
de Diabetes (ADA) y la Asociación Americana del Corazón
(AHA) recomiendan:
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
¿MEJORA EL EJERCICIO FÍSICO EL CONTROL
GLUCEMICO ?
157
• 150 minutos semanales de EF aeróbico de moderada intensidad o 90 minutos de EF aeróbico intenso
• Entre 3 y 5 sesiones/semana. Al menos 3 días/semana, no
más de 2 días consecutivos sin actividad
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Gasto energético de 400-500 kcal por sesión (1 h caminar deprisa, 5-6 km/h, bici a 15 km/h) y 1200-2000 kcal/semana
158
Numerosos trabajos han puesto de manifiesto que el ejercicio de resistencia muscular con pesas es igualmente eficaz
para mejorar el control de la diabetes, aumentando además la
fuerza y la masa muscular. Los resultados del estudio DARE
(Diabetic Aerobic and Resistance Exercise) realizado en 262
diabéticos tipo 2 muestran que el grupo de pacientes que realizó la combinación de 3 sesiones de 30-45 minutos de EF aeróbico y de 3 sesiones de EF de resistencia (circuito de pesas)
consiguió un descenso de la Hb1Ac significativamente superior al del grupo de solo EF aeróbico y al del grupo de solo EF
de resistencia. El grupo de tratamiento combinado consiguió
reducciones de HbA1c próximas a 1.5% en sujetos con HbA1c
inicial > 7.5 %, resultados incluso superiores al del tratamiento con muchos antidiabéticos orales. (Figura 1). Además
Descenso de HbA1 (%)
-0,1
-0,3
-0,5
-0,7
-0,9
-1,1
-1,3
-1,5
Control
Aerobico
Fuerza/Resistencia
Combinado
Figura 1. Reducción de la HbA1c en el grupo de pacientes con HbA1c al incio del estudio > 7.5%.
Adaptado de Sigal RG et al. Ann Intern Med 2007; 147: 357-369.
la práctica combinada de ejercicio aeróbico y de fuerza/resistencia se relacionó con reducción del peso total y de la masa
grasa con discreto aumento de la masa magra.
¿CÓMO PRESCRIBIR EJERCICIO FÍSICO?
• Cómo empezar y cómo ir incrementando progresivamente
las cargas de trabajo.
• El tipo de actividad adecuada. Debemos preguntar sobre
sus preferencias, historial deportivo previo, estado físico actual, disponibilidad de tiempo, complicaciones crónicas,
años de evolución de la diabetes, hábito tabáquico, etc.
Con esta información deberíamos establecer un programa
que respete al máximo los principios básicos del EF: individualización (programas personalizados según características individuales del paciente), continuidad (ejercicio físico de forma regular y continua), progresión (incremento
progresivo de las cargas de trabajo) y, muy especialmente,
el principio de la Salud (actividades y ejercicios saludables
versus contraindicados).
En la tabla 1 se muestra a modo de ejemplo el protocolo de
incremento progresivo de la actividad aeróbica y de resistencia
muscular seguido en el Estudio DARE.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Con lo expuesto es fundamental que médicos y educadores estemos concienciados sobre el papel del EF como herramienta terapéutica y medio para alcanzar los objetivos de
control metabólico en los pacientes diabéticos. Como ocurre
con la dieta, es importante dedicar el tiempo suficiente para
explicar un programa de EF saludable. Además, la prescripción, control y seguimiento de un programa de EF es muy diferente a la prescripción de un fármaco. Debemos valorar
con el paciente:
159
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
EJERCICIO AEROBICO
160
EJERCICIO DE RESISTENCIA
Semana
Duración
min
Intensidad
(%FCM)
Circuitos
Repeticiones
(40-60% 1RM)
1-2
15
60
1
15
3-4
20
60
2
15
5-6
25
70
3
12
7-8
30
70
3
12
9-10
35
70
3
12
11-12
40
70
3
10
13-16
45
70
3
8
17-19
40
75
3
8
20-26
45
75
3
8
Tabla 1. Programa de entrenamiento para EF aeróbico y de fuerza/resistencia, indicando la duración y la intensidad del ejercicio en cada semana.
Prescripción de ejercicio físico aeróbico
La resistencia aeróbica se define como la capacidad de realizar y mantener un esfuerzo de intensidad baja o media durante un largo periodo de tiempo llegando a los músculos el suficiente aporte de oxígeno. La intensidad del ejercicio se
relaciona y se puede controlar por medio de la frecuencia cardiaca. Cuanto mayor sea la intensidad del ejercicio mayor será
la frecuencia cardiaca, ya que se hace necesario un aumento del
gasto cardiaco para satisfacer las mayores demandas de sangreO2 en el músculo. El EF aeróbico recomendable es aquel que se
realiza entre el 60 y el 75% de la frecuencia cardíaca máxima (6075% FCMax). Por encima del 85% FCM el ejercicio se convierte
en anaeróbico y no es recomendable. Por ello, la utilización de
pulsómetros para monitorizar la frecuencia cardiaca durante el
EF es importante y muy recomendable.
¿Cómo se calcula la FCMax?: Muchos pulsímetros la calculan automáticamente al introducir la edad y el sexo. Se utiliza
la siguiente fórmula:
• Varones: FCMax = 220-Edad
• Mujeres: FCMax = 226-Edad
Ejemplo: ¿Qué frecuencia cardiaca debe mantener un diabético tipo 2 de 60 años durante sus sesiones de EF aeróbico?:
(220-60) x 60/100 = 96 pulsaciones por minuto (ppm), valor
mínimo
(220-60) x 75/100 = 120 ppm, valor máximo
Son ejemplos de ejercicios o actividades físicas aeróbicas la
marcha (caminar deprisa), carrera continua, bicicleta, natación,
esquí de fondo, etc.
Es posible desarrollarlo de dos formas: en gimnasio con máquinas de pesas (recomendable) o en domicilio con autocargas.
Ejercicio Físico en gimnasio con máquina de pesas: Es fundamental insistir en la utilización de pesos MUY BAJOS (intensidad entre 25-60% 1RM) y realizar MUCHAS REPETICIONES (más de 10). Los ejercicios deben realizarse lentamente.
¿Cómo se calcula el peso? Se utiliza el concepto de 1 Repetición Máxima (1RM) que es el máximo peso que se puede levantar una sola vez. La 1RM (expresada en kg) supone el 100%
de la capacidad del sujeto y es el valor de referencia a utilizar
para determinar las cargas reales de trabajo. Por ejemplo, si la
1RM es de 50kg y se desea trabajar a un 40% de intensidad el
peso a utilizar será de 20 kg (50 x 40/100 = 20kg). Sin embargo,
debido a la dificultad y a la peligrosidad de realizar una sola repetición buscando levantar el máximo peso posible, en la literatura científica se describen algunos métodos para calcular indirectamente la 1RM sin exponerse a un riesgo de lesión por
cargas máximas. Describimos la Fórmula de Brzycki (1993):
1RM = peso levantado / 1,0278 – 0,0278 x nº de repeticiones al fallo
El concepto de repeticiones al fallo significa repeticiones
hasta la fatiga máxima (el paciente no puede realizar ninguna
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Prescripción de ejercicio físico de fuerza-resistencia
161
repetición más con ese peso). La fórmula de Brzycki es precisa
cuando se realizan menos de 10 repeticiones al fallo.
Ejemplos prácticos de cálculo de 1RM: El paciente realiza
8 repeticiones al fallo del ejercicio de extensión de pierna (cuádriceps) con 40kg: 1RM = 40 / 1,0278 – 0,0278 x 8 = 50 kg aprox.
Partiendo del valor de 1RM calculamos un 30-40%, y este es
el peso con el que se debe empezar para realizar entre 10-15 repeticiones. Este peso se puede incrementar hasta un 60 % de
1RM y reajustar según aumente la condición física del paciente.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Sería recomendable realizar entre 1 y 3 circuitos de 8 ejercicios en máquinas de pesas (10-15 Rep al 30-40%), con una recuperación entre ejercicios de un minuto (Figura 2).
162
Ejercicio Físico con Autocargas. Si el paciente no tuviera disponibilidad, tiempo o ganas de acudir a un gimnasio podría
sustituir los ejercicios con máquinas de pesas por ejercicios con
autocargas (Figura 3) que tienen un efecto parecido. Sería recomendable también empezar con un circuito de 10-15 repeticiones, con un minuto de recuperación entre ejercicios, y aumentar progresivamente hasta 3 circuitos.
Además de los ejercicios indicados sería muy conveniente la
realización de ejercicios de flexibilidad (estiramientos musculares) al principio (calentamiento) y al final de la sesión (vuelta
a la calma).. Tienen como objetivo mejorar la elasticidad y prevenir lesiones musculares. Deben formar parte de la rutina del
ejercicio habitual (Figura 4)
El esquema de la SESIÓN de ejercicio físico recomendable
a realizar al menos tres o cuatro días a la semana, preferiblemente en días alternos, sería:
CALENTAMIENTO: 5-7 minutos de ejercicio aeróbico suave
(marcha o trote suave) seguidos de 5 minutos de ejercicios de
flexibilidad (estiramientos musculares)
PARTE PRINCIPAL: 20-40 minutos de ejercicio aeróbico y/o
ejercicio de fuerza-resistencia (los dos el mismo día o a días alternos).
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Figura 2. Ejercicios de fuerza/resistencia a realizar en gimnasio. 1: Abdominales; 2: Cuádriceps;
3: Pectorales; 4: Hombros; 5 Cuádriceps y caderas; 6: isquiotibiales; 7: espalda; 8: bíceps braquial.
163
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
164
Figura 3. Tabla de ejercicios de fuerza/resistencia para realizar en el domicilio con autocargas y mancuernas. 1: Fondos de brazo; 2: Glúteos; 3: Abdominales superiores; 4: Triceps y hombros; 5: Sóleo
y gemelos (puntillas); 6: Abdominales inferiores; 7: Aductores/Abductores; 8: Cuádriceps (1/2 sentadilla); 9: lumbares; 10: bíceps braquial; 11: pectorales y hombros; 12: hombros. Los ejercicios 1, 4,
y 6 solo se recomiendan en pacientes jóvenes y con buena preparación previa.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Figura 4. Tabla de ejercicios de flexibilidad (estiramientos). Mantener 20-30 segundos, progresivos
y sin rebote. Los ejercicios 1, 4, y 9 no son recomendables para personas mayores.
165
VUELTA A LA CALMA: 5 minutos de ejercicios de flexibilidad (estiramientos musculares)
A continuación se muestra un ejemplo de entrenamiento semanal para un paciente con una condición física media:
Lunes:
- 12’ de calentamiento (7’ trote suave + 5’ estiramientos)
- 2 circuitos de fuerza-resistencia (intensidad: 35% 1RM;
nº rep: 10-15; recup.: 1’)
- 5’ vuelta a la calma (estiramientos)
Miércoles:
- 10’ de calentamiento (5’ trote suave + 5’ estiramientos)
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
- 40’ de ejercicio aeróbico al 60%FCMax
166
- 5’ vuelta a la calma (estiramientos)
Jueves:
- 10’ de calentamiento (5’ trote suave + 5’ estiramientos)
- 25’ de ejercicio aeróbico al 70%FCMax
- 1 circuito de fuerza-resistencia (intensidad: 40% 1RM;
nº rep: 10-15; recup.: 1’ )
- 5’ vuelta a la calma (estiramientos)
Sábado:
- 10’ de calentamiento (5’ trote suave + 5’ estiramientos)
- 30’ de ejercicio aeróbico al 65%FCMax
- 5’ vuelta a la calma (estiramientos)
DIFERENCIAS ENTRE DIÁBETICOS TIPO 1 Y TIPO 2
La práctica de ejercicio físico es igual de recomendable para
los diabéticos tipo 1 y tipo 2 por todo lo expuesto hasta ahora,
existiendo algunas diferencias a tener en cuenta:
• Control glucémico: la mejoría es superior en DM tipo 2
frente a tipo 1.Mejoría del resto de FRCV
• Los DM tipo 2 suelen tener sobrepeso u obesidad, por lo que
el ejercicio es una herramienta fundamental en el tratamiento de estos pacientes.
• Los DM tipo 2 suelen ser mayores y presentar patologías
acompañantes, por lo que habitualmente precisan una valoración cardiovascular previa al inicio de un programa de
ejercicio físico.
• Se debe realizar una prueba de esfuerzo antes de iniciar un
programa de EF en mayores de 35 años y más de 10 años de
evolución de la DM
• Los pacientes con Retinopatía Diabética Proliferativa e hipertensos mal controlados deben evitar ejercicios de pesas intensos, que conlleven maniobras de Valsalva por el riesgo de
complicaciones graves.
• Los pacientes con Neuropatía deben evitar ejercicios traumáticos como carreras de larga distancia o esquí
• En general se deben evitar deportes en los que una hipoglucemia pueda suponer un riesgo vital (submarinismo, alpinismo, deportes de motor, etc.). Es recomendable realizar el
EF siempre que se pueda acompañado.
• Ayudar al paciente a elegir una EF de su agrado, y a superar las barreras para la práctica del mismo.
• Iniciar con un calentamiento (caminar) y ejercicios de flexibilidad, para continuar con el EF aeróbico o de resistencia
elegido y concluir con la vuelta a la calma.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
PRECAUCIONES CONSEJOS Y RECOMENDACIONES
GENERALES
167
• La duración y la intensidad del EF se aumentará gradualmente, según la tolerancia del paciente
• Medida de la glucemia digital antes, durante y después del
EF: retrasar la actividad si la glucemia > 250 mg/dl
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• En los pacientes tratados con insulina, tanto tipo 1 como
tipo 2, es recomendable la realización del EF en el mismo
momento del día, teniendo en cuenta la relación con el horario de las comidas y de la administración de insulina. Se
debe informar sobre el riesgo de hipoglucemia, de cómo
ajustar la dosis de insulina y de la toma de suplementos de
hidratos de carbono en función de la duración y la intensidad del ejercicio (Tabla 2). Esta información se debe dar
SIEMPRE ANTES DE INICIAR EL PROGRAMA DE EJERCICIO FISICO. Como normas básicas:
168
Ejercicio
SUAVE
MODERADO
INTENSO
Duración Supl H. d. Insulina Insulina Supl H. d. Insulina Insulina Supl H. d. Insulina Insulina
carbono rápida lenta
carbono rápida lenta
carbono rápida lenta
15 min.
N0
N0
N0
N0
N0
N0
20 g.
N0
N0
30 min.
N0
N0
N0
30 g.
N0
N0
40 g.
30%
menos
N0
45 min.
20 g.
N0
N0
35 g.
30%
menos
N0
50 g.
50%
menos
N0
60 min.
25 g.
30%
menos
N0
40 g.
50%
menos
N0
60 g.
50%
20%
menos menos
2 horas
50 g.
30%
menos
N0
70 g.
50%
20%
menos menos
110 g.
70%
40%
menos menos
4 horas
80 g.
30%
20%
menos menos
120 g.
70%
20%
menos menos
200 g.
70%
40%
menos menos
Tabla 2. Ajuste de dosis de insulina y necesidad de toma de toma de suplementos de hidratos de
carbono en función de la duración y la intensidad del ejercicio físico.
- Disminuir la dosis de insulina que afecte al momento
del EF; por ejemplo disminuir el 30% de la insulina rápida
si se realiza un EF de 1h de duración a media tarde.
- Inyectar insulina en zona diferente a los músculos que se
van a ejercitar.
- Comida extra: 15-30 g HdC absorción rápida antes del EF
y 15-30 g por cada 30 minutos de actividad. 1S-30 g de HdC
de absorción lenta tras EF para prevenir la hipolucemia tardía.
CONCLUSIONES
• Las guías clínicas deberían incluir una información más detallada sobre las características específicas de los distintos
programas de EF saludables para cada una de las distintas
poblaciones de pacientes (diabetes, hipertensión, asma,
artrosis, etc.).
• Se debe realizar una valoración previa del estado de enfermedad del paciente: prueba de esfuerzo, complicaciones
crónicas, control metabólico actual.
• Paciente y equipo educador deben realizar una selección
adecuada del tipo de EF.
• Sería conveniente la supervisión por un equipo multidisciplinario que incluyera especialistas en ejercicio físico y/o fisioterapeutas.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• El EF es una herramienta útil y eficaz en la prevención y tratamiento de la DM tipo 2, pero dista mucho de ser utilizada
de forma habitual y correcta en la práctica clínica diaria.
169
Bibliografía
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171
9
INSULINOTERAPIA
Vicente Campos Alborg
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Universitario La Fe.
Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 7.
Lidia Blasco González
Médico especialista en Pediatría. Hospital de
Sagunto. Departamento 4.
Maite Penalba Martínez
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Universitario La Fe. Unidad
de Referencia en Diabetes. Departamento 7.
INSULINA
Fue aislada y disponible para el uso en el tratamiento de los
pacientes con diabetes a principio de los años 20 del siglo pasado. Actualmente todos los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1, y gran porcentaje de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se encuentran en tratamiento con insulina. A pesar de
que la insulina se lleva utilizando más de 80 años en la práctica
clínica, es el las últimas dos décadas cuando se han producido
verdaderos avances en el tratamiento insulínico. Estos se encuentran en relación con la introducción del autocontrol glucémico, de tratamientos intensivos con participación de los pacientes en el autocuidado y la aparición de análogos de insulina,
es decir modificaciones en la molécula de la misma que suponen diferentes perfiles de acción.
Tipos de Insulina
Podemos diferenciar varios tipos de insulina en función de su
origen, bien sean humanas, o bien análogos de insulina. Las insulinas de origen animal (porcina, bovina) no se utilizan ya hace algún tiempo. No obstante, la forma más común y práctica de clasificar las insulinas es en base al perfil temporal de acción, es decir
del inicio del efecto, de su pico de acción máximo y de la duración
del mismo. En la tabla 1 se muestra la clasificación de los diferentes tipos de insulina que actualmente se encuentran comercializadas en España, en función de su origen, humano o análogos de insulina, inicio de acción, pico de acción y duración de la misma, que
son las principales características que definen a una insulina. La
tabla se encuentra actualizada en septiembre de 2008.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La insulina es una hormona polipeptidica que se fabrica en
las células beta de los islotes de Langherhans del páncreas. La
hormona producida en dichas células es secretada y pasa a la
sangre en cantidad necesaria en función de los niveles de glucosa en sangre en cada momento, de forma que existe una secreción basal continua de insulina, y otra pulsátil en respuesta
al incremento de glucemia que se produce tras la ingesta.
175
Preparado de insulina
Inicio de
acción
Pico máximo
de acción
Duración
efectiva
de acción
Análogos de insulina de acción ultrarrápida
Lispro
Humalog vial®
5-15 minutos
0,5-3 horas
2-5 horas
5-15 minutos
1-3 horas
2-5 horas
5-15 minutos
1-3 horas
2-5 horas
2-4 horas
6-8 horas
1-2 horas
4-10 horas
10-16 horas
1-2 horas
5-6 horas
15 horas
sin pico
20-24 horas
Humalog pen®
Aspart
Novorapid Flexpen®
Glulisina
Apidra Solostar®
Apidra Optiset®
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Insulina de acción rápida (Humana)
176
Humulina regular vial®
30 minutos
Actrapid vial ®
Actrapid Innolet®
Insulinas de acción intermedia
NPH (Humana)
Humulina NPH vial®
Humulina NPH pen®
Insulatard NPH vial®
Insulatard Flexpen®
NPL (Análogo)
Humalog NPL pen®
Insulinas de acción prolongada (Análogos)
Glargnina
Lantus vial®
Lantus Optiset®
Lantus Solostar®
Lantus Opticlick
2 horas
máximo
Detemir
Levemir Flexpen®
1 hora
Levemir Innolet®
sin pico
17-22 horas
máximo
Insulinas premezcladas
Mixta humana
Humulina 30/70 vial®
30 minutos
Dual
12-14 horas
5-15 minutos
0,5-4 horas
12-14 horas
5-15 minutos
1-4 horas
12-16 horas
(70% NPH, 30% regular)
Humulina 30/70 pen®
(70% NPH, 30% regular)
Mixtard 30 vial®
(70% NPH, 30% regular)
Mixtard 30 Innolet®
(70% NPH, 30% regular)
Humalog Mix 25 pen®
(25% Lispro, 75% NPL )
Humalog Mix 50 pen®
(50% Lispro, 50% NPL)
Novomix 30 Flexpen
(30% Aspart, 70%
Aspart protamina)
Tabla 1.
PAUTAS DE TRATAMIENTO
Cuando se pauta tratamiento insulínico en un paciente con diabetes buscamos imitar el funcionamiento normal del islote pancreático. Observando la tabla 1 se puede comprobar como con la
aparición de los análogos de insulina se ha avanzado en la adquisición de este objetivo, tanto en pacientes con diabetes tipo 1
como en los afectos de diabetes tipo 2. A pesar de estos últimos
avances relevantes en el tratamiento insulínico, éstos se encuentran todavía pendientes de demostrar las ventajas reales en cuanto
al control glucémico, calidad de vida y eficacia para prevenir
mejor la aparición de complicaciones crónicas de la enfermedad.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Mixta análogos
177
Diabetes Mellitus Tipo 1
Se ha comentado previamente que el tratamiento insulínico
ideal para la diabetes tipo 1 sería el que imitara de forma más
fidedigna el comportamiento de una célula beta normal. Es
decir, una secreción basal de insulina y una secreción creciente
prandial, que controla las variaciones de glucosa relacionadas
con la ingesta.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
De entrada todos los pacientes con diabetes tipo 1 deben optimizar el control glucémico con un tratamiento intensivo con
múltiples dosis de insulina, dado que ha demostrado ya sobradamente los beneficios del mismo en la prevención de la aparición de complicaciones crónicas. Pueden existir algunas situaciones que no hagan aconsejable este tratamiento intensivo,
como problemas sociales o culturales, enfermedades concomitantes, etc., aunque son los menos.
178
Las pautas de insulina basal-bolus con múltiples dosis ofrece
la ventaja de mayor flexibilidad en los horarios de ingestas,
siendo en general fácil de entender por los pacientes. La dosis
de insulina necesaria en pacientes con DM-1 suele oscilar entre
0,5-1,0 U/Kg/día, fuera de enfermedad o en periodos como la
adolescencia, en que los requerimientos suelen ser mayores.
Aproximadamente el 50% de la misma se utiliza para alcanzar
la insulinemia basal, y el resto se divide para administrarse antes de las comidas.
Diabetes Mellitus Tipo 2
En la diabetes tipo 2 también se ha de optimizar el control glucémico y aunque el mecanismo fisiopatológico es distinto, es un
hecho que se produce un deterioro progresivo de la secreción de
insulina. Hecho que puede ser agravado además por la existencia de una hiperglucemia mantenida. Es por ello, que resulta muy
importante identificar ese déficit insulinosecretor y no retrasar el
inicio del tratamiento con insulina cuando este sea necesario.
La mayoría de los pacientes suelen iniciar el tratamiento
con dieta, ejercicio y fármacos orales tanto en monoterapia,
como en combinación, aunque en algunos casos se hace necesario utilizar la insulina desde el momento del diagnóstico de
la enfermedad.
En pacientes con diabetes no controlada con fármacos orales puede iniciarse el tratamiento con dosis de insulinas basales (glargina-detemir) de alrededor de 0,3-0,5 UI/Kg/día.
En fases más avanzadas y con mafrcada insulinopenia hay
que recirrir al tratamiento bolo-basal como en la diabetes
mellitus tipo 1.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE INSULINA
La vía más habitual de administración es la subcutánea, no
obstante, se puede administrar insulina por otras vías tales
como:
• Vía intravenosa: se utiliza en situaciones de cetoacidosis, en
cirugías o durante el parto. En estos casos se añade la insulina a la perfusión de salino o glucosado. La insulina que se
usa es rápida o ultrarrápida cuya vida media en perfusión es
de 5 minutos. No se debe mezclar la insulina con otros medicamentos
• Vía intramuscular: puede ser una alternativa a la endovenosa en casos de cetoacidosis si no se consigue vía venosa.
La duración del efecto de la insulina es menor que por vía
subcutánea.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
En los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 los defectos fisiopatológicos mejoran a medida que se alcanzan los objetivos
glucémicos del tratamiento. Esto facilita que los pacientes inicialmente tratados con insulina sigan el mantenimiento con
hipoglucemiantes orales, o incluso con dieta y ejercicio solamente. La incapacidad de seguir la dieta puede contrarrestar los
efectos de la insulina y dar lugar a un circulo vicioso de dosis
de insulina progresivamente mayor sin alcanzar el control glucémico adecuado.
179
• Vía respiratoria. mediante insulina en polvo que se debe de
inhalar, mostrando un perfil de acción semejante al de la insulina rápida. Actualmente no se utiliza ya que no existen
preparados comercializados.
• Vía subcutánea: es la más frecuentemente utilizada tanto en
inyección como en perfusión continua con infusores subcutáneos continuos de insulina (ICSI).
Existen diversos factores que pueden influir en la absorción
de la insulina por vía subcutánea y que deben ser tenidos en
cuenta, tales como:
1. Lugar de inyección: en orden de rapidez de absorción de mayor a menor es: abdomen, brazos, piernas y nalgas.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
2. Profundidad de la inyección
180
3. Actividad física y temperatura ambiente que alterarían el
flujo sanguíneo de forma directamente proporcional a la absorción.
4. Tipo de insulina: lenta, mezclas, rápida.
5. Dosis.
6. Variaciones inter e intrapaciente. Hay unos coeficientes de
variación en la farmacocinética que pueden llegar a se de entre el 20-30%, si bien la aparición de análogos de acción de
la insulina atenúan este fenómeno. Estas variaciones son
menores en tratamientos con ICSI.
TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA
Antes de adentrarnos en la técnica de administración de la
insulina es interesante destacar una serie de datos prácticos que
es básico conocer antes del uso de la misma. Estos son:
• La insulina se mide en unidades internacionales (UI).
• La concentración de los preparados de insulina tanto en
plumas como en viales es de 100 UI por cc.
• Si la insulina se vuelve de aspecto turbio no debe ser usada
• La insulina en vial ha de conservarse en nevera siempre. Una
vez empezado el frasco no utilizar pasado un mes desde su
apertura.
• Las plumas en uso podrán mantenerse a temperatura ambiente si esta no supera los 25ºC y un máximo de un mes
desde que se empieza su uso.
• Las plumas deben de mantenerse en nevera hasta que se empiecen a usar. No congelar.
• Si se va a utilizar insulina de la nevera, antes de inyectar se
debe calentar entre las manos o dejar fuera de nevera un
poco antes, no agitar.
a. Zonas de inyección
La inyección de insulina debe realizarse en el tejido subcutáneo (7). Se debe ir variando la zona de inyección para evitar la
formación de distrofias del tejido celular subcutáneo que además
de resultar antiestéticas
provocan una peor absorción de la insulina,
siendo recomendable la
separación de 2 cm. entre una inyección y otra
que vayan a administrarse en la misma zona
(Figura 1).
Figura 1. Lugares de administración
de insulina.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Se debe tener siempre un frasco o pluma de reserva.
181
Las zonas donde se puede inyectar son:
• Abdomen, exceptuando el área situada alrededor del ombligo con un radio de 2-3 cm. alrededor de este.
• Brazos, en su zona externa y superior.
• Piernas, en su cara lateral y anterior
• Nalgas, en su zona superior-externa
Como hemos mencionado ya anteriormente la velocidad de
absorción de la insulina varía según el lugar de inyección de la
misma, de forma que dicha absorción es mayor de acuerdo al
siguiente orden: abdomen, brazos, piernas y nalgas.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Cuando se trata de insulina basal (análogos lentos) es indiferente la zona a inyectar puesto que no cambiará la rapidez de
absorción en función de la zona. De hecho se recomienda para
las insulinas basales la zona glútea como lugar de elección.
182
b. Fases de la administración
• Preparar la zona a inyectar limpiándola con antiséptico o
agua y jabón.
• Con una mano coger un pliegue de unos 2 a 5 cm. con los dedos índice y pulgar elevando así el tejido adiposo. No utilizar toda la mano para el pellizco porque se elevaría también
tejido muscular (Figura 2).
Figura 2. Preparación para la adecuada administración subcutánea de insulina.
• La inclinación o no de la aguja a la hora de inyectar dependerá del espesor de tejido graso de que se disponga. Si este
es suficiente se inyectará de forma perpendicular a la zona,
si no lo es se pinchará con un ángulo de 45º.
• Las agujas a utilizar deben de ser las recomendadas para el
paciente de acuerdo a su masa corporal pudiéndose utilizar
distintos largos de aguja según el paciente, las recomendaciones son:
niños bajo-peso: 5 mm (con pellizco)
niños normo-peso: 5 mm
niños obesos: 8mm
adultos bajo-peso: 8mm (con pellizco)
adultos normo-peso: 8mm
adultos obesos: 12.5mm
• Una vez inyectada la aguja se empujará del émbolo o botón
dispensador hasta haber introducido el total de la dosis y no
se retirará inmediatamente sino tras haber dejado transcurrir
alrededor de 10 segundos, para ello se le puede recomendar
al paciente que cuente lentamente hasta diez.
• Finalmente se extrae la aguja y a continuación se suelta el pellizco si este se ha realizado.
• Se desenrosca la aguja y se tira a un contenedor, nunca al basurero directamente.
c. Intervalo entre inyección e ingesta
Este va a depender del tipo de insulina que se utiliza pues se
debe de hacer coincidir los picos de insulinemia con los de glucemia y en función de la farmacocinética de la insulina que se administra se inyecta con o sin ajuste entre la ingesta y la inyección.
• Análogo de insulina rápido: se inyecta inmediatamente antes de comer. En algunos casos se puede posponer al final de
la ingesta si el paciente no tiene claro el total de raciones de
hidratos de carbono que va a ingerir. Se pospone siempre al
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-
183
final de la ingesta si el paciente presenta hipoglucemia antes de esa comida con la consecuente reducción de dosis.
• Insulina regular: se inyecta entre 20-30 min. antes de empezar a comer.
• Insulina intermedia: se inyecta 1 hora antes de la comida.
• Mezclas de insulinas: si es mezcla de análogos se inyectará
como el análogo rápido y si es mezcla de regular se inyectará
como la regular.
• Análogo lento: puede ser administrada a cualquier hora
pero procurando que sea todos los días a la misma hora que
se haya decidido.
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d. Pasos a seguir
184
• Preparación del material necesario: algodón, antiséptico,
pluma o vial y jeringuilla.
• Lavado de manos
• Limpiar el tapón del vial de insulina con antiséptico.
• Si se utiliza insulina humana retardada o mezclas se debe homogeneizar la solución moviendo la pluma o el vial rotándolo
entre las manos sin agitar para evitar la formación de burbujas.
Si se utiliza vial y jeringuilla
Se debe llenar la jeringuilla con aire hasta la dosis a utilizar
e inyectar ese aire al vial. Invertir el vial con la jeringuilla y tirar
del émbolo cargando unas UI de más a fin de realizar el purgado. Las burbujas de aire se eliminan golpeando suavemente
la jeringa y cuando estas suben al extremo de la jeringa se empuja el émbolo hasta la dosis exacta que se ha de inyectar. Si se
han de mezclar insulinas en la jeringuilla el procedimiento es el
siguiente: cargar de aire la jeringa hasta la dosis de insulina retardada que se ha de inyectar e introducir ese aire en el vial de
retardada después, sacar la aguja sin cargar insulina. A continua-
1
2
3
4
5
6
Figura 3. Técnica de administración con viales
Si se utilizan plumas
• Comprobar el tipo de insulina leyéndolo en la etiqueta.
• Si es una mezcla se observará un aspecto blanquecino, en ese
caso se debe homogeneizar la mezcla.
• Se limpia con antiséptico el sello de goma que está al final de
la pluma.
• Se enrosca la aguja al extremo de la pluma siguiendo el sentido de las agujas del reloj.
• Se tira de la capucha de la aguja y se retira el protector de la
aguja. Se debe utilizar una aguja nueva para cada inyección.
Las agujas utilizadas deben de desecharse a un contenedor
de agujas y no a la basura.
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ción se realizará el proceso anteriormente descrito para el uso de
vial y jeringuilla para la insulina rápida. Cuando ya se tenga cargada la dosis exacta de rápida se procederá a cargar la dosis de
retardada lentamente y con precisión (Figura 3). Es conveniente
que si se mezclan insulinas estas tengan el mismo pH.
185
• Se dosificará con el botón de dosificación,(este botón variará
en función de las distintas presentaciones de plumas y casas
comerciales)
• Al estrenar la pluma debe de purgarse con unas 10 UI para
lo cual se cargarán la UI y se colocará la pluma en posición
vertical con la aguja orientada hacia el techo se darán unos
suaves golpecitos y se dispararán esas unidades manteniendo esa posición vertical a fin de que se purgue el posible aire que pudiera tener.
• Es recomendable realizar pequeños purgados antes de cada
inyección, desechando un par de unidades de insulina.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Se debe retirar la aguja un vez se haya inyectado la insulina
evitando así la entrada de aire y posteriores pinchazos accidentales.
186
Las plumas de insulina son de uso individual no pudiéndose
compartir entre pacientes.
INSULINOTERAPIA EN EDAD PEDIÁTRICA
El objetivo principal del tratamiento insulinico en el niño, al
igual que en el adulto, debe ser la administración de insulina de
la manera más fisiológica posible que consiga un control glucémico óptimo.
La mayoría de las formulaciones de insulina existentes en el
mercado (Tabla 1) tienen su lugar en el tratamiento del niño con
diabetes, aunque es necesario recordar que:
• El perfil de las insulinas de larga duración es muy variable
en niños y además muestran un efecto acumulativo dosis dependiente, por lo que se prefiere utilizar los análogos de acción prolongada (glargina, detemir). Sin embargo y aunque
existen evidencias de la eficacia de estos análogos en niños
muy pequeños, su empleo todavía no ha sido autorizado en
menores de 6 años en España.
• Las mezclas de insulina fijas aunque pueden utilizarse en niños, sobre todo prepúberes con mal cumplimiento del régimen terapéutico (miedo a la inyección), no son recomendadas ya que reducen la flexibilidad que se consigue al hacer
mezclas ajustadas a cada circunstancia, diferente ingesta
y/o actividad, del niño y existe alguna evidencia de peor
control metabólico cuando se usan en adolescentes.
• Aunque existe alguna evidencia del efecto de la insulina inhalada en niños (mayores de 12 años), esta terapia no está autorizada en España.
La elección del régimen insulínico depende de la edad, duración de la diabetes, hábitos alimentarios y de actividad física, enfermedad intercurrente y objetivos de control glicémico y ha de tener en cuenta las preferencias del niño y sus
padres. En niños se emplean varias pautas de insulinoterapia,
cada una de ellas tiene ventajas e inconvenientes y hoy por
hoy ninguna consigue el aporte fisiológico de insulina ni
puede ser “optimizada”, sin la realización de mediciones de
glucemia frecuente.
En el planteamiento del régimen insulínico de los niños hay
que tener en cuenta los siguientes aspectos:
• La dosis varía mucho, entre individuos y con el tiempo en un
mismo individuo, por lo que debe ser revisada y ajustada
con frecuencia.
Como regla general la dosis de insulina diaria es:
- Durante la fase de remisión parcial: 0,5 UI/Kg/día
- Fuera de la fase de remisión: 0,7 – 1,0 UI/Kg/día en
prepúberes y hasta 1,5 – 2 UI/Kg/día en adolescentes
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Pautas de insulinoterapia
187
A. PAUTAS CON INSULINA DE ACCIÓN INTERMEDIA
A.1 DOS DOSIS AL DIA
R o AR + NPH desayuno
y cena.
Pauta útil en prepúberes
y etapas iniciales de la
diabetes.
A.2 TRES DOSIS AL
DIA
A.3 CUATRO DOSIS
AL DIA
R o AR + NPH desayuno,
comida y cena.
R o AR + NPH desayuno
y comida. R o AR antes
cena y NPH al acostarse.
Las dosis de NPH deben
estar separadas al menos
6-7 horas.
R en desayuno, comida
y cena + NPH2-3 horas
tras cena.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
B. PAUTAS CON ANÁLOGOS DE ACCIÓN PROLONGADA
188
B.1 CON GLARGINA
B.2 CON DETEMIR
R o AR*+ antes de las comidas y glargina
al acostarse.
R o AR* antes de las comidas y detemir
antes desayuno y cena.
En caso de hipoglucemias nocturnas no debidas a exceso de dosis, inyectar glargina en el
desayuno o comida.
La insulina detemir al inyectarse dos veces
al día permite individualizar las necesidades basales diurnas y nocturnas.
C. INFUSIÓN SUCUTÁNEACONTINUA DE INSULINA
R: insulina regula AR análogo de insulina regular. * En ocasiones en prepúberes, se utiliza insulina regular en lugar de análogo, en el desayuno si quieren tomar una cantidad de hidratos de carbono significativa en el almuerzo o en la comida si lo que prefieren es merendar.
• La distribución de la dosis de insulina también es muy variable y debe adaptarse al perfil diario de glucemia. Como regla general:
- Pauta de dos dosis diarias: 2/3 de la dosis diaria total se
administran por la mañana, de los cuales aproximadamente
1/3 es insulina de corta duración y 2/3 insulina de acción intermedia.
- Pautas de dosis múltiples (basal, bolo): la proporción
de insulina basal del total diario oscila entre 30%, si para los
bolos preprandiales se emplea insulina regular, y 50% si lo
que se utiliza es análogo de insulina regular. En estos regimenes se suelen administrar entre tres y cuatro bolos de in-
- Infusores de insulina: en los últimos 5-6 años, los avances técnicos que han mejorado los sistemas de infusión y de
monitorización de glucemia, han condicionado el aumento
de la utilización de estos sistemas en niños, incluso en
aquellos muy pequeños. Aunque los resultados de diferentes estudios de tipo observacional muestran los efectos positivos de esta terapia sobre el control glicémico de los niños, esto no se ha comprobado en los pocos estudios
randomizados realizados. Por lo tanto la decisión de instaurar o no terapia de infusión continua de insulina debe ser
individualizada.
Esta terapia:
• Es una alternativa en niños con tratamiento con dosis
múltiples de insulina, que presentan HbA1c persistentemente elevadas, hipoglucemias graves frecuentes o
que necesitan mejorar su calidad de vida.
• Requiere educación y entrenamiento especiales, pero
no debe necesariamente limitarse aquellos centros/unidades que dispongan de acceso ilimitado (24 horas).
• Puede ser peligrosa cuando la educación y el cumplimiento del régimen terapéutico son inadecuados.
El niño y su familia deben ser instruidos/aleccionados en el cambio a régimen de dosis múltiples (jeringuillas/plumas) en caso de
emergencia.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
sulina de corta duración. Cuando se utiliza insulina glargina como basal se suele inyectar una vez al día, por la noche, aunque algunos niños se la inyectan por la mañana
(para disminuir el riesgo de hipoglucemia nocturna) y
otros necesitan repartirla en dos dosis diarias. La dosis de
insulina basal cuando se utiliza detemir se reparte en dos
inyecciones diarias.
189
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Ajustes de dosis de insulina y corrección de hiperglucemias: los ajustes de dosis se realizan en función de los resultados obtenidos en las determinaciones diarias de glucemia
y/o en las respuestas de la glucemia a una determinada ingesta de alimentos y a la realización de ejercicio físico. En los
regimenes basal-bolo además de lo anterior la dosificación de
insulina de acción rápida se calcula en función de la cantidad
de raciones de hidratos de carbono consumidos en cada
ocasión (ratio insulina-hidratos de carbono).
190
Los profesionales de la unidad de diabetes deben enseñar al
niño, sus padres y todas aquellas personas que de alguna
manera intervienen en el cuidado del niño, a realizar ajustes
de dosis de insulina de manera segura y eficaz. Esto requiere educación y evaluación continuadas y puede ser útil
proporcionar a la familia, instrucciones escritas de forma sencilla y clara, sobre como ajustar la dosis de insulina:
- en función de los resultados de glucemia obtenidos en diferentes momentos del día.
- en los días de enfermedad intercurrente
- en los días en que se realiza actividad física extraordinaria cuando se producen cambios de rutina diaria, viajes, excursiones etc.
Y también como calcular dosis suplementarias o correctoras
de insulina de acción rápida: “REGLA DE 1800”
1800
Dosis total de
insulina (basal + bolo)
= glucemia (mg/dl) que
disminuye 1 unidad de
análogo de insulina regular
Si lo que se utiliza es insulina regular se recomienda cambiar
la cifra de 1800 por 1500.
• Fenómeno dawn: este término hace referencia a la tendencia a la elevación de la glucemia en las primeras horas de la
mañana (a partir de las 5h), que se produce como consecuencia del aumento de secreción de la hormona de crecimiento, aumento de la liberación de glucosa hepática y de
la resistencia a la insulina, que se produce en todos los individuos, diabéticos o no, y que alcanza su máxima expresión en la pubertad. En niños diabéticos la hiperglucemia de
ayunas se produce principalmente por la disminución de los
niveles de insulina que amplifican el fenómeno dawn. La corrección de la hiperglucemia de ayunas requiere: ajustar la
dosis de insulina de acción intermedia administrada en la
noche, cambiar la insulina basal de la noche a un análogo de
insulina de acción prolongada o iniciar terapia de infusión
continua de insulina.
En los niños, además de las recomendaciones generales en
relación con la administración de insulina, es necesario tener en
consideración los siguientes aspectos:
• La utilidad de enseñarles a inyectarse insulina con jeringuillas dado que los otros sistemas (bolígrafos/plumas, infusores) pueden estropearse.
• Los niños pequeños o que precisan dosis muy pequeñas de
insulina deben disponer de jeringuillas pequeñas que dosifican 1 U por marca (0´3 mL).
• En niños con dosis de insulina muy bajas (lactantes) en los que
es necesario diluir la insulina, se recomienda utilizar el diluyente especifico de cada casa farmacéutica, y tener especial cuidado en la preparación de la dilución y en el proceso de carga
de la insulina en la jeringa: escribir en el frasco las unidades de
insulina por volumen de solución, explicar correspondencia
unidades de insulina marcas de la jeringa de insulina etc.
• Las plumas de insulina son muy útiles y bien aceptadas por
los niños, especialmente por aquellos con regimenes insulínicos basal-bolo, ya que facilitan la administración de insu-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Administración de la insulina
191
lina fuera de casa (colegio, excursiones..). Son menos utilizadas en pequeños con regimenes de dos dosis diarias, porque
aumentan el número de inyecciones, y/o en aquellos con necesidades de insulina muy bajas ya que aunque existen en el
mercado plumas que dosifican la insulina en incrementos de
0´5 unidades, no están disponibles en nuestro país.
• Se recomienda utilizar en niños agujas de pequeño tamaño
(5-6 mm de longitud).
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• En niños pequeños o aquellos con rechazo a las inyecciones
se puede utilizar catéteres (Insuflon“), que cuando se insertan tras la aplicación de una crema anestésica, disminuyen
el dolor y el número de inyecciones diarias ya que se recomienda cambiarlos cada 2 o 4 días.
192
• Aunque existen sistemas de administración de insulina sin
agujas (inyectores por presión) y pueden ser utilizados en niños con fobia a la inyección, existen evidencias de algunos
problemas (profundidad de penetración variable, dolor tardío etc.) con ellos.
Aspectos didácticos:
• La educación debe tener en consideración las especiales necesidades del niño y su familia en las diferentes etapas de
su vida:
- Lactantes y preescolares: se caracterizan por ser totalmente
dependientes de los padres y tener patrones de actividad física y alimentación erráticos. La hipoglucemia es frecuente
y determina en gran medida la actitud de los padres en relación al tratamiento.
- Escolares: la incorporación a la escuela y actividades deportivas, hace necesario que adquieran los conocimientos y
habilidades necesarias para el control de la diabetes. Es importante no sólo enseñar, hay que motivar al pequeño para
que ponga en práctica lo aprendido ya que eso le propor-
ciona independencia. Durante esta etapa los padres delegan
gradualmente responsabilidad al hijo.
- Adolescentes: los conflictos emocionales con sus padres y
los chicos/as de su edad son muy frecuentes. Durante esta
época hay que continuar promoviendo la independencia de
los padres, así como discutir y planear estrategias para enfrentar: trasgresiones dietéticas, hipoglucemia, deportes, tabaco, alcohol, drogas etc. Recordar que la omisión de dosis de insulina no es algo raro en estos jóvenes. Iniciar la transición del
paciente al equipo de profesionales de la unidad responsables de la atención al adulto.
- En el nivel primario se explica a padres y niño la necesidad
de administrarla, como funciona y cuando se inyecta. La edad
a partir de la cual un niño puede inyectarse debe ser individualizada, pero en general por encima de 10 años la mayoría
son capaces de inyectarse la insulina con supervisión.
- En el nivel secundario se explican los diferentes tipos, absorción, perfiles de acción, variabilidad, ajustes de dosis y
cálculo de dosis correctoras de insulina.
• Es útil proporcionar guías o recomendaciones por escrito en
las que se debe utilizar un lenguaje apropiado a la edad y
madurez del niño. Las nuevas tecnologías: vídeo, juegos,
mensajes SMS etc., pueden ser atractivas para los niños y
adolescentes (ver apéndice otros recursos).
La modificación de la pauta de insulina no mejora el control metabólico por si misma. Las posibilidades de éxito de cualquier
cambio son mayores cuando éste surge en el contexto de un programa educativo bien estructurado, especialmente si los educadores están muy motivados.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Los programas educativos estructurados son más efectivos que
la educación informal. En estos programas se distinguen dos
niveles: primario, al diagnóstico de la diabetes y secundario o
educación continuada. Por lo que se refiere a la insulina:
193
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6. Para familias y profesionales: http://www.diabetesjuvenil.com y http://www.childrenwithdiabetes.com
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Clark N. Care of children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2005; 28:186-212.
195
10
ANTIDIABÉTICOS ORALES
Y OTROS FÁRMACOS
Juan Girbés Borrás
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Arnau de Vilanova.
Unidad de Diabetes. Departamento 6.
Jorge Navarro Pérez
Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Director de Atención Primaria
del Departamento 5. Coordinador del grupo
de trabajo de Diabetes de la SVMFiC.
Francisco Valls Roca
Médico Especialista en Medicina de Familia y
Comunitaria. Miembro del GEDAPS y
SEMERGEN. Centro de Salud de Benigànim.
Departamento 14.
INTRODUCCIÓN
La diabetes tipo 2 (DM2) resulta de un déficit de secreción de
insulina (o insulinopenia) y de una resistencia a la acción de la
hormona en los tejidos periféricos (o resistencia a la insulina),
predominando la primera en los pacientes con normopeso y la
segunda en los pacientes con sobrepeso.
Los cambios de estilo de vida (alimentación equilibrada y
ejercicio físico regular) deben estar presentes desde el diagnóstico, y no deben suspenderse al iniciar un tratamiento farmacológico.
FÁRMACOS SENSIBILIZADORES DE LA INSULINA
Los insulinosensibilizadores (mejoran la sensibilidad a la
insulina) están dirigidos especialmente a pacientes con sobrepeso u obesidad. Comprenden la metformina y las glitazonas.
La metformina
Pertenece a la clase de fármacos conocidos como biguanidas,
que son derivados de la guanidina, sustancia que se encuentra
en la planta “galega”, ya usada en la Europa medieval como tratamiento de la diabetes.
La metformina se utiliza ampliamente como monoterapia y
en combinación con otros antidiabéticos. En la actualidad, se recomienda como fármaco de elección junto con los cambios de
estilo de vida.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Los fármacos antiadiabéticos o hipoglucemiantes actúan
mejorando la DM2 a través del control de la hiperglucemia, mediante diferentes mecanismos de acción: por un lado, están los
fármacos que mejoran la sensibilidad a la insulina (ayudan a
que la insulina funcione mejor); por otro, los fármacos que estimulan la secreción de insulina (ayudan al páncreas a producir más insulina).
199
¿Cuáles son sus características principales?
Contrarresta la resistencia a la insulina, principal alteración
fisiopatológica en los pacientes con DM2, reduce la hiperglucemia, principalmente en ayunas, no causa hipoglucemia, proporciona una modesta pérdida de peso, mejora el perfil de los lípidos y reduce la morbimortalidad vascular.
Su eficacia en reducción de la glucohemoglobina (HbA1c) es
de 1,5-2%.
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Indicaciones
200
La metformina está indicada como monoterapia para el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con DM2 que no consiguen los niveles apropiados de control glucémico con medidas no farmacológicas, como la dieta, el ejercicio o las sesiones
educativas. Recientes consensos recomiendan introducirla lo
más precozmente posible.
La metformina puede combinarse con fármacos liberadores
de insulina (sulfonilurea o glinida), con glitazona o insulina.
Contraindicaciones y efectos secundarios
Está contraindicada en pacientes con deterioro de la función
renal (filtrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2). Esta función
debería revisarse una vez al año. También está contraindicada
la metformina en estados de hipoxia (insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria grave, septicemia, hipoxemia) o ante insuficiencia hepática importante. No se recomienda durante la
gestación y la lactancia.
Los efectos adversos más comunes son las alteraciones gastrointestinales (que desaparecen con la dosificación gradual y la
administración con las comidas), y el más grave la acidosis láctica.
Las glitazonas
O tiazolidinedionas. Mejoran la sensibilidad a la insulina (reducen la resistencia periférica a la insulina). Su mecanismo de
acción es diferente al de la metformina, por lo que actúan complementariamente. Son fármacos que actúan en gran medida ac-
tivando la transcripción de los genes, por lo que sus efectos metabólicos no son máximos hasta pasadas 3-6 semanas desde el
inicio del tratamiento. Al igual que la metformina, poseen efectos antihiperglucémicos y efectos no glucémicos, lipídicos y vasculares. Asimismo, preservan la pérdida de la función secretora
de insulina de las células beta. Su eficacia en reducción de la
glucohemoglobina (HbA1c) es de 1-1,5%.
Indicaciones
Están indicadas en pacientes con DM2 y resistencia a la insulina. Se recomienda su asociación con metformina y con sulfonilureas.
Estos fármacos han sido asociados con hepatotoxicidad,
edemas y aumento de peso. Los edemas se deben a la retención
de líquidos y el aumento de peso tanto a la retención de líquidos como al aumento de grasa corporal1. Están contraindicados
en pacientes con insuficiencia cardiaca.
FÁRMACOS SECRETAGOGOS DE INSULINA
Actúan sobre las células beta del páncreas aumentando o estimulando la secreción de insulina, tanto basal como estimulada
por las comidas. Por tanto, no son eficaces si existe una pérdida
importante de estas células. Y un uso inapropiado de estos fármacos conlleva el riesgo de hipoglucemia.
Comprenden las sulfonilureas y los secretagogos de acción
rápida (glinidas).
Cuanto más rápido sea el inicio de acción de un secretagogo,
menor será el pico glucémico posprandial (hiperglucemia relacionada con la ingesta de comida).
Su eficacia en reducción de la glucohemoglobina (HbA1c) es
de 1,5-2% para la sulfonilurea y 0,5-2% para la repaglinida.
1. Este aumento de grasa no es de grasa visceral, y no tiene consecuencias negativas sobre el
riesgo vascular.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Contraindicaciones y efectos secundarios
201
Indicaciones
Los secretagogos de insulina están indicados en pacientes
con DM2 que tienen deficiencia significativa de insulina pero
mantienen un funcionamiento suficiente de las células beta.
Se pueden asociar a metformina o a glitazonas.
Contraindicaciones y efectos adversos
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Las principales preocupaciones al manejar estos fármacos
son la hipoglucemia y el aumento de peso. Cuanto menor sea
su acción en el tiempo menor será el riesgo de hipoglucemia.
202
INHIBIDORES DE LA DPP-4
Las incretinas son hormonas intestinales que se liberan en
respuesta a la ingestión de una comida, aumentan la secreción
de insulina estimulada por la ingesta, inhiben la secreción de
glucagón y tienen efectos tróficos sobre la célula beta. Las incretinas son degradadas por la enzima DPP-4. Se han desarrollado
fármacos que inhiben esta enzima, aumentando la concentración de las incretinas y sus efectos. Se utilizan en asociación a
metformina, sulfonilureas o glitazonas.
Su eficacia en reducción de la glucohemoglobina (HbA1c)
es de 1%.
LOS INHIBIDORES ABSORCIÓN
DE CARBOHIDRATOS
Estos fármacos (también conocidos como inhibidores de las alfaglucosidadas) actúan retrasando la digestión de los carbohidratos complejos en su absorción intestinal, por impedir la digestión
de los disacáridos. Comprenden la acarbosa y el miglitol. Y aportan una acción sobre la glucemia posprandial. Son fármacos seguros que no inducen hipoglucemia ni pérdida de peso.
Su eficacia en reducción de la glucohemoglobina (HbA1c) es
de 0,5-1%.
Indicaciones
Están indicados en pacientes con DM2 y glucemias en ayunas normales pero con hiperglucemias postprandiales. También
se recomienda en pacientes con DM2 leve-moderada no controlada mediante dieta y ejercicio.
Contraindicaciones y efectos adversos
Son fármacos que pueden potenciar la acción hipoglucemiante
de las sulfonilureas y de la insulina, recomendándose reducir las
dosis de éstos. Los principales efectos secundarios son los síntomas gastrointestinales (distensión abdominal, flatulencia, diarrea y borborigmos), presentes en el 50% de los pacientes, y un
claro motivo de incumplimiento o abandono del tratamiento.
También se conocen como análogos de GLP-1. Son fármacos
que tienen acciones similares a las incretinas y son más resistentes a la degradación que las incretinas fisiológicas. Se
administran por vía subcutánea en la diabetes tipo 2 en asociación con metformina y sulfoniureas. Suelen inducir una ligera
pérdida de peso y su efecto adverso principal son las náuseas.
Actualmente está comercializado Exenatide (Byetta®), que se
administra dos veces al día antes de las dos comidas principales (se suele iniciar con la dosis de 5μg dos veces al día y al mes
se pasa a 10μg dos veces al día). Su administración es similar a
la de la insulina.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
HIPOGLUCEMIANTE
Se recomienda iniciar el tratamiento hipoglucemiante con cambios en estilo de vida, valorando además introducir la metformina.
Monoterapia:
Son fármacos de primera elección la metformina y las sulfonilureas.
Asociación de varios fármacos:
Un segundo paso es asociar ambos fármacos. Toda asociación debe contemplarse bajo 4 condiciones: mecanismos de acción, eficacia en reducción de HbA1c, efectos adversos y efectos
beneficiosos asociados.
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INCRETIN-MIMÉTICOS
203
Diabetes INNOVACIONES 1-212
30/3/09
11:04
Página 204
Desde 2006 la EASD/ADA recomiendan metformina como
paso previo a asociar “(metformina+”). Los fármacos a añadir a
metformina serían: sulfonilureas (lo más barato), insulinas (lo
más efectivo) o glitazonas (no hipoglucemias). En el Congreso de
la EASD (Roma, 2008) se planteó la ubicación de los inhibidores
de DPP-4 en este algoritmo, compitiendo con las sulfonilureas.
La terapia triple valora la asociación de un tercer fármaco a
la asociación metformina-sulfonilurea, pudiendo ser éste: acarbosa, glitazona o inhibidores de la DPP-4.
Ante un mal control, se recomienda, antes de modificar el
tratamiento, valorar un posible incumplimiento.
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El tratamiento con insulina debe iniciarse cuando el tratamiento combinado con hipoglucemiantes orales no es suficiente para alcanzar o mantener los objetivos de control glucémico (HbA1c < 7%).
La figura 1 ilustra el algoritmo de tratamiento recomendado
por el grupo GEDAPS. La tabla 1 muestra los preparados comercializados en España.
Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la DM2. GEDAPS 2008
204
Inhibidores
de las alfa
glucosidasas
Fármaco
Dosis diaria
Glucobay®
Glumida®
50 mg, 100 mg
50-300 mg
Miglitol
Diastabol®
Plumarol®
50 mg, 100 mg
50-300 mg
Clorpropamida
Diabinese®
250 mg
125-750 mg
Glibenclamida
Daonil®
Euglucon®
Norglicem®
Glucolon®
5 mg
2,5-15 mg
Staticum®
5 mg
2,5-20 mg
®
Glicacida
Diamicron
Unidiamicron®
80 mg
30 mg
40-160 mg
30-120 mg
Gliquidona
Glurenor®
30 mg
15-120 mg
®
Glimepirida
Amaryl
Roname®
2 mg, 4 mg
1-6 mg
Repaglinida
Novonorm®
Prandin®
0,5 mg, 1 mg, 2 mg
1,5-16 mg
Nateglinida
Starlix®
Glinidas
Glitazonas
Presentación
Acarbosa
Sulfonilureas Glisentida
Biguanidas
Nombre
comercial
Metformina
Rosiglitazona
Pioglitazona
60 mg, 120 mg, 180 mg
180-540 mg
®
850 mg
850-2550 mg
®
4 mg, 8 mg
4-8 mg
15 mg, 30 mg
15-45 mg
Dianben
Avandia *
®
Actos *
®
Inhibidores
Sitagliptina
Januvia
Xelevia®
Tesavel®
100 mg
100 mg
DPP4
Vildagliptina
Galvus®
50 mg
50-100 mg
Rosiglitazona+
Metformina
Avandamet® *
2 mg R + 500 mg M
2 mg R + 1000 mg M
4 mg R + 1000 mg M
4 mg R/1000 mg
4 mg R/2000 mg M
8 mg R/2000 mg M
Pioglitazona +
Metformina
Competact® *
15 mg P + 850 mg M
30 mg P/1700 mg M
Glimepirida +
Rosiglitazona
Avaglim® *
4 mg G + 4 mg R
4 mg G + 8 mg R
1 comp al día
Vildagliptina +
Metformina
Eucreas®
50 mg V + 850 mg M
50 mg V + 1000 mg M
2 comp al día
Sitagliptina +
Metformina
Janumet®
50 mg S + 1000 mg M
2 comp al día
Asociaciones
Abreviaturas: ® Marca registrada; * precisa visado de Inspección; R: Rosiglitazona; M: Metformina;
P: Pioglitazona; V: Vildagliptina; S: Sitagliptina.
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Grupo
Tabla 1. Fármacos orales comercializados en España y sus presentaciones.
205
ASPECTOS DE INTERÉS EDUCATIVO
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Cualquier programa de educación diabetológica debe ir dirigido a transmitir conocimientos y habilidades, fomentar estilos de vida saludables en relación a la misma enfermedad y a los
factores de riesgo cardiovascular que la diabetes lleva asociados,
ayudar al paciente en la toma de decisiones y responsabilizarlo
de su propio cuidado con el objetivo de la mejora en su estado
de salud. Es fundamental, por tanto, que los objetivos estén
pactados con el paciente, sean claros, realistas y alcanzables. Esta
educación será de gran ayuda para el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, vigilancia de posibles efectos secundarios del mismo y por tanto mejoría del control metabólico
y disminución o retraso en las posibles complicaciones.
206
Una vez instaurado el tratamiento oral habrá que acordar
con el paciente un plan de alimentación y ejercicio, vigilancia y
cuidado de los pies, consejo antitabáquico, información sobre
los fármacos, hipoglucemias y autoanálisis (en el caso de sufonilureas y glinidas) y enfermedades intercurrentes que puedan
interferir con el tratamiento alterando la respuesta a los mismos.
Por otra parte se valoraran posibles secundarismos del tratamiento antidiabético sobre otras patologías presentes en el paciente ya que también en este sentido podría producirse un empeoramiento de de estas patologías.
El autoanálisis, control glucémico domiciliario por el mismo
paciente, solo está indicado para pacientes en tratamiento oral,
en aquellos casos de un evidente mal control y con el objetivo,
habitualmente, de valorar un cambio de tratamiento que generalmente significará la insulinización del paciente. Es en estos
pacientes insulinizados donde tendrá sentido la utilización del
autocontrol para seguimiento y control metabólico.
La American Diabetes Association (ADA) recomienda una
atención global del equipo sanitario en la atención del paciente diabético realizando una distribución de funciones, tal como se especifica en tabla 2. La ADA añade además un apartado de intervención por parte de los profesionales de salud mental como apoyo,
en aquellos casos en que pueda ser necesario, al paciente y/o familia, y como ayuda para identificar obstáculos del tratamiento.
La Tabla 3 resume la información más relevante a trasmitir al
paciente en tratamiento con fármacos orales, y la tabla 4 los aspectos más importantes a tener en cuenta en cada tipo de fármaco.
Función del médico
• Establecer el diagnóstico médico y definir el diagnóstico.
• Ofrecer fundamentos para el tratamiento.
• Colaborar con el paciente y el equipo para diseñar e implementar
un plan de tratamiento.
• Animar al paciente a colaborar con el equipo en el diseño e instauración
del plan de tratamiento.
• Revisar todo el control del paciente.
• Evaluación del autocontrol.
• Formación del paciente: conocimientos de autocontrol, experiencia
técnica, ajustes de compensación y resolución de problemas.
• Formación/evaluación de la familia.
• Contactos intermedios: control de problemas agudos, formación
preventiva y revisión del patrón de glucemia.
• Coordinación del trabajo en equipo.
Función del dietista
•
•
•
•
Evaluación de la alimentación.
Desarrollo de un plan dietético.
Tratamiento médico nutricional especializado.
Contactos intermedios: integración/modificación del plan dietético,
ajustes compensatorios para variaciones en la ingesta de comida
y/o el ejercicio y revisión del patrón de glucemia.
Tabla 2. Funciones y responsabilidades típicas de los miembros del equipo de tratamiento de la
diabetes.
Formación del paciente: información relevante
•
•
•
•
•
•
•
•
•
El fármaco complementa al tratamiento dietético, no lo sustituye.
Mecanismo por el que se produce su hiperglucemia.
Cómo actúa el/los fármacos prescritos.
Cómo y cuándo tomar la medicación. Relación con comidas y actividad física.
Prevención y tratamiento de posibles efectos secundarios, sobre todo
la hipoglucemia.
Precauciones ante la toma concomitante de otros fármacos.
Causas de posibles descompensaciones. Enfermedades intercurrentes.
Causa de consulta urgente o adelanto de citas previstas.
Preparar al paciente ante un futuro cambio a tratamiento insulínico.
Tabla 3. Información relevante a trasmitir al paciente con diabetes relacionada con el tratamiento
con antidiabéticos orales.
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Función enfermería/educador/clínico
207
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Fármaco
208
Consideraciones
Sulfonilureas
• Diferencias en efectos secundarios y tiempo de
eliminación
• Toma media hora antes de la comida que corresponda
• Posibilidad de hipoglucemias: terrones de azúcar
(o preparado de glucosa) e identificación como diabético
• Otros efectos secundarios (rash) e interacciones con
fármacos
Glinidas
• Tomar inmediatamente antes de las comidas que
corresponda, Incluso suprimir dosis si no hay ingesta
de alimentos
• Hipoglucemias menos frecuentes que sulfonilureas,
más frecuente si se toma asociada a metformina
• Otros secundarismos: rash, molestias gastrointestinales,
elevación transitoria de transaminasas
Biguanidas
•
•
•
•
No provocan hipoglucemias
Toma durante o después de la comida que corresponda
Evitar ingesta de alcohol (acidosis láctica)
Consultar si precisa radiografía con contraste
intravenoso o anestesia general (retirar 2 días antes
del procedimiento)
Acarbosa
• Comprimidos enteros al inicio de la comida que
corresponda
• No provoca hipoglucemia en monoterapia, pero puede
provocarla si se asocia con sulfonilurea o insulina.
En esta caso no se resuelve con azúcar y deberá tomar
glucosa pura (Glucosport®)
• Pueden provocar gases o diarrea: vigilar exceso de
hidratos de carbono en la dieta y/o iniciar con dosis
progresivas
Glitazonas
•
•
•
•
Inhibidores
de la DPP-4
• Vigilar hipoglucemias si se asocia con sulfonilureas
• Secundarismos: rash, gastrointestinales, síntomas
catarrales.
Retención hídrica: edemas
Aumento de peso
Contraindicadas en insuficiencia cardiaca
Puede originar elevación de transaminasas
Tabla 4. Aspectos más importantes a tener en cuenta según el fármaco que utilice el paciente.
CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
1.
Olvido.
2.
No conocer la importancia del tratamiento.
3.
Ausencia de síntomas perceptibles.
4.
Miedo a efectos secundarios.
5.
Negación de la enfermedad.
6.
Polimedicación.
7.
Interferencia del horario con la actividad normal.
8.
Falta de soporte familiar o ambiental.
9.
Coste.
10.
Dificultad en la obtención del tratamiento.
Tabla 5. Causas más frecuentes de incumplimiento terapéutico.
Debido a esta alta probabilidad de incumplimiento, como
causa del mal control metabólico de estos pacientes, antes de
iniciar modificaciones en la dosificación de los fármacos o incluso cambios de los mismos, habrá que realizar una correcta
valoración del cumplimiento para descartarlo como causa de
ese mal control. No existe un método de elección, siendo las técnicas de mayor validez el recuento de comprimidos, la asistencia a citas programadas y el grado de control metabólico.
En la tabla 6 se muestran dos tipos de test, que pueden utilizarse en la clínica y que proporcionan alta especificidad pero
baja sensibilidad.
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La evaluación del cumplimiento terapéutico es indispensable en el seguimiento de cualquier patología para la que se prescriba un tratamiento. Esto es de especial importancia en enfermedades crónicas, como es el caso de la diabetes, en la que el
incumplimiento terapéutico es la primera causa de mal control
metabólico. De acuerdo con datos obtenidos en estudios y revisiones, alrededor de un 50% de los diabéticos incumplen el
tratamiento al no seguir correctamente la pauta prescrita. Las
causas más frecuentes se resumen en la tabla 5.
209
Test de Morisky-Green
1. ¿Se ha olvidado alguna vez de tomar los medicamentos para la diabetes?
2. ¿Toma la medicación a las horas indicadas?
3. Cuando se encuentra bien ¿deja de tomar la medicación?
4. Si algún día se encuentra mal, ¿deja de tomarla?
- Si el paciente responde sí a alguna de las preguntas, sospecharemos un problema
de incumplimiento
Test de Haynes y Sackett
1. Muchos pacientes tienen a menudo dificultad para tomar toda su medicación, ¿ha olvidado alguna pastilla durante la última semana?
- Si el paciente responde sí, el cumplimiento se estima que es bajo, alrededor del 29%
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Tabla 6. Test para valorar el cumplimiento terapéutico
210
Para mejorar este cumplimiento y, por tanto, la adherencia
al tratamiento la actuación más efectiva es la combinación de intervenciones sobre todas las posibles causas de este incumplimiento. Estas podrían ser:
• Potenciar la relación médico-paciente: esto favorece un mejor flujo de información y una clarificación en la aceptación
de responsabilidades.
• Aumentar el conocimiento del paciente sobre su enfermedad: esto mejorará la adherencia como resultado de conocer
la razón de ese tratamiento y sus efectos beneficiosos.
• Conocer las expectativas del paciente.
• Implicar al paciente y/o cuidador en las decisiones terapéuticas.
• Facilitar los regímenes terapéuticos: pautas simples, información escrita, personalizadas y asegurándose la completa
comprensión por parte del paciente.
• Esta evaluación del cumplimiento debe realizarse periódicamente.
Bibliografía
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Type 2 Diabetes: recommendations for standard, comprehensive, and minimal care. Diabet Med 2006;23:579-93.
2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman
RR, Sherwin R, et al. Management of hyperglycemia in type
2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and ajustment of therapy. A consensus statement from the American
Diabetes Association and the European Association for the
Study of diabetes. Diabetes Care 2006;29:1963-72.
4. Ruiz Quintero MA, Girbés Borrás J. Programa en la diabetes tipo 2. En: Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010. Valencia: Generalitat Valenciana; 2006;
pp. 91-122.
5. Documento 2005 de consenso entre varias sociedades
científicas sobre pautas de manejo del paciente diabético
tipo 2 en España. Av Diabetol 2005; 21 (supl 1).
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
3. Ampudia-Blasco FJ. Terapias basadas en el efecto incretina
para el tratamiento de la diabetes tipo 2: revisión sistemática.
Av Diabetol 2008;24(3):193-203.
211
11
AUTOCONTROL
José Ignacio Fernández Navarro
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Arnau de Vilanova.
Unidad de Diabetes. Departamento 6.
Salvador Varea Tórtola
Diplomado en Enfermería. Educador en
Diabetes. Centro de Salud Miguel Servet,
Valencia. Departamento 5.
María Millán Rubio
Diplomada en Enfermería. Centro de Salud
Miguel Servet, Valencia. Departamento 5.
INTRODUCCIÓN
Para poder adaptar el tratamiento a las necesidades de
cada persona en cada momento, es necesario conocer con
frecuencia el nivel de glucosa en sangre (glucemia). La determinación de la glucemia puede ser realizada con facilidad por
el propio diabético, utilizando la sangre obtenida mediante
punción de los dedos y realizando la medición con unos aparatos denominados glucómetros. A este procedimiento lo llamamos autoanálisis.
La información que proporciona el autoanálisis sirve para
realizar cambios en el tratamiento, tanto en la medicación (insulina, pastillas), como en la alimentación y el ejercicio. Denominamos autocontrol a los ajustes del tratamiento realizados
por el propio diabético.
El autoanálisis y el autocontrol son útiles porque pueden
contribuir a mejorar el control glucémico, prevenir complicaciones agudas y crónicas de la diabetes y proporcionar autonomía al paciente y su familia. Además, el autoanálisis aporta
al equipo sanitario información complementaria a la que
ofrece la hemoglobina glicada sobre el grado de control metabólico del paciente. Porque, por ejemplo, una hemoglobina
glicada dentro del rango aceptado como “buen control” (menos de 7%) puede encontrarse en diabéticos con amplias oscilaciones en la glucemia. También es una buena herramienta
para valorar el cumplimiento del tratamiento (dieta, ejercicio
y fármacos).
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Para evitar las complicaciones de la diabetes es necesario
un buen control del nivel de glucosa en sangre. El buen control de la diabetes requiere un balance adecuado entre la alimentación, la medicación, sea insulina o pastillas, y la actividad física. Estos tres son los pilares básicos del tratamiento y
si alguno de ellos falla, fracasará probablemente el control de
la enfermedad.
215
AUTOANÁLISIS DE GLUCOSA EN SANGRE
La técnica se describe en el apartado actividades didácticas.
¿Cuándo hay que determinar la glucemia?
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
El nivel de glucosa en sangre varía a lo largo del día. Las variaciones más significativas son las que se producen después de
las comidas, tras la ingestión de los hidratos de carbono de los
alimentos. Los principales factores que determinan la glucemia
en el diabético son la alimentación, fundamentalmente la cantidad y tipo de hidratos de carbono, el ejercicio y la medicación
para la diabetes. También tienen importancia otros factores,
como los cambios hormonales del ciclo menstrual en las mujeres, las infecciones, las intervenciones quirúrgicas, el estrés y algunos fármacos (corticoides, diuréticos, anabolizantes, etc.).
216
El autoanálisis de la glucemia permite detectar esas oscilaciones y, de ese modo, adaptar el plan de tratamiento lo mejor posible.
¿Cuáles son los objetivos de glucemia capilar que debemos tratar de conseguir?
Las recomendaciones generales que dan las distintas sociedades científicas relacionadas con la diabetes, ADA, EASD,
AACE, SED, GEDAPS muestran ligeras discrepancias. Las últimas recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) son:
1. EN AYUNAS Y ANTES DE LAS COMIDAS PRINCIPALES:
entre 70 y 130 mg/dl.
2. DOS HORAS DESPUÉS DEL INICIO DE LAS COMIDAS
PRINCIPALES: menos de 180 mg/dl.
ADA, Standards of Care 2008.
Estos objetivos de glucemia se pueden modificar ligeramente
según las características de los pacientes. Por ejemplo, en los diabéticos mayores o que hayan presentado hipoglucemias graves
se debe establecer unos objetivos de glucemia más elevados.
En la diabetes gestacional, el objetivo de glucemia capilar en
ayunas es menos de 90-95 mg/dl. El objetivo de glucemia para
después de las comidas es menos de 140 mg/dl 1 hora después,
o menos de 120 mg/dl 2 horas después.
En la tabla 1 se muestran los objetivos de glucemia capilar
aconsejados.
GLUCEMIA
ÓPTIMO
ACEPTABLE
MALO
BASAL O
80-110
80-130
Más de 130
Menos de 80
PREPRANDIAL
2 HORAS
100-140
80-180
EN LA
Más de 180
Menos de 80
POSPRANDIAL
100-120
MADRUGADA
80-140
Más de 140
Menos de 80
Tabla 1. Niveles de glucemia capilar aconsejados.
Frecuencia del autoanálisis de glucosa en sangre
Se ofrecen algunas recomendaciones en el apartado actividades didácticas.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Cualquier cifra por encima de 180 mg/dl se considerará hiperglucemia. Cualquier cifra por debajo de 60-70 mg/dl, hipoglucemia, aunque estos últimos valores de glucosa capilar pueden ser normales en la diabetes gestacional y en diabéticos
tratados sólo con dieta.
217
AUTOANÁLISIS DE ACETONA EN ORINA
O EN SANGRE
¿Qué importancia tiene la “acetona”?
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
En los diabéticos tipo 1 es necesario complementar las determinaciones de la glucemia con determinaciones de acetona en sangre o en orina.
218
Cuando hay una falta importante de insulina en el organismo, la glucosa no puede penetrar en el interior de las células para ser usada como combustible. En esas circunstancias, el
organismo comienza a consumir grasa para obtener energía.
Cuando las grasas se “queman” en exceso pueden aparecer
cuerpos cetónicos (“acetona”) en la sangre y en la orina. También puede aparecer “acetona” cuando se hace un ayuno prolongado. En este caso, las grasas del organismo también se
consumen en exceso, pero no por falta de insulina, sino por falta
de aporte de glucosa.
Cuando la “acetona” es producida por falta de insulina, la
glucosa en sangre está aumentada. El organismo tiene glucosa,
pero no la puede utilizar por falta de insulina. Cuando la
“acetona” es debida a un ayuno prolongado, la glucosa en sangre está normal o baja.
El peligro mayor de los cuerpos cetónicos es su
acumulación, que puede llegar a modificar el
pH de la sangre, que es una constante que se
mantiene en un intervalo muy estrecho, de
modo similar a la temperatura corporal. La
disminución del pH de la sangre producida por la acumulación de cuerpos cetónicos en la diabetes se denomina
cetoacidosis diabética.
¿Cuándo se debe medir la “acetona”?
Esta determinación está indicada sobre todo en diabéticos
tipo 1, que son los que tienen más posibilidades de poder lle-
gar a tener una cetoacidosis diabética. Los diabéticos tipo 2 pueden tener descompensaciones por elevación del nivel de glucosa en sangre (hiperglucémica), pero es muy raro que tengan
cetoacidosis.
La determinación de cetonemia/cetonuria se realizará en las
siguientes circunstancias:
• Cuando la glucemia supere 250 ó 300 mg/dl antes de
una comida
• Cuando el diabético sienta naúseas o tenga vómitos
¿Qué actitud hay que tomar cuando la cetonuria/cetonemia
es positiva?
La presencia de cetonuria/cetonemia positiva debe interpretarse como una señal de alarma. Cuando sea positiva hay que
determinar simultáneamente la glucemia, ya que puede existir
cetonuria positiva con hipo o con hiperglucemia y la actitud
será diferente. Hay que recordar que las mediciones en orina
pueden reflejar algunas veces la situación del organismo en un
momento anterior y no el estado actual.
Si la cetonuria es positiva y la glucemia es normal o baja, hay
que aumentar el aporte de hidratos de carbono en la alimentación. También hay que descartar la posibilidad de hipoglucemias previas no reconocidas.
Cuando la cetonuria es positiva y la glucemia está elevada,
hay que aumentar la cantidad y la frecuencia de administración
de insulina para evitar que la situación progrese hasta la cetoacidosis. Para ello se suelen utilizar suplementos de insulina regular (Actrapid) o de insulina de acción ultrarrápida (Humalog, NovoRapid, Apidra) añadidos a las cantidades habituales
de insulina del sujeto. Además se debe aumentar la ingestión
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Cuando haya alguna enfermedad aguda que pueda
descontrolar la diabetes
219
de líquidos. Si la cetonemia/cetonuria es leve o moderada
(0,5-1,5 mmol/l; + ó ++), las medidas anteriores pueden ser suficientes para corregir la situación. Si es importante (más de 3
mmol/l; +++ ó ++++), sobre todo si se acompaña de otros síntomas, como vómitos, dolor abdominal, aumento de la frecuencia respiratoria, etc., se debe acudir a un Servicio de Urgencias
para valorar adecuadamente la gravedad y recibir el tratamiento oportuno.
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En la tabla 2 se describe la interpretación de los resultados
obtenidos mediante la determinación de cuerpos cetónicos en
sangre u orina y la actitud que se debe seguir.
220
Sangre
Orina
Mayor 3.0
mmol/l
Más de
3 cruces
Cetosis grave. Riesgo de cetoacidosis.
Hay que ponerse en contacto con los
servicios sanitarios para valorar la
mayor o menor gravedad de la situación.
2 ó 3 cruces
Cetosis moderada.
Hay que seguir las intrucciones previas
dadas por el equipo sanitario para
prevenir la aparición de una cetoacidosis
(dieta para cetosis, líquidos abundantes,
suplementos de insulina rápida).
0.5 a 1
mmol/l
1 cruz
Indicios.
Hay que seguir las intrucciones que
haya dado antes el equipo sanitario para
prevenir la aparición de una cetoacidosis
(dieta para cetosis, líquidos abundantes,
suplementos de insulina rápida).
Menor 0.5
mmol/l
Negativo
1a3
mmol/l
Interpretación
Negativo
Tabla 2. Interpretación de los resultados de cetonemia y cetonuria.
AJUSTES DEL TRATAMIENTO
Es posible realizar dos tipos de ajuste y es importante distinguirlos: el ajuste mediante la valoración retrospectiva de los datos y el ajuste instantáneo.
Valoración retrospectiva
¿Qué ha sucedido anteriormente con la glucemia?
Los controles de glucemia en ayunas y de antes de las comidas permiten valorar si es suficiente la cantidad de insulina
de acción intermedia (NPH) o prolongada (Lantus o Levemir)
administrada. Los ajustes de la dosis serán diferentes según el
tipo de insulina utilizada y el número de inyecciones al día.
También ayudan a decidir si es necesario aumentar o reducir los
suplementos de hidratos de carbono de media mañana o de la
tarde o la conveniencia de aumentar la actividad física en algún
momento concreto del día.
Cuando, además de la insulina de acción intermedia o prolongada, se utiliza insulina rápida o ultrarrápida en las comidas,
los controles de glucemia de antes de la comida y la cena y el
de antes de acostarse servirán también para valorar si es correcta la cantidad de insulina rápida administrada en la comida
anterior. Si, por ejemplo, la glucemia de antes de comer está elevada repetidas veces, puede ser necesario aumentar la insulina
rápida del desayuno o almuerzo.
Los controles de glucemia de después de las comidas sirven para valorar la necesidad de añadir insulina rápida (Actrapid) o análogos de insulina de acción ultrarrápida (NovoRapid, Humalog, Apidra) en alguna de las comidas o de
modificar la cantidad, en caso de que ya se estuviera inyectando este tipo de insulina. Cuando, repetidas veces, la glucemia anterior a una comida está dentro del rango aceptado y la
de después de esa comida es superior a 140-180 mg/dl, o
bien, se incrementa por lo menos 40 mg/dl, se aconseja aumentar la cantidad de insulina rápida o reducir la cantidad de
hidratos de carbono en esa comida.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Consiste en observar el comportamiento promedio de la
glucemia a lo largo del día durante varios días. Los cambios en
el tratamiento (dieta, ejercicio o fármacos) se hacen teniendo en
cuenta los valores de glucemia de los días anteriores. Este tipo
de ajuste es el más importante para conseguir un buen control
de la glucemia a medio y largo plazo.
221
Ajuste instantáneo de la glucemia
Tiene como fin corregir rápidamente las desviaciones de la
glucemia por fuera del rango aceptado como “buen control”.
Cuando la glucemia está elevada antes de alguna de las comidas, se puede retrasar el inicio de la comida, se puede reducir la cantidad de hidratos de carbono que se va a ingerir en esa
comida o se puede aumentar la cantidad de insulina rápida o
ultrarrápida que hay que inyectar antes de la comida.
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Cuando la glucemia está elevada durante todo el día, se debe
aumentar la cantidad de insulina rápida en cada una de las comidas. Si la descompensación de la glucemia es importante,
para corregir la situación, puede ser necesario aumentar la frecuencia de administración de la insulina de acción rápida.
222
Cuando la glucemia está baja en cualquier momento del día,
hay que proceder a la administración de hidratos de carbono de
absorción rápida. Si la glucemia baja ocurre en algún momento
en que esté programada la administración de insulina, habrá que
retrasar la inyección y reducir la cantidad de insulina habitual, sobre todo si se trata de insulina de acción rápida.
DISPOSITIVOS PARA AUTOANALISIS:
GLUCÓMETROS
La mayoría de glucómetros empleados actualmente miden la
concentración de glucosa por medio de la reacción química de la
glucosa oxidasa acoplada a un electrodo. Los aparatos difieren en
la complejidad del manejo, la cantidad de información que pueden almacenar (memoria), la capacidad para introducir datos adicionales, como raciones de hidratos de carbono, medicación, actividad, etc., la capacidad para exportar datos a un ordenador, la
cantidad de sangre que necesitan para hacer una medición correcta, la posibilidad de medir la cetonemia, etc. Utiliza el aparato
que te recomiende el equipo sanitario que te atiende, probablemente se adaptará mejor a tus necesidades. En la bibliografía del
capítulo se pueden encontrar las direcciones de Internet de los laboratorios que comercializan glucómetros en España.
UTILIZACIÓN DE LA INFORMÁTICA PARA
EL AUTOCONTROL
Estos programas permiten calcular el promedio de las glucemias del último trimestre, el último mes, la última semana,
etc. Ofrecen información sobre los porcentajes de valores de glucemia que caen dentro y fuera del rango aceptable. También
permite calcular las medias y las desviaciones estándar (una
medida de la variabilidad) de la concentración de glucosa a diferentes horas del día o clasificar los valores de glucemia según
sean de antes de las comidas o de después de las comidas.
Esto puede ser muy útil para hacer ajustes en el tratamiento de
manera más objetiva que con la inspección visual y valoración
de la libreta de autoanálisis. Algunos programas, incluso, dan
consejos sobre la dosis de insulina a administrar.
EL FUTURO
Sistemas de monitorización continua de la glucosa
Son sistemas que miden y registran la concentración de glucosa a intervalos muy cortos de tiempo durante períodos de
tiempo que pueden llegar a 3 ó 4 días actualmente. La medición
la realizan en el tejido intersticial mediante un sensor que se introduce subcutáneo. La concentración de glucosa del líquido intersticial está relacionada con la concentración de glucosa en la
sangre. Sin embargo, para que se pueda hacer una extrapolación
adecuada de los valores de ambos compartimentos, es necesario
hacer un proceso de calibración que requiere la determinación simultánea de la glucemia capilar al menos 4 veces al día. Además,
hay que tener en cuenta que cuando hay un cambio en la glucosa
en sangre, existe un cierto retraso, de unos 10 minutos, hasta que
se produce ese mismo cambio en la glucosa intersticial.
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Existen en el mercado diversos programas que permiten
analizar mediante el ordenador los resultados obtenidos del autoanálisis de glucosa. Los más conocidos son: One Touch de Lifescan, Accuchek Compass de Roche Diagnostics, Glucofacts de
Bayer, Menadiab de Menarini y CoPilot de Abbott Medisense.
223
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Por el momento, los sistemas de monitorización continua de
la glucosa se utilizan en la clínica diabetológica para tratar de
identificar situaciones que dificultan el control de la diabetes,
como las hipoglucemias inadvertidas nocturnas o algunos picos glucémicos posprandiales.
224
La FDA (agencia americana del medicamento) ha aprobado
recientemente (2008) el sistema de monitorización continua de
glucosa Freestyle Navigator (Lab. Abbott) para ser manejado
por los propios sujetos diabéticos. El sistema Navigator utiliza
un sensor que se inserta subcutáneo en el brazo, abdomen o espalda y que ofrece información minuto a minuto sobre la concentración de glucosa y sobre la tendencia a subir o bajar de las
lecturas más recientes. Esta información puede ayudar al diabético a tomar decisiones para ajustar el tratamiento y conseguir
mejor control. Para calibrar este aparato es necesario seguir haciendo algunas determinaciones de glucemia capilar. El aparato
también dispone de alarmas para avisar antes de que la concentración de glucosa comience a ser excesivamente baja o alta.
En los últimos años se está tratando acoplar las mediciones
obtenidas en tiempo real por estos sistemas de monitorización
con la administración de insulina mediante una bomba de infusión contínua, al modo de un páncreas artificial. El funcionamiento de la bomba sería controlado por un software que utilizaría los resultados de la medición continua de la glucosa para
calcular la insulina a administrar.
Sistemas no invasivos para la determinación de la glucemia
También se están investigando procedimientos no invasivos,
por tanto menos dolorosos para determinar la glucemia. Ello permitiría la determinación frecuente de la glucemia y la detección
temprana de hiper- e hipoglucemias, lo que facilitaría un mejor
control de la diabetes y mayor seguridad para los diabéticos. En
la actualidad existen dos grandes tipos de sensores no invasivos:
los que están basados en la iontoforesis (Glucowatch) y los espectroscópicos (Pendra). Todavía no tienen la exactitud necesaria
para ser utilizados en sustitución del autoanálisis tradicional.
ASPECTOS DIDÁCTICOS
TÉCNICA DE REALIZACIÓN DEL AUTOANÁLISIS
DE GLUCOSA
¿Cómo se hace la glucemia digital?
Se obtiene una gota de sangre pinchando generalmente la
punta de alguno de los dedos. Se puede aumentar el flujo sanguíneo lavando las manos con agua caliente y jabón y secándolas posteriormente. No es conveniente utilizar alcohol para
desinfectar la zona. El pinchazo se debe realizar en la parte lateral de la ultima falange del dedo, evitando la yema, ya que
es la zona más dolorosa. Si es necesario, se puede hacer presión de manera intermitente hasta que se forme una gota de
sangre de tamaño adecuado.
El dolor puede disminuir presionando la zona que se va a
pinchar con los dedos de la mano contraria. Con el tiempo, al
pinchar los dedos de manera repetida, la piel se espesará y se
hará menos sensible.
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Será el educador en diabetes quien instruya al paciente en las
habilidades necesarias para poderlo realizar correctamente.
Habrá que decirle que lo que queremos saber es cuál es la
franja en la que se mueven sus glucemias, las cifras más altas y
las más bajas del día y establecer un margen de seguridad.
Tendremos que explicarle cuándo se deben aplicar medidas correctoras y a dónde y a quién debe dirigirse en caso de que la
glucemia traspase determinados límites. Habrá que mostrarle
todos los instrumentos utilizados en el autoanálisis para que se
familiarice con ellos.
225
Para obtener la gota de sangre hay que utilizar lancetas especiales y dispositivos de punción semiautomáticos. Estos dispositivos limitan la profundidad del pinchazo, disminuyendo
la sensación de dolor. No deben usarse las lancetas triangulares clásicas, que son bastante más dolorosas.
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Para realizar la medición se debe introducir la tira reactiva
en el glucómetro correspondiente. Hay que comprobar el código de las tiras reactivas, que es un número que figura impreso en el envase de las mismas. El código de las tiras ha de
coincidir con el código actual del glucómetro. En caso contrario, hay que proceder a cambiar dicho código en el glucómetro. Los glucómetros más modernos disponen de sistemas de
autocodificación.
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Generalmente el aparato se encenderá al introducir la tira y,
poco tiempo después, se puede proceder a poner la muestra de
sangre. En la mayor parte de las tiras más utilizadas actualmente, la gota de sangre se deposita por el extremo de la tira y
es absorbida por capilaridad. A continuación, el glucómetro comienza una cuenta atrás y, finalmente, aparece el resultado de
la glucemia.
Diferencia entre glucemia capilar y glucemia en
plasma venoso
La medición de la glucemia realizada con los glucómetros difiere ligeramente de la realizada por los autoanalizadores de los
laboratorios. En el primer caso, se utiliza sangre capilar y en el
segundo, plasma venoso, obtenido tras la extracción de sangre
de una vena. Generalmente, la diferencia entre la glucemia en
sangre capilar y en plasma venoso es de 10-15 mg/dl, siempre
más baja en sangre capilar.
Punción en lugares alternativos (PLA)
Para determinar la glucemia se puede utilizar otras zonas del
cuerpo distintas de las puntas de los dedos. Los lugares más
empleados son la palma de la mano, el antebrazo, el brazo, la
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pantorrilla y el muslo. La principal ventaja de la punción en estas zonas es que se produce menos dolor, porque la densidad
de terminaciones nerviosas es menor que en los dedos. Antes
de la punción, se aconseja estimular la circulación sanguínea en
la zona mediante masaje.
TÉCNICA PARA EL AUTOANÁLISIS DE
CETONURIA/CETONEMIA
¿Cómo se mide la “acetona”?
Todavía no está muy difundido el análisis de cuerpos cetónicos (“acetona”) en sangre. Sólo hay dos glucómetros capaces de
realizar esta medición, utilizando unas tiras especiales diferentes
de las de la glucosa: el Optium y el Optium Xceed de Medisense.
La mayor ventaja de la medición de cuerpos cetónicos en sangre
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Sin embargo, la PLA es poco fiable cuando la glucemia es
baja o cuando se producen cambios rápidos de la misma. Por
lo tanto, se desaconseja la PLA cuando se sospecha hipoglucemia o en diabéticos que presentan con frecuencia hipoglucemia
inadvertida. También se desaconseja durante el ejercicio físico
o poco tiempo después de haber comido, aunque es válida a
partir de las 2 horas.
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es que se puede detectar su aumento o disminución antes que en
la orina. Las tiras reactivas para sangre miden el beta-hidroxibutirato, que es el cuerpo cetónico que primero aparece.
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La determinación de cuerpos cetónicos en orina (cetonuria)
se realiza depositando unas gotas de orina sobre la zona del reactivo de la tira. Se puede sumergir la tira en un bote limpio
donde se haya recogido la orina o introducirla directamente en
el chorro de orina. El resultado se interpreta comparando el color de la tira con el de una escala de colores impresa en el envase. Para realizar una lectura correcta se debe esperar 1 minuto. Las tiras más utilizadas se llaman Keto-Diabur Test 5000
y Keto-Diastix.
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ESTABLECIMIENTO DE LA FRECUENCIA DEL
AUTOANÁLISIS
La frecuencia del autoanálisis puede variar según las características del paciente, la mayor o menor estabilidad de los valores de glucemia, la complejidad del tratamiento y los objetivos de control que le hayamos propuesto. Es decir, se debe
individualizar.
Como principio general, hay que hacer aquellas determinaciones de glucemia que nos puedan aportar información importante para hacer modificaciones en el tratamiento. De nada
sirve hacer muchos controles de glucosa si no hacemos ningún
cambio en el tratamiento.
Se puede hacer recomendaciones generales que habrá que
adaptar a cada paciente:
En diabéticos del tipo 1, interesa realizar un tratamiento intensivo en la mayoría de los casos, lo cual significa realizar autoanálisis varias veces al día, salvo que lo desaconseje la edad, la
baja capacidad de aprendizaje o la poca disposición del paciente.
Se recomienda realizar análisis antes de las principales comidas,
para poder ajustar la insulina rápida previa a las comidas, y antes de acostarse, para prevenir posibles hipoglucemias nocturnas.
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3 ó 4 inyecciones al día de insulina
Además, se aconseja realizar la determinación de la glucemia
cuando el sujeto experimente síntomas sugestivos de hipoglucemia o antes de iniciar alguna actividad peligrosa, para asegurar que el nivel de glucosa no está bajo.
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También se aconseja realizar un “perfil” de glucemia completo (7 puntos) a la semana, lo que significa realizar controles antes y después de las comidas principales y en la madrugada. Los análisis de después de las comidas se deben hacer
casi siempre 1,5-2 horas después y sirven para valorar si la
cantidad de insulina rápida que se administra antes de las comidas controla suficientemente las subidas de la glucemia
producidas por los alimentos. El análisis de la glucemia de
madrugada permite detectar la existencia de hipoglucemias
inadvertidas.
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Siempre que en un momento del día haya una alteración significativa de la glucemia, se debería repetir la determinación al
día siguiente a la misma hora, para poder realizar las modificaciones oportunas en el tratamiento.
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Los diabéticos del tipo 2 en tratamiento intensivo con insulina deben realizar autoanálisis con la misma frecuencia que
los diabéticos tipo 1. En diabéticos del tipo 2 que están recibiendo tratamiento con insulina no intensivo, se puede reducir la frecuencia de autoanálisis, siempre que la glucemia no
muestre oscilaciones importantes.
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1 inyección al día de insulina (noche)
2 inyecciones al día de insulina
En diabéticos tipo 2 tratados con antidiabéticos orales
puede ser suficiente la realización de 1 “perfil” semanal o
quincenal que incluya la glucemia en ayunas y la glucemia de
2 horas después del desayuno, comida y cena. Los diabéticos
tratados con secretagogos (sulfonilureas o glinidas) que presenten hipoglucemias frecuentes pueden necesitar aumentar
la frecuencia de autoanálisis, para poder decidir cuándo han
de reducir la medicación.
La utilización del autoanálisis en diabéticos tipo 2 tratados
con antidiabéticos orales o dieta es motivo de controversia. Es
posible que el beneficio clínico obtenido no compense el coste
económico del mismo.
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DM2 en TRATAMIENTO CON ADO
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DM2 en TRATAMIENTO CON ADO
En la diabetes gestacional se aconseja la realización de
“perfiles” de 4 puntos, en ayunas y después de las comidas
principales, 2 ó 3 días a la semana. La determinación de después
de las comidas se hace en la mayoría de los casos 1 hora después. Estos “perfiles” son bastante útiles para determinar si es
necesaria la insulinización.
Existen situaciones en las que es necesario aumentar la frecuencia del autoanálisis:
1. Al inicio del tratamiento con insulina o con antidiabéticos
orales (sulfonilureas o glinidas), para ajustar el tratamiento.
2. Cuando el control glucémico es malo o hay una descompensación aguda hiperglucémica (glucemia elevada).
3. Pacientes con grandes oscilaciones en sus cifras de glucemia
o con frecuentes episodios de hipoglucemia (glucemia baja)
o incapacidad para reconocerla.
4. Circunstancias especiales (enfermedad intercurrente, viajes,
toma de fármacos que puedan descompensar la diabetes, etc.).
REGISTRO DE LOS RESULTADOS
Los resultados del autoanálisis deben ser registrados en una
libreta y ordenados por fecha y por el momento del día en que
han sido realizados. Es importante que los análisis realizados a
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la misma hora del día estén colocados en la misma columna,
porque así es más fácil valorar cuál es el promedio de las oscilaciones de la glucosa a lo largo del día y, con estos datos, podremos decidir las modificaciones oportunas en el tratamiento.
VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS.
AJUSTES DEL TRATAMIENTO.
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Es importante revisar junto con el paciente los resultados del
autoanálisis y preguntarle a qué atribuye los ascensos y descensos de la glucemia observados. ¿Es por alguna transgresión dietética? ¿Es por exceso o falta de actividad física? ¿Es debido a
falta de cumplimiento de la medicación o a error en la dosis calculada de insulina? ¿Es debido a otras causas?
232
Si el equipo sanitario no muestra interés por valorar los resultados del autoanálisis en cada visista, el paciente dejará de
conceder importancia a esta magnífica herramienta para el control de la diabetes.
Si el paciente muestra capacidad suficiente, hay que explicarle cómo realizar los ajustes del tratamiento, que puede variar
según la pauta terapéutica individual. Hay que explicar los
dos tipos de ajustes: las correcciones instantáneas y los ajustes
mediante la valoración retrospectiva de las glucemias de los
días anteriores.
EVALUACIÓN
1. Un hombre de 35 años, con diabetes desde los 21 años, tratado con insulina Lantus 36 unidades por la noche y Humalog 8 unidades desayuno, 12 unidades comida y 10 unidades
cena, consulta porque desde esta mañana tiene glucemias altas, 340 y 380 mg/dl acompañadas de cetonuria ++. Además
tiene diarrea y poco apetito.
¿Qué le aconsejaría?
2. Una mujer de 67 años, con diabetes desde los 47 años, tratada
con insulina Novomix 30, 25 unidades en el desayuno y 25
unidades en la cena, presenta glucemias en ayunas muy variables, oscilando entre 70 y 220 mg/dl. Refiere que algunas
noches se ha despertado a las 3 de la mañana y estaba toda
sudada. ¿Qué le diría?
4. Un hombre de 61 años, con bronquitis crónica y diabetes
desde hace años, en tratamiento con Amaryl 4 mg 1 comprimido al día y buen control glucémico, presenta un rápido
empeoramiento de la insuficiencia respiratoria. Por esta razón, se le está administrando Prednisona en una pauta decreciente para 9 días, comenzando con una dosis de 15
mg/día. Al iniciar el tratamiento han comenzado a aumentar las cifras de glucemia a 200-300 mg/dl. ¿Qué le diría?
5. Un hombre de 54 años, con diabetes conocida desde hace 5
años, en tratamiento con Levemir 44 unidades por la noche y
NovoRapid 6 desayuno, 8 comida y 8 cena, tiene una hemoglobina glicada de 8.5%. Los controles de glucosa en ayunas y antes de las comidas oscilan entre 80 y 120 mg/dl. Los controles
de después de las comidas están entre 120 y 170 mg/dl. Se hace
1 perfil glucémico de 7 puntos a la semana. ¿Qué le diría?
6. Una mujer de 64 años, con diabetes conocida desde hace 10
años, en tratamiento con Humalog mix 25 18 unidades en
el desayuno y 12 unidades en la cena, presenta hipoglucemias frecuentes a media mañana y antes de comer. Ocurre
aún con más frecuencia los días que va al mercado a comprar. ¿Qué le diría?
7. ¿Qué valores de cetonemia son considerados cetonemia leve,
moderada y grave?
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
3. Una mujer de 55 años, con diabetes desde los 49 años, tratada
con Diamicron 2 comprimidos al día y Metformina 850 2
comprimidos al día, acude por presentar glucemias entre
200 y 300 mg/dl desde ayer. Previamente el control glucémico era bueno. Refiere disuria, poliuria, poliaquiuria y tenesmo. Tiene febrícula. ¿Qué le diría?
233
8. ¿Cuándo no se considera adecuada la punción en lugares diferentes al dedo o punción en lugares alternativos para el autoanálisis de glucemia capilar?
Respuesta 1
a. Que beba abundante líquido.
b. Que ingiera de fácil digestión que contenga hidratos de carbono (dieta para cetosis).
c. Que aumente la frecuencia de determinación de la glucemia.
d. Que aumente la cantidad y/o la frecuencia de administración de insulina Humalog (puede hacerlo cada 2-3 horas si
es necesario) con el fin de disminuir la glucemia.
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e. Que monitorice también la cetonuria.
234
f. Si la cetonuria va en aumento o empeora su estado general
(aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia, vómitos
repetidos, dolor abdominal importante, etc) debería acudir
a un Servicio de Urgencias para valorar adecuadamente la situación.
Respuesta 2
a. Es posible que la paciente tenga hipoglucemias nocturnas y
que las glucemias altas de antes del desayuno sean “de rebote”.
b. Debería controlar con más frecuencia la glucemia de madrugada y, posiblemente, reducir la insulina de la noche si ésta
es baja. También puede ser necesario aumentar el resopón
antes de acostarse.
Respuesta 3
a. Que es muy probable que tenga una infección urinaria y que
esto haya descompensado su diabetes.
b. En el Centro de salud se puede confirmar fácilmente con una
tira reactiva de orina multianálisis la sospecha de infección
urinaria. Si es positiva, se debería remitir al médico para que
le prescriba el tratamiento antibiótico oportuno.
c. Se le debe indicar que aumente la frecuencia de los controles y, si persiste la hiperglucemia, que vuelva a acudir al Centro.
d. Se le puede enseñar a administrarse insulina rápida antes de
las comidas cuando los valores de glucemia superen 250-300
mg/dl.
e. Se puede considerar una insulinización más completa (y
probablemente transitoria) si no se corrigen los valores de
glucemia en un plazo más o menos corto (pocos días) o si la
infección es grave.
a. Que los corticoides pueden mejorar su enfermedad bronquial, pero que pueden empeorar el control de la diabetes.
b. Que puede ser necesario administrar insulina de modo transitorio para mejorar las glucemias.
c. Se le puede enseñar a administrarse insulina rápida antes de
las comidas cuando los valores de glucemia superen 250-300
mg/dl.
d. Aunque la glucemia antes de desayunar sea normal, puede
ser necesario administrar insulina rápida en el desayuno o
poco tiempo después si se observa que la glucemia de después del desayuno o la de antes de comer están altas.
e. En algunos casos puede ser necesario hacer una insulinización más completa añadiendo una insulina basal (NPH,
Lantus, Levemir)
Respuesta 5
a. Que hay una discordancia entre el análisis de hemoglobina
glicada (que valora el promedio de glucemia de los últimos
3 meses) y los datos que aporta del autoanálisis.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Respuesta 4
235
b. Que hay que intentar encontrar la razón de esta discrepancia.
c. Por tanto, hay que comprobar si el análisis lo hace correctamente o si el glucómetro va bien. Le decimos que lo traiga a
la consulta.
d. También hay que indicarle que aumente la frecuencia del autoanálisis. Está con 4 inyecciones al día y eso aconseja hacer
más determinaciones de glucemia. También se le debe indicar que registre todos los valores (no sólo los que están
bien). Se nos pueden estar escapando datos que indiquen
que el control es deficiente y eso es importante para adaptar
el plan de tratamiento.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
e. Se debe evitar el enfrentamiento con el paciente. Se puede
“sugerir” que los datos del autoanálisis no son correctos,
pero no decir al paciente que nos está mintiendo.
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Respuesta 6
a. Que con la insulina que se está inyectando (lleva una mezcla de NPH y rápida) es conveniente tomar un suplemento
con hidratos de carbono hacia las 3 horas de la inyección,
para prevenir la hipoglucemia. No debe olvidarse de realizar esa comida.
b. Que es posible que haya que reducir la insulina del desayuno
a 16 unidades.
c. Que los días que vaya a comprar ha de reducir la cantidad
de insulina del desayuno. Ese día es más importante que
nunca no olvidarse de tomar alimento a media mañana.
Respuesta 7
0.6-1.0 mmol/l ———- cetonemia leve
1.0-3.0 mmol/l ———— cetonemia moderada
Más de 3 mmol/l ——— cetonemia grave
Respuesta 8
Cuando se sospecha hipoglucemia o antes de que pasen
2 horas desde la toma de alimento.
Bibliografía
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in Diabetes 2008. Diabetes Care 2008; 31 (Sup 1): S12-S54.
2. Barrio R, Gussinyé M, Hermoso F et al. Lo que debes saber sobre la diabetes infantil. Ministerio de Sanidad, Madrid,
2003. pág. 49-60.
3. Cano-Pérez FJ, Franch J, Mata M et al. (GEDAPS). Guía de
tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria. Elsevier, Madrid, 2004.
5. Grupo de trabajo “Diabetes Mellitus y enfermedad cardiovascular” de la Sociedad Española de Diabetes. Recomendaciones del grupo de trabajo “Diabetes Mellitus y enfermedad cardiovascular” de la SED. Avances en diabetología,
2004; 20:13-22.
6. Pomares F, Valencia P. Objetivos de control glucémico y
pautas de actuación. En: Orozco D., Picó A. (coordinadores).
Guía clínica de actuación en diabetes y riesgo cardiovascular. Conselleria de Sanitat, EVES, Valencia, 2006. pág. 17-28.
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2007. pág. 64-93.
Direcciones Internet de los laboratorios
que comercializan glucómetros en españa
http://www.accu-chek.es/es/
http://www.diabetesmenarini.com/
http://www.abbottdiabetescare.es/productos/
http://www.diabetes.bayer.es/user/default_productos.htm
http://www.lifescaneurope.com/es/productos/
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
4. Daniel Figuerola y Raquel Gascón. Autoanálisis, sensores
de glucosa y autocontrol. En: Daniel Figuerola (ed,). Diabetes. 4ª edición, Editorial Masson, Barcelona, 2003. pág.: 65-82.
237
12
COMPLICACIONES AGUDAS:
HIPOGLUCEMIA
Sandra Garzón Pastor
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital General de Castellón.
Unidad de Diabetes. Departamento 2.
Irene Chilet Navarro
Médico de Atención Primaria. Consultorio de
Lucena del Cid. Departamento 2.
Milagros Bonilla Clemente
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital General de Castellón.
Unidad de Diabetes. Departamento 2.
El control intensivo de la glucemia tanto en diabetes mellitus (DM) tipo 1 como en tipo 2 disminuye las complicaciones
crónicas, pero a costa de incrementar las hipoglucemias.
La hipoglucemia es la complicación que genera más miedos
entre el paciente y los familiares y se debe evitar en la medida
de lo posible.
Por otro lado las implicaciones económicas de los episodios
graves, tanto en costes hospitalarios directos por hospitalización
como en costes indirectos derivados de la incapacidad para trabajar, son considerables.
¿QUÉ ENTENDEMOS POR HIPOGLUCEMIA?
No hay ninguna definición de consenso en la diabetes y se
han utilizado criterios muy diversos para definir los episodios
hipoglucémicos. Además la cifra de glucemia a partir de la
cual aparecen las manifestaciones clínicas está condicionada por
varios factores: intensidad y rapidez en el descenso de la glucemia, duración de la misma y sensibilidad individual.
Una definición inicial y muy práctica fue la tríada de Whipple:
descenso de glucemia, síntomas compatibles y atenuación rápida
de los síntomas cuando se corrige la disminución de la glucosa.
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Agencia
Europea del Medicamento (EMEA) han publicado definiciones más recientes.
Dentro de las categorías que establece la ADA, vale la
pena destacar:
• Hipoglucemia grave: descenso de glucemia en plasma que
para resolverse necesita de otra persona distinta del propio
paciente. Generalmente se presenta en forma de síntomas
neurológicos.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Por tanto, un buen tratamiento para la diabetes será aquel
que consiga un buen control glucémico con el mínimo número
de hipoglucemias.
241
• Hipoglucemia documentada: síntomas típicos y glucemia
por debajo de 70 mg/dl.
• Hipoglucemia asintomática: glucemia plasmática inferior a
70 mg/dl pero sin sintomatología.
• Hipoglucemia relativa: síntomas típicos pero con cifras superiores a 70 mg/dl. Para que lo entiendan los pacientes se explica que los que mantienen un mal control durante tiempo y
se “han acostumbrado” a un nivel alto de glucemia un descenso por debajo de ese umbral aunque no sea inferior a 70
mg/dl se manifiesta como si fuera una hipoglucemia.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Es probable que si se define la hipoglucemia como cualquier valor inferior a 70 mg/dl se sobreestimen los episodios de
hipoglucemia de importancia clínica.
242
La EMEA recomienda un valor <54 mg/dl para definir la hipoglucemia cuando se valore el riesgo hipoglucémico de diferentes tratamientos pero hay que distinguir la hipoglucemia
como efecto adverso del tratamiento y la glucemia fijada como
limite inferior de un objetivo terapéutico dentro del intervalo fisiológico, que se fija correctamente en valores más altos.
¿CÓMO NOS DEFENDEMOS ANTE LA
HIPOGLUCEMIA EN CONDICIONES NORMALES?
En una persona no diabética la hipoglucemia es detectada por
unas “neuronas sensoras de glucemia” y el organismo pone en
marcha unos sistemas de defensa encaminados a que aumente la
producción de glucosa para que el cerebro la pueda utilizar de
forma preferente puesto que es su fuente principal de energía:
• Activación del sistema nervioso autónomo (SNA): Liberación de noradrenalina. El páncreas produce menos insulina
y más glucagón (principal hormona con efectos contrarios
a la insulina).
• Aumento de la liberación de hormonas contrarreguladoras:
GH y cortisol.
Cuando estos mecanismos fallan y el cerebro se queda sin
glucosa aparecen los síntomas llamados neuroglucopénicos.
En la DM estos mecanismos tan bien establecidos pueden fallar y se ocasiona con cierta frecuencia hipoglucemia consecuencia de los tratamientos administrados.
¿CUÁLES SON SUS MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y
CÓMO PODEMOS RECONOCERLAS?
Es muy importante y debe ocupar un pilar fundamental de
la educación diabetológica el reconocimiento de dichos síntomas tanto por la persona que padece diabetes como por sus familiares más cercanos.
Los síntomas están en relación con la fisiología:
• Derivados de la activación del SNA (síntomas adrenérgicos):
temblor, palpitaciones, ansiedad, salivación, sensación de
hambre, etc.
• Derivados de la deprivación de glucosa del cerebro (síntomas neuroglucopénicos): debilidad, confusión, cambios en el
comportamiento y estado de ánimo. En fases más avanzadas
convulsiones y coma.
Si la hipoglucemia es grave y prolongada pueden producirse
lesiones cerebrales y muerte.
En condiciones normales primero aparecen los síntomas adrenérgicos que alertan al paciente para que detecte y resuelva la hipoglucemia. En personas con DM esta respuesta inicial de alerta
se puede perder con el tiempo y el paciente no reconoce las hipoglucemias hasta que presenta clínica neurológica, momento en
el cual ya puede ser tarde. Esta falta de reconocimiento puede ser
reversible y resolverse manteniendo al paciente durante un
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Los síntomas de presentación son muy variables y subjetivos. Pueden cambiar con el paso del tiempo a medida que
avanza la diabetes.
243
tiempo sin hipoglucemias o puede ser irreversible por afectación
del SNA en el contexto de neuropatía autonómica.
Por este motivo hay que evitar las hipoglucemias y el mensaje a trasmitir a la persona con DM es que ante episodios frecuentes de hipoglucemia, éstas se dejan de reconocer a tiempo.
¿EN QUÉ MEDIDA LA HIPOGLUCEMIA ES TEMIDA
POR LAS PERSONAS CON DIABETES?
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Cuando una persona con diabetes sufre un episodio de hipoglucemia grave con el riesgo que ocasiona y el estrés psicológico que posteriormente conlleva, el tratamiento y el control
metabólico puede verse condicionado: el paciente tiene verdadero miedo de volver a padecer un episodio similar y nos complica el hecho de aplicar un tratamiento intensivo.
244
Mensaje clave: la hipoglucemia representa una barrera
notable para el cumplimiento del tratamiento y el logro
del objetivo terapéutico.
En este sentido son especialmente complicados los pacientes
que viven solos, los que tienen tendencia a la ansiedad, los que
trabajan con responsabilidad sobre otras personas y el manejo de
la diabetes en la infancia. Los síntomas hipoglucémicos en niños
suelen presentarse más como cambios en el comportamiento
siendo las hipoglucemias nocturnas las más problemáticas.
Las hipoglucemias pueden condicionar también las relaciones personales de la persona con diabetes.
Por todo esto, enseñar a los pacientes a reconocer los síntomas
premonitorios de las hipoglucemias y su tratamiento es un pilar
básico de cualquier programa de educación diabetológica.
¿QUÉ DEBEMOS SABER DE LAS HIPOGLUCEMIAS
POR INSULINA?
La insulina es el único tratamiento que puede recibir una
persona con DM tipo 1 pero también es el tratamiento que re-
ciben un gran número de diabéticos tipo 2 conforme progresa
el tiempo de evolución de su diabetes.
Se ha publicado que la tasa de hipoglucemias graves en pacientes con DM en tratamiento intensivo es mayor en DM 1 que
en DM tipo 2. La explicación está en que en DM tipo 2 la respuesta a la hipoglucemia del glucagón está, en los primeros
años, conservada o discretamente disminuida y es más difícil
que el paciente llegue a presentar clínica de neuroglucopenia.
Pero, parece ser que el número de hipoglucemias graves en DM
tipo 2 es bastante mayor de lo encontrado en el UKPDS y los
diabéticos tipo 2 con más de 5 años de insulinoterapia presentan hipoglucemia grave casi con la misma frecuencia que en DM
tipo 1. Se ha comprobado que conforme aumentan los años de
duración de la DM tipo 2 los episodios de hipoglucemias graves por insulina se equiparan más.
¿CUÁLES SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE
HIPOGLUCEMIA POR INSULINA?
• Dosis excesiva de insulina o administración en un momento
inadecuado.
• Periodos de ayuno prolongados y mala cumplimentación de
las recomendaciones dietéticas.
• Consumo de alcohol.
• Aumento de la utilización de glucosa con el ejercicio.
• Aumento de la sensibilidad a la insulina: con la pérdida de
peso o al final del primer trimestre de la gestación.
• Disminución del aclaramiento y eliminación de insulina de
modo que su acción permanece más tiempo en sangre: insuficiencia renal.
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Por tanto un concepto básico es que cualquier persona que
se administra insulina tanto si tiene DM tipo 1 como 2 puede
desarrollar un episodio de hipoglucemia grave.
245
En cualquier caso aunque se intenten evitar todos estos aspectos, hay que señalar que los regímenes de insulina no imitan correctamente la secreción fisiológica y existe una variabilidad en la absorción de las insulinas dependiente de factores
como la temperatura corporal, el flujo de sangre en la zona de
administración, la profundidad de la inyección que hace que en
muchas ocasiones las hipoglucemias sean imprevisibles.
¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO DE LAS
HIPOGLUCEMIAS?
• Derivados del tratamiento: tratamiento muy intensificado,
tipo y dosis de insulina.
• Alteración del reconocimiento de las hipoglucemias.
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• Diabetes de larga evolución.
246
• Periodo de descanso nocturno.
• Ejercicio físico no programado o muy intenso.
• Pacientes de edad avanzada: los síntomas son menos intensos a medida que se incrementa le edad. Se pierde el margen
que hay entre la aparición de síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos.
• Pacientes con comorbilidad: dificultad en la ingesta, insuficiencia renal.
En todas estas situaciones el paciente tiene un elevado riesgo
de padecer hipoglucemias y debe ser informado, educado para
saber prevenirlas y adiestrado para saber tratarlas.
¿QUÉ INSULINAS PRODUCEN MENOS
HIPOGLUCEMIAS?
En los últimos años han aparecido en el mercado nuevas insulinas con un perfil más fisiológico que han supuesto un gran
avance en cuanto a la disminución del número de hipoglucemias.
• Aparición de análogos de acción rápida (Insulina lispro, aspart o glulisina): aunque su mecanismo y perfil de acción
viene más desarrollado en otro capítulo del manual, comentaremos el hecho de que pinchadas inmediatamente antes de
la ingesta se acoplan mejor que la insulina regular al período
postprandial evitando que en los periodos entre comidas
exista en sangre un nivel inadecuado de insulina (por encima
de lo normal) que incremente el riesgo de hipoglucemias.
Desde aquí recomendamos los análogos de acción rápida
como tratamiento de elección de la diabetes, sobre todo en
aquellos pacientes con hipoglucemias frecuentes.
¿CUÁL ES EL PAPEL DE LOS SISTEMAS DE ICSI
(“Bombas de Insulina”) EN LA PREVENCIÓN
DE HIPOGLUCEMIAS?
Hoy por hoy el sistema ICSI es el sistema que más reproduce
al páncreas humano y por tanto la forma más fisiológica de administrar insulina. Múltiples estudios han demostrado disminución de las hipoglucemias leves y graves con estos sistemas. Tal
es así que una de las indicaciones para su colocación es el paciente
que presenta hipoglucemias graves frecuentes o inadvertidas.
¿QUÉ DEBEMOS SABER DE LAS HIPOGLUCEMIAS
POR ANTIDIABÉTICOS ORALES?
Pensar que los pacientes en tratamiento con antidiabéticos
orales no presentan hipoglucemias es un error y por tanto estos pacientes también deben recibir educación diabetológica en
cuanto al reconocimiento y tratamiento de la misma.
Hay que destacar que el riesgo de hipoglucemia está en
clara relación con el tipo de antidiabético de modo que el riesgo
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• Aparición de análogos de acción prolongada (insulina glargina o detemir): con un perfil de acción claramente ventajoso
con respecto a la NPH ya que esta insulina muestra un pico
de acción a las 3-6 horas de su administración con riesgo máximo de hipoglucemia.
247
es excepcional con la metformina, las glitazonas y los inhibidores de las alfa-glucosidasas.
El riesgo es máximo con determinadas sulfonilureas (SU).
Cada sulfonilurea condiciona un riesgo de hipoglucemia en función de su perfil de acción: mayor riesgo las que tienen una vida
media más larga. La glibenclamida es la que está asociada a mayor número de hipoglucemias graves. La gliclacida de liberación
prolongada parece ser la SU que produce menos hipoglucemias.
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Los secretagogos de acción rápida como la repaglinida tienen un perfil de acción más favorable. Los incretinmiméticos
(tanto inhibidores de la DPP IV como los análogos de GLP 1)
también demuestran una clara ventaja con respecto a las SU en
cuanto a la aparición de hipoglucemias.
248
En resumen, hay que conocer el mecanismo de acción de
cada antidiabético, el riesgo de hipoglucemia que lleva asociado
y sus contraindicaciones para poder elegir la terapia oral más
adecuada a cada paciente.
¿CÓMO SE RESUELVE LA HIPOGLUCEMIA EN EL
MOMENTO AGUDO?
En episodios hipoglucémicos no graves hay que tomar una
cantidad de glucosa “razonable” (unos 10-20 g en forma de un
vaso de leche, zumos o bebidas azucaradas) y repetir la determinación a los 15-20 min. si no han cedido los síntomas. Esta cantidad de glucosa tiene un efecto transitorio sobre la glucemia y
hay que estar preparado para evitar que se repita. Es recomendable que si aun faltan más de 30 minutos para la siguiente comida, el paciente tome un tentempié que contenga proteínas e hidratos de carbono complejos (Ej: galletas saladas con queso).
Es importante educar al paciente para que no abuse de los
hidratos de carbono simples en el momento de la hipoglucemia
puesto que esto sólo originará una hiperglucemia de rebote.
Si es una hipoglucemia grave con clínica neurológica y el paciente está en coma o presenta deterioro del nivel de concien-
cia de modo que le es imposible tragar se le debe administrar
un glucagón.
¿QUÉ ES EL GLUCAGÓN Y QUE ES LO QUE EL
PACIENTE Y FAMILIARES DEBEN SABER?
• El glucagón es una hormona que le ayuda al hígado a liberar glucosa a la sangre.
• Es una de las formas más rápidas de elevar la glucosa en sangre.
• La presentación que existe en el mercado es Glucagen Hypokit 1 mg. El kit contiene el polvo y un líquido con el que mezclarlo cuando se requiera, una jeringa para inyectarlo y las
indicaciones.
• Una vez mezclado pierde su efectividad pasadas 24 horas.
• Tiene una acción máxima pasados 15 minutos. No siempre
es efectivo. Requiere que el hígado tenga reservas de glucosa.
• En general se debe administrar el vial entero.
• Si a los 10 minutos persiste la hipoglucemia se puede administrar una segunda dosis y si no funciona el paciente debe
ser trasladado a un hospital para recibir glucosa IV.
• Si existen dudas sobre si el paciente presenta una hipoglucemia o es algo más no hay que dudar en administrarlo.
Aunque no fuese una hipoglucemia el glucagón es seguro.
• Lo debe saber pinchar alguien cercano al paciente y es bueno
que se entrene a manejarlo antes de que se presente la hipoglucemia: ese momento es de máximo estrés y puede haber
equivocaciones si nunca se ha manejado.
• Se puede pinchar en abdomen, nalgas, brazos, glúteos...
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Se debe administrar de forma inmediata ante hipoglucemia
grave: paciente inconsciente, con convulsiones o con incapacidad para tragar. Siempre que se pueda hay que colocar al
paciente con la cabeza ladeada.
249
• Si al pinchar se coge una vena y por la jeringa refluye sangre, no hay peligro.
• Se debe conservar siempre en nevera.
• Hay que comprobar periódicamente la fecha de caducidad.
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Mensaje clave: La persona con DM y su familia deben recibir la educación sobre el tratamiento de la hipoglucemia
grave con la máxima claridad y verificar no solo que lo entienden sino que lo saben realizar y concienciar que el mayor peligro está en esperar y no actuar. Nunca hay que demorar la administración de glucagón por la imposibilidad de
practicar un control glucémico.
250
¿SE DEBE INGRESAR UN PACIENTE QUE HA
PADECIDO UNA HIPOGLUCEMIA?
En general una hipoglucemia por insulina no se debe ingresar salvo que hayan aparecido complicaciones tales como convulsiones o coma prolongado con repercusión en el estado clínico del paciente.
En el caso de las hipoglucemias graves por antidiabéticos, concretamente por SU dada la elevada vida media de las mismas, se
recomienda el ingreso hospitalario unas 48 horas para mantener
al paciente en observación y evitar que se repita el episodio.
¿QUÉ DEBEMOS CONOCER PARA EVITAR
HIPOGLUCEMIAS POR EJERCICIO?
En los pacientes tratados con insulina el ejercicio físico podría
provocar según la situación en la que se realice una disminución,
un aumento o un mantenimiento de las cifras de glucemia. Esto
condiciona que, contrariamente a lo que sucede en diabéticos tipo
2 tratados con ADOS, la práctica de ejercicio físico, aunque reduce
los requerimientos de insulina, no suele mejorar el control glucémico a largo plazo en los pacientes insulinopénicos.
Las situaciones de mayor riesgo corresponden a aquellas en
las que la actividad física se realiza coincidiendo con el pico de
acción de las insulinas administradas:
• después de las comidas en la terapia bolus+ basal.
• durante la mañana y después de cenar en las pautas con dos
dosis de insulina NPH.
Una situación infradiagnosticada es la hipoglucemia tardía
que es la que aparece transcurridas 4 horas o más tras finalizar
la sesión de ejercicio físico. Se debe a que se ha producido una
depleción de los depósitos de glucógeno y, en cambio, el aumento a la sensibilidad a la insulina se mantiene en las horas
posteriores a la práctica de ejercicio. La prevención incluye la ingesta de 1-1.5 g de hidratos de carbono (HC) por Kg, durante
o inmediatamente después del ejercicio, y la reducción de las
dosis de insulina posteriores.
Algunas de las normas de modificación para ejercicios de
moderada intensidad y en torno a una hora de duración:
• Para ejercicios no programados: no se puede modificar la dosis de insulina ya administrada y la única opción para evitar la hipoglucemia será tomar un suplemento de HC.
Cuando el ejercicio se realiza en las horas de mayor riesgo de
hipoglucemia, en general suelen ser suficientes unos 10-20 g
por cada 30 min. de actividad física.
• En los ejercicios programados: puede establecerse una estrategia previa. No está claro si es mejor disminuir las dosis de
insulina o bien tomar un suplemento de HC.
El tratamiento con las pautas intensivas con régimen bolobasal simplifica la estrategia para prevenir la hipoglucemia.
Cuando el ejercicio se realiza después de dos horas de administrar una dosis de análogo de acción rápida, el bolo previo no
ha de modificarse aunque en ocasiones será necesario disminuir
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
El riesgo de hipoglucemia será mayor cuanto más intenso y
prolongado sea el ejercicio físico.
251
el bolo posterior. Cuando el ejercicio se realiza en las dos horas
después de la administración de un análogo de acción rápida:
se debe reducir la dosis previa en proporción variable según la
intensidad y duración del ejercicio.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Los ejercicios muy intensos y de larga duración deben ser
siempre planificados, manteniendo un control glucémico previo aceptable. Se deben ingerir suplementos de HC cada 20-30
min, así como después del ejercicio para repleccionar los depósitos de glucógeno. Es necesario disminuir la dosis de insulina
tanto antes como después del ejercicio.
252
No se ha demostrado que el cambio de zona prevenga las hipoglucemias relacionadas con el ejercicio sino que lo importante
es la reducción de la dosis absoluta. Además sólo se ha demostrado que el ejercicio aumenta la absorción de las insulinas de
acción rápida. Por tanto, no se debe recomendar el cambio de
zona de administración de insulina de forma sistemática.
A pesar de realizar las modificaciones, las hipoglucemias
pueden aparecer, por lo que su tratamiento debe estar previsto
y planificado. El paciente debe llevar siempre consigo suplementos de HC, preferiblemente de fácil asimilación, como los
líquidos azucarados, y no reiniciar la actividad física hasta asegurar su recuperación.
Mensaje clave: Los niveles de insulina presentes en el momento de la práctica de ejercicio constituyen el factor más determinante de la respuesta glucémica. El riesgo de hipoglucemia es elevado cuando el control es adecuado y el ejercicio
coincide con el pico de máxima acción de la insulina administrada, por lo que debe reducirse la dosis previa o tomar HC
durante y/o después del ejercicio. El tipo, la pauta de insulina
así como el horario en el que se practica el ejercicio son fundamentales para las modificaciones iniciales del tratamiento.
Después el control de la glucemia antes, durante y después
del ejercicio permitirá ajustar las modificaciones a la respuesta individual de cada paciente.
¿QUÉ PAPEL JUEGA LA DIETA PARA PREVENIR
LA HIPOGLUCEMIA?
La hipoglucemia es la complicación aguda más temida de la
diabetes. Puede suponer una barrera para alcanzar un buen
control metabólico. Un adecuado programa de educación
diabetológica que incluya el reconocimiento, prevención y
tratamiento de las mismas es clave en la atención al paciente diabético.
Bibliografía
1. Educación diabetologica profesional- Vol XVII –Nº 3 2007
Pág. 20-23.
2. Hypoglycaemia in Type 2 diabetes. S. A. Amiel; T. Dixon, R.
Mann and K. Jameson Diabetes Medicine 2008: 25, 245-254.
3. Picón César MJ, Tinahones Madueño FJ. Hipoglucemia.
En: Gomis R, Rovira A, Feliu JE, Oyarzábal M. Tratado SED
de Diabetes Mellitus. Madrid: Ed. médica Panamericana;
2007. pp. 511-522.
4. Educación diabetologica profesional- Vol XVIII –Nº 1 2008
Pág. 11-15.
5. Carreras G, Pérez A. Consejos prácticos para el ajuste del
tratamiento insulínico en el ejercicio físico. Av Diabetol 2007;
23(1): 40-46.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
En pautas bolo-basal no se deben recomendar los snacks a
mitad de mañana o merienda. Por el contrario si el paciente es
tratado con 2-3 dosis de NPH es casi obligatoria la ingesta entre las comidas principales coincidiendo con el pico de máxima
acción de la insulina. En el tratamiento intensivo es muy importante la educación diabetológica en cuanto al manejo del cálculo
de raciones de HC y el uso de la dosis por ración. Un buen manejo de la dieta disminuye la aparición de hipoglucemias.
253
13
COMPLICACIONES AGUDAS:
HIPERGLUCEMIA
Juan Carlos Ferrer García,
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia. Unidad de Diabetes.
Departamento 9.
Mercedes Tolosa Torréns,
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Centro de Especialidades de
Torrente. Unidad de Diabetes. Departamento 9.
Amparo Muñoz Izquierdo
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia. Unidad de Diabetes.
Departamento 9.
INTRODUCCIÓN
Son múltiples los factores que pueden causar hiperglucemia
en el paciente con diabetes. La clínica en general consiste en poliuria, polidipsia y pérdida de peso, y puede evolucionar a
descompensaciones hiperglucémicas graves.
ASPECTOS GENERALES EN LA EVALUACIÓN
DE LA HIPERGLUCEMIA
Como todas las complicaciones de la diabetes, las hiperglucemias pueden evitarse, si el paciente está bien informado y
adiestrado en el manejo de su enfermedad y el autocuidado.
La mejor manera de saber si el valor de glucosa en sangre
esta alto es la realización de controles de glucemia capilar (GC),
ya que con valores elevados en ocasiones no aparecen síntomas.
Si el resultado de la GC es superior a 250 mg/dl se recomienda
en general, y especialmente en diabéticos tipo 1, la determinación de cetonuria.
Los síntomas más frecuentes de la hiperglucemia son:
• tener más sed de la habitual y aunque se tome mucha agua
la boca continua seca y se orina más,
• cansancio,
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
En este capítulo se comentarán algunos aspectos generales
de la hiperglucemia y las dos complicaciones hiperglucémicas
agudas más habituales en las personas diabéticas: la cetoacidosis diabética (CAD) y la hiperglucemia hiperosmolar (HH).
Ambas situaciones, cada vez menos frecuentes en nuestro medio, constituyen junto con las hipoglucemias graves las principales causas de urgencias diabetológicas tributarias de ingreso
hospitalario. También se exponen brevemente algunas consideraciones sobre la descompensación hiperglucémica-cetósica conocida como cetosis simple o cetosis diabética.
• se puede tener mucho apetito, comer mucho y adelgazar,
257
• la piel y las mucosas están secas, como consecuencia del aumento de la diuresis,
• visión borrosa,
• dificultad para concentrarse y en algunos casos, irritabilidad.
En situaciones más graves (comentadas en los apartados siguientes) pueden aparecer síntomas como náuseas, vómitos,
dolor abdominal, respiración dificultosa, con olor a frutas en el
aliento. En casos extremos aparece deterioro de la conciencia,
somnolencia y coma.
Causas de hiperglucemia
La hiperglucemia puede deberse a:
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
1. Deficiencia absoluta de insulina
258
• Forma de presentación inicial de una diabetes.
• Dosis insuficiente de insulina, por:
- Olvido.
- Disminución errónea o voluntaria de la dosis de insulina.
- Técnica de administración incorrecta.
- Diferencias en la absorción de la insulina.
- Insulina o fármacos orales caducados o en mal estado de
conservación.
2. Deficiencia relativa de insulina
• Transgresiones dietéticas, con un aumento de la ingesta de
hidratos de carbono.
• Disminución de la actividad física, sin ajuste en el tratamiento.
• Situaciones de estrés: infecciones, traumatismos, síndrome
coronario agudo, enfermedades vasculares, cirugía, estrés
psíquico, etc.
• Deshidratación por falta de ingesta adecuada de líquidos,
vómitos, sudoración excesiva, diarreas, etc.
• Ayuno, cuando el paciente no puede comer por cualquier circunstancia y decide no administrarse la insulina (error que
puede cometer también el personal sanitario).
• Fármacos (corticoides, diuréticos tiazídicos, etc.) y enfermedades endocrinológicas con acción contrainsular (enfermedad de Cushing, hipertiroidismo, etc.).
Normas generales en la evaluación de la hiperglucemia
• Revisar la dieta, haciendo especial hincapié en la cantidad y
calidad de carbohidratos.
• Asegurarse de la correcta cumplimentación del tratamiento.
En pacientes que lleven insulina: revisar el horario de inyecciones, la forma y el lugar de la inyección, las modificaciones de dosis basadas en la dieta y/o actividad física.
• Si se debe a estrés, infecciones o toma de fármacos hiperglucemiantes, derivar a la consulta médica.
Normas generales en el tratamiento de la hiperglucemia
• En general se corregirá la hiperglucemia con insulina de acción rápida (regular o análogos de acción rápida: lispro, aspart o glulisina), que puede administrase varias veces al día.
• Asegurar un correcto aporte de líquidos para evitar la deshidratación. Asegurar un aporte de hidratos de carbono en
la dieta que evite la cetosis.
• Antes de la administración de la insulina puede recomendarse
una modificación de la dosis. Por ejemplo, por cada 50 mg/dl
que supere los 150 mg/dl, incrementar 1 unidad sobre la dosis prevista. Es conveniente que estas modificaciones vengan
individualizadas por parte del médico correspondiente.
Algunos aspectos dirigidos a prevenir y tratar la hiperglucemia se presentan en la tabla 1.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Preguntar por la actividad física.
259
CAUSAS
ACCIONES
Olvidar la administración
de insulina
Anotar en el diario de GC la dosis
de insulina administrada cada vez
Olvidar la administración de
antidiabéticos orales
Utilizar un dispensador semanal
o diario
Errores en la técnica de
administración
Comprobar que la pluma
funciona correctamente
Comprobar que la aguja está
permeable
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Realizar rotación de las zonas
de punción
260
Ingerir alimento o bebidas
con alto contenido en hidratos
de carbono
Leer el etiquetado de todos los
productos alimenticios, revisando
la concentración de hidratos de
carbono, recordando que 10 g
equivale a una ración
Un proceso infeccioso,
otra enfermedad
Mantener la ingesta de hidratos
de carbono
Revisar los efectos de los fármacos
que se estén tomando para ver
si tienen efecto hiperglucemiante
(corticoides)
Tabla 1. Recomendaciones del educador en diabetes ante un paciente con hiperglucemia ocasionada
por diferentes motivos.
CETOACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)
La CAD suele ser una complicación de la DM tipo 1 aunque
también puede presentarse en la DM tipo 2. Puede darse a
cualquier edad aunque es más prevalente en personas más jóvenes. A veces, cada vez menos, puede ser la forma de debut de
la enfermedad. Su incidencia anual en España suele ser < 1% y
la progresiva disminución de ésta incidencia es consecuencia de
una mayor educación sanitaria de la población diabética. Conviene destacar que la CAD es una complicación evitable en más
del 90% de los casos.
Diabetes INNOVACIONES 213-440
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Origen y causas
Existe un déficit absoluto o relativo de insulina al que se
añade un incremento de las denominadas hormonas contrarreguladoras (cortisol, catecolaminas, glucagón, hormona del crecimiento) que se traduce en una mala utilización de la insulina
en los tejidos sensibles a la misma, con aumento de la producción hepática de glucosa e incremento exagerado de la cetogénesis. En la figura 1 se esquematiza el mecanismo fisiopatológico de la CAD y sus principales manifestaciones clínicas.
Adaptado de “Diabetes”. Daniel Figuerola, 1997.
Figura 1. Mecanismo de producción de distintos hallazgos clínicos en la cetoacidosis diabética.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Los factores desencadenantes de la CAD no difieren de los
comentados en el apartado 1.1.
261
Manifestaciones clínicas de la CAD
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
El cuadro clínico agudo suele instaurarse en pocas horas. Inicialmente, las manifestaciones clínicas corresponden a las de
una descompensación hiperglucémica con aumento de la sed y
la diuresis, cansancio y adelgazamiento, que son consecuencia
del efecto del déficit de insulina y de la diuresis secundaria a los
elevados niveles de glucosa en sangre y orina. Posteriormente,
suele aparecer anorexia, dolor abdominal, nauseas, vómitos y
un aliento cetósico característico (manzana ácida). En los casos
avanzados puede haber parálisis intestinal con dilatación gástrica y la presencia de una respiración rápida y profunda, denominada respiración de Kussmaul, típica de acidosis metabólica. Si el cuadro clínico progresa, puede aparecer deterioro del
nivel de conciencia con obnubilación, estupor y, más raramente,
coma cetoacidótico o shock hipovolémico por deshidratación.
262
Las características bioquímicas de la cetoacidosis se muestran en la tabla 2.
CARACTERÍSTICAS BIOQUÍMICAS DE LA CETOACIDOSIS
1. Hiperglucemia generalmente superior a 300 mg/dl.
2. Cetonemia > 3 mmol/l.
3. Acidosis metabólica: pH < 7,25 o bien bicarbonato < 15 mEq/l.
4. Deshidratación de grado variable
Tabla 2.
Tratamiento de la CAD
Las bases terapéuticas de la CAD se fundamentan en su fisiopatología y, desde este punto de vista, los principales objetivos del tratamiento son:
1. Rehidratación del paciente
2. Corregir las alteraciones metabólicas con la administración de
insulina (junto son suero glucosado cuando la hiperglucemia
se corrija con el fin de suprimir la cetogénesis). En general se
utilizará insulina de acción rápida por vía intravenosa.
3. Normalizar el equilibrio electrolítico y ácido-base de la sangre.
4. Tratar la causa desencadenante.
HIPERGLUCEMIA HIPEROSMOLAR (HH)
FACTORES DE
PREDISPOSICIÓN
FACTORES
DESENCADENANTES
1. Edad > 60 años.
1. Infecciones.
2. Diabetes tipo 2 sin
diagnosticar o con control
deficiente.
2. Cambios inadecuados u
omisiones en el tratamiento
hipoglucemiante.
3. Condiciones sociales adversas
(aislamiento, centros
geriátricos, psiquiátricos,
centros de día…).
3. Enfermedad cardiovascular
grave.
4. Deterioro mental o
incapacidad física para
contrarrestar la sed.
5. Sedación excesiva.
6. Insuficiencia renal crónica.
4. Tratamiento con fármacos
hiperglucemiantes:
corticoides, diuréticos…
5. Alimentación enteral o
parenteral hipertónica.
6. Ingestión importante de
bebidas azucaradas.
7. Enfermedades endocrinas con
aumento de secreción de
hormonas hiperglucemiantes.
8. Otros: cirugía, traumatismos,
pancreatitis, neoplasias…
Tabla 3. Factores de predisposición y desencadenantes del coma hiperosmolar.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Se trata de una descompensación hiperglucémica grave. Representa un 5-20% de las urgencias hiperglucémicas e incide
casi exclusivamente en pacientes con DM2. La tasa de mortalidad es > 15% y está relacionada con otras patologías asociadas.
Están descritos diversos factores desencadenantes (que no difieren en gran medida de los comentados en el apartado 1.1) y
de predisposición que se resumen en la tabla 3.
263
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Mecanismo fisiopatológico
264
La marcada hiperglucemia de la HH es debida a un incremento de la producción de glucosa, a una disminución de su
consumo por los tejidos y, especialmente, a un descenso de su
eliminación renal. Hay déficit relativo de secreción de insulina
que condiciona una mala utilización de la glucosa en los tejidos
y una hiperproducción hepática de la misma, provocando una
hiperglucemia que no se acompaña de cetogénesis porque la reserva insulínica pese a ser precaria, lo impide. Esta hiperglucemia, con la consiguiente diuresis osmótica, puede empeorar en
el contexto de determinadas situaciones (infecciones o procesos
intercurrentes, tratamiento con corticoides, omisiones del tratamiento antidiabético...) y si no se acompaña de la ingestión de
líquidos adecuada, genera una deshidratación y deterioro renal
que contribuyen decisivamente en el incremento de los niveles
de glucemia al disminuir la eliminación renal de glucosa.
Manifestaciones clínicas
A diferencia de la CAD, la evolución suele ser más lenta e insidiosa y, mayoritariamente, el diagnóstico suele realizarse en
un servicio de urgencias con el paciente estuporoso o en coma.
Tratamiento de la hiperglucemia hiperosmolar
Durante el tratamiento de esta grave complicación metabólica debe mantenerse un control clínico y biológico estricto,
con especial atención a los parámetros hemodinámicos, estado
de hidratación y situación neurológica, sin olvidar la causa
desencadenante que con frecuencia suele ser de origen séptico.
Desde este punto de vista, conviene destacar que inicialmente
el paciente puede estar afebril, pero que después de rehidratado
puede manifestarse la hipertermia.
Por lo tanto, las bases del tratamiento de la HH se basaran en:
1. Rehidratación del paciente (fundamental) utilizando suero
fisiológico o hipotónico, según proceda.
2. Control estricto de electrolitos, básicamente Na+ y K+.
3. Insulinoterapia por vía intravenosa.
4. Control del proceso desencadenante y de otras posibles complicaciones asociadas.
CETOSIS DIABÉTICA
Cuando la cetosis es debida a un déficit de insulina, el mecanismo fisiopatológico es igual al descrito para la cetogénesis
de la CAD y se acompaña de hiperglucemia y glucosuria.
No obstante, la cetosis también puede presentarse sin hiperglucemia, cuando se debe a un aporte insuficiente de carbohidratos, como consecuencia de un ayuno excesivo, o bien producida por el incremento de las hormonas de contrarregulación
en respuesta a una hipoglucemia. En estas situaciones lo más característico es que la glucosuria sea mínima o incluso ausente.
El tratamiento estará en función de la causa desencadenante.
Cuando la cetosis es debida a una dieta pobre en carbohidratos
(glucemia < 200 pero cetonuria persistente de 2+, es decir > 40
mg/ml), se soluciona aumentando el aporte de éstos suficientemente. Si la cetonuria se acompaña de glucosuria marcadamente
positiva, se trata de una cetosis por déficit de insulina y las posibilidades de tratamiento pueden ser las siguientes:
a) si la cetonuria no es constante y débilmente positiva habitualmente no suele dar síntomas (paciente con buen estado
general, sin nauseas ni vómitos, bien hidratado…), por lo que
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
En la Diabetes tipo 1, pero también en algunos pacientes insulinopénicos con DM tipo 2 (fenotipo delgado), cuando actúan
determinados factores desencadenantes (sobre todo procesos intercurrentes de tipo infeccioso), la hiperglucemia puede acompañarse de cetogénesis, pudiéndose detectar cuerpos cetónicos
en la orina. Esta situación metabólica, en ausencia de acidosis,
se conoce como cetosis diabética simple y es consecuencia de la
falta de insulina o del aumento de sus necesidades.
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Diabetes INNOVACIONES 213-440
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Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
aumentando la dosis de insulina de acción intermedia y/o añadiendo un suplemento de insulina soluble de acción rápida, se
controla la situación
b) cuando la cetonuria es más marcada y persistente y se
acompaña de glucemias siempre > 250 mg/dl (generalmente en
el contexto de proceso infeccioso intercurrente), se recomienda
añadir a la pauta habitual del paciente suplementos de insulina
regular (cada 4-6 horas) o análogos de acción rápida (antes de
cada ingesta), no superando en general el 20% de la dosis total
previa en cada suplemento. Si el paciente llevaba una pauta bolus-basal, se puede incrementar el análogo lento un 20% y ajustar los bolus de análogo rápido a las glucemias. En general y sobre todo cuando nos enfrentamos a procesos gastrointestinales o
síndromes febriles, debe acoplarse la alimentación al denominado “ritmo oral de tres horas”, que facilita el aporte necesario
de líquidos y sobre todo de carbohidratos, además de facilitar
una mejor tolerancia a la alimentación oral. Se realizarán controles frecuentes de glucemia capilar y, una vez controlada la cetosis (a las 24-48 horas), se reinstaurará la pauta habitual.
En la figura 2 vemos un ejemplo de suplementos con insulina regular en caso de enfermedad infecciosa intercurrente que
Figura 2.
266
impide mantener la dieta habitual. Añadiendo una insulina
basal impediríamos además la hiperglucemia entre dosis de insulina prandial.
ASPECTOS DIDÁCTICOS
Prevención de la descompensación hiperglucémica:
Ante la aparición de una enfermedad intercurrente hay que
dar instrucciones claras y precisas a los familiares y al paciente:
• Monitorizar las glucemias y cetonurias antes de cada comida
(o cada 4 horas si el paciente no sigue su ingesta habitual).
• Nunca omitir la dosis de insulina aunque no se tomen alimentos. Tampoco se recomienda omitir antidiabéticos orales,
salvo la metformina, aunque son necesarios controles glucémicos. En algunos casos se hace necesario suspender antidiabéticos orales e insulinizar de forma temporal a estos pacientes.
• Pauta a seguir cuando existan vómitos o diarreas:
- Se asegurará la ingesta de hidratos de carbono (arroz
hervido, puré de zanahorias/patatas, manzana rallada o
en compota…), bastando un litro y medio de zumo de
frutas repartido durante el día. Efectuar ingestas cada 24 horas.
- La ingesta de líquidos será de un mínimo de dos litro al
día, cuidando el aporte de electrolitos (caldos vegetales
con sal y zumos), hay que advertir a la familia que la restricción de líquidos sobre todo en ancianos, puede acelerar la deshidratación.
- Si aparecen vómitos, se administrarán antieméticos por
vía parenteral.
• Si existe diarrea, se eliminarán de la dieta las verduras y los
lácteos.
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• Registro frecuente de la temperatura.
267
Criterios de remisión al hospital
• Persistencia de vómitos incoercibles.
• Imposibilidad de garantizar la ingesta (sólida o líquida).
• Glucemias y cetonurias extremas (glucemias > 500, cetonuria 2+).
• Presencia de cetonuria intensa > 24 horas.
• Deshidratación clínicamente evidente, hipotensión.
• Deterioro del nivel de conciencia o alteración de la respiración.
• Mala evolución de la descompensación tras 12-24 horas de
soporte.
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• Imposibilidad de aplicar las medidas descritas.
268
Actitud en Atención primaria ante descompensación
aguda hiperglucémica (CAD o HH)
• Fluidoterapia: se cogerá una vía y se administrará 1 litro de
suero al 0,9% en los primeros 30-60 minutos, seguido de un
segundo litro durante la hora siguiente.
• Insulina: dosis inicial de un bolo de 10 U de insulina de acción
rápida iv, posteriormente administrar 10 u por vía SC o IM.
• Remisión urgente para ingreso hospitalario.
DESCOMPENSACIÓN
HIPEROSMOLAR
Comienzo
Variable
Progresivo
Edad
Cualquier edad
>50 años
Nivel de conciencia
Variable
Disminuido
Piel
Seca, caliente
Muy seca
Convulsiones
Raro
Más frecuente
Focalidad neurológica
Raro
Más frecuente
Respiración
Kussmaul
Normal
Reflejos
Deprimidos
Variables
Aliento
Afrutado
No
Glucemia
300-600 mg/dl
> 600 mg/dl
Cetonuria
Alta
Negativa
pH
Bajo
Normal
CO3H-
Bajo
Normal
Tabla 4. Diagnóstico diferencial de las principales descompensaciones hiperglucémicas agudas.
CONCLUSIONES GENERALES
Lo más importante es prevenir la hiperglucemia o tratarla en
los momentos iniciales, por tanto es básico el control de glucemia (y de cetonuria en los casos necesarios). En fases precoces
se incidirá sobre cada uno de los pilares de tratamiento: dieta,
actividad física y antidiabéticos orales o insulina. Se investigará
sobre el factor causante de la descompensación, con intención
de corregirlo. Se instaurarán medidas agudas para normalizar
la glucemia, habitualmente utilizando insulina rápida. Si ya
existe una complicación hiperglucémica severa, como cetoacidosis diabética o hiperglucemia hiperosmolar, se administrará
hidratación e insulina rápida (preferiblemente endovenosa) y se
remitirá al paciente a urgencias hospitalarias.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
CETOACIDOSIS
DIABÉTICA
269
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271
14
COMPLICACIONES
CRÓNICAS DE LA
DIABETES MELLITUS
José Ramón Domínguez Escribano
Jefe de Sección de Endocrinología.
Hospital de San Juan. Unidad de Diabetes.
Departamento 17.
Luis López Penabad
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital de San Juan. Unidad de
Diabetes. Departamento 17.
Mª Dolores Espinosa Pérez
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital de San Juan. Unidad
de Diabetes. Departamento 17.
Francisco Pomares Gómez
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital de San Juan. Unidad de
Diabetes. Departamento 17.
Es necesario integrar todos los conocimientos que van adquiriendo las personas con diabetes. Hay que tener en cuenta
que las charlas o cursos didácticos impartidos por los profesionales que se ocupan de la educación no son la única fuente
de información (y formación) de los diabéticos, que también
pueden estar recibiendo muchas otras influencias del medio
en que se mueven.
Al abordar el tema de las complicaciones crónicas de la diabetes, en nuestras intervenciones educativas deberemos tener
en cuenta a cada persona individual, con sus peculiaridades
concretas, centrándonos inicialmente en el campo de la prevención: hábitos saludables, objetivos de control metabólico,
conocimiento de síntomas, visitas programadas que nos ayuden a detectar precozmente las complicaciones, etc. En segundo lugar, si estas complicaciones ya han aparecido, habrá
que focalizar la educación en el aprendizaje y tratamiento del
proceso patológico concreto.
A) Contenido Teórico de la ETD respecto a complicaciones crónicas.
Debe ser un contenido muy completo, necesariamente amplio, y con un material de consulta adecuado para adaptarse a
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Potencialmente, toda persona afecta de Diabetes Mellitus
(DM) puede padecer complicaciones tardías de su diabetes. La
educación terapéutica en diabetes (ETD) es un conjunto de intervenciones educativas que implican un método pedagógico, un
proceso, y ante todo, un acercamiento a la enfermedad particular de cada persona, enfocado a aprender a prevenir y/o mejorar todos aquellos aspectos perjudiciales que la enfermedad
puede acarrearle. Obviamente, dentro de este proceso educativo
hay que planificar un espacio para las complicaciones crónicas de
la diabetes, que no debe ser estático, sino que ésta educación deberá ser adaptada y reforzada de manera continuada, puesto que
la enfermedad está sujeta a cambios, tanto de la propia vida de
los pacientes, como de los avances científicos que puedan surgir
en el conocimiento, y sobre todo tratamiento, de la diabetes.
275
cada caso concreto. Se resume a continuación el conocimiento
teórico que debe recibirse.
Tanto la Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) como la Tipo 2
(DM2) pueden presentar a largo plazo una serie de complicaciones orgánicas que a menudo suponen un gran problema en
la vida del diabético. Clásicamente estas complicaciones se han
agrupado en 2 grandes grupos:
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1. Microangiopáticas, derivadas básicamente de la lesión de vasos pequeños, que aunque pueden afectar a múltiples territorios suelen tener su mayor expresión clínica a nivel de riñón, retina y sistema nervioso, periférico o central, dando
lugar respectivamente a lo que se conoce como nefropatía,
retinopatía y neuropatía diabéticas.
276
2. Macroangiopáticas, derivadas de la lesión de grandes vasos
arteriales, cuya mayor expresión clínica suele darse en tres
territorios: coronario, cerebrovascular y en extremidades inferiores, dando lugar a la aparición de cardiopatía isquémica,
enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica respectivamente.
A partir de los resultados del estudio DCCT en DM1, se han
ido acumulando las evidencias en la literatura médica, tanto en
DM1 como DM2, de que la disminución de la hiperglucemia
crónica comporta una significativa reducción en la aparición y
desarrollo de todas estas complicaciones, quizás más claramente evidente con las complicaciones microangiopáticas:
A continuación comentaremos diversos aspectos específicos
de cada una de estas complicaciones que consideramos relevantes. Existen otras complicaciones tardías de la diabetes, menos
claramente aceptadas en la literatura médica universal como entidades individualizables, que por razones de espacio no podemos incluir en este capítulo como son la dermopatía, miocardiopatía y mastopatía diabéticas, o la catarata y otras
manifestaciones oculares frecuentes de la diabetes.
MICROANGIOPATÍA DIABÉTICA
La nefropatía diabética es la primera causa de enfermedad
renal terminal y afecta aproximadamente al 40% de los diabéticos de larga evolución. Además aumenta la mortalidad, sobre
todo la de origen cardiovascular. La nefropatía diabética es debida fundamentalmente a la afectación de los glomérulos renales, aunque también se afecta el intersticio renal. Desde un
punto de vista práctico se define por el aumento de la excreción
urinaria de albúmina (EUA) en ausencia de otras enfermedades
renales. El deterioro renal histológico y funcional es progresivo.
Desde un punto de vista práctico suele clasificarse en 3 etapas:
Microalbuminuria: cuando la EUA es > 20 μg/min y < 199
mg/min. Macroalbuminuria cuando la EUA es > 200 μg/min
e Insuficiencia Renal Terminal cuando el fallo renal es tan avanzado que obliga a diálisis o trasplante.
El riesgo de desarrollar nefropatía diabética, tanto en DM1
como DM2, es tanto mayor cuanto mayor es la EUA incluso
dentro del rango normoalbuminúrico. Es decir el riesgo que supone la EUA es continuo. Algo similar ocurre también con la
tensión arterial.
Hay tres factores de riesgo principales de desarrollar nefropatía diabética: hiperglucemia, niveles elevados de tensión arterial y cierta predisposición genética. Otros factores de riesgo
que juegan un papel menos relevante son: hiperlipemia, tabaquismo y contenido proteico de la dieta.
La mayoría de los pacientes con microalbuminuria evoluciona a macroalbuminuria si bien parece que en las ultimas
décadas esta tasa de deterioro renal se ha enlentecido, probablemente como fruto de unas estrategias más agresivas de tratamiento de la hiperglucemia y la hipertensión Así hace 25
años aproximadamente el 80% de los pacientes con microalbuminuria evolucionaban a macroalbuminuria en un plazo de
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Nefropatía diabética
277
10 años, mientras que en años más recientes este porcentaje
se ha reducido al 30-45%. Algunos pacientes con microaluminuria no sólo no evolucionan a macroalbuminuria sino que
puede llegar a normalizarse la UEA.
La detección de la nefropatía diabética se basa en la EAU,
aunque existen varias formas de medirla. La Tabla 1 refleja las
determinaciones analíticas propuestas y la periodicidad con que
debe realizarse el screening y reevaluación, y la tabla 2 los valores analíticos concretos de cada rango de alteración renal.
Determinación analítica
Tipo DM
Momento
de inicio
Posteriormente
Cociente
albúmina/creatinina
DM1
Al diagnóstico
Anual
Proteinuria de 24 horas
DM2
1 año después
Anual
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(Al menos 2 de 3 resultados
positivos)
278
Excreción minutada
de orina
Tabla 1. Determinación de la EUA en screening y seguimiento de Nefropatía diabética.
Microalbuminuria Macroalbuminuria
Cociente albúmia/creatinina
(μg /mg)
30-299
> 300
Excreción minutada de
albúmina (μg/min)
20-199
> 200
Albuminuria de 24 h.
(mg/24 h.)
30-299
> 300
Tabla 2. Valores de referencia de microalbuminuria y macroalbuminuria según los distintos parámetros de excreción urinaria de albúmina.
El procedimiento analítico más recomendado es el cociente
albúmina/creatinina en una muestra de orina, pues evita los
errores de recogida y la incomodidad de las recogidas de orina
durante periodos prolongados, como son las 24 horas.
Hay que tener en cuenta que no debe hacerse la determinación de EUA en condiciones que pueden aumentarla como las
siguientes: infecciones urinarias, procesos febriles, hematuria,
ejercicio físico importante, insuficiencia cardiaca, hiperglucemia
severa de evolución rápida y HTA no controlada.
Una vez detectada la existencia de EUA alterada debe hacerse:
• Diagnóstico diferencial que excluya otras posibilidades diagnósticas como glomerulonefritis.
• Evaluación de otras comorbilidades.
El tratamiento de la nefropatía diabética en su vertiente preventiva, cuando aún no hay alteración de la EUA implica un
control lo más riguroso posible de sus factores de riesgo: hiperglucemia, HTA, tabaquismo y dislipemia. Una vez establecida
la nefropatía diabética existen 2 puntos esenciales en su tratamiento que son la optimización del control glucémico y el control estricto de la tensión arterial. En este sentido el primer fármaco antihipertensivo a utilizar son los inhibidores del eje
renina angiotensina-aldosterona, ya sean IECAs o ARAII, cuyo
uso se aconseja ya en la fase de microalbuminuria. Si no se consigue adecuado control tensional se irán añadiendo antagonistas del calcio, diuréticos, α-betabloqueantes, β-bloqueantes, etc.
hasta conseguirlo. Los parámetros analíticos básicos a conseguir
son: Hb glicosilada < 7% y Tensión Arterial < 130/80 mmHg.
El papel de los antiagregantes en la nefropatía diabética es
controvertido, pero en general se aconseja el uso de ácido acetil salicílico al menos cuando hay microalbuminuria.
Los criterios para derivar al paciente a Nefrología son: 1) Creatinina plasmática > 2 mg/dl o 2) EUA > 500 mg/24 horas.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Instaurar tratamiento.
279
Retinopatía diabética
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La retinopatía diabética es la causa más frecuente de ceguera
en adultos. Afecta a más del 95% de los DM1 de 20 años de evolución y a más del 60% de los DM2. Son factores de riesgo para
su desarrollo: mal control glucémico, larga evolución de la diabetes, hipertensión, dislipemia, nefropatía y embarazo.
280
Se trata de una alteración progresiva de la retina, que comienza por un aumento de la permeabilidad vascular y dilatación de los pequeños vasos retinianos seguido de la aparición
de exudados, hemorragias y formación de neovasos en retina
y superficie posterior del vítreo, que pueden ocasionar hemorragía vítrea, desprendimiento de retina y glaucoma. En su
curso evolutivo pueden distinguirse varias fases cuyas características se resumen en la tabla 3. Una lesión que puede aparecer en cualquier fase de la enfermedad y evolucionar de forma
rápida es el edema macular, más característico de la DM2 de
larga evolución, donde se produce engrosamiento y edema de
la porción macular de la retina que produce pérdida de la visión
central severa (ceguera).
No proliferativa
(de fondo)
Pre-Proliferativa
Proliferativa
Microaneurismas
dispersos
Microhemorragias
abundantes
Neovascularización
Microhemorragias
dispersas
Microaneurismas
↓
Exudados duros
Exudados blandos
Hemorragia vítrea
Edema macular
Alteraciones en el calibre
venoso y arterial
Desprendimiento
de retina
Glaucoma
neovascular
Tabla 3. Clasificación de la retinopatía diabética.
La retinopatía diabética no produce sintomatología hasta no
estar muy evolucionada, excepto cuando hay edema macular,
por lo que es importante establecer una estrategia de detección
precoz de la misma, que se basa en el examen periódico del
fondo de ojo, mediante fundoscopia directa o más habitualmente utilizando un retinógrafo no midriático en Atención Primaria en la DM2 y en las Unidades de Diabetes en la DM1, con
la periodicidad sugerida en la Tabla 4.
Inicio
Periodicidad
DM 1
DM 2
Embarazo
al año
del diagnóstico
A los 5 años del
diagnóstico
En el primer
trimestre
Anual
Anual
En cuanto al tratamiento de la retinopatía diabética, en la fase
de prevención es fundamental optimizar el control metabólico. Se aconseja el control de la dislipemia y aunque no se ha
confirmado la utilidad de vasodilatadores o antiagregantes,
estos últimos son también muy recomendados. Una vez establecida la retinopatía, corresponderá al oftalmólogo indicar la procedencia de los tratamientos de fotocoagulación con láser, precedidos de angiografía con fluoresceína, así como el calendario
de revisiones. Obviamente también corresponde a oftalmología
la realización de vitrectomía y otras intervenciones quirúrgicas
en los casos más avanzados.
Neuropatía diabética
Existen varios tipos de afectación neural por la diabetes, los
más relevantes se resumen en la tabla 5.
NEUROPATÍA DIABÉTICA
Polineuropatía sensitivo-motora simétrica distal
Mononeuropatías (craneales y periférica)
Amiotrofia diabética
Neuropatía autonómica
Tabla 5. Clasificación de la Neuropatía Diabética
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Tabla 4. Calendario de screening de la retinopatía diabética mediante examen de fondo de ojo.
281
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
El cuadro más frecuente es la polineuropatía periférica distal que tiene una elevada prevalencia clínica, que aun es mayor
si se aplican criterios electrofisiológicos estrictos. En este caso
afecta a más del 60% de los diabéticos de más de 20 años de evolución, tanto DM1 como DM2.
282
En la polineuropatía periférica diabética se produce un daño
de las fibras nerviosas que conectan con el sistema nerviosos central, especialmente las de mayor longitud, que son las de los nervios que inervan las extremidades. La afectación de las fibras
grandes ocasiona deterioro de la sensibilidad propioceptiva, pérdida de reflejos osteomusculares y atrofia muscular mientras
que el daño de las fibras pequeñas, amielínicas o con escasa
mielina, alteran la sensibilidad dolorosa, térmica y autonómica.
Los síntomas sensoriales suelen predominar sobre la afectación
motora. Afecta inicialmente a las extremidades inferiores y posteriormente se extiende a las superiores dando los típicos patrones “en guante” y “en calcetín”. La pérdida de sensibilidad
puede dar lugar a la aparición de úlceras en puntos de presión
que a su vez pueden gangrenarse obligando a la amputación.
Cuando la polineuropatía periférica es muy severa da lugar a los
“pies de Charcot”, donde la pérdida de la sensibilidad dolorosa,
térmica, táctil y propioceptiva en ambos pies es prácticamente total, lo que provoca deformidades en huesos y articulaciones y la
aparición de microfracturas indoloras. Estas fracturas se sueldan
de forma irregular ya que al pasar desapercibidas el paciente no
deja de caminar ni modifica el apoyo, lo que causa mayor deformidad en los pies con el consiguiente aumento del riesgo de úlceras e infecciones en los puntos de presión. La vascularización
no solo no está disminuida sino que por el contrario suele estar
aumentada. Así en la fase aguda de fracturas espontáneas el pie
está rojo, caliente y edematoso y al cronificarse se transforma en
un pie abarquillado, con pérdida de los arcos plantares, desplazamientos articulares y deformidades óseas que a veces incluso
dificultan la identificación correcta de los propios huesos del pie.
Las mononeuropatías suponen la afectación de un único
nervio que puede ser craneal o periférico, los más frecuente-
mente afectados son los nervios espinales, pero los de mayor relevancia clínica suelen ser los pares craneales, especialmente III,
IV y VI, que cursan con diplopia, ptosis, alteración de los reflejos pupilares y dolor unilateral. Suelen ser reversibles de forma
espontánea en pocas semanas. A veces se produce clínica de túnel carpiano unilateral por afectación de un nervio mediano.
En cuanto a la neuropatía autonómica, derivada del daño del
sistema nervioso autónomo, puede dar lugar a múltiples síntomas según el territorio afectado. La tabla 6 refleja de forma muy
resumida los síntomas más importantes según el territorio o sistema afectado:
SISTEMA
SÍNTOMAS
Cardiovascular
Hipotensión postural
Taquicardia
Falta de adaptación de la frecuencia cardiaca al ejercicio
Digestivo
Digestiones lentas (gastroparesia)
Diarrea/Estreñimiento
Disfagia (disfunción esofágica)
Genitourinario
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Disfunción eréctil
Eyaculación retrograda
Dermatológico
Anhidrosis distal y sequedad cutánea
Episodios súbitos de hipersudoración
Metabólico
Hipoglucemias inadvertidas
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La amiotrofia diabética es un cuadro clínico poco frecuente
donde se produce la afectación de las raíces motoras lumbares
L2, L3 y L4. Se caracteriza por debilidad proximal en los músculos de muslos y cintura pelviana, asociado a dolor y atrofia de
los mismos. Suele afectar a varones con DM2 mayores de 65
años. Habitualmente se recupera de forma espontánea, a diferencia de las neuropatías autonómica y periférica, aunque tras
un periodo prolongado de tiempo (6 meses a 2 años).
Tabla 6: Neuropatía Autonómica.
283
El diagnóstico de la neuropatía diabética suele ser clínico y
se hace a partir de la aparición de síntomas como los incluidos
en la tabla anterior, en primer lugar excluyendo otras etiologías
que los puedan causar, también generalmente por neuropatía
como hipotiroidismo, déficits vitamínicos, síndromes paraneoplásicos, etc. Cada uno se estos síntomas requiere un interrogatorio detallado que a menudo va a facilitar el diagnóstico diferencial, así por ejemplo la diarrea neuropática diabética
característicamente va a ser acuosa, tanto diurna como nocturna, a menudo con incontinencia fecal asociada, alternando
con periodos de estreñimiento y no suele cursar con desnutrición, a diferencia de otras causas de diarrea crónica.
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La polineuropatía periférica puede y debe detectarse precozmente realizando anualmente en ambos pies:
284
• Exploración visual completa para identificar deformidades,
callosidades, erosiones o áreas de eritema.
• Evaluación de la sensibilidad táctil con monofilamento de
10 g.
• Evaluación de la sensibilidad vibratoria con diapasón de
126 Hz.
• Exploración de la sensibilidad térmica, dolorosa y posicional
y reflejos osteotendinosos.
En los casos dudosos o que se que requieran confirmación
la prueba de elección es el estudio electrofisiológico, que
debe hacerse en las 4 extremidades estudiando ambos componentes sensorial (electroneurograma) y motor (electromiograma).
No es posible revertir el daño neural en la gran mayoría de
las formas de neuropatía diabética por lo que el tratamiento
suele ser paliativo. La tabla 7 resume los tratamientos más utilizados en las neuropatías diabéticas más frecuentes.
Amitriptilina (Tryptizol®) 25-150 mg/día
Gabapentina (Neurontín®) 300-3600 mg/día
Pregabalina (Lyrica®) 300-600 mg/día
Capsaicina (Capsicin®) 2-4 veces/día, tópico
Hipotensión
ortostática
Medidas posturales
Aporte de sal en dieta
Fluodrocortisona (Astonín®)
Diarrea
neuropática
Loperamida (Fortasec®)
Clonidina
Antibióticos (si sospecha de sobrecrecimiento bacteriano)
Disfunción eréctil
Sildenafilo (Viagra®) 25-100 mg
Valdenafilo (Levitra®) 10-20 mg
Tadalafilo (Cialis®) 5-20 mg/día
Gastroparesia
diabeticorum
Comidas frecuentes y poco abundantes
Metoclopramida (Primperán®)
Domperidona (Motilium®)
Cisaprida
Tabla 7. Tratamiento de las neuropatías diabéticas más frecuentes.
Además del tratamiento antiálgico cuando sea necesario,
en la polineuropatía periférica avanzada prácticamente siempre
va a ser esencial adoptar medidas ortopédicas adecuadas: plantillas de descarga, calzado ancho y flexible, etc., muy especialmente en el pie de Charcot.
MACROANGIOPATÍA DIABÉTICA
La DM crónicamente mal controlada da lugar a un daño arterial generalizado, que es la causa de muerte en el 75-80% de
los diabéticos. La enfermedad cardiovascular (ECV) o ateroesclerosis del diabético, histológicamente es igual a la del no diabético pero, además de ser más frecuente, tiene unas características distintivas que le configuran una mayor agresividad: es
más precoz, afecta por igual a ambos sexos, la afectación es más
extensa y severa y evoluciona más rápidamente. Se manifiesta
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Polineuropatía
Periférica dolorosa
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de forma especialmente relevante desde un punto de vista clínico en tres territorios: coronarias, vasos craneales y extremidades inferiores que se comentan a continuación.
Cardiopatía Isquémica
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La cardiopatía isquémica es la causa más frecuente de
muerte en diabéticos (50%). Se manifiesta clínicamente de forma
similar a la población general pero a edades más tempranas y
con peor pronóstico tanto en fase aguda como crónica. Algunas
veces la isquemia coronaria es asintomática. Van a tener mayor
riesgo de cardiopatía isquémica, y ECV en general, aquellos diabéticos que tengan otros factores de riesgo cardiovascular asociados, los principales de los cuales se reflejan en la Tabla 7.
286
MODIFICABLES
NO MODIFICABLES
Dislipemia
Antecedentes familiares de enfermedad
coronaria
Hipertensión arterial
Hipercoagulabilidad
Obesidad
Micro/macroalbuminuria
Tabaquismo
Sedentarismo
Tabla 7. Factores de riesgo cardiovascular asociados a la Diabetes Mellitus.
Hay que sospecharla en pacientes con episodios de angor típico o atípico, a los que debería realizarse prueba de esfuerzo
(valor predictivo del 90%) bajo control por cardiólogo cuando
el ECG basal no sea patológico. En los casos donde no pueda realizarse la prueba de esfuerzo estará indicado el estudio isotópico o la coronariografía.
No hay evidencia de que la realización de pruebas no invasivas (prueba de esfuerzo o gammagrafía) en pacientes diabéticos con dos o más factores de riesgo asociados sea útil para
mejorar la evolución o aplicar un tratamiento adecuado en pacientes asintomáticos.
Se debería intentar identificar a los pacientes que reúnen las
características diagnósticas de síndrome metabólico, para incidir en su tratamiento con mayor énfasis dado su mayor riesgo
de ECV. La Tabla 8 resume los criterios diagnósticos de dicho
síndrome según la clasificación NCEAP-ATP III, de sencilla
aplicación clínica.
Perímetro abdominal
> 102 cm en hombres o > 88 cm en mujeres
Glucemia plasmática
> 110 mg/dl
Trigliceridemia
> 150 mg/dl
HDL-colesterol
plasmático
< 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/dl en mujeres
Tensión arterial (TA)
> 130/85 mmHg
Tabla 8. Diagnóstico del síndrome metabólico (NCEP-ATP III).
El tratamiento preventivo de la ECV se basará en actuar sobre los factores de riesgo modificables, lo que de forma muy
resumida supone conseguir los objetivos reflejados en la tabla
siguiente (Tabla 9):
Factor de riesgo
Objetivo
Diabetes mellitus
Hb glicosilada < 7%
LDL-colesterol
< 100 mg/dl
HDL-colesterol
> 40 mg/dl hombres y > 50 mg/dl mujeres
Triglicéridos
< 150 mg/dl
Tensión arterial
< 130/80 mmHg
Obesidad
Pérdida de al menos un 5-10% de peso corporal
si no puede alcanzarse un IMC < 25
Tabaquismo
Abandono del hábito tabáquico
Sedentarismo
20-45 minutos diarios de ejercicio aeróbico
Tabla 9. Objetivos de tratamiento de los factores modificables de riesgo cardiovascular.
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Presencia de 3 o más de los siguientes parámetros
287
En la cardiopatía isquémica ya establecida debe ser el cardiólogo quien plantee las opciones de angioplastia transluminal o
cirugía coronaria, habitualmente combinada con un amplio
abanico farmacológico que puede incluir nitritos, beta-bloqueantes, ARA II, antagonistas del calcio, etc. La antiagregación
en el diabético con cardiopatía isquémica es habitual.
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Enfermedad vascular cerebral
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son 3 veces más
frecuentes en diabéticos que en la población general y suelen ser
debidos a trombosis en territorios carotídeo y vértebrobasilar.
Los síntomas son similares a cuando afecta a la población general: accidente isquémico transitorio, ictus en progresión e ictus
establecido, con síntomas variables según la localización. Los
procedimientos diagnósticos asimismo son similares: TAC,
RMN, angiografía digital y eco doppler. La presencia de placas
de ateroma en carótidas en esta última exploración es un importante factor predictivo no solo de isquemia cerebral sino también de isquemia miocárdica.
Arteriopatía periférica
La incidencia de arteriopatía periférica en los diabéticos es
2-4 veces superior a la población general y tiene unas características peculiares: suele ser más distal, con estrechez arterial filiforme o oclusiones múltiples, en vez de segmentaria, y mayor
grado de calcificación.
Se deberá evaluar anualmente mediante:
1. Búsqueda de síntomas, que a su vez nos será útil para intentar clasificarla en grados de severidad según lo indica en la
tabla siguiente:
Grados
Síntomas
I
II
III
IV
frialdad
parestesias
claudicación
intermitente
dolor
en reposo
alteraciones
tróficas
Tabla 7. Factores de riesgo cardiovascular asociados a la Diabetes Mellitus.
288
2. Palpación de pulsos pedios y tibiales posteriores en ambos
pies.
Los casos dudosos o avanzados se confirmarán mediante:
• Oscilometría.
• Determinación del Indice brazo-tobillo (cociente entre la TA
a nivel de tibial posterior y la TA en brazo izquierdo. Valores inferiores a 0,9 son patológicos).
• Eco doppler.
• Arteriografía o angiografía digital.
El tratamiento farmacológico específico es relativamente pobre: pentoxifilina y antiagregantes.
Se remitirá el paciente al cirujano vascular en las siguientes
circunstancias para evaluación de procedencia de arteriografía
y cirugía de revascularización si fuera posible.
• dolor de reposo.
• claudicación intermitente que interfiere con la actividad normal del paciente o cambia de características cuando ya se conocía previamente.
• Aparición de áreas de gangrena.
A continuación se comenta, a modo de ejemplo, cómo afrontar la evaluación y despistaje de posibles complicaciones diabéticas tardías en un paciente imaginario tipo, muy común en
cualquier consulta de atención primaria, en principio poco
afectado clínicamente:
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El tratamiento se basa en corregir los factores de riesgo asociados al igual que en la enfermedad cardiovascular, haciendo
especial hincapié en el abandono del hábito tabáquico, control
metabólico estricto y pérdida de peso si procediera.
289
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290
Paciente de 66 años de edad que acude a la consulta externa, por primera vez, por parestesias en
ambos pies de 2 meses de evolución, por lo demás se
encuentra asintomático. Al preguntarle por los antecedentes personales refiere que fue diagnosticado
de Diabetes Mellitus Tipo 2 hace 6 años aunque solo
llevó seguimiento durante los 2 primeros, y desde
entonces sigue tratamiento con Metformina 850 mg
2 veces al día.
Por el motivo de consulta resulta lógico intentar
descartar polineuropatía periférica distal pero nuestra intención es hacer una evaluación completa de la
situación de su diabetes. ¿Que debe hacerse para
evaluar si tiene complicaciones crónicas y en su caso
realizar un estadiaje de las mismas?
a. Polineuropatía periférica.
Completar interrogatorio sobre posibles síntomas
de polineuropatía periférica: áreas de hipoestesia,
aparición de callosidades, etc.
Exploración visual de ambos pies en busca de callosidades, puntos de roce, úlceras, etc.
Exploración de la sensibilidad táctil con el microfilamento de 10 mg y de la sensibilidad vibratoria
con diapasón en los 4 maléolos de los tobillos.
Probablemente la exploración de la sensibilidad
del paciente nos muestre hipoestesia “en calcetín” y
esto, en ausencia de otros antecedentes, será suficiente para establecer el diagnóstico de PNP. Pero,
¿que hacer si tenemos resultados controvertidos en
la exploración? → Solicitar la realización de un estudio electrofisiológico.
b. Neuropatía autonómica. Interrogar sobre presencia o no de: Digestiones pesadas y/o episodios de diarrea alternando con estreñimiento.
Impotencia, episodios de globo vesical o escape miccional. Episodios de sudoración profusa sin claro desencadenante. Episodios de
mareo postural.
d. Retinopatía. Hacer examen de fondo de ojo mediante retinógrafo no midriático en el Centro de
Salud. Si es normal → repetirlo en 1 año. Si anormal → derivar a Oftalmología. Si es dificultoso
técnicamente, probablemente haya un problema
de catarata u otra índole → enviar a oftalmólogo.
e. Cardiopatía isquémica. Interrogar sobre posibles
episodios de dolor torácico o angor de esfuerzo.
Si la respuesta es positiva o dudosa remitir al cardiólogo para realización de prueba de esfuerzo.
f. Ateropatía periférica. Examinar los pies evaluando coloración, frialdad, atrofia del tejido
celular subcutáneo, pérdida del vello del dorso
y pulsos tibiales y pedios. Si duda → Medir índice tobillo-braquial y si procede solicitar eco
doppler.
g. Enfermedad cerebrovascular. Interrogar sobre posibles episodios compatibles con isquemia cerebral transitoria. Si alta sospecha solicitar eco doppler carotídea.
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c. Nefropatía. Pedir cociente albúmina/creatinina
en una muestra de orina (además de hacer una
bioquímica rutinaria, midiendo creatinina o urea)
291
B) Metodología de la ETD para el tema de las complicaciones diabéticas crónicas.
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La educación en este tema, se debe plantear de forma individual con todas las personas afectadas de DM, y seleccionar el
contenido teórico a transmitir, según los objetivos planteados.
En sesiones posteriores se puede organizar la educación grupal,
con participantes con objetivos concretos.
292
Inicialmente, tanto en la DM1 como en la DM2, al debut, tendremos en cuenta que se trata de supervivencia. Hay que mantener la vida sustituyendo la hormona que ha desaparecido o
disminuido, poner de acuerdo la ingesta y el ejercicio y comprobar que se va consiguiendo, porque los controles de glucemia
están dentro de los parámetros acordados. En este momento,
debe hablarse poco de las complicaciones a largo plazo, para no
incrementar el impacto emocional, que se produce con del
diagnóstico. Hay que transmitir un mensaje positivo, relacionando complicaciones con cronicidad, y la eficacia en la prevención del buen control y los hábitos saludables. Durante la educación continuada y en ambos tipos de diabetes, debemos
trabajar con todo el contenido teórico, planteando objetivos. El
paciente deberá ser capaz de:
• Reconocer la importancia del buen control en la prevención
de las complicaciones tardías.
• Identificar los órganos de riesgo.
• Identificar la importancia de los controles específicos para
cada órgano, así como su periodicidad.
• Admitir la necesidad de comunicar cualquier alteración susceptible de ser una complicación, al personal sanitario que
esté a su cargo.
• Conocer los rangos de normalidad de tensión arterial.
• Identificar los factores de riesgo que contribuyen al deterioro
de la función renal.
• Identificar los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular y arteriopatía periférica.
• Enumerar los síntomas y signos de la neuropatía autonómica
y periférica.
C) Como técnicas de enseñanza, en la modalidad individual,
utilizaremos metodología didáctica múltiple: Lección magistral
participativa para adquisición de conocimientos, talleres prácticos y simulación de casos para aprender habilidades.
E) Los recursos didácticos necesarios para desarrollar este
tema serán los del programa de ETD:
• Recursos humanos y tiempo de dedicación de estos recursos humanos (tiempo de consultas externas y tiempo de
tardes para los grupos), el espacio físico programado para
la educación (gabinetes de consultas y aula), con libros,
unidades didácticas, transparencias, videos, folletos, soportes para registros de datos, etc., para ser utilizados por
estos profesionales.
• Material didáctico para las sesiones. Se utilizaran presentaciones de PowerPoint, pizarra, tizas y material de refuerzo
escrito adaptado al nivel cultural del paciente, que se le entregará al final de la exposición.
F) Consideraremos criterios de logro a nivel individual, que
los pacientes, después de las sesiones dedicadas a las complicaciones crónicas, serán capaces de:
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En la modalidad grupal, después de adquiridos los conocimientos y habilidades a nivel individual, se pueden organizar
seminarios con objetivos claros, pocos temas y concretos, o sesiones de solución de problemas (cuidados de los pies valoración de parámetros bioquímicos, etc.).
293
• Explicar cuales son las complicaciones de la diabetes.
• Enumerar las revisiones que debe seguir y qué complicaciones se detectarían.
• Medir sus glucemias y registrar correctamente los resultados.
• Definir y demostrar la importancia de la HbA1c en su control de la DM.
• Conocer sus cifras de TA y valorarlas cualitativamente.
• Identificar la importancia de la utilización de otros fármacos
en el control de la diabetes.
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• Identificar el tratamiento medicamentoso por nombre,
forma, color, envase, etc.
294
• Demostrar la exploración correcta de los pies, como prevención de lesiones posteriores.
G) Para evaluar los resultados o logros, como en todo proceso educativo, deberemos hacer evaluación inicial, continua y
final y utilizaremos con cada paciente, las sesiones que sean necesarias para adaptarnos a su ritmo de aprendizaje. Se realizará
evaluación continua para comprobar el nivel de conocimiento
de los pacientes, de forma individual.
En las sesiones de grupo, se evaluará cada sesión y cada paciente del grupo.
Al finalizar las sesiones individuales o de grupo, se evaluará
sobre los objetivos programados y se realizará un informe de
educación para el paciente y para el personal que va a continuar
la atención del paciente.
Se deben evaluar los siguientes aspectos educacionales:
• Evaluación de la pertinencia: Se ha evaluado positivamente
al incluir el tema en el programa de ETD.
• Evaluación de resultados:
- Cambios en el estado de salud. Parámetros como el Índice
de masa corporal (IMC), la Hb1c, la TA.
- Cambios en habilidades y conductas. Identificación de
complicaciones y órganos diana, conocimiento y razón de
las visitas programadas.
- Cambios en los conocimientos y actitudes. Evaluación
de su libreta de controles de glucemia capilar. Cómo registra. Conocimiento de la normalidad de los parámetros valorados.
• Evaluación del proceso.
• Evaluación de la estructura.
- Análisis coste efectividad.
- Análisis coste beneficio.
- En relación con el programa de ETD.
No intentemos motivar a través del miedo.
Utilicemos estímulos positivos.
Hablar de ganancias, no de pérdidas.
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• Evaluación de la eficiencia.
295
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12. www.feaed.org/ Federación Española de Asociaciones de
Educadores en Diabetes F.E.A.E.D.
297
15
PIE DIABÉTICO
Fernando Lucas Gómez
Diplomado en Enfermería. Educador en
Diabetes. Departamento 19.
Pilar Valencia Valencia
Médico Especialista en Atención Primaria.
Departamento 19.
Antonio M. Picó Alfonso
Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición.
Hospital General Universitario de Alicante.
Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 19.
INTRODUCCIÓN
El pie diabético se puede definir como un síndrome resultante de la interacción de factores sistémicos y ambientales en
el contexto de una hiperglucemia, determinando la aparición de
lesiones en el pie que pueden evolucionar a la ulceración, infección, gangrena y amputación.
El pie diabético es una complicación que afecta a la actividad
social, laboral y familiar de las personas con diabetes y supone
un elevado coste económico tanto para ellos como para el sistema sanitario.
La presencia de pie diabético se debe a múltiples factores, de
los cuales la neuropatía es el componente principal. La afección
de las fibras nerviosas producen diferentes alteraciones en los pies:
• Pérdida de sensibilidad (fibras sensitivas) con riesgo de no
percibir las agresiones.
• Atrofia muscular.
• Alteración en la distribución de cargas (fibras motoras) y deformidades que generan cambios e incrementos de presión
en determinadas zonas, estimulando la aparición de hiperqueratosis.
• Anhidrosis (fibras autonómicas) que favorece la sequedad de
la piel y aparición de grietas.
A estas condiciones se puede sumar la reducción de flujo arterial por enfermedad vascular periférica que complica el aporte
de nutrientes, oxígeno o antibióticos y, en consecuencia, el tratamiento de infecciones o la curación de una lesión. En esta situación, un calzado apretado, manipulación incorrecta de las
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Se estima que alrededor de un 15-20% de personas con diabetes pueden desarrollar una lesión ulcerosa a lo largo de su enfermedad. Entre un 40 y un 60% de las amputaciones no traumáticas en los miembros inferiores se producen en diabéticos.
Hasta el 85% de las amputaciones vienen precedidas de una úlcera.
301
uñas o callosidades (la mitad de las úlceras asientan sobre éstas), caminar descalzo, exponerse a una fuente de calor cercana
pueden desembocar en una lesión. Si, además, se produce una
infección aumenta el riesgo de amputación de la extremidad
afectada.
OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN AL PIE DIABÉTICO
• Identificar pacientes con “pie de riesgo”.
• Detección y tratamiento precoz de cualquier lesión “activa”
en pie.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Educación sanitaria del paciente y familiares.
302
PREVENCIÓN PRIMARIA
La prevención es un elemento esencial para evitar la aparición
de úlceras, y en última instancia la amputación. Los objetivos son
detectar a los pacientes en riesgo e incluirlos en programas de
educación y seguimiento en el autocuidado de los pies.
Exploración del pie
La exploración del pie en personas diabéticas incluye la inspección del pie y del calzado, la detección de neuropatía y la evaluación de enfermedad vascular periférica. Se recomienda realizar estas actividades al menos una vez al año, pero en personas con alto
riesgo de desarrollar úlceras la frecuencia debe ser mayor.
En la inspección inicial del pie se comprueba higiene, grado
de hidratación, coloración, temperatura, uñas (hipertrofia, infección, discromía), lesiones (hiperqueratosis, hallux, úlceras), presencia de deformidades (dedos en garra, en martillo), edemas,
hábitos de cuidado cotidiano. El cuestionario MNISS (Memphis Neuropathy Instrument Store) permite registrar información sobre alteraciones morfológicas en el pie, con una puntuación máxima de 10:
Piel seca, fría y sin vello
NO: 0
SI: 1 por pie
Uñas anchas y gruesas
NO: 0
SI: 1 por pie
Deformidades
NO: 0
SI: 1 por pie
Callosidades
NO: 0
SI: 1 por pie
Ulceras
NO: 0
La detección de neuropatía sensitivo-motora distal en un sujeto explorado implica que tiene riesgo para desarrollar lesiones en los pies, y potencialmente pérdida de la extremidad. Para
detectar a personas con riesgo y estratificarlo se ha demostrado útil el uso de instrumental de fácil manejo y procedimientos de exploración que requieren poco tiempo.
El cribado se puede realizar con la escala de signos NDS
(Neuropathy Disability Store), con una puntuación máxima de
10 (5 puntos por cada pie):
Reflejo Aquíleo
0: Presente
1: Presente con refuerzo
2: Ausente
Percepción de vibración con diapasón
0: Normal
1: Reducida
Percepción de temperatura en dorso de pie
0: Normal
1: Reducida
Percepción de punta roma
0: Normal
1: Reducida
Resultado:
Normal (o-2), signos leves (3-5), signos moderados (6-8), signos graves (9-10).
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SI: 1 por pie
303
• Reflejo Aquíleo:
Con el paciente relajado en decúbito supino, sentado o arrodillado en la camilla, se percute con el martillo de exploración
sobre el tendón de Aquíleo. Esto provoca una contracción del
tríceps crural dando lugar a una flexión plantar del pie.
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• Percepción de vibración con diapasón:
304
La sensibilidad profunda vibratoria o palestésica se puede
explorar con el diapasón. Existen dos tipos: diapasón sin graduación (valor cualitativo) o diapasón de Rydel-Seiffer con
graduación (valor cuantitativo). El diapasón calibrado es un instrumento muy sensible y rentable para el diagnóstico de polineuropatía diabética. El tiempo de exploración es reducido.
Primero se realiza una prueba sobre la muñeca, codo o clavícula
para que la persona explorada sepa lo que debe percibir. Se debe
sujetar el diapasón por el mango y percutir sus ramas. Seguidamente se aplica su base sobre la articulación interfalángica del
primer dedo. Si la respuesta no es correcta se repetirá la exploración en una zona más proximal (maléolos o tuberosidad de la
tibia). El paciente debe indicar si percibe o no la vibración (diapasón sin graduar), o cuando deja de percibir la vibración (diapasón graduado). Se debe repetir la exploración hasta 3 veces
en cada pie para que el resultado sea más preciso. La sensibilidad profunda también se puede explorar con el neurotensiómetro de Horwell (en atención especializada). Es un dispositivo
eléctrico que permite modular la amplitud de vibración generada por una tensión de entre 0 y 50 voltios. Se aplica en el dorso
de la articulación interfalángica del primer dedo y ambos maléolos a través de una punta de nylon. Una vez aplicada se incrementa la vibración de forma suave hasta que el paciente indique que la percibe. Se realizan tres medidas y se obtiene la
media. Se establece un mayor riesgo para sufrir lesiones en los
pies cuando supera 25 mv.
• Percepción de temperatura en el dorso del pie:
La sensibilidad superficial térmica se puede explorar con una
barra térmica, que consiste en una base metálica adherida a una
pieza de PVC. También se puede usar el mango del diapasón.
Se aplican en las zonas laterales del pie. Se considera que la sensibilidad térmica está alterada cuando el paciente no es capaz
de detectar si el objeto aplicado está más frío o caliente.
La sensibilidad superficial algésica se puede explorar con el
uso del pinprick, que consiste en una pieza con una punta metálica no punzante, o palillo de punta roma o puntiaguda. Se
presiona la raíz de la uña del primer dedo y se pregunta al paciente si siente dolor. Alternar la presión con un extremo romo,
para asegurar que diferencia la sensación de “tocar” de la de
“pinchar”.
La exploración de la sensibilidad profunda presora se realiza con el monofilamento de 10 g. de Semmes-Weinstein. Es
un instrumento de cribado muy reproducible, con una sensibilidad superior al 90%. Primero se realiza una prueba en
brazo para que la persona explorada sepa lo que va a percibir.
La prueba consiste en ejercer presión con el monofilamento, en
ángulo de 90°, sobre la superficie cutánea hasta que el hilo se
incurve durante 1 a 2 segundos. En zonas con hiperqueratosis o úlceras no se realiza la exploración. El paciente no debe
mirar cuando se practica la exploración. Se aplica en 4 lugares del pie (tres plantares y cara ventral del primer dedo). Debe
reconocer el número de veces que se le toca en cada lugar, al
menos 2 de cada 3 pruebas.
Con el cuestionario NSS (Neurophaty Symptom Score) se
puede hacer una valoración de síntomas que puede contribuir
al cribado de polineuropatía. La puntuación máxima es de 9.
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• Percepción de la sensibilidad superficial y profunda:
305
¿Qué sensación percibe?
Cansancio, calambres o dolor: 1
Quemazón, adormecimiento
u hormigueo: 2
¿Dónde se localiza?
Pantorrillas: 1
Pies: 2
¿Cuándo se agrava?
De día y de noche: 1
Por la noche: 2
Solo presentes durante el día: 0
Maniobras que alivian
los síntomas
Bipedestación: 1
Deambulación: 2
Sentado o no alivian: 0
¿Los síntomas le
despiertan por la noche?
Sí: 1
No: 0
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Resultado:
Normal (o-2), signos leves (3-4), signos moderados (5-6), signos severos (7-9).
306
Exploración de la sensibilidad
Además de la exploración neurológica, en el paciente diabético, se debe investigar la presencia de enfermedad vascular periférica. La presencia de vasculopatía periférica incrementa el
riesgo de sufrir lesiones en los pies y es determinante en su evolución. Muchos pacientes pueden estar asintomáticos, sobre
todo aquellos que también presentan polineuropatía. En la evaluación de enfermedad vascular periférica se recomienda identificar los pulsos periféricos y determinar la presencia de síntomas de claudicación. El cribado aumenta y se establece el
diagnóstico con la estimación del índice tobillo-brazo.
• Palpación de pulsos se hará buscando las arterias pedia
dorsal, tibial posterior, poplíteo y femoral.
• Cuestionario de Edimburgo. Permite valorar la presencia de
claudicación intermitente. Ésta se define como la aparición
de dolor en la parte posterior de pantorrillas, muslos o glúteos, que aparece al caminar y desaparece con el reposo, pero
a medida que se incrementa el grado de enfermedad arterial
periférica, el dolor puede aparecer incluso en reposo:
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• La inspección inicial de los miembros inferiores ofrece información sobre la pérdida de vello, frialdad, palidez, atrofia de
la piel o las uñas.
307
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
El Índice tobillo/brazo es el cociente entre la presión arterial
sistólica maleolar y la presión arterial sistólica en el brazo. Se realiza con un doppler bidireccional. El paciente debe permanecer en reposo de 10 a 15 minutos en decúbito supino. Se mide
la presión arterial sistólica en ambos brazos y después en ambos tobillos (arterias pedia y tibial posterior) buscando con el
transductor del doppler la zona que produce el sonido más audible. Para hallar el índice se divide la mayor tensión obtenida
en los tobillos entre la mayor obtenida en los brazos. Se considera normal un resultado de 0,9-1,2, enfermedad vascular periférica leve entre 0,7 y 0,9, moderada de 0,4 a 0,7 y grave o
avanzada si es < 0,4. Por la presencia de calcificaciones arteriales se pueden dar presiones sistólicas falsamente elevadas debido a la falta de compresibilidad de los vasos en las zonas afectadas. Pueden estar presentes hasta en un 30% de los pacientes
diabéticos explorados.
308
La medición de la presión en el primer dedo del pie es un
factor determinante de la evolución de la úlcera. Presiones por
debajo de 30 mm Hg indican severa dificultad para una evolución favorable.
Estratificación de riesgo
Para prevenir problemas en los pies es esencial detectar a los
pacientes con riesgo. Conocer el grado de riesgo de cada paciente permite adaptar el programa educativo a sus necesidades. La presencia de distintos factores, tras la exploración y el
registro de datos en la historia, determinan el grado de vulnerabilidad del paciente. Son indicativos de alto riesgo, la presencia de:
• Úlcera previa o amputación.
• Neuropatía periférica con pérdida de sensación protectora.
• Enfermedad arterial periférica.
• Hiperqueratosis y patología grave de las uñas.
• Deformidad en el pie.
• Movilidad articular reducida.
• Calzado inadecuado.
• Tabaquismo.
• Edad avanzada y larga evolución de la diabetes
• Falta de contacto social, nivel socioeconómico bajo, falta de
educación diabetológica.
CATEGORÍA
RIESGO
REVISIONES
0
No Neuropatía sensorial
Anual
1
Neuropatía sensorial
6 meses
2
Neuropatía, enfermedad arterial
periférica y/o deformidad en pie
3 meses
3
Úlcera previa
1 a 3 meses
Educación en el cuidado de los pies
El objetivo del proceso educativo consiste en incrementar la
motivación y las competencias para que las personas con diabetes y sus familiares sean capaces de prevenir, reconocer y saber actuar ante problemas en los pies. Deben tomar parte activa
responsabilizándose de sus propios cuidados. El profesional dedicado a la educación debe proporcionar conocimientos, promover habilidades y fomentar actitudes en los pacientes usando
una metodología variada. Se debe impartir en varias sesiones,
de forma individual o grupal. Es esencial la evaluación de la
comprensión de información, adquisición de capacidades y
grado de motivación. Para mejorar la atención de las personas
con riesgo, los profesionales relacionados deberían recibir formación continuada.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La clasificación según un sistema de categorización de
riesgo ayudará a determinar el número de revisiones. El Internacional Consensos on the Diabetic Foot define cuatro grupos:
309
PREVENCIÓN SECUNDARIA
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
El Grupo de Trabajo Internacional en el Pie Diabético recomienda que ante una lesión, el tratamiento se realice a través de
diferentes vías: abordaje de la infección, revascularización, reducción de la presión en el lecho de la úlcera, cuidado local,
educación del paciente y la familia, determinación de la causa
y prevención de recurrencia, control metabólico y tratamiento
de comorbilidades. Es muy importante tener en cuenta que
aunque el cuidado local sea óptimo la evolución puede no ser
favorable si no hay una descarga correcta de la lesión, si no hay
un adecuado riego vascular o si presenta infección y no es tratada de forma eficaz.
310
El cuidado local de la herida se basa en la inspección regular, se debe valorar la frecuencia de curas, la limpieza de la herida con suero salino, desbridamiento de los desechos de superficie con bisturí (también se ha evidenciado la eficacia de los
hidrogeles para este fin, aunque están contraindicados si hay infección, exceso de exudado o isquemia) y control del exudado
manteniendo el lecho protegido y en un ambiente húmedo.
Los objetivos educativos para personas con úlceras y sus familiares son: conocer cómo realizar cuidados de la herida y reconocer signos y síntomas de empeoramiento de la lesión.
Detectar la causa de la lesión es esencial para prevenir las recurrencias. Cuando la lesión está curada, el paciente y sus familiares deberían prestar máxima atención en sus cuidados. Se recomienda inclusión en programas de prevención a largo plazo
con revisiones mensuales de los pies y autocuidados.
PROPUESTA PROGRAMA EDUCATIVO
Registro de datos
El registro de datos debe incluir edad, tipo y años de evolución de la diabetes, complicaciones, historia de úlceras o amputaciones, información sobre neuropatía y vasculopatía, inspec-
ción del pie y del calzado, valoración del grado de riesgo, nivel
de conocimientos y habilidades en diabetes y cuidados en los
pies, capacidad de aprendizaje (limitaciones intelectuales, deterioro cognitivo), situación socio-familiar, expectativas y atribuciones sobre la enfermedad.
En diabéticos de alto riesgo se debe valorar el grado de autonomía visual y articular, muchos son mayores y pueden tener
dificultad para realizar las maniobras de autocuidado. En esta
situación la implicación de familiares y cuidadores es necesaria
para colaborar en las medidas de prevención.
• Flexibilidad articular. Para que una persona pueda observarse el pie debe adoptar una postura adecuada realizando
una combinación de movimientos: flexión de la columna, flexión y rotación de la cadera y flexión y rotación de la rodilla. Las personas que puedan realizar estos movimientos
obtendrán una distancia entre el ojo y la zona metatarsiana
igual o menor a 65 cm y una distancia entre el talón y las nalgas igual o menor a 15 cm. Esta valoración la podemos realizar con una barra de 65 cm y otra de 15 cm.
Objetivos educativos
Pacientes de bajo riesgo:
• Entender importancia de la prevención.
• Realizar higiene e hidratación del pie de forma correcta.
• Conocer forma correcta e incorrecta de cortar las uñas.
• Uso de prendas y calzado adecuado.
• Conocer factores desencadenantes de lesiones (traumatismo
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Capacidad visual. Se puede evaluar comprobando si el diabético es capaz de leer a una distancia no superior a los 30
cm un texto cuya letra sea de tamaño 0,6 mm que, según los
ortotipos españoles, corresponde a la letra pequeña de los
periódicos.
311
mecánico, térmico, químico, deformidades) y actuar de
forma adecuada para evitar exposición.
• Saber actuar ante la presencia de una herida y conocer
cuándo deben consultar.
• Conocer la importancia del podólogo: control hiperqueratosis, deformidades, patología ungueal.
Pacientes de alto riesgo:
• Entender importancia de la prevención: observación diaria.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Realizar higiene de forma correcta: control de temperatura
y otras fuentes de calor.
312
• Conocer la importancia de hidratación adecuada.
• Uso de lima de cartón para uñas, evitando cualquier instrumento cortante. Si presentan dificultad para su manejo
o ante la presencia de patología deben consultar con un
podólogo.
• Uso de prendas adecuadas (calcetines y medias que no compriman, material transpirable).
• Conocer las características del calzado adecuado y medidas
preventivas durante su uso (revisar el interior con la mano
cada vez que se lo ponga, adaptación a la práctica deportiva
y actividades esporádicas: caminar más de lo habitual, excursiones...).
• Conocer los factores desencadenantes de úlceras (traumatismo mecánico, térmico, químico, deformidades) y actuación adecuada para evitar la exposición.
• Conocer las razones por las que nunca debe ir descalzo.
• Saber actuar ante la aparición de una lesión. Conocer que la
presencia de una herida siempre es motivo de consulta.
Contenidos
• Inspección. Se debe realizar de forma diaria e incluso más veces (al llegar
a casa, con el cambio de
calzado y calcetines, tras
ejercicio). Se debe escoger
un lugar con buena iluminación. Revisar el pie en Infección por hongos en espacio interdigital
busca de heridas, cambios
de coloración, sequedad, grietas. El talón, la zona lateral y
planta del pie deben inspeccionarse detenidamente, haciendo uso de un espejo si fuera necesario. El espacio entre
los dedos es sensible a infecciones micóticas principalmente
debido a higiene insuficiente.
• Deformidades. Las deformidades en los dedos son frecuentes debido a la neuropatía motora. Ocasiona desequilibrio en
el tono muscular, alteración en la distribución de las cargas
y desplaza hacia delante la almohadilla grasa que hay bajo
las cabezas metatarsianas. Éstas junto con las articulaciones
interfalángicas se hacen más prominentes favoreciendo la
fricción con el calzado y generando hiperqueratosis y, por
tanto, lesiones preulcerosas. Los hallux valgus también son
susceptibles de desarrollar callosidades por la fricción y
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Higiene. La piel de los pies debe mantenerse íntegra. El lavado debe hacerse a diario y aumentar el número de veces
en casos de abundante sudoración junto con el cambio de
calcetines. La temperatura del agua debe estar por debajo de
los 30° evitando dejarlos a remojo por riesgo de macerar la
piel. Se deben enjabonar generosamente con jabones neutros
o hidratantes, sobre todo, si la piel está seca. Tras el aclarado,
el secado debe realizarse minuciosamente, especialmente
entre los dedos y sus pliegues. La hidratación posterior es necesaria principalmente ante sequedad o grietas, masajeando
todo el pie y evitando el exceso entre los dedos. Deben tener
precaución aquellas personas con exceso de humedad.
313
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
pueden favorecer la superposición de los dedos generando
hiperqueratosis en el dorso de los mismos. En zonas prominentes de otras deformidades de los pies también pueden
aparecer callosidades. Se debe evitar el autocuidado de los
callos. Nunca aplicar agentes químicos ni otros productos
para tratarlas. Es necesaria la consulta y seguimiento por el
podólogo.
314
• Cuidado de las uñas. Se
debe tener en cuenta el
grado de riesgo y valorar
el aspecto de las uñas para
plantear los cuidados más
apropiados. Cuando el
paciente tiene suficiente
autonomía el corte debe Uña hipertrófica con hiperqueratosis subungueal
ser recto, en forma cuadrada y con los bordes limados. Se debe emplear tijeras de
punta roma y lima de cartón. No dejar que crezcan demasiado, limando más a menudo para evitar el uso del corte con
tijeras. No se debe utilizar nunca objetos cortantes, cortaúñas, alicates o tijeras afiladas. Si el paciente presenta limitaciones de flexibilidad, visuales o es de alto riesgo el manejo
debe ser realizado por un familiar entrenado o un podólogo.
Las uñas duras o difíciles deben ser tratadas también por el
podólogo. Además deben saber reconocer posibles alteraciones provocadas por infecciones (micóticas, bacterianas) como
son la hipertrofia importante, crecimiento irregular o cambios de color. Las uñas encarnadas deben ser también motivo
de consulta.
• Precauciones. La afectación sensitiva reduce la sensibilidad
superficial (entre ellas la térmica) por lo que pacientes de alto
riesgo deben evitar el uso o contacto con fuentes de calor:
acercar los pies a braseros, mantas eléctricas, bolsas de agua
caliente o chimeneas. Deben aplicar filtro solar también en
los pies si acuden a la playa o la piscina. Nunca deberán caminar descalzos.
• Calzado. Una proporción elevada de lesiones en pacientes de
alto riesgo están provocadas por el uso de calzado inadecuado. Se debe inspeccionar, introduciendo la mano, siempre antes de ponérselo. Debe tener poco peso. El material
debe ser piel (natural), flexible, interior sin costuras y la
suela de goma y antideslizante. El tacón se debe adaptar en
cada caso pero no debe superar los 3-4 cm de alto para evitar modificar la presión en el metatarso. La horma debe ser
adecuada, adaptándose a la forma del pie (nunca al revés).
No debe oprimir y tampoco usar números mayores. La pala
del zapato debe ser alta y amplia y el contrafuerte semirígido. Debe ir acordonado o con velcro. El calzado se debe
comprar por la tarde. Medir ambos pies. Llevarlos pocas horas cuando son nuevos. Cambiar 2 ó 3 veces a la semana de
calzado para evitar rozaduras. Ante la presencia de deformidades es necesario el diseño de zapatos adaptándolos de
forma personalizada, incluyendo plantillas y ortesis.
MÉTODO
La estrategia de aprendizaje se debe adaptar a la población
diana. En la valoración previa se debe intentar detectar un posible déficit sensorial que puede dificultar el aprendizaje.
Cuando las personas participan de forma activa la enseñanza
parece más eficaz. El ritmo de aprendizaje en las personas mayores puede ser más lento. Se debe usar lenguaje sencillo, resumir y repetir los mensajes importantes. La motivación tiene un
papel relevante en los cambios de conducta. Partir de experien-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Calcetines y medias. No deben comprimir y deben facilitar
la transpiración. Los calcetines serán de fibras naturales: algodón para verano y lana para invierno. Evitar que tengan
costuras y observar que el elástico no deje marcas. Se debe
evitar el uso de calcetines no transpirables, sobre todo, durante ejercicio y paseos largos, por el riesgo de macerar la
piel. Las medias serán tipo “panty”. Nunca usar zapatos sin
calcetines.
315
cias y conocimientos de las personas y mantener una continuidad en la valoración de los cuidados, inspección del pie, reevaluación en consulta puede ser útil para incrementar la motivación del paciente en su autocuidado. También se debe fomentar
la colaboración de los familiares.
En las visitas individuales se hace una recogida de datos: tipo
de cuidados, observación del pie, calcetines, zapatos y registro
del grado de cumplimiento e incidencias en las evaluaciones. En
las visitas grupales se pueden escenificar cuidados: cómo lavar
y secar los pies, cómo revisarlos, uso de espejos para ver la zona
plantar, cómo hidratarlos, cómo revisar el calzado, discusión sobre calzado más o menos adecuado, calcetines y medias, cómo
actuar ante lesiones.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Ejemplo de exposición de cuidados (nivel individual o grupal):
316
–
Hoy podemos hablar de la higiene en los pies.
–
¿Cómo se lava, se seca y se revisa los pies?
–
Me gustaría ver cómo lo hace
–
Seca muy bien el pie. También es importante asegurar que no
quede húmedo el espacio entre los dedos porque la piel se
puede reblandecer, abrirse y ser una puerta de entrada a gérmenes. Puede pasar la toalla entre ellos, aprovecha y revisa el espacio. Mire, de esta forma (escenificando)
–
Le voy a dejar recomendaciones sobre el cuidado de los pies,
vienen con bastantes fotos. Si tiene alguna duda pregúnteme el
próximo día.
RECURSOS
• Profesionales que dispongan de tiempo en su organigrama laboral, aula iluminada con espacio para grupos, medios audiovisuales, mobiliario básico: mesa redonda, sillas, pizarra.
• Uso de utensilios caseros “apropiados” o “no apropiados”
para el cuidado de los pies, calzado más o menos adecuado,
lociones, cremas, jabones, tijeras punta roma y afiladas, cortaúñas, limas de cartón y metal, productos queratolíticos.
• El material por escrito complementa la educación, debe estar redactado para la edad media del grupo a la que va dirigida, con un tamaño de letra grande y siempre reforzado con
fotografías o dibujos que estén relacionadas con el texto.
EVALUACIÓN
Se debe realizar de forma continuada y registrando la información obtenida.
• Se deben evaluar conocimientos: ¿por qué cree que tiene
riesgo de desarrollar lesiones?, ¿cómo puede prevenir lesiones
cuando está en casa?, ¿y cuándo sale?, ¿en qué momento del
día debería comprar los zapatos?, siempre me dice que le
gusta pasear por la playa, ¿cree que debe ir descalzo o llevar
calzado?, ¿por qué?, ¿qué tipo calzado?
• Se deben evaluar habilidades: me gustaría que me mostrara
cómo se revisa los pies, quiero ver como su hija le ayuda a limarse las uñas, Juan enséñeme cómo se pone crema en los pies.
• Se deben evaluar actitudes.
A las personas con alto riesgo se les debería descalzar en
cada visita, y la educación debe ser simple, acentuada,
repetitiva y evaluada.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Material sensorial. Práctica con superficie potencialmente
traumática. Se pide al participante que se ponga un guante algodonado (de lana o de uso para motocicletas) en una mano.
Posteriormente se le pide que presione la superficie con ambas manos, la sensación de dolor percibida será distinta: se
nota más en una que en la otra. Esta estrategia puede ser útil
para explicar a las personas con pie de alto riesgo como se
manifiesta la neuropatía sensitiva. Ante la falta de sensibilidad en los pies, un calzado que no moleste no es necesariamente el calzado adecuado.
317
Bibliografía
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et als publisher. John Wiley 8 sons LTD, London 1992.
319
16
DIABETES Y SITUACIONES
ESPECIALES
Teresa Pedro Font
Médico Especialista en Endocrinología
y Nutrición. Becaria del Plan de Diabetes de
la Comunitat Valenciana para el Estudio
Valencia. Conselleria de Sanitat de la
Generalitat.
Rosario Lorente Calvo
Médico Especialista de Endocrinología y
Nutrición. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 5.
Ángeles Viguer Espert
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 5.
DIABETES Y CIRUGÍA
El objetivo de un protocolo perioperatorio de asistencia a
un paciente diabético sería alcanzar un control metabólico
adecuado, evitar la aparición de complicaciones y en definitiva conseguir la misma morbimortalidad que en no diabéticos. La cirugía y la anestesia provocan una respuesta contrarreguladora muy importante, aumentando la producción
hepática de glucosa, alterando la secreción de insulina y provocando un aumento de la resistencia a la misma, aumentando sus necesidades, especialmente en el caso de la cirugía
extracorpórea.
Además del control metabólico, debe también evaluarse la
existencia de complicaciones crónicas, especialmente la presencia de neuropatía autonómica, nefropatía y enfermedad cardiovascular. La isquemia silente es frecuente en la población
diabética, por lo que habrá que investigar la presencia de factores de riesgo cardiovascular, realizar al menos un ECG basal
y en caso de sospecha una prueba de esfuerzo. La presencia de
neuropatía autonómica cardiovascular predispone a la hipotensión durante la anestesia e incrementa el riesgo de muerte súbita. Se sospechará ante la presencia de taquicardia en reposo
o hipotensión ortostática y se confirmará si es necesario realizando tests cardiovasculares.
En el periodo preoperatorio se determinarán función renal
y electrolitos, así como proteinuria y aclaramiento de creatinina,
la alteración de estos parámetros aumenta el riesgo de desarrollo de insuficiencia renal en el postoperatorio. Se intensificará
el control metabólico, siendo recomendable la realización de
perfiles glucémicos y HbA1c y el paso a tratamiento insulínico
en aquellos pacientes mal controlados.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Evaluación preoperatorio
323
Intervenciones con anestesia general
Preoperatorio
• Si el paciente está en tratamiento con antidiabéticos orales,
estos se suspenderán 48 horas antes de la intervención en el
caso de la metformina , 24 horas antes si se trata de sulfonilureas y 8 horas si el paciente toma miglitol, acarbosa, repaglinida ,glitazonas o incretinas. La metformina predispone a
la acidosis láctica y las glitazonas al edema.
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• Las insulinas de acción lenta, se recomendaba que fueran
sustituidas el día anterior a la cirugía, por insulinas de acción
intermedia, actualmente muchos pacientes están bien controlados con insulina glargina matutina y no sería necesario suspender su administración el día anterior. En el caso de ser
nocturna puede ser necesario reducir la dosis.
324
• Ingreso hospitalario la tarde previa a la intervención. En caso
de que el paciente esté tratado con dosis bajas de antidiabéticos orales podrá ingresar la mañana de la intervención.
• Si el paciente está insulinizado, mantener la pauta habitual
hasta la noche previa a la intervención, haciendo controles de
glucemia digital antes del desayuno, comida y cena y añadiendo suplementos de insulina rápida subcutánea en función de la glucemia; si el paciente estaba previamente en tto
con ADO, se aumentarán estas dosis en una o dos unidades.
Día de la intervención
• Siempre que sea posible la intervención se realizará a primera hora de la mañana.
• Antes de bajar a quirófano realizar control de glucemia. La
glucemia previa a la intervención debe ser inferior a 200
mg/dl. Si la glucemia fuera superior a 300 mg/dl se suspenderá la intervención hasta conseguir un mejor control, salvo
cirugía urgente. Si la glucemia fuera mayor de 200 mg/dl se
retrasará la intervención, pautándose una dosis de insulina
rápida intravenosa a razón de 0.05 U/ Kg de peso y poste-
riormente perfusión de GIK. Si la glucemia es inferior a 200
mg/dl se comenzará con:
SISTEMA GIK (GLUCOSA, INSULINA, POTASIO)
Se iniciará la perfusión a las
07 h del día de la intervención.
• Preparación inicial Standard:
15 U de insulina rápida en 500
cc de s. glucosado al 10 % + 10
mEq de ClK a 84 ml/h.
• Aumentar a 20 U de insulina rápida en pacientes tratados
con más de 80 U/día y pacientes obesos.
Se deben realizar controles de glucemia digital cada hora durante la intervención y cada 6 horas en sala. Según la glucemia,
se ajustará la dosis de insulina del sistema GIK según la pauta
detallada en la tabla 1.
GLUCEMIA (mg/dl)
U de INSULINA
< 60
No poner
60-110
5 U menos
111-200
Igual
201-300
5 U más
> 300
10 U más
Tabla 1: Ajustes de las dosis de insulina en el sistema GIK.
Este sistema tiene la ventaja de que insulina y glucosa se administran a la vez, pero tiene el inconveniente de tener que cambiar todo el sistema durante la intervención ya que en ese periodo los controles glucémicos son horarios; en sala el control
coincide con el cambio de gotero cada seis horas. En el caso de
insuficiencia cardiaca o renal se recomienda disminuir la velo-
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• Reducir a 10 U de insulina rápida en pacientes tratados con
menos de 30 U/ día o con dosis bajas de ADO.
325
cidad de la perfusión. Cuando el paciente reinicie la ingesta se
retirará la perfusión, debiendo administrar la primera dosis de
insulina subcutánea una hora antes de hacerlo.
El objetivo sería mantener al paciente con glucemias entre
100-180 mg/dl, aunque en pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario se ha observado que la mortalidad es menor
cuando la glucemia se mantiene por debajo de 150 mg/dl por
lo que en estos pacientes se usa la perfusión de glucosa e insulina de modo independiente.
PERFUSIÓN INDEPENDIENTE DE GLUCOSA E INSULINA
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Suero glucosado al 10 % + 10 mEq de ClK a 84 ml/h.
326
• En Y perfusión de insulina rápida, 50 U en 500 cc de suero
fisiológico (10 ml = 1 U) o utilizando un perfusor 50 U en 50
cc de suero fisiológico (1 ml = 1 U) variando la velocidad de
perfusión en función de los controles de glucemia digital,
que serán horarios (Tabla 2).
GLUCEMIA (mg/dl)
VELOCIDAD DE PERFUSIÓN (ml/h)*
< 60
Parar la perfusión
60-110
10
111-140
20
141-180
40
181-250
60
251-300
80
> 301
Consultar con Endocrino
*En caso de usar perfusor dividir por 10 la velocidad
Tabla 2: Ajustes en la perfusión independiente de glucosa e insulina.
Postoperatorio
• Control de glucemia, electrolitos y función renal tras la intervención.
• Continuar entonces con perfusión GIK hasta el inicio de la
alimentación oral.
• Si se retrasa más de 24 h el inicio de la alimentación, hay que
realizar controles de natremia diarios para evitar la hiponatremia dilucional. Valorar inicio de nutrición parenteral en
caso de retrasarse el inicio de la alimentación oral. Cuando
se permita la ingesta tras cirugía menor, reiniciar el tratamiento previo. Cuando se trate de cirugía mayor y el paciente no estuviera previamente insulinizado, se debe mantener con insulina rápida subcutánea al menos 24 horas.
Cuando el paciente haya de permanecer en ayunas, si está
tratado con antidiabéticos orales se omitirá la dosis hasta que
la intervención haya finalizado, evitando la perfusión de sueros glucosados. En pacientes insulinizados omitirán la dosis de
insulina hasta que la intervención haya finalizado siempre que
ésta se realice a primera hora de la mañana.
Consideraciones acerca de la cirugía sin ingreso o
day surgery
En los últimos años hemos asistido a un crecimiento exponencial de las intervenciones en este tipo de unidades, lo cual
ocasiona un serio problema para la utilización del sistema GIK,
que sigue siendo el método más recomendable, y para la monitorización de la glucemia antes y después de la cirugía. Además los pacientes han de permanecer en ayunas y en ocasiones
las intervenciones se practican por la tarde.
Por todo ello se recomienda:
• Intentar que la intervención se realice por la mañana, especialmente en los pacientes que lleven tratamiento con insulina, los cuales no pueden omitir su administración hasta la
tarde, y si se la administran precisan del aporte de sueros
glucosados ev en la unidad. Recordad que el estrés quirúr-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Intervenciones con anestesia local
327
gico provoca una mayor necesidad de insulina en estos pacientes y que siempre que sea posible deben controlarse con
el sistema GIK, ya que las recomendaciones para anestesia
local pueden no ser suficientes.
• Instruir al paciente para que se autocontrole antes y después
de la intervención.
El buen control de la glucemia durante la cirugía
evita la aparición de complicaciones
DIABETES E INFECCIONES
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Introducción
328
Los pacientes con diabetes presentan infecciones con mayor
frecuencia que la población general. Así, hasta un 46% de los
diabéticos ingresa o consulta al año por sufrir una enfermedad
infecciosa, en comparación con el 38% de los sujetos no diabéticos que también lo hace (riesgo relativo de 1,21; p<0,0001). Este
exceso de riesgo se relaciona, entre otros factores, con la hiperglucemia. Un control metabólico deficiente produce una respuesta inmunitaria anómala y puede contribuir a una alteración
de la integridad mucocutánea, favoreciendo la colonización
por microorganismos. Por otro lado, las infecciones son la causa
más frecuente de descompensación hiperglucemica en pacientes diabéticos y pueden contribuir al deterioro crónico del control metabólico, a través de un incremento o de la aparición de
una resistencia a la insulina.
Las infecciones más comunes son las de tracto respiratorio superior, urinarias, de partes blandas (infección de pie diabético)
y enfermedad periodontal. Otras infecciones menos frecuentes,
pero típicas en sujetos con diabetes y de alta agresividad, son la
otitis externa invasiva, la mucormicosis rinocerebral y la colecistitis y pielonefritis enfisematosas. Así pues, será necesaria una
búsqueda exhaustiva de un foco infeccioso en pacientes diabéticos con descompensación hiperglucémica o deterioro del control glucémico sin causa aparente, debido a la frecuencia de infecciones poco sintomáticas potencialmente graves.
Valoración del paciente
Es fundamental instruir a nuestros pacientes diabéticos que
ante la aparición de síntomas o signos de infección (tales como
odinofagia, flemón dentario, disuria, picor vaginal, fiebre…), lo
primero que deben analizar son los niveles de glucemia y cetonuria. Esta información, junto con otros criterios de gravedad,
nos ayudará a decidir si podemos manejar la situación de forma
ambulatoria o precisará un tratamiento hospitalario.
• Niveles de glucosa en sangre persistentemente elevados o
disminuidos.
• Niveles de acetona en orina persistentemente elevados.
• Incapacidad para la ingesta oral, vómitos de repetición, diarreas abundantes y/o presencia de deshidratación.
• Presencia de fiebre elevada, infección grave y/o enfermedad
intercurrente grave.
Normas generales de tratamiento
Diabetes sin criterios de gravedad:
Cuando se tiene una infección, especialmente con fiebre, se
incrementan los requerimientos de insulina. Por otro lado,
cuando se está enfermo es habitual comer menos y descansar
más, por lo cual en general estos factores se compensan uno al
otro. La regla básica es, por tanto, mantener el tratamiento habitual con antidiabéticos orales y/o insulina a pesar de que la
ingestión de comida sea menor y preparar al paciente ante la
posibilidad de uso de insulina de acción rápida adicional.
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Los criterios de gravedad son:
329
Las recomendaciones generales para el manejo ambulatorio
del paciente diabético en los días de enfermedad son:
• Instaurar un tratamiento precoz de la infección con antibióticos y/o antifúngicos si procede, así como, tratamiento sintomático con antitérmicos o analgésicos tipo paracetamol.
• Realizar controles de glucemia capilar y cetonuria cada 3-4
horas.
• Tratamiento hipoglucemiante:
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En general, mantendremos las dosis habituales de insulina
y/o antidiabéticos orales e instruiremos al paciente a utilizar insulina rápida subcutánea adicional cada 4 horas mediante algoritmos sencillos (tabla 3).
330
Glucemia
Acetona
Insulina rápida sc adicional
90-180
o
negativa
No precisa
180-250
o
+
2 unidades
250-350
o
++
4 unidades
350-450
o
+++
6 unidades
+ 450
o
++++
8 unidades y consultar
con su médico
Tabla 3: Algoritmo de insulina rápida sc en días de enfermedad.
• Alimentación:
Es frecuente que las enfermedades quiten el apetito, sin embargo es necesario un buen aporte de alimentos hidrocarbonados y líquidos para favorecer la recuperación y evitar
la cetosis por ayuno. En situaciones de nauseas, vómitos,
cansancio general o fiebre, recomendaremos zumos naturales de fruta, caldos, manzanilla, te o café con azúcar y refrescos de cola tomando varias cucharadas soperas cada 1015 minutos. Cuando mejore el apetito y haya una mejor
tolerancia oral, añadiremos sopa de sémola, puré de patata,
yogur natural desnatado, galletas tipo Maria y pan tostado
cada 1-2 horas hasta alcanzar las mismas comidas de su
plan habitual de alimentación. Además, siempre aseguraremos una ingesta de 2-3 litros de agua al día.
Son síntomas comunes a diversas infecciones y enfermedades. Por otra parte son los primeros signos de deficiencia
a la insulina y de cetosis. Si los niveles de glucemia y cetonuria son elevados, la náusea probablemente se deba al déficit de insulina; en esta situación si con las pautas anteriores no se corrige la cetosis, se deberá acudir a un centro
médico. Si el nivel de glucosa en sangre es bajo, la náusea
probablemente se deba a la enfermedad misma. Las cetonas pueden estar presentes en orina como un signo de
falta de alimentos (carbohidratos). En este caso, en pacientes tratados con antidiabéticos orales valoraremos la retirada de éstos y mantendremos al paciente con ajustes de insulina rápida según tabla 3. Los pacientes en tratamiento
con insulina pueden requerir una disminución de la dosis
habitual en un 25-50%.
Diabetes con criterios de gravedad:
• Tratamiento en medio hospitalario.
• Controles de glucemia digital
y cuerpos cetónicos cada 4-6
horas.
• Suspender el tratamiento anterior con antidiabéticos orales en pacientes con diabetes
tipo 2.
• Rehidratación y tratamiento
con insulina sc o ev según tolerancia oral (ver capítulo de
complicaciones agudas: hiperglucemia).
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• Si aparecen nauseas y vómitos:
331
En situaciones de infección o enfermedad intercurrente:
• Aumentar los controles de glucemia digital y determinar la cetonuria.
• Tomar pequeñas y frecuentes cantidades de alimentos
ricos en hidratos de carbono de absorción fácil y aumentar la ingesta de líquido.
• Ajustar el tratamiento de la diabetes con insulina rápida.
• Si existen criterios de gravedad, remitir al paciente al
hospital.
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DIABETES Y SITUACIONES DE AYUNO
332
Ayuno de menos de 24 horas
Es el caso de exploraciones especiales (endoscopia, radiología, etc.).
• Diabetes en tratamiento con antidiabéticos orales o dieta
con aceptable control metabólico: tratar como a un no diabético, no dar la dosis pautada y evitar la perfusión de sueros
glucosados.
• Diabetes en tratamiento con antidiabéticos orales y mal control o diabetes en tratamiento insulínico: proceder de modo
similar a la preparación para cirugía con el sistema GIK (ver
pauta de ajuste en protocolo de cirugía).
Ayuno de más de 24 horas:
Administración en “Y” de:
• Suero fisiológico 500-1000 mL/24 h según necesidades de
volumen.
• Suero glucosado al 10% + 15 UI de insulina rápida + 10
mEq de ClK.
DIABETES Y FÁRMACOS QUE ALTERAN
EL CONTROL GLUCÉMICO
Son muchos los fármacos que pueden alterar el control glucémico en pacientes diabéticos, aunque también pueden producir diabetes secundaria en individuos sin alteración conocida
previa del metabolismo glucídico.
En los pacientes en tratamiento con sulfonilureas, meglitinidas o tiazolidindionas, deberemos tener en cuenta un gran número de interacciones medicamentosas que potencian su efecto
hipoglucemiante (tabla 4). La mayoría están mediadas por la
utilización de la vía del citocromo P450 en su metabolización o
por desplazamiento del fármaco de las proteínas plasmáticas.
Alcohol
Salicilatos
Esteroides anabolizantes
Sulfinpirazonas
Cloranfenicol
Sulfamidas, verapamil
Clofibrato
Anticoagulantes orales
Metrotexato
Alopurinol
IMAO
IECAS
Tabla 4: Fármacos que potencian el efecto hipoglucemiante.
Otros fármacos se han relacionado con la aparición de hiperglucemia, tales como los inmunosupresores (ciclosporina,
tacrólimus), el ácido nicotínico, la niacina, isoniacida, fenitoína, rifampicina, hormona de crecimiento, análogos dopaminérgicos y otros que por su importancia y frecuencia se describen a continuación:
Corticoides
Provocan una hiperglucemia postprandial y un pico de hiperglucemia a las 8-12 horas siguientes a la toma de una única
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Interacciones medicamentosas
333
dosis diaria de corticoide. Se considera que la hidrocortisona,
prednisona y metilprednisolona tienen un mayor riesgo hiperglucémico frente a los corticoides de tercera generación como
el deflazacort. Habitualmente se precisará tratamiento con insulina para el control glucémico cuando se administren a dosis
elevadas. Pueden causar hiperglucemia incluso cuando se administran tópicamente.
Betabloqueantes
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Disminuyen la sensibilidad a la insulina y su secreción. Producen hiperglucemia especialmente cuando se asocian a diuréticos. Además pueden dificultar el reconocimiento de hipoglucemias por disminuir la sintomatología adrenérgica.
334
Diuréticos
Disminuyen la secreción de insulina y también la sensibilidad a la misma. La hiperglucemia es dosis dependiente y reversible. La hiposecreción de insulina se correlaciona con el
déficit de potasio, de manera que manteniendo el potasio sérico dentro de límites normales se minimizan los efectos hiperglucemiantes. Los diuréticos tiazídicos son los más frecuentemente implicados y entre ellos la clortalidona más que
la hidroclorotiazida.
Antipsicóticos
Con los de última generación se han descrito ganancia de
peso, obesidad troncular, resistencia insulínica, tolerancia anormal a la glucosa, diabetes tipo 2, empeoramiento de diabetes
tipo 1 o 2 preexistente o incluso desarrollo de cetoacidosis. Estos trastornos son más frecuentes con olanzapina y clozapina y
menos intensos con risperdona, aripripazol y quetiapina. El mecanismo hiperglucemiante se debe al aumento en los niveles de
leptina, la resistencia a la insulina y la disminución de la utilización periférica de la glucosa.
Los antipsicóticos clásicos como las fenotiacinas (clorpromazina, prometazina) también provocan hiperglucemia por disminución de la secreción de insulina.
Los inhibidores de la proteasa producen resistencia a la insulina, alteraciones del metabolismo glucídico, dislipemia, redistribución grasa e hipertensión, con aumento del riesgo cardiovascular. Éstos fármacos inhiben el GLUT-4 (glucotransportador
predominante en músculo y tejido adiposo) provocando resistencia a la insulina. Por orden decreciente, son más potentes al
inhibir GLUT-4 y por tanto producen mayor efecto hiperglucemiante: indinavir, lopinavir, ritonavir, nelfinavir, saquinavir,
amprenavir y atazanavir. Los fármacos hipoglucemiantes recomendados serán los que disminuyan la resistencia a la insulina
(metformina y tiazolidinedionas).
Anticonceptivos orales
Los mayores efectos hiperglucemiantes se producían con
los anticonceptivos de primera generación los cuales contenían dosis elevadas de estrógenos. Los modernos anticonceptivos trifásicos tienen mínimos efectos sobre el metabolismo
glucídico, por lo que la diabetes bien controlada no es una
contraindicación para la administración de anticonceptivos
orales.
Muchos fármacos pueden afectar el nivel de glucosa
en sangre, teniendo un efecto hipo o hiperglucemiante. Es fundamental conocer sus efectos para ajustar el tratamiento antidiabético habitual.
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Antirretrovirales
335
CELEBRACIONES Y FIESTAS EN LA PERSONA
CON DIABETES
La educación terapéutica facilita el entrenamiento necesario
para adaptar su plan de comidas a la vida cotidiana y disfrutar
de los acontecimientos festivos sin realizar transgresiones. La
vida escolar, laboral y social obliga a comer fuera de casa y el
cumplimiento nutricional será posible si hemos aconsejado y
entrenado a las personas con diabetes previamente. Para conseguir el buen control de su diabetes, deberá ajustar el tratamiento (si es con insulina) al control glucémico y a la comida
que vaya a realizar.
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Algunos consejos para comer
fuera de casa
336
• Elegir aperitivos sin azúcar y
poco grasos: berberechos, mejillones, verduras plancha, sepia, boquerones.
• Tomar las raciones de hidratos de carbono que habitualmente come en casa, siendo la
forma de cocinar sencilla. Suplir con pan o fruta si el plato
escogido tiene menos cantidad de lo que necesita.
• Acompañar la comida con una ensalada aderezada con
aceite.
• Evitar alimentos rebozados, fritos o con salsas.
• Pedir de postre preferiblemente fruta, yogur o requesón. Si
come un trozo pequeño de pastel deberá intercambiarlo por
la fruta y/o el pan.
• Si precisa insulina, debe inyectarse cuando tenga la comida
en la mesa y ajustar la dosis ante un aumento o disminución
de alimentos.
• Y si fuera posible, dar un paseo al terminar la comida.
Recomendaciones con las bebidas
• Consumir libremente agua, infusiones y bebidas Light.
• Las bebidas azucaradas, zumos, colas y tónicas están desaconsejadas. Se tomarán en caso de hipoglucemia, por su alto
contenido en azúcar.
• Las bebidas alcohólicas no son aconsejables en casos de hipertensión arterial, pancreatitis, hipertrigliceridemia, obesidad y en aquellas personas que tengan hipoglucemias
asintomáticas.
Si tiene autorización para tomar alcohol
• La medida es una bebida para la mujer y dos para el hombre (equivalente a 120 ml de vino seco o 350 ml de cerveza).
• Tomar preferiblemente bebidas con poca graduación: vinos,
sidras secas o cava brut. Están desaconsejadas bebidas de
alta graduación como coñac, ginebra o wisky; favorecen la hipoglucemia y contienen muchas calorías. No deben tomarse
los vinos y licores muy dulces: anís, moscatel, cavas dulces.
• La glucemia debe estar bien controlada. Nunca debe beber
alcohol con el estómago vacío o con hipoglucemia; el alcohol interfiere con la liberación hepática de glucosa estando
aumentando el riesgo de hipoglucemia durante las 36 horas
que siguen a la toma de alcohol.
Salir de marcha
Salir los fines de semana hasta bien entrada la madrugada es
un fenómeno social que no podemos ignorar. Los jóvenes con diabetes salen igual que el resto de sus iguales, pero tienen que saber como actuar para no comprometer su vida. Unas claras recomendaciones pueden ayudar a que la fiesta lo sea hasta el final.
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• Beber siempre con moderación y acompañando la comida
que contenga hidratos de carbono.
337
• Hacer un control glucémico antes de la cena para ajustar la
dosis de insulina y la comida.
• Llevar identificación de su diabetes.
• Informar a los acompañantes de cómo actuar si tuviera una
hipoglucemia.
• Ser muy prudente con el alcohol, tomar una bebida alcohólica si tiene buen control acompañada de comida.
• Si la noche se prolonga y tiene sed beber agua o bebidas Light.
• No conducir si ha bebido o el control glucémico es bajo.
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• Antes de acostarse en aconsejable hacerse un control Si ya
está avanzada la mañana, pincharse la insulina y desayunar.
Sería conveniente no descuidar el autocontrol por la posible
hipoglucemia retardada.
338
• Si tuviera una hipoglucemia, es muy importante reparar las
acciones u omisiones que hubieran contribuido a ella, para
evitar que vuelva a ocurrir.
VIAJANDO CON DIABETES
Viajar para un fin de semana, unas
vacaciones o llegar a un país extranjero
son situaciones frecuentes que no tienen que limitar la vida de la persona
con diabetes, aunque se deben tener
en cuenta algunas recomendaciones.
Preparando las maletas
Medicación y material:
• Llevar siempre consigo la medicación y el material de autoanálisis necesario para algunos días más de lo previsto.
• Si va acompañado, es conveniente que sepan que padece diabetes y reparta el material entre ellos para prevenir pérdidas.
• Llevar Glucagen Hypokit® y enseñar cómo inyectarlo a los
acompañantes.
• En viajes al extranjero, informarse de la disponibilidad de la insulina y material del autoanálisis del país que vaya a visitar.
Alimentos:
• Llevar alimentos para solucionar posibles hipoglucemias:
azúcar, gluco-sport, zumos.
• Alimentos para improvisar una comida que aseguren el
aporte de carbohidratos sin que se descompongan: tostadas,
zumos en tetra-brik, galletas…
• Informe clínico con las características más relevantes del
tratamiento, material y dispositivos utilizados y evolución
clínica. Si puede ser también en inglés, para facilitar el paso
por la aduana y por si necesitara ayuda médica.
• Documentación sanitaria: tarjeta sanitaria. En viajes al extranjero, certificado E-111.
Vacunaciones
No hay contraindicaciones. Seguir las mismas recomendaciones que el resto de la población para el país al que viaja. Hacerlo
con la antelación necesaria, por si hubiese una reacción febril.
Recomendaciones según el medio de transporte utilizado
Si viaja en avión
• Las bajas temperaturas de la bodega del avión pueden estropear la insulina y el material de autocontrol si van en el
equipaje facturado. Por ello, siempre se llevarán en el
equipaje de mano.
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Documentación:
339
• Si va a comer en el avión, asegurarse de que el menú es
adecuado.
• En vuelos intercontinentales, consultar previamente con su
equipo de salud por el cambio horario:
• Mantener durante un tiempo el reloj con la hora del lugar de
origen; esto ayudará a recordar cuando debe suministrarse
la insulina.
• Si viaja hacia el este, el día es más corto: probablemente deberá suprimir una dosis de insulina rápida, para adaptarse
al horario del país de destino.
• Si viaja hacia el oeste, el día es más largo: puede necesitar
una inyección de insulina rápida y una comida extra.
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Si viaja en barco
340
Si viajar en barco le produce mareos, tome medicamentos
para evitarlos y aumente el autocontrol para evitar hipoglucemias
Si viaja en tren
Los viajes suelen ser largos y hay que planificar bien los horarios de la medicación y las comidas.
Si viaja en autocar
Las paradas en los viajes organizados, quizá no se adapten
a sus horarios de comida. Debe llevar en su equipaje de mano
alimentos para improvisar una comida.
Si viaja en coche
• Si conduce, realice un análisis de glucemia antes de salir.
Haga paradas cada 2 horas para descansar, dar un paseo y
volver a controlar la glucemia si el viaje es largo. Si fuera necesario, tomar un suplemento.
• Llevar siempre alimentos y bebidas ricas en azúcares en
previsión de cualquier complicación.
• Evitar conducir si se ha tomado alcohol.
• Cuando se hagan las paradas, no dejar la insulina dentro
del coche. Puede estropearse tanto por bajas como por altas temperaturas.
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Situaciones lúdicas como celebraciones, salir de
fiesta o viajar son frecuentes en la vida cotidiana.
Con una formación adecuada que permita tomar decisiones correctas en cada momento, no deben ser
una limitación.
341
Bibliografía
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343
17
DIABETES Y EMBARAZO
Eva Solá Izquierdo
Médico Especialista de Endocrinología y
Nutrición. Hospital Universitario Doctor
Peset, Valencia. Unidad de Referencia de
Diabetes. Departamento 10.
Rosa Casañ Fernández
Médico Especialista de Endocrinología y
Nutrición. Hospital de la Marina Baja.
Unidad de Diabetes. Departamento 16.
Pilar Dapena Lojo
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Arnau de Vilanova.
Unidad de Diabetes. Departamento 6.
CAMBIOS METABÓLICOS ASOCIADOS A LA
GESTACIÓN
El embarazo condiciona en la mujer sana una serie de adaptaciones endocrino-metabólicas para mantener un adecuado
desarrollo fetal y preparar la lactancia. Durante el mismo, se
producen una serie de alteraciones hormonales dirigidas al
adecuado crecimiento fetal. La producción de progesterona y
lactógeno placentario por la placenta, fundamentalmente en el
2º y 3er trimestre, condicionan un estado de resistencia a la insulina, similar al existente en la diabetes tipo 2. Además de sus
funciones endocrinas, la placenta es una barrera reguladora del
paso de nutrientes de la madre al feto. El feto extrae de la madre todos los nutrientes que precisa para su adecuado crecimiento y desarrollo, y la glucosa atraviesa la placenta mediante
difusión facilitada, puesto que en condiciones normales se encuentra 10-20 mg/dl más elevada en la sangre materna que en
la fetal. El feto es capaz de utilizar los cuerpos cetónicos para obtener energía en caso de necesidad. Sin embargo, diversos estudios indican que la utilización de cuerpos cetónicos durante
el desarrollo fetal puede tener efectos adversos.
Comportamiento del metabolismo hidrocarbonado
durante la gestación
En la mujer gestante, especialmente en la segunda mitad del
embarazo, se intensifican las alteraciones metabólicas características de los distintos periodos de ayuno y post-ingesta. En la gestante sana, existe durante el ayuno una marcada tendencia a la hipoglucemia y a la cetosis. Así, la glucemia basal experimenta un
evidente descenso de aproximadamente 10 mg/dl, que se hará
más marcado durante el tercer trimestre y se acompañará de un
incremento paralelo de la insulina basal. En la fase post-ingesta,
existe una respuesta anabólica exagerada con aumento de determinados sustratos energéticos en el torrente circulatorio (glu-
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Cambios endocrino-metabólicos originados
en la gestación
347
cosa, ácidos grasos libres, triglicéridos), reflejo de la resistencia insulínica materna. Por ello, los niveles plasmáticos postprandiales
de glucemia e insulina aumentan en la mujer gestante.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
En la primera mitad del embazo, predominan las alteraciones
metabólicas debidas al hiperinsulinismo, lo que se traduce en
una mejor utilización periférica de la glucosa y tendencia a la hipoglucemia materna. Se trata de una fase de anabolismo materno que permite a la gestante almacenar los nutrientes necesarios para la segunda mitad del embarazo. En la segunda mitad
del embarazo, predomina una marcada resistencia insulínica que
se traduce en una tendencia a la hiperglucemia postprandial. Se
trata de un periodo de catabolismo materno y anabolismo fetal.
348
CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN
EL EMBARAZO
Diabetes pregestacional (DPG)
Se define como toda diabetes mellitus (DM) diagnosticada
antes del inicio del embarazo. Puede tratarse de:
• DM tipo 1: de patogenia generalmente autoinmune, en tratamiento insulínico.
• DM tipo 2: asociada a obesidad, puede estar en tratamiento
con dieta y ejercicio, asociado o no a antidiabéticos orales
y/o insulina.
• DM tipo MODY: diabetes hereditaria, que puede estar en tratamiento con dieta y ejercicio, asociada o no a antidiabéticos
orales y/o insulina.
• Otros tipos de DM.
Diabetes gestacional (DG)
Es aquella que se diagnostica por primera vez durante la gestación, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, o de su persistencia una vez finalizada la misma.
REPERCUSIONES DE LA DIABETES SOBRE
LA GESTACIÓN
Repercusiones maternas
Las pacientes embarazadas con DPG o DG presentan más
riesgo de infecciones urinarias, candidiasis vaginal y estados hipertensivos del embarazo. Por otra parte, las pacientes con
DPG pueden presentar un deterioro transitorio del control metabólico o bien una aparición o empeoramiento de retinopatía
diabética. Por otra parte, la DG es un marcador de riesgo de desarrollar DM tipo 2 y síndrome metabólico. Ocasionalmente, la
DG manifiesta una disminución de reserva pancreática, pudiendo aparecer posteriormente una DM tipo 1.
• Embriopatía diabética: La organogénesis tiene lugar en las
primeras semanas de gestación, y la exposición del embrión
a hiperglucemia en este momento aumenta el riesgo de
aborto y de malformaciones congénitas, como espina bífida
o cardiopatía. Las pacientes con DPG presentan un aumento
en el riesgo de aborto y malformaciones congénitas, estrechamente relacionado con el grado de control metabólico. Las
malformaciones congénitas y/o abortos son más frecuentes
si el control glucémico no es adecuado en el periodo periconcepcional y durante las 8 primeras semanas de embarazo.
Dado que las pacientes con DG presentan hiperglucemia a
partir del segundo trimestre de la gestación, cuando los órganos fetales están formados, no tienen mayor frecuencia de
malformaciones, salvo que presenten obesidad o una diabetes previa no diagnosticada.
• Fetopatía diabética: Es el conjunto de alteraciones fetales que
pueden aparecer en la segunda mitad del embarazo. Se debe
al paso excesivo de glucosa al feto a través de la placenta que
acontece durante la hiperglucemia materna, y produce en el
mismo una hiperproducción de insulina, con el subsiguiente
hiperinsulinismo fetal.
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Repercusiones embrionarias y/o fetales
349
- Macrosomía: es la complicación más frecuente. Se define
como un peso al nacer por encima del percentil 90 para
sexo, raza y edad gestacional, o >4000 g. Tienen un alto
riesgo de distocia, traumatismo en el parto y cesárea.
- Riesgo de pérdida de bienestar fetal ante o intraparto.
- Miocardiopatía hipertrófica.
- Inmadurez fetal (distrés respiratorio, hipocalcemia
neonatal).
- Hipoglucemia neonatal: se asocia a hiperglucemia durante el periparto.
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• Crecimiento intrauterino retardado: Puede ocurrir en DPG
con vasculopatía materna, por falta de aporte de nutrientes
al feto debida a una mala vascularización placentaria.
350
DIABETES PREGESTACIONAL
Control preconcepcional
El control preconcepcional en la DPG ha demostrado disminuir el riesgo de malformaciones fetales así como conseguir un
mejor control metabólico. La información que se debe ofrecer
previa a la gestación debe comprender:
• Necesidad de usar anticoncepción para evitar las gestaciones
no planificadas.
• Información de cómo la diabetes puede afectar al embarazo
y de cómo prevenir las complicaciones: riesgo de complicaciones maternas y fetales.
• Información de cómo el embarazo puede afectar a la diabetes y de cómo evitar las complicaciones: empeoramiento de
retinopatía y aumento de hipoglucemias, consecuencias de
las náuseas y vómitos en el control metabólico.
• Situaciones que hacen desaconsejable la gestación:
- Niveles de HbA1c > media +7 desviaciones estándar (DE).
- Nefropatía grave (creatinina plasmática > 2 mg/dl o proteinuria > 3g/24h y/o hipertensión arterial (HTA) de difícil control).
- Cardiopatía isquémica.
- Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual.
- Neuropatía autonómica grave.
Una vez la paciente toma la decisión de intentar la gestación,
debemos establecer los objetivos preconcepcionales, valorar el
tratamiento y evaluar las complicaciones:
• Evaluar la presencia de retinopatía, neuropatía autonómica,
nefropatía y macroangiopatía. En caso de retinopatía proliferativa, se debe valorar el tratamiento con láser antes del inicio de la gestación. En caso de nefropatía y/o HTA, se debe
cambiar a fármacos aceptados en la gestación (alfa-metildopa, labetalol, calcio-antagonistas).
• Se deben retirar los hipolipemiantes y valorar el riesgo de
otros fármacos que puedan estar tomando las pacientes (se
puede llamar al SITTE: Servicio de Información Telefónica
sobre Teratógenos Español. Teléfono para profesionales:
913941594).
• Añadir suplementos de yodo (200 µg/día) para evitar el hipotiroidismo y de ácido fólico (4 mg/día) para evitar defectos del
tubo neural desde al menos 1 mes antes de la concepción.
• Se deben descartar patologías asociadas a la DM que pudieran afectar a la gestación: en la DM tipo 1 patología tiroidea
autoinmune, y en la DM tipo 2 otros componentes del síndrome metabólico.
• Remitir a la paciente a ginecología para realizar evaluación
pregestacional.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Control de peso y de tensión arterial.
351
• El objetivo de HbA1c previo a concepción debe ser lo más
cercano a la normalidad (≤ media + 2DE), intentando no sobrepasar la media + 4DE (HbA1c >7 %).
• Intensificación del tratamiento de la diabetes para lograr
un buen control metabólico:
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
- Pacientes en tratamiento con insulina: se deben intensificar
las pautas de insulina con múltiples dosis de insulina (MDI)
o sistemas de infusión continua subcutánea de insulina
(ISCI), con objetivos de control más estrictos. Hay controversia en el momento actual acerca de si el tratamiento con
ISCI puede mejorar el control metabólico de las pacientes
con DPG respecto al tratamiento con MDI.
352
- Están aceptadas en la gestación tanto las insulinas humanas
(NPH y regular) como los análogos de acción rápida lispro
y aspart. En cuanto a los análogos de insulina lenta, se han
publicado datos acerca de la seguridad de la insulina glargina en la gestación, y se debe sopesar en cada paciente el
posible riesgo frente al beneficio de evitar hipoglucemias y
mejorar el control. La insulina detemir tiene un estudio en
marcha en pacientes gestantes.
- En pacientes con antidiabéticos orales, se debe valorar el
riesgo-beneficio de mantener la metformina.
Tras realizar estas valoraciones y conseguir los objetivos, podemos retirar la anticoncepción y autorizar el embarazo, instando a la paciente a adelantar la cita si queda gestante.
Control durante la gestación
Objetivos de control metabólico: el objetivo es la normoglucemia, buscando:
• Glucemias basales entre 70 y 95 mg/dl
• Glucemias post-prandiales (1h) entre 90 y 140 mg/dl
• Glucemias a las 3h de la mañana >60 mg/dl
• HbA1c < media ± 2 DE
• Ausencia de cetonuria e hipoglucemia
Métodos para alcanzar los objetivos de control metabólico:
• Dieta adecuada y dividida en 4-6 comidas al día: 30-40 kcal/
kg peso ideal/ día.
• Durante el primer trimestre suele precisarse una reducción en
la dosis de insulina. Es el momento de mayor frecuencia de hipoglucemias, que pueden ser oligosintomáticas. En la segunda mitad de la gestación, se necesitan dosis progresivamente mayores de insulina. En la DM tipo 1, los
requerimientos medios de insulina son de 0,9U/kg en el primer trimestre de la gestación, de 1U/kg en el segundo trimestre de peso y de 1,2U/kg en el tercero. En la DM tipo 2, dichos
requerimientos no se modifican en el primer trimestre, aumentan en el segundo a 1,2 U/kg y a 1,6U/kg en el tercero. Habitualmente, un 50-60% de la dosis se administra en forma de
insulina basal, y el resto se reparte en las dosis prandiales.
• El autocontrol glucémico es fundamental para conseguir los
objetivos glucémicos. Se precisa un mínimo de 3 controles preprandiales diarios y 3 postprandiales a días alternos, con determinación nocturna de glucemia según necesidades. La paciente debe ser capaz de adaptar la pauta de insulina a la
ingesta (raciones de hidratos) y la glucemia. Un estudio reciente ha mostrado que la monitorización continua de glucemia en pacientes con DPG consigue un mejor control metabólico en el 3º trimestre y menor riesgo de macrosomía.
• Se deben realizar cetonurias basales a días alternos, y ocasionalmente en otros momentos del día, para realizar una detección precoz y prevención de la cetosis.
• La frecuencia de visitas dependerá de la paciente y de su
control, pero generalmente oscila entre cada 2 y 4 semanas,
con determinación de HbA1c cada 4-8 semanas.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Ejercicio físico moderado.
353
Control de las urgencias y las complicaciones:
• En cada visita insistiremos en la importancia del tratamiento
de las hipoglucemias, insistiendo en que la paciente lleve
siempre glucosa pura consigo, y entrenaremos a los familiares en el uso del glucagón y sus indicaciones.
• La cetoacidosis es una complicación grave que puede aparecer en paciente con DM tipo 1. Explicaremos los signos de
sospecha, e instruiremos a las pacientes y sus familiares
para realizar cetonuria en caso de clínica compatible o glucemias > 200 mg/dl. Si hay sospecha de cetoacidosis, la paciente debe acudir al hospital de forma urgente.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Se realizará fondo de ojo en cada trimestre. En caso de ser necesario, puede usarse el láser en la gestación, pero se debe
evitar la angiografía retiniana con fluoresceína.
354
• Se determinará la microalbuminuria en cada trimestre, y en
caso de alteración se tratará con fármacos autorizados en la
gestación.
Control obstétrico:
• La paciente será remitida tan pronto como se diagnostique
la gestación y se realizará ecografía precoz. Posteriormente,
se realizará nueva ecografía a las 20-22 semanas para el despistaje de malformaciones. Se valorará la realización de otra
ecografía a las 14-16 semanas en aquellas pacientes que asocien mayor riesgo de malformaciones congénitas (obesidad,
mal control metabólico periconcepcional).
• Para la detección precoz de macrosomía, se realizarán ecografías mensuales a partir de la semana 28-30 y se valorará
la realización de ecocardiografía fetal en la semana 28-32.
• Se valorará el bienestar fetal con estudio cardiotocográfico a
partir del tercer trimestre, con una frecuencia variable en función de cada caso.
Finalización de la gestación:
• Si el control metabólico ha sido correcto y hay una vigilancia adecuada del bienestar fetal, se debe dejar evolucionar la
gestación hasta el inicio espontáneo del parto. A partir de la
semana 38, si hay buenas condiciones obstétricas, se puede
plantear la estimulación del parto. Si en la semana 40 el
parto no se ha iniciado, se valorará la finalización del embarazo. En caso de riesgo de pérdida del bienestar fetal, la finalización del parto será inmediata.
• En el resto de las situaciones, se procurará terminar el embarazo a partir de la semana 37, o antes si se considerase preciso. Si fuera necesario finalizar la gestación antes de la semana 34, se deben administrar corticoides para acelerar la
maduración pulmonar fetal, teniendo en cuenta que se deberá aumentar la dosis de insulina un 30-40% hasta 24h tras
la última dosis.
• La vía de parto de elección será la vaginal, con las mismas
indicaciones de cesárea que en pacientes no diabéticas. Además, se puede considerar la cesárea en caso de retinopatía
proliferativa con riesgo de sangrado para evitar las maniobras de Valsalva, así como en sospecha de macrosomía para
evitar lesión del plexo braquial.
• Durante el parto es fundamental mantener la glucemia capilar de la madre entre 70 y110 mg/dl para evitar la hipoglucemia neonatal. Para ello, utilizaremos perfusiones intravenosas de glucosa e insulina con ajustes según glucemia
capilar horaria (ver Anexo).
Control tras la gestación
• Al igual que en las gestantes no diabéticas, se recomienda la
lactancia materna. Se debe adaptar la dieta a las necesidades
de la lactancia (generalmente 500 kcal/día más que antes de
la gestación).
• En el postparto inmediato, se reducen los requerimientos de
insulina, por lo que tras la expulsión de la placenta se debe
reducir la dosis de insulina en torno a un 50%.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Para el tratamiento de la amenaza de parto prematuro, se
debe evitar en la medida de lo posible el uso de beta-miméticos por su acción hiperglucemiante.
355
• En las pacientes con DPG que no llevaban insulina antes del
embarazo y estaban bien controladas, podemos volver a su
tratamiento previo, siempre y cuando no sean fármacos contraindicados en la lactancia.
• Se recomienda la determinación de hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos 3-4 meses tras parto en las pacientes
con DM tipo 1.
• Debemos recordar la necesidad de utilizar métodos anticonceptivos para evitar el embarazo no planificado.
DIABETES GESTACIONAL
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Prevalencia y factores de riesgo
356
La prevalencia está en torno al 12% de las gestaciones. Los
factores de riesgo son:
• Edad > 35 años.
• Obesidad (IMC > 30 kg/m2).
• Diabetes gestacional previa.
• Diabetes mellitus en familiares de primer grado.
• Antecedentes obstétricos desfavorables (macrosomía, polihidramnios).
Diagnóstico
Se diagnostica DG cuando 2 glucemias basales son superiores a 126 mg/dl o 2 glucemias al azar son superiores a 200
mg/dl. Dado que la gestación se considera una situación diabetógena de elevada prevalencia que afecta fundamentalmente
a la glucemia postprandial, todas las gestantes han de someterse
al test de O’Sullivan para descartar una diabetes gestacional.
Para ello, se les realizará una sobrecarga oral con 50 g de glucosa entre la semana 24 y la semana 28 de gestación, sin precisarse que la paciente esté en ayunas para la realización de la
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Página 357
prueba. Si la glucemia una hora después es superior o igual a
140 mg/dl, se confirmará o se descartará el diagnóstico mediante una sobrecarga oral en ayunas con 100 g de glucosa. La
Tabla 1 muestra la interpretación de dicha prueba.
Tiempo en minutos
Glucemia en plasma venoso(*)
Basal (0)
105
1 hora
190
2 horas
165
3 horas
145
(*) Si dos o más valores son iguales o superiores, se diagnostica diabetes gestacional.
El algoritmo 1 muestra cuándo y cómo se debe realizar el
despistaje de DG.
Algoritmo 1: Despistaje de diabetes gestacional.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Tabla 1: Límites normales de glucemia tras la sobrecarga oral con 100 g de glucosa.
357
Se recomienda el despistaje en el primer trimestre en las gestantes de alto riesgo:
• Edad > 35 años.
• Obesidad (IMC > 30 kg/m2).
• Antecedentes personales de DG u otras alteraciones del metabolismo de la glucosa
• Resultados obstétricos previos que hagan sospechar una
DG no diagnosticada (macrosomía).
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• DM en familiares de 1º grado.
358
En el 2º trimestre (semanas 24 a 28), se realizara en todas las
gestantes no diagnosticadas previamente (despistaje universal).
Además, en las gestantes que no han sido estudiadas en el 2º trimestre y en aquellas cuyo estudio fue negativo pero posteriormente desarrollan complicaciones característicamente asociadas
a la DG (macrosomía o polihidramnios), se realizará directamente la prueba de sobrecarga oral con 100g de glucosa en el 3er
trimestre.
Tratamiento
Tratamiento dietético: Es recomendable una ganancia ponderal entre 8 y 13 kg, en función del peso preconcepcional. Los
requerimientos son 30-40 kcal/ kg peso ideal/ día (2000
kcal/día). En pacientes obesas, puede ser necesario reducir a 24
kcal/ kg peso ideal/ día (1500-1800 kcal/día). Es aconsejable realizar 6 ingestas diarias para evitar el ayuno.
Autoanálisis: Las pacientes deben realizarse glucemias preprandiales y especialmente posprandiales (1 y 2 horas después
de la ingesta a días alternos). Es recomendable la realización de
al menos 4 glucemias pre y posprandiales diarias y la realización de cetonuria en ayunas para ajustar el reparto de los carbohidratos y evitar la cetosis. Los objetivos de control metabólico se muestran en la tabla 2.
Objetivos control metabólico
Glucemia en ayunas
70- 95 mg/dl
Glucemia posprandial (1 hora)
90- 140 mg/dl
Glucemia posprandial (2 horas)
70- 120 mg/dl
HbA1C
6%
Cetonuria
Negativa
Insulina: Si no se logra una buen control metabólico con
dieta y ejercicio, se debe añadir insulina al tratamiento (ver tabla 2). La existencia de macrosomía o polihidramnios es asimismo una indicación de insulinización en la diabetes gestacional, independientemente del grado de control metabólico. Se
pueden utilizar distintas pautas insulínicas, siendo preferibles
aquellas con mezclas prefijadas sobre las pautas de NPH, dado
que en la DG predomina la hiperglucemia posprandial. La dosis inicial es de 0,2 U/kg/día repartida en dos dosis (2/3 por la
mañana, 1/3 por la noche), y dicha dosis se incrementa de forma
progresiva en función de los autocontroles de glucemia. Con frecuencia, se suele precisar una tercera dosis antes de la comida.
Raramente pueden ser necesarias pautas más complejas si no se
logra un buen control metabólico (basal-bolus). Las mezclas
con análogo de acción rápida (lispro y aspart) presentan un
mejor control posprandial que aquellas con insulina regular, y
pueden utilizarse con seguridad en el embarazo.
Antidiabéticos orales: aunque se ha demostrado la eficacia
y seguridad de glibenclamida y metformina en DG en dos ensayos clínicos, la experiencia clínica es por el momento demasiado limitada para respaldar su utilización en esta patología.
Educación diabetológica
La educación en DG requiere un equipo multidisciplinar: paciente/ matrona- tocólogo/ endocrinólogo/ educador. El pro-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Tabla 2: Objetivos del control metabólico en diabetes gestacional.
359
ceso de educación se puede realizar de manera individual o
grupal, siendo aconsejable no superar 4 gestantes por grupo. El
número de visitas al educador dependerá de las necesidades de
la gestante y del tratamiento que ésta reciba. A modo de orientación, se puede establecer el siguiente calendario de visitas:
PRIMERA VISITA: en el momento del diagnóstico de DG.
Objetivos:
• Explicar el diagnóstico: ¿Qué es la DG? ¿Por qué aparece?
Etc.
• Responder a las dudas y preocupaciones de la paciente: ¿Es
para siempre? ¿Mi hijo será diabético? Etc.
• Proporcionar por escrito los objetivos a lograr:
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
- Dieta:
360
· Recalcar la importancia de una dieta equilibrada.
· Facilitar un plan de alimentación.
· Proporcionar herramientas para su realización (raciones,
listados de alimentos no aconsejados, edulcorantes que
pueden utilizar, etc.).
- Autoanálisis:
· Explicar el uso del medidor de glucemia (zonas de
punción, código, etc.).
· Cuántas glucemias y cómo deben realizarlas
(preprandiales, posprandiales).
· Entrega de su libreta de autocontrol:
dónde y cómo apuntarlo.
En función de los resultados de las glucemias y de las necesidades de la gestante (refuerzo de algún punto del tratamiento)
se establece cómo deben ser las siguientes visitas al educador:
presenciales o telefónicas. Si la paciente requiere tratamiento
con insulina las visitas al educador serán presenciales.
SEGUNDA VISITA: Revisión y refuerzo de objetivos del tratamiento con insulina:
• Técnica de inyección: conservación, rotación, agujas, etc.
• Cuándo y cómo modificar las pautas de insulina (por escrito).
TERCERA VISITA: Revisión y refuerzo de objetivos del tratamiento con insulina.
El embarazo es una situación que dificulta el manejo
de una diabetes preexistente (diabetes pregestacional).
Por otra parte, mujeres sanas pueden desarrollar diabetes durante el embarazo (diabetes gestacional), por lo
que es fundamental el despistaje en toda mujer gestante. El mal control metabólico puede tener consecuencias maternas y fetales, por lo que se debe intensificar el control de la diabetes durante el embarazo.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La frecuencia de visitas posteriores dependerá de las necesidades de la gestante.
361
ANEXO
Protocolo de perfusión intravenosa de Glucosa e Insulina
en el parto o cesárea.
• Suero glucosado al 10%, 500 ml/6h, con 15 mEq de ClK en
cada 500 ml.
• Glucemia digital cada hora.
• Sumar todas las unidades de insulina que llevaba la paciente en 24 horas para calcular el ritmo de infusión continua
de insulina intravenosa.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Insulina rápida con bomba de infusión: 50 UI en 500 ml de
suero fisiológico (ejemplo). El ritmo de infusión dependerá
de la glucemia horaria y las dosis previas de insulina.
362
Glucemia digital
Ritmo de perfusión de insulina
según dosis de insulina previa
< 30 U/24h
30-50 U/24h
< 70 mg/dl
STOP bomba*
STOP bomba* STOP bomba* STOP bomba*
70-90 mg/dl
5 ml/h
7 ml/h
10 ml/h
15 ml/h
90-150 mg/dl
10 ml/h
15 ml/h
20 ml/h
30 ml/h
151-200 mg/dl
15 ml/h
20 ml/h
25 ml/h
35 ml/h
201-250 mg/dl
25 ml/h
30 ml/h
35 ml/h
45 ml/h
251-300 mg/dl
30 ml/h
35 ml/h
40 ml/h
50 ml/h
> 300 mg/dl
40 ml/h
45 ml/h
50 ml/h
60 ml/h
(*) Se parará la perfusión de insulina hasta el siguiente control
51-80 U/24h
> 80 U/24h
Bibliografía
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Española de Pediatría. Guía asistencial de diabetes mellitus
y embarazo (3ª Edición). Av Diabetol 2006; 22: 73-87.
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NICE guidance. BMJ 2008; 336: 714-17.
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glucose control in patients with type 1 and type 2 diabetes
mellitus in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2007; 50: 1014-24.
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3. Farrar D, Tuffnell DJ, West J. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for
pregnant women with diabetes. Cochrane Database Syst
Rev 2007; 18: CD005542.
363
18
INFUSIÓN SUBCUTÁNEA
CONTINUA DE INSULINA
(BOMBAS DE INSULINA)
F. Javier Ampudia-Blasco
Médico Especialista de Endocrinología y
Nutrición. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Unidad de Referencia de Diabetes.
Departamento 5.
INTRODUCCIÓN
Los beneficios de la terapia intensiva quedaron totalmente
establecidos tras la publicación en 1993 de los resultados del estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) y del
Stockholm Diabetes Intervention Study. Ambos estudios demostraron de una manera inequívoca que el tratamiento intensivo con insulina reduce de forma significativa la aparición/
progresión de las complicaciones microangiopáticas (retinopatía, nefropatía y neuropatía) asociadas a la diabetes tipo 1. Más
recientemente, el estudio EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications, 2005), que ha evaluado los beneficios del tratamiento intensivo a largo plazo (~ 17 años) en
pacientes originalmente incluidos en el DCCT, ha demostrado
también beneficios en la reducción de complicaciones cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 1. El tratamiento con
ISCI se usó con frecuencia en el DCCT. Casi un 60% de los pacientes utilizaron ISCI en algún momento del estudio, mientras
que un 34% de los pacientes emplearon esta terapia durante
todo el estudio. Adicionalmente, los pacientes en tratamiento
con ISCI consiguieron niveles de HbA1c del orden de 0,2-0,4%
inferiores a aquellos en tratamiento con MDI.
Las ventajas de la optimización del control glucémico y, simultáneamente, la aparición de bombas de insulina más fiables
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La optimización del control glucémico en la diabetes requiere de métodos de administración de insulina que sean capaces de reproducir la secreción pancreática de insulina de los
individuos no diabéticos. Este objetivo sólo puede conseguirse utilizando múltiples dosis de insulina (MDI) o infusión
subcutánea continua de insulina (ISCI). Pickup et al (1978) publicaron el primer trabajo donde se demostraba la eficacia de
ISCI en un pequeño número de pacientes con diabetes tipo 1,
tras el fracaso de los primeros sistemas de administración de
insulina por vía intravenosa. En 1985, la American Diabetes
Association (ADA) aprobó el tratamiento con ISCI como una
alternativa al tratamiento convencional con insulina en pacientes con diabetes tipo 1.
367
y seguras han incidido de una forma notable en el incremento
de pacientes usuarios de ISCI en todo el mundo. Este capítulo
pretende aproximar al lector de una manera sencilla y práctica
al complejo mundo de las bombas de insulina y de los sensores
de glucosa, que constituye actualmente un área de intensa investigación.
TERAPIA CON INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA
DE INSULINA (ISCI)
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Fundamentos
368
La secreción fisiológica de insulina en los individuos sanos
tiene 2 componentes: (1) una secreción continua de insulina o
basal, y (2) una secreción aguda de insulina estimulada por la
ingesta o bolus. La secreción basal de insulina del páncreas modula la producción hepática de glucosa, evitando glucemias
elevadas en ayunas y antes de las comidas principales. La secreción de insulina inducida por las comidas, que es brusca y
de corta duración, impide un aumento excesivo de las glucemias tras la ingesta. La terapia intensiva con insulina pretende sustituir ambos componentes mediante el uso de MDI,
incluyendo 3 ó más inyecciones de insulina prandial (regular
o análogos de insulina de acción rápida- lispro, aspart, glulisina) junto a 1-2 inyecciones de insulina basal (NPH/NPL o
análogos de insulina de acción prolongada- glargina, detemir),
o con ISCI.
La ISCI combina de forma independiente una liberación basal continua de insulina, que puede adaptarse a las necesidades
de cada paciente, con la administración de bolus adicionales de
insulina antes de las comidas y en respuesta a valores elevados
de glucemia. Esta terapia utiliza sólo insulinas de acción rápida,
generalmente análogos de insulina de acción rápida (lispro, aspart, glulisina). La administración de insulina mediante ISCI se
realiza mediante una infusora de pequeño tamaño o bomba de
insulina. Esta contiene una jeringuilla con insulina, que es des-
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Página 369
plazada mediante un émbolo o tornillo controlado por el sistema electrónico incluido en la bomba. La jeringuilla se halla conectada a un catéter de teflón, de longitud variable, que termina
en una cánula, la cual se encuentra insertada en el tejido subcutáneo del paciente. Existen gran cantidad de catéteres, de diferente diseño, con o sin posibilidades de desconexión temporal, así como cánulas de longitud variable (entre 5-9 mm), para
la mejor adaptación de esta terapia a cada paciente (figura 1).
Figura 1. Representación esquemática de una infusora. La insulina (regular o análogos de insulina
de acción rápida) contenida en la jeringa o cartucho, impulsada mediante el émbolo o tornillo regulado por el sistema electrónico incluido en la infusora. La jeringuilla se halla conectada a un set
de infusión, que incluye un catéter y una cánula insertada en la piel del paciente. La infusora puede
liberar insulina de forma continua y programada (basal) o a demanda (bolus) antes de las ingesta
o en respuesta a valores elevados de glucemia.
Algunas de las ventajas de la ISCI frente a la utilización de
inyecciones repetidas de insulina se resumen aquí. La inyección
subcutánea de insulina se asocia generalmente a una gran variabilidad en la absorción de la insulina (10-52%), incluso con las
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
ESQUEMA DE UNA BOMBA DE INSULINA
369
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
nuevas formulaciones de los análogos de insulina. Esta variabilidad es responsable de hasta el 80% de las fluctuaciones de
la glucemia en los pacientes con MDI. Por el contrario, la terapia con ISCI ofrece una absorción más predecible, con menor
variabilidad (sólo del 2,8%), y una menor fluctuación de las glucemias debido a la liberación de insulina basal programable y
sostenida. Una consecuencia de la menor variabilidad glucémica con ISCI es el menor riesgo de hipoglucemias graves con
esta terapia, que ha sido demostrado en diversos trabajos. Con
ISCI el paciente puede ajustar mejor la liberación basal de insulina a ciertos cambios en su vida normal, como horarios cambiantes, ejercicio físico, etc, que pueden comportar un mayor
riesgo de hipoglucemias.
370
En otras ocasiones, es necesario disponer de mayores niveles de insulina circulante para prevenir la hiperglucemia, como
en el caso de la hiperglucemia de ayuno (fenómeno del alba).
En estos pacientes, el tratamiento con ISCI puede ser de gran
utilidad. Programando un incremento calculado del ritmo basal de la infusora, durante las horas en las que se produce el fenómeno del alba, puede conseguirse una casi-normalización de
los niveles de glucemias en ayunas.
Selección de pacientes para la terapia con ISCI
La terapia con ISCI está indicada en pacientes con diabetes
tipo 1, tanto en la edad pediátrica como en adultos. No existe
una recomendación general para su uso en la diabetes tipo2,
aunque algunos estudios han demostrado beneficios de esta terapia en determinados subgrupos de pacientes. Antes de iniciar
el tratamiento con ISCI y para asegurar el éxito de la misma, se
considera fundamental una selección adecuada de los candidatos. Se ha sugerido que podría resultar conveniente un periodo
previo de adaptación a la terapia con múltiples dosis de insulina antes de iniciar el tratamiento con bomba de insulina. Este
periodo con MDI debería ser lo suficientemente prolongado
para asegurar un adecuado manejo del paciente en el autocontrol de la glucosa y en el ajuste de dosis de insulina antes de las
comidas. En algunos centros sólo se inicia un tratamiento con
ISCI tras demostrarse previamente la ineficacia de terapia con
MDI, incluyendo como insulina basal a los análogos de insulina
de acción prolongada.
La recomendación inicial para el comienzo del tratamiento
con bombas de insulina debe de realizarla el diabetólogo. En la
tabla 1 se recogen las indicaciones y contraindicaciones de la terapia con ISCI, aprobadas por el Grupo Asesor para Terapia con
Bombas de Insulina de la Consellería de Sanidad de la Comunitat Valenciana (2003). Estas recomendaciones son similares a
las de otras Comunidades Autónomas y están en consonancia
con las de las Sociedades Científicas.
• Optimización pregestacional o embarazo.
• Mal control metabólico con MDI (HbA1c > 8,5%).
• Diabetes inestable.
• Hiperglucemia de ayuno.
• Sd. de falta de reconocimiento de las hipoglucemias o
hipoglucemias graves y/o frecuentes.
• Gastroparesia diabética.
• Turnos cambiantes de trabajo.
CONTRAINDICACIONES
• Retinopatía proliferativa no controlada y con riesgo de progresión.
• Disminución grave e incapacitante de la agudeza visual.
• Diabetes gestacional.
• Abuso de alcohol, drogas o fármacos.
Tabla 1. Indicaciones y contraindicaciones para la terapia con ISCI en pacientes con diabetes tipo 1. *
* Según el Grupo Asesor para Terapia con Bombas de Insulina de la Consellería de Sanidad de la
Comunitat Valenciana (2003).
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
INDICACIONES
371
Iniciación de la terapia con ISCI
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
El inicio del tratamiento con bomba de insulina constituye
siempre una experiencia única y excitante para el paciente diabético. Muchos aspectos de la educación diabetológica previa
serán ahora también de gran utilidad como la monitorización
de la glucemia, el tratamiento de la hipoglucemia, el cálculo de
raciones de hidratos de carbono, etc. Aunque será necesario instruir al paciente específicamente en el funcionamiento de la infusora, en el manejo de equipo de infusión y en algunos aspectos particulares inherentes a la terapia con ISCI.
372
La primera implantación de la bomba de insulina se realiza
generalmente de forma ambulatoria. Sólo excepcionalmente se
ingresará al paciente en la sala de hospitalización con esta finalidad. La adaptación ambulatoria de la bomba de insulina, aunque requiere un esfuerzo importante por parte del equipo responsable, es lo más recomendable dado que permite una
integración más realista de la nueva terapia al estilo de vida de
cada paciente. El cálculo de los requerimientos insulina para la
bomba de insulina se realiza en base a la dosis previa del paciente, los cuales son ~ 25-30% inferiores a los del paciente en tratamiento con MDI. El esquema tradicional para el cálculo inicial
de las dosis reparte un 50% de la dosis calculada como basal y
el resto en forma de bolus. En este modelo se establece originariamente una basal única durante las 24 h y una distribución
porcentual fija de insulina para cada una de las ingestas principales. Posteriormente, se introducen nuevas basales según
las necesidades del paciente y se adaptan los bolus a la ingestas del paciente.
No obstante, con la experiencia, este modelo ha ido modificándose. En nuestro centro, por ejemplo, comenzamos con 5
basales distintas, dado que en la práctica muchos pacientes requieren más insulina en la segunda parte de la noche (fenómeno del alba) y también al atardecer (fenómeno del cenit), y
menos durante el horario de trabajo y en la primera parte de
la noche. Además, dado que muchos pacientes ya conocen la
técnica de recuento de hidratos de carbono, las bolus prandia-
les se establecen ya desde el inicio mediante ratios de insulina
por ración, ajustadas a cada ingesta del día. Estos aspectos serán revisados posteriormente en el apartado correspondiente
a la terapia con ISCI avanzada.
Factor de sensibilidad = 1800 /DTD
Bolus corrector = (glucemia actual – glucemia deseable *)/Factor de
sensibilidad
Bolus total = bolus prandial + bolus corrector
Métodos para el cálculo de dosis por ración de hidratos de carbono
Regla del 500
Cantidad de gramos de HC por 1 U. insulina = 500/DTD
Ratio insulina por ración de 10 g de HC = 10/(500/DTD)
Regla de Davidson
Cantidad de gramos de HC por 1 U. insulina = 6,17 x Peso/DTD
Ratio insulina por ración de 10 g de HC = 10/(6,17 x Peso/DTD)
Tabla 2. Fórmulas de uso común en terapia con ISCI.
DTD= dosis total diaria de insulina; * La glucemia deseable antes de las ingestas suele ser de 100
mg/dl, salvo en el caso de optimización pregestacional o embarazo que será de 90 mg/dl. En casos de riesgo de hipoglucemias recurrentes será de 120 mg/dl.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La dosis del bolus de insulina dependerá de la glucemia
preprandial (bolus corrector) y de la cantidad de hidratos de
carbono de cada ingesta (bolus prandial). Para el cálculo del bolus corrector es necesario conocer previamente el factor de sensibilidad de cada paciente, que define la reducción esperada de
glucemia en mg/dl que resulta de la administración de 1 unidad de insulina. El bolus a administrar antes de una ingesta
determinada será la suma del bolus corrector y del bolus
prandial estimado. En la tabla 2 se resumen las fórmulas comúnmente utilizadas en la terapia con ISCI.
373
Finalmente, para la correcta implementación de la terapia
con ISCI, es recomendable que los centros ofrezcan, junto a un
conocimiento excelente de este tratamiento, una cobertura asistencial de 24 horas para este tipo de pacientes.
Riesgos asociados a la terapia con ISCI
La mejor forma de prevenir los posibles inconvenientes relacionados con el uso de bombas de insulina consiste en ofrecer a
los pacientes una educación diabetológica adecuada, mantener
controles frecuentes de glucemia, y favorecer la adherencia de los
mismos a las recomendaciones específicas inherentes al uso de la
ISCI. A continuación se detallan los riesgos asociados a la terapia
con ISCI y, más importante todavía, cómo puede prevenirse.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Hipoglucemias
374
La optimización del control metabólico mediante MDI o
ISCI incrementa el riesgo de hipoglucemia. En el DCCT, el
riesgo de hipoglucemia grave fue 3 veces superior en el grupo
de pacientes que recibieron tratamiento intensificado frente al
tratamiento convencional. Muchos de los episodios hipoglucémicos ocurren durante la noche (53%). Estos episodios pueden
predisponer al paciente a sufrir hipoglucemias inadvertidas
(hypoglycemia unawareness). Durante los primeros años de la
terapia con ISCI la hipoglucemia grave fue una contraindicación
al uso de las bombas de insulina. Actualmente, la existencia de
una historia previa de hipoglucemias graves y/o de hipoglucemias inadvertidas constituye una indicación específica para el
empleo de bombas de insulina.
El uso de ISCI, al conseguir perfiles glucémicos más estables,
permite reducir la frecuencia de hipoglucemias graves. La estrategia para evitar las hipoglucemias consiste en establecer unos objetivos de control glucémico menos ambiciosos (preprandiales >
120 mg/dl vs. 90-100 mg/dl). Además, se ha demostrado que mediante la ISCI puede conseguirse una restauración reversible de
los síntomas y de la respuesta hormonal frente a la hipoglucemia,
sin un empeoramiento significativo del control metabólico.
Aunque algunos estudios clásicos sugieren que el tratamiento con ISCI frente a la terapia con MDI se asocia a un mayor riesgo de cetoacidosis diabética en pacientes con diabetes
tipo 1, los estudios comparativos más recientes no son concluyentes. En estos pacientes la interrupción del suministro de insulina conduce en tan sólo unas horas a la hiperglucemia y a
la cetosis. La aparición de valores elevados de glucemia (> 250
mg/dl), sin causa aparente y que persisten durante más de 4
horas, pueden indicar que algo no funciona correctamente. Diversos problemas técnicos pueden ocasionar un fallo en el suministro de insulina y predisponer al paciente a situaciones de
hiperglucemia y cetosis: desconexiones prolongadas, oclusiones del catéter por torsión del mismo en el momento de la inserción, oclusiones de catéter por precipitación de la insulina
en el extremo del mismo (raro) o fallo mecánico en la liberación de insulina por la infusora (raro). En estas situaciones de
riesgo, la determinación de los cuerpos cetónicos se convierte
en una señal de alerta fundamental ante una situación potencialmente grave. En la tabla 3 se establece una valoración de
la gravedad de la situación clínica en relación a los niveles de
cetonemia capilar.
β-hidroxiburato
Valoración
Recomendación
0 - 0,4 mmol/l
No cetosis
Dosis correctora de insulina, si precisa
0,5 – 0,9 mmol/l
Sospecha
de cetosis
Repetir glucemia y cetonemia
en 1 hora.
Considerar pauta de cetosis.
1,0 – 2,9 mmol/l
Cetosis
establecida
Pauta de cetosis
> 3,0 mmol/l
Riesgo de
cetoacidosis
Ayuda médica urgente
Tabla 3. Recomendaciones para la interpretación del test de la cetonemia capilar en la diabetes tipo 1*.
* En caso de hiperglucemia (> 250 mg/dl).
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Hiperglucemia no esperada, cetosis y cetoacidosis
375
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
376
Por ello, resulta especialmente importante proporcionar a
estos pacientes en tratamiento con ISCI una educación terapéutica apropiada y establecer algoritmos de actuación frente
a situaciones de hiperglucemia y cetosis. Este adiestramiento
específico debe incluir una monitorización frecuente de la
glucemia y de los cuerpos cetónicos, la administración de
dosis suplementarias de insulina de acción rápida, la ingesta
abundante de líquidos y una dieta apropiada para estas situaciones. Actualmente se admite que la monitorización de la cetonuria tiene menos valor para el diagnóstico y tratamiento de
la cetoacidosis, que la determinación de la cetonemia capilar.
Las tiras reactivas de cetonuria detectan sólo acetoacetato
pero no ?-hidroxibutirato (BHB), el cuerpo cetónico predominante en la cetoacidosis. Además, en la fase de resolución de
la cetoacidosis la cetonuria se mantiene incluso elevada mucho tiempo después del descenso de la cetonemia. La cuantificación de BHB con un medidor, en 30 segundos, tiene una
elevada sensibilidad y permite un diagnóstico más precoz de
la cetosis que la cetonuria. Estas ventajas asociadas a la determinación de la cetonemia capilar pueden ser relevantes para
los pacientes en terapia con ISCI.
En la práctica clínica, valores de BHB > 0,5 mmol/l en presencia de hiperglucemia ó 3 horas después del cambio de catéter son indicativos de cetosis y, en caso de no ser corregidos, de
riesgo de cetoacidosis. La hiperglucemia aislada sin cetonemia
elevada (BHB < 0,5 mmol/l) no se asocia a cetosis. El algoritmo
utilizado por nuestros pacientes en situaciones de hiperglucemia no esperada en un control rutinario o después de un cambio de catéter se resume en la figura 2. Estas nuevas directrices
deben de ser de utilidad tanto para pacientes en terapia con ISCI
como para los profesionales sanitarios responsables, dado que
permiten reforzar de forma decisiva la seguridad de esta modalidad de terapia insulínica.
Diabetes INNOVACIONES 213-440
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Figura 2. La pauta de cetosis incluye de forma conjunta: iniciar la dieta de cetosis, administración
de análogos de insulina (preferible ) o insulina regular humana mediante pen o jeringuilla (0,1
U/kg cada 2 h hasta resolución de cetosis), cambio de catéter y monitorización horaria de glucemia y cetonemia capilar, durante las 3-4 primeras horas o hasta la resolución de la cetosis (cetonemia capilar < 0,5 mmol/l). BHB, B-hidroxibutirato; IR, insulina rápida.
Infecciones cutáneas
En terapia con ISCI, se han descrito diversas alteraciones cutáneas asociadas al lugar de inserción del catéter como la presencia de eritema, prurito e infecciones cutáneas. Las infecciones ocurren por una mala técnica de asepsia en la inserción del
catéter por parte del paciente o por realizar los cambios de ca-
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Algoritmo de actuación para pacientes con terapia ISCI
frente a una hiperglucemia no esperada en un control rutinario
377
téter con una frecuencia superior a los 2-3 días para catéteres
metálicos y a los 3-4 días para catéteres de teflon. Estas alteraciones son poco frecuentes. Para su prevención se recomienda
utilizar pomadas antibióticas en el sitio de punción.
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Ganancia de peso
378
En los pacientes con diabetes tipo 1, la ganancia de peso está
relacionada con la optimización del control glucémico. En el
DCCT, la ganancia de peso con tratamiento intensificado fue de
5,1 kg frente a 2,4 kg con tratamiento convencional. El incremento de peso se asocia habitualmente al descenso de la HbA1c,
por la reducción de la glucosuria asociada, y a la mayor frecuencia de hipoglucemias que suelen ocurrir con la intensificación
del tratamiento. Frente a las MDI, el tratamiento con ISCI debería permitir un mejor control de peso por la menor frecuencia
de hipoglucemias y por la mejor adaptación del tratamiento a
las circunstancias variables del día a día del paciente.
Terapia con ISCI avanzada
A pesar de sus ventajas indudables, la terapia con ISCI
puede resultar dificultosa para algunos pacientes y/o introducir una serie de limitaciones en su vida diaria. Algunos pacientes, potenciales candidatos a la terapia con ISCI, rechazan el tratamiento por las restricciones que suponen se derivan del uso
de las bombas de insulina. Otros pacientes tampoco se animan, dado que piensan que esta decisión puede ser definitiva.
Sin embargo, las mejoras de las infusoras actuales y el desarrollo de pautas alternativas y de desconexión pueden mejorar la
aceptación de esta terapia y ampliar la adherencia de los pacientes a este tratamiento una vez iniciado.
Bolus ayuda
El calculador de bolus o bolus ayuda (BA), incorporado recientemente en algunos modelos de infusora, permite a los pacientes calcular las dosis apropiadas de insulina introduciendo
el valor actual de glucosa en sangre y la cantidad de hidratos de
En comparación con la técnica estándar de cálculo de bolus,
estos sistemas han demostrado un control similar de la glucemia postprandial, pero reduciendo el número de bolus correctores y de suplementos de hidratos de carbono. Además, en los
últimos modelos de infusora es posible definir la duración estimada de la insulina según el tipo de insulina utilizado (insulina regular humana o análogos de insulina de acción rápida)
y de otros aspectos propios del paciente. En este caso, antes de
que el bolus sea liberado la infusora calculará el efecto residual
de bolus precedente o “insulina activa”, que es sustraído de bolus calculado. El concepto de “insulina activa” fue desarrollado para evitar el fenómeno de “overlapping”, que ocurre tras
la administración de varios bolus consecutivos y que puede
posteriormente incrementar el riesgo de hipoglucemia.
Sin embargo, muchos profesionales en nuestro país son reacios todavía en recomendar el uso del BA, a pesar de las ventajas para los pacientes que lo usan. Desde que están disponibles los modelos de infusora que incorporan el BA, nuestro
grupo utiliza esta herramienta de forma rutinaria y desde el inicio en todos los pacientes en terapia con ISCI. Recientemente,
pudimos demostrar que el uso sistemático del BA se acompañaba de un elevado grado de satisfacción, mayor flexibilidad en
las ingestas, menor impacto social de la diabetes y una percepción reducida del riesgo de hipoglucemia grave en los pacientes que lo utilizaban habitualmente.
Desconexiones temporales
La terapia con ISCI puede, ocasionalmente, imponer ciertas limitaciones en algunas situaciones habituales, en las que pudiera
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carbono que van a consumirse (en forma de raciones o gramos). Otros modelos, incorporan esta función en un “pocket PC”
externo, que es usado por los pacientes de la misma manera. Antes de su utilización, el BA debe ser programado previamente
por el médico en cada paciente. Esta función permite definir incluso distintos objetivos de glucemia o diferentes ratios de insulina por ración de hidratos de carbono según el momento del día.
379
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
ser deseable una desconexión de la infusora. La existencia de catéteres con facilidades para la desconexión temporal permite realizar este procedimiento de forma sencilla, sin riesgos, lo que ha
contribuido sin duda a mejorar sustancialmente la calidad de
vida de los pacientes diabéticos en tratamiento con ISCI. Sin
embargo, la interrupción del suministro de insulina en pacientes
con diabetes tipo 1 puede conducir en pocas horas a la hiperglucemia y a la cetosis. Por ello, resulta especialmente importante establecer algoritmos prácticos que permitan a estos pacientes realizar desconexiones temporales de la infusora de forma segura.
380
Las desconexiones temporales de corta duración, entre 30-45
minutos, no requieren generalmente la administración de dosis adicionales de insulina. En estas circunstancias, el paciente
al realizar la reconexión a la infusora puede evaluar la glucemia
capilar y administrarse un pequeño “bolus” corrector si fuera
necesario. En el caso de desconexiones temporales de mayor
duración (hasta de < 3 horas) se recomienda la administración
de insulinas de acción rápida, insulina regular o análogos de insulina (insulina lispro o aspart). Nosotros preferimos el uso de
análogos de insulina rápida por su mayor rapidez de absorción
y menor duración de su acción. En la tabla 4 se detalla cómo se
debe realizar el cálculo de la dosis correspondiente.
La situación es diferente en el caso de desconexiones temporales prolongadas (> 3 horas), tal como ocurriría en algunas situaciones cotidianas como ir a la playa o a la piscina durante varias horas, si el paciente se dejara la infusora en casa. Las
desconexiones prolongadas obligarían a la administración repetida de insulina regular o análogos de insulina rápida, cada 2-3
horas, para prevenir la hiperglucemia y la cetosis. Una alternativa más aceptable para los pacientes consiste en la administración de una dosis única de insulina de acción prolongada, que
sustituiría las necesidades basales de insulina durante todo el
tiempo de desconexión. Nuestro grupo ha evaluado con éxito
una pauta de desconexión prolongada que utiliza insulina NPH,
evitando que los pacientes se vean expuestos a un riesgo innecesario. El cálculo de la dosis a utilizar se resume en la tabla 4.
A. Desconexión temporal de corta duración (<_ 3 horas)
Cálculo de dosis de insulina de acción rápida (insulina regular o análogos de insulina) para un tiempo (t): #
Dosis no corregida= ritmo basal x duración (t)
Dosis final= 1,25 x dosis no corregida
# El paciente debe administrarse la dosis calculada de acción rápida en el momento de la
desconexión de la infusora, mediante la infusora o con otro dispositivo (“pen” o jeringuilla).
B. Desconexión temporal prolongada (> 3 horas)
Cálculo de dosis de insulina NPH para un tiempo (t): *
Dosis final= 1,25 x dosis no corregida
* El paciente debe administrarse la dosis calculada de insulina NPH una hora antes de la
desconexión de la infusora.
Tabla 4. Algoritmos para desconexión temporal de corta duración (<_ 3 horas) y desconexión temporal prolongada (> 3 horas).
Flexibilización de la terapia con inclusión de periodos sin
ISCI (“pump holidays”)
Los pacientes en tratamiento con ISCI tienen, en general, un
elevado grado de satisfacción con el tratamiento. Sin embargo,
durante el periodo de vacaciones muchos de ellos preferirían, al
menos de forma transitoria, utilizar un tratamiento alternativo
que les aliviara de algunos problemas asociados a la terapia con
ISCI. Las altas temperaturas del periodo estival dificultan especialmente la adherencia del apósito del catéter, que obliga a realizar un número mayor de cambios de catéter de los habituales. Además, las desconexiones temporales frecuentes podrían
ser causa, en algunos casos, de un control metabólico inadecuado. Estos inconvenientes, junto a la dificultad para “disimu-
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Dosis no corregida= ritmo basal x duración (t + 1)
381
lar” la infusora y el catéter con las prendas del verano, hacen que
algunos pacientes rechacen la terapia con ISCI por las “limitaciones” asociadas a esta terapia en el periodo de vacaciones.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La aparición reciente de los análogos de insulina de acción
prolongada (glargina, detemir) ha revolucionado el tratamiento
de la diabetes tipo 1. La administración de insulina glargina,
una vez al día, o de insulina detemir, 2 veces al día, es capaz de
cubrir las necesidades basales de insulina durante 24 horas en
la gran mayoría de los pacientes. La inclusión de estos análogos
en las pautas de MDI en pacientes con diabetes tipo 1 ha contribuido a una reducción sustancial de la frecuencia de hipoglucemias graves, especialmente nocturnas, de forma consistente
en diferentes grupos de edad (niños, adolescentes, adultos).
382
En nuestro Centro, se ha evaluado la seguridad y eficacia de
un tratamiento alternativo a la terapia con ISCI para el periodo
vacacional (“pump holidays”). Durante un periodo no inferior
a 2 meses, un pequeño grupo de pacientes en terapia ISCI con
insulina lispro fueron transferidos a MDI con insulina glargina como insulina basal, en el desayuno, e insulina lispro
como insulina prandial. Al final del periodo de estudio, no se
detectaron cambios significativos en la HbA1c ni en el peso. La
dosis de insulina glargina resultó ser un 53% superior al ritmo
basal (24 horas) con ISCI, sin que se observaran cambios significativos entre ambas modalidades terapéuticas en la dosis de
insulina lispro antes de las ingestas principales. Tras la finalización del estudio, la mayoría de los pacientes decidieron finalmente volver al tratamiento previo con ISCI, salvo 1 paciente
que decidió continuar con MDI e insulina glargina. Aunque todavía existe controversia sobre si la terapia ISCI es más ventajosa que el tratamiento con MDI e insulina glargina (ver después), este trabajo pone de manifiesto que ambas terapias
pueden ser complementarias. La existencia de una alternativa
a la terapia con ISCI para el tiempo de vacaciones, eficaz y segura, puede incluso contribuir a reducir las posibles reticencias
de algunos pacientes al inicio de esta terapia cuando existen indicaciones objetivas para su uso.
En un primer metanálisis de Pickup et al. que incluía estudios aleatorizados realizados entre 1982-2000, pero sólo uno en
el que se utilizaron análogos de insulina de acción rápida (lispro), el tratamiento con ISCI fue significativamente más eficaz
que las MDI, con una reducción de la HbA1c de 0,5%. Sin embargo, los pacientes incluidos en este estudio fueron voluntarios, sin problemas clínicos graves susceptibles de ser mejorados por el tratamiento con ISCI como el riesgo elevado de
hipoglucemias graves, por lo que los resultados podrían haber
sido más favorables a la terapia con ISCI. Otro metanálisis más
reciente, realizado por los mismos autores, pero utilizando una
población con un riesgo significativo de hipoglucemias graves,
resultó en una reducción de hasta 0,6% a favor del tratamiento
con ISCI. Estos beneficios de la terapia con ISCI parecer ser dependientes de la HbA1c. De manera que, en aquellos pacientes
con HbA1c más elevadas (~ 10%), el cambio a ISCI se acompañó
de reducciones de HbA1c hasta de 1,5%.
El tratamiento con ISCI aporta también otros beneficios adicionales. El riesgo de hipoglucemia grave, que se ha asociado
con frecuencia con la intensificación del tratamiento insulínico,
parece disminuir hasta 4,2 veces con ISCI frente al tratamiento
con MDI, tal como se demuestra en el último metanálisis de Pickup. Los mayores beneficios aparecen en aquellos pacientes con
MDI con peor control metabólico y más riesgo de hipoglucemias graves. Otras hipoglucemias de menor gravedad también disminuyeron hasta un 75% con ISCI frente a las MDI.
También el tratamiento con ISCI resultó en una menor variabilidad glucémica frente al tratamiento con MDI.
Estas diferencias en la HbA1c a favor del tratamiento con ISCI
no parecen atenuarse cuando se utilizan MDI con análogos de insulina de acción prolongada (glargina). No obstante, dado el mayor coste de la terapia con ISCI, resulta recomendable no iniciar
este tratamiento hasta que no se haya demostrado la falta de eficacia con MDI utilizando análogos de insulina de acción prolongada en el contexto de una educación terapéutica optimizada. En
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Comparación con las MDI
383
nuestro centro, hasta un 20-30% de las peticiones de ISCI son rechazadas después la optimización del tratamiento con MDI.
No se analizarán aquí, por falta de espacio, los beneficios potenciales de la terapia con ISCI en determinados tipos de pacientes como niños, adolescentes ni en pacientes embarazadas. En este
último colectivo, los estudios aleatorizados y de casos-controles no
demuestran aparentemente un beneficio adicional de la terapia
ISCI, en este colectivo de pacientes especialmente motivado y
con un seguimiento tan frecuente. Sin embargo, dada las limitaciones actuales para el uso de determinadas insulinas en el embarazo (glargina, detemir, glulisina), parece razonable ofrecer esta terapia a pacientes con diabetes tipo 1, que no alcanzan con MDI los
objetivos terapéuticos de HbA1c (< 6-6,5%) antes de la gestación.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Situación en España
384
Actualmente existen en nuestro país ~ 3000 pacientes diabéticos en tratamiento con ISCI, de las cuales casi 1000 se encuentran en Cataluña. En los últimos años, las diferentes Comunidades Autónomas en nuestro país han ido aprobando, aunque
no simultáneamente ni de la misma manera, la financiación
completa de terapia con ISCI (infusora y material fungible). Sin
embargo, tal como se detalla en una encuesta reciente de Grupo
de Nuevas Tecnologías de la Sociedad Española de Diabetes, el
porcentaje de pacientes en tratamiento con ISCI es todavía muy
bajo (0,06-1,77%), con una distribución muy desigual entre los
diferentes centros. Esta frecuencia es una de las más bajas de Europa frente a Alemania, Holanda o Suecia, donde cerca del
10% de los pacientes con diabetes tipo 1 siguen tratamiento con
ISCI, o aún más alejada del 20% estimado en EEUU.
Además, aunque la mayoría de los centros disponen de protocolos de implantación y de educadores específicos, no existe en
todos ellos consultas monográficas, hospital de día y/o atención
telefónica las 24 horas. Tampoco el programa de ISCI ha resultado, en general, en un aumento de la dotación de personal o económica. Por lo tanto, queda todavía un largo camino por recorrer
para extender el uso de la terapia con ISCI en nuestro país.
PERSPECTIVAS DE FUTURO
Actualmente, se contemplan al menos 2 posibles alternativas,
según la administración de insulina se realice por vía subcutánea (ISCI) o intraperitoneal. En los últimos meses, algunos centros de excelencia están evaluando un sistema que combina un
sensor de glucosa subcutáneo y una infusora externa para ISCI,
que incluye además un algoritmo matemático de respuesta
frente a los niveles actuales de glucemia. Este último aspecto es
uno de los más complejos y, actualmente, constituye un campo
de intensa investigación. El algoritmo debe intentar reproducir
la funcionalidad de los islotes pancreáticos. Este sistema de control debe de tener en cuenta no sólo el valor de la glucemia en
un momento determinado, sino la rapidez en la que esta cambia en el tiempo. Además, debe de ser capaz de reconocer ciertos patrones de respuesta a la ingesta, así como las variaciones
que suceden durante el periodo nocturno.
En Marzo de 2004, la Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF) comunicó que el desarrollo del páncreas artificial
implantable es una de las seis prioridades más importantes en
el tratamiento de la diabetes para los próximos 5 años. A
continuación se detallan algunos de los avances más recien-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La mejora sustancial de los dispositivos de ICSI y la aparición más reciente de los sistemas de monitorización continua de
glucosa ha despertado el interés de profesionales y pacientes sobre el futuro desarrollo de un “páncreas artificial”. Un sistema
que debería permitir la administración automatizada de insulina según las necesidades del paciente y que representaría la
curación por vía de la biotecnología de la diabetes tipo 1. Los 3
componentes que un sistema de asa cerrada (“closed-loop”) o
pancreas artifical implantable deberían ser: un sensor continuo
de glucosa, una infusora de insulina, y un mecanismo de control (algoritmo), que permitiera ajustar la infusión de insulina
a una concentración determinada de glucosa. Sin embargo,
aunque el desarrollo de sistemas de infusión de insulina está
muy avanzado, no resulta una tarea fácil la obtención de sensores de glucosa continuos, fiables y de larga duración.
385
tes introducidos en la clínica y que representan pequeños
pasos en la dirección correcta.
Sistema Paradigm RT
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El sistema Paradigm RT (real-time) es la primera infusora de
insulina que puede recibir la información de un sensor de glucosa en tiempo real. Sin embargo, la administración de insulina
no es automática y tiene que ser activada todavía por el paciente. Este sistema, todavía de elevado coste, puede ser de utilidad en algunos pacientes con elevado riesgo de hipoglucemias
graves y/o gran variabilidad glucémica. También puede ser utilizado, como en nuestro centro, de forma intermitente para
mejorar el control glucémico en pacientes en tratamiento con
ISCI que no consiguen los objetivos glucémicos.
386
Las ventajas potenciales de este sistema se resumen aquí:
• Permite una adaptación “activa” del paciente a los cambios
inducidos por la ingesta, ejercicio o la enfermedad.
• Mayor optimización del control metabólico con reducción
del tiempo en hiperglucemia.
• Disminución de la frecuencia y gravedad de las hipoglucemias.
• Mecanismo de seguridad en pacientes con falta de reconocimiento de hipoglucemias.
• Utilidad potencial en pacientes con fobia a las hipoglucemias.
En el momento actual, diversos grupos nacionales e internacionales están trabajando con este sistema con intención de adaptarlo de la mejor manera posible a la práctica clínica diaria. Tampoco se han desarrollado hasta el momento guías clínicas que
faciliten la implementación y la optimización de este tipo de terapia en pacientes seleccionados con diabetes tipo 1. Este sistema
representa el primer paso en la búsqueda de un sistema integrado
automatizado (o semi-automatizado) que combine la administración de insulina y la monitorización continua de glucosa.
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387
19
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR ASOCIADOS
Carlos Morillas Ariño
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Universitario Dr Peset.
Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 10.
Domingo Orozco-Beltrán
Médico Especialista de Medicina Familiar y
Comunitaria. Unidad Investigación Dpto. 18.
Elda. Centro de Salud San Blas-Alicante.
Jorge Sales Sanz.
Médico Especialista de Endocrinología y
Nutrición. Hospital Arnau de Vilanova.
Unidad de Diabetes. Departamento 6.
El paciente diabético tiene un alto riesgo cardiovascular
(CV) por la asociación de múltiples factores de riesgo: dislipemia aterogénica, HTA, hiperglucemia, obesidad centrípeta, alteraciones en la función de las plaquetas que favorecen la agregación plaquetaria. En primer lugar analizamos el riesgo
cardiovascular del paciente diabético y después profundizamos
en las principales causas de este mayor riesgo cardiovascular:
dislipemia aterogénica, HTA y proagregabilidad plaquetaria.
La diabetes mal controlada supone un riesgo vascular muy
elevado. Los pacientes con diabetes tienen 2-4 veces más riesgo
de morbimortalidad CV. La patología CV es la primera causa de
mortalidad en las personas con diabetes, al igual que la población general, pero la enfermedad es más precoz y más agresiva
y suele presentarse con síntomas y signos atípicos. La mujer con
diabetes pierde la protección de género que presenta la mujer
no diabética. El 75% de los pacientes con diabetes fallecen por
enfermedad CV, principalmente por enfermedad coronaria.
Entre el 22-33% de los pacientes presenta alguna morbilidad CV.
El motivo de este alto riesgo CV es la presencia en el paciente
diabético de otros factores de riesgo asociados: dislipemia aterogénica (hipertrigliceridemia, descenso de lipoproteínas de
alta densidad, LDL pequeñas y densas), HTA, alteraciones en
la función plaquetaria que favorecen la agregación plaquetaria.
Algunas guías (ADA, AHA) consideran la diabetes un equivalente de enfermedad vascular en todos los casos. Consideramos que, en general, la población diabética tiene más riesgo que
la población normal, pero menos que los pacientes que han sufrido un evento CV, excepto los pacientes con más de 15 años
de evolución de la DM que tienden a igualar el riesgo con los
pacientes en prevención secundaria. La microalbuminuria es
otro factor que confiere un mayor riesgo CV. Es preferible utilizar una tabla de riesgo (Framingham, Score) y tomar la deci-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
¿Tienen los pacientes con diabetes más riesgo
cardiovascular?
391
sión de iniciar tratamiento farmacológico basándose en el riesgo
obtenido, priorizando la intervención en los pacientes de riesgo
elevado.
Se entiende por prevención primaria (PP) el paciente que no
ha sufrido eventos vasculares coronarios o cerebrales y prevención secundaria (PS) los que han sufrido un evento. Las tablas
de riesgo se utilizan para pacientes en PP. Es de especial interés el paciente diabético en PS que es de muy alto riesgo y en
estos casos es muy importante realizar una intervención muy
intensiva sobre la dislipemia diabética, presión arterial e insistiendo en la antiagregación del paciente.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
DISLIPEMIA DIABÉTICA
392
¿Que importancia tiene el colesterol en los pacientes
con diabetes?
En el estudio UKPDS el colesterol LDL fue el factor predictivo más determinante de riesgo de Cardiopatía Coronaria
(CC) en las personas con diabetes. Un aumento de 1 mmol/l
(40 mg/dl) de colesterol LDL supuso un aumento de riesgo
de CC de 57%, un aumento de colesterol HDL de 0,1 mmol/L
un 15% de reducción, un aumento de la PAS de 10 mm Hg un
aumento del riesgo de 15%, y un incremento del nivel de
HbA1c del 1%, un aumento de riesgo de 11%. El tabaquismo
también fue un factor principal de riesgo de CC. Estos datos
respaldan la necesidad de reducir el colesterol LDL para disminuir el riesgo de Cardiopatía Coronaria en las personas con
diabetes mellitus.
No obstante, para que la prevención CV sea lo más eficaz posible la atención debe ser de manera integral abordando todos
los factores de riesgo mayores: presión arterial, tabaquismo y
glucemia. El estudio Steno, ha demostrado recientemente como
la intervención intensiva de todos los factores de riesgo consigue disminuir las complicaciones hasta un 50%.
¿Cómo se diagnostica?
El colesterol total es el parámetro que se utiliza para el diagnóstico. En los pacientes con diabetes se considera alto por encima de 200 mg/dl. Una vez diagnosticado, el parámetro empleado para decidir la necesidad de tratamiento farmacológico
y evaluar el grado de control es el colesterol LDL fundamentalmente. Se considera que un paciente diabético en PP debe tener
LDL < 100 mg/dl y si se trata de PS LDL < 70 mg/dl.
La valoración de los triglicéridos debe tener en cuenta otros
factores como ayuno (es preciso garantizar un ayuno de 12 h antes de la realización del análisis), consumo de alcohol y grado
de control glucémico.
Criterios de control. ¿Cual es la situación de control
actualmente?
Actualmente se considera un buen control en las personas
con diabetes con este perfil lipídico: LDL-Colesterol <100
mg/dl; Triglicéridos <150 mg/dl y HDL-Colesterol >40 mg/dl
en hombres y > 50 mg/dl en mujeres.. En caso de prevención
secundaria las cifras de LDL<70 mg/dl.
El estudio HISPALIPID muestra que un 33% de los pacientes tienen buen control de la dislipemia en global y sólo un 15%
en el grupo de alto riesgo. En el estudio Reality los porcentajes
fueron de 26% y 20%. Es decir, están peor controlados los pacientes de más riesgo. Hay que aplicar una estrategia priorizando a los pacientes de más riesgo, donde el beneficio es mayor. Es difícil de entender que con las herramientas terapéuticas
eficaces y seguras que disponemos para el control de la dislipemia las cifras de control no sean mejores.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La dislipemia diabética se caracteriza por un aumento discreto del colesterol LDL, aumento de triglicéridos, descenso de
colesterol HDL y, sobre todo, y esto es lo más característico, partículas LDL pequeñas y densas y aumento de la Apoproteina B.
Ello significa que a igual nivel de LDL colesterol, la situación en
el paciente con diabetes es de mayor aterogenicidad. Por ello se
recomiendan niveles de control más estrictos.
393
¿Qué valoración hay que hacer antes de iniciar
tratamiento?
Aparte de una completa evaluación por anamnesis, exploración física y analítica, es preciso recordar algunos a veces olvidados como la microalbuminuria. Igualmente los antecedentes
familiares y personales de riesgo vascular, el Índice de Masa
Corporal, el filtrado glomerular (patológico si < 60 ml/min) y
el perímetro de la cintura abdominal (patológico si > 102 cm en
varones y 94 en mujeres).
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¿Cómo se trata? ¿Es fácil de alcanzar el control?
394
El primer tratamiento ha de ser siempre la alimentación saludable, evitando el consumo excesivo de grasas. Disponemos
de fármacos eficaces y seguros para el tratamiento, por lo que
el control de la dislipemia no presenta grandes dificultades.
Los dos problemas relacionados con la falta de control son el
incumplimiento terapéutico (IT) por parte de los pacientes y
la inercia terapéutica o esperar demasiado a hacer cambios
por parte del profesional. El IT es especialmente importante
en la dislipemia por ser un tratamiento crónico de una patología que no causa sintomatología (no duele) antes de la aparición del evento CV, por lo que este tema debe abordarse
siempre con el paciente.
La decisión de iniciar el tratamiento farmacológico debe basarse en el riesgo. El tratamiento de elección son la estatinas que
inhiben la producción hepática de colesterol. En general la simvastatina genérica de 40 mg suele ser de primera elección por
su bajo coste y eficacia elevada esperándose con esta dosis una
reducción de 42% de LDL, aunque la estatina más potente es la
atorvastatina (Tabla 1). La regla del 6%, válida para todas las estatinas, dice que al doblar la dosis de una estatina, se logra una
reducción del 6% adicional en los niveles de c-LDL. Se debe intensificar el tratamiento hasta 80 mg/día de simvastatina (reducción de 48% de LDL). Se debe considerar la opción de utilizar otra estatina más eficaz como atorvastatina o la asociación
con ezetimiba que permite una doble inhibición (síntesis y absorción) especialmente en prevención secundaria o paciente
de muy alto riesgo o en presencia de microalbuminuria.
Dosis diaria
Atorva
Simva
Prava
Fluva
Lova
10 mg
-39%
-30%
-22%
20 mg
-43%
-38%
-32%
-22%
-27%
40 mg
-50%
-41%
-34%
-25%
-32%
80 mg
-60%
-47%
-36%
-42%
Tabla 1. Eficacia de diferentes dosis de estatinas sobre los niveles de LDL-c
* Physician’s Desk Reference. 55th ed. Montvale, NJ: Medical Economics 2001
¿Qué beneficios se obtienen con el tratamiento?
Por cada 1% de reducción en los niveles de c-LDL, el riesgo
relativo para eventos coronarios mayores se reduce un 1%. En
PP el número necesario de pacientes a tratar (NNT) oscila desde
45 en el AFCAPS hasta 22 en el WOSCOPS. El NNT está en relación inversa con el riesgo de infarto: a mayor riesgo, menor
NNT. En pacientes diabéticos los estudios CARDS, ASCOT y
HPS aportan reducciones claramente significativas tanto de infartos de miocardio e ictus, como de mortalidad CV. En PS los
fármacos hipolipemiantes han demostrado su eficacia en la reducción de Infarto de miocardio, Ictus, Mortalidad coronaria y
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En caso de Triglicéridos (TG) elevados, en primer lugar debe
asegurarse que la extracción se realizó con 12 horas de ayuno.
Una vez confirmado el valor elevado, valorar causas secundarias como el grado de control glucémico que por si mismo
puede mejorar lo niveles de TG, o trasgresiones dietéticas o consumo de alcohol. Si persisten elevados (> 360mg/dl) iniciar tratamiento con fibratos. Si el paciente presenta riesgo CV elevado
y TG 190-360 mg/dl a pesar del tratamiento con estatinas, valorar la asociación de fibratos con estatinas.
395
Mortalidad total (4S, LIPID y HPS). El NNT para evitar un infarto osciló entre 6 y 77, el de ictus entre 36 y 125, el de mortalidad coronaria entre 15 y 43, y el de mortalidad total entre 16
y 29. En la población diabética (4S, CARE, LIPID, VA-HIT,
LIPS, POSTCABG, HPS y PROSPER), el NNT es de 16. Es importante recordar la eficacia de prevención del ictus en tratamiento con estatinas.
HTA
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
¿Que importancia tiene la HTA en los pacientes
con diabetes?
396
La prevalencia de HTA (PA > 140/90 mmHg) en diabéticos
oscila alrededor del 75%, más elevada que en la población general (40%). La HTA también supone un mayor riesgo de padecer diabetes, siendo su incidencia más del doble en hipertensos que en normotensos. En el estudio UKPDS un aumento
de la PAS de 10 mmHg supuso un aumento del riesgo de
15% del riesgo CV en pacientes diabéticos tipo 2 de reciente
diagnóstico. La HTA contribuye considerablemente a la elevada morbimortalidad CV en pacientes diabéticos, aumentando el riesgo de complicaciones macrovasculares: cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular (ACV) y enfermedad
arterial periférica, y microvasculares: nefropatía y retinopatía.
Así, en el estudio Hypertension in Diabetes Study (HDS) se
vió que la prevalencia de eventos cardiovasculares en diabéticos hipertensos es el doble que en diabéticos normotensos.
Asimismo, el estudio MRFIT observó que la mortalidad CV es
el doble en pacientes con diabetes que en los no diabéticos, relacionándose con la presión arterial sistólica (PAS). La HTA
también favorece la aparición y progresión de la enfermedad
renal en pacientes diabéticos y ésta a su vez, agrava la presión
arterial (PA). Por todo ello la detección y tratamiento precoz
de la HTA es fundamental en personas con DM.
Detección y diagnóstico
• Debe medirse la PA al menos 3 veces al año en todos los
pacientes diabéticos. La PA debe tomarse en decúbito y bipedestación para descartar hipotensión ortostática. En
caso de PA > 130/80 mmHg debe confirmarse con al menos otra medición en un día diferente. Pueden ser de utilidad la monitorización ambulatoria de la PA y la autodeterminación de la PA.
• En pacientes con HTA confirmada, deberá evaluarse el riesgo
CV, la afectación de órganos diana y descartar causas secundarias de HTA.
El beneficio de la reducción de la PA en pacientes diabéticos
ha quedado demostrado en numerosos ensayos clínicos. El estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS),
demostró que un control intensivo de la PAS, asociaba una reducción del riesgo de mortalidad relacionada con diabetes,
ACV, insuficiencia cardiaca y complicaciones microangiopáticas. El beneficio del control estricto de la TA fue significativamente mayor en lo referente a cualquier complicación relacionada con diabetes, ACV y enfermedad microvascular que el
control estricto de la glucemia. Este beneficio es extensible a los
pacientes con HTA sistólica aislada. La disminución de la PA
tiene también un efecto protector renal.
Objetivos de control de la PA en pacientes diabéticos
Basándose en las evidencias de grandes ensayos clínicos
(HOT, UKPDS y ABCD) el Joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure
(JNC-VII), la Asociación Americana de Diabetes, las Sociedades
Europeas de Hipertensión y Cardiología y la Organización Mundial de la Salud recomiendan el descenso de la PA en pacientes
diabéticos por debajo de 130 mmHg de PAS y de 80 mmHg de
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¿Cuáles son los beneficios del tratamiento
antihipertensivo?
397
PAD. En pacientes con insuficiencia renal y proteinuria > 1 g/24
h el objetivo es reducir la PA por debajo de 125/75 mmHg.
Modificaciones en el estilo de vida
Existen algunas medidas no farmacológicas como la pérdida
de peso, reducción de la ingesta de sal y de alcohol, abandono
del tabaco y ejercicio físico, que si bien no han sido específicamente estudiadas en pacientes diabéticos, han demostrado ser
eficaces en reducir la PA en la población general y deben formar
parte de la estrategia terapéutica.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Tratamiento
398
• En pacientes con PAS entre 130 y 139 o PAD entre 80 y 89
mmHg confirmadas se puede comenzar únicamente con
medidas no farmacológicas. Si no se logra con ellas el objetivo de PA debería iniciarse tratamiento farmacológico.
• En pacientes con PA >140/90 mmHg debe comenzarse con
tratamiento con fármacos antihipertensivos en adición a las
modificaciones en los hábitos y estilo de vida.
• En la mayoría de casos será necesario utilizar varios fármacos antihipertensivos en combinación para lograr el objetivo de PA. En pacientes con PAS superior a 150 o PAD superior a 100 mmHg debería considerarse la terapia con dos
fármacos de inicio.
• Como tratamiento inicial podrá optarse por IECA, ARA, betabloqueantes o diuréticos, si bien se consideran preferibles los
dos primeros. En caso de no tolerarse un IECA puede sustituirse por un ARA y viceversa. Los diuréticos a dosis bajas se
consideran muy útiles como segundo o tercer fármaco, aunque pueden usarse como fármaco inicial si no existen otros factores de riesgo ni nefropatía. En pacientes con IAM reciente los
betabloqueantes reducen la mortalidad.
• Los calcioantagonistas y alfabloqueantes deben considerarse
fármacos de segunda y tercera línea respectivamente. No
obstante, estos últimos son especialmente apropiados en
pacientes con hipertrofia benigna de próstata y el diltiazem
en caso de fibrilación auricular crónica.
• Con relación a la protección renal:
- En pacientes con DM tipo 1 y micro o macroalbuminuria
deben considerarse en primer lugar IECA, que están indicados incluso en pacientes normotensos.
- En pacientes con DM tipo 2, HTA y microalbuminuria
puede optarse por IECA o ARA, pues ambos han demostrado detener la progresión a macroalbuminuria.
ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA EN DIABETES
MELLITUS
¿Por qué hay que antiagregar a la población diabética?
La enfermedad cardiovascular es la mayor causa de morbilidad y mortalidad de los pacientes con diabetes, y se estima que
es de dos a cuatro veces superior a la población normal. Se ha
observado que el fenómeno de la trombosis arterial es más
prevalente en estos pacientes por las alteraciones asociadas en
la coagulación, con mayor tendencia a la agregación de las plaquetas y aumento de la síntesis de tromboxano, conocido vasoconstrictor y proagregante.
Los fármacos denominados antiagregantes plaquetarios son
aquellos que por diferentes mecanismos de acción consiguen
que las plaquetas disminuyan su tendencia a adherirse entre sí
y por tanto reducen el riesgo de trombosis y eventos vasculares. Disponemos actualmente en el mercado el ácido acetil salicílico (aspirina), clopidogrel, ticlopidina dipiridamol y trifusal
por vía oral, u abciximab, tirofibán y epifitabida por vía intravenosa. De éstos sólo la aspirina y el clopidogrel son recomendados en los pacientes con diabetes.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
- En pacientes con DM tipo 2, HTA, macroalbuminuria e insuficiencia renal están indicados los ARA.
399
¿Cómo antiagregamos a los diabéticos?
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Es la aspirina el fármaco de primera elección y el que tiene
más estudios realizados. Actúa inhibiendo de modo irreversible la enzima ciclooxigenasa 1 y bloquea la síntesis de tromoxano A2 y la agregación plaquetaria. Parece que la aspirina ha
sido igualmente eficaz en los estudios en los que se han utilizado dosis altas (150-325 mg), como en los que se han utilizado
dosis bajas (75-150), siendo mayor el riesgo de hemorragia en
el primer grupo. Sin embargo la tasa estimada de desarrollar
una hemorragia digestiva es de 2-4/1000 pacientes tratados y
5 años, y ligeramente mayor en sujetos de edad avanzada. Las
dosis recomendadas por la Asociación Americana de Diabetes
(ADA) oscilan entre 75 y 162 mg al día.
400
Los efectos adversos a considerar con las dosis antiagregantes de la aspirina son además de la hemorragia digestiva, el ictus hemorrágico, el empeoramiento de la función renal, el Síndrome de Reye y la alergia. No se asocia a un incremento del
riesgo de hemorragia retiniana o vítrea como pudiera esperarse.
La tasa estimada de ACV hemorrágico es de 0-2 casos cada 1000
pacientes tratados durante 5 años. No se recomienda el uso rutinario de gastroprotectores, como los inhibidores de la bomba
de protones (omeprazol…). El uso de un gastroprotector se
debe de considerar en pacientes con mayor riesgo de hemorragia: >60 años, enfermedad ulcerosa, antecedentes de toxicidad
gástrica por aspirina o antiinflamatorios no esteroideos (AINES), y en los pacientes que necesiten un uso de otros fármacos que favorezcan la hemorragia gastrointestinal (AINES, corticoides, anticoagulantes orales).
El clopidogrel actúa inhibiendo la agregación plaquetaria inducida por adenosina difosfatasa, mediante bloqueo selectivo e
irreversible de su receptor de las plaquetas, sin afectar a la ciclooxigenasa como hace la aspirina. La dosis habitual en tratamiento a largo plazo es de 75 mg al día. Se han descrito como
efectos secundarios dispepsia, náuseas, diarrea, trastornos hemorrágicos, púrpura, erupción cutánea, cefalea, mareos, neutropenia, trombocitopenia y púrpura trombótica trombocitopénica.
Hasta ahora se pensaba que el clopidogrel se asociaba a menor riesgo de sangrado que la aspirina, por lo que se empleaba
como sustituto de ésta cuando había riesgo gastrointestinal. Sin
embargo, se ha comprobado recientemente que el clopidogrel
también aumenta el riesgo de complicaciones gástricas graves.
Aunque no existen datos concluyentes, en los pacientes que necesiten aspirina como antiagregante y tengan antecedentes de
complicaciones anteriores por antiinflamatorios no esteroideos,
parece preferible asociar gastroprotección con inhibidores de la
bomba de protones que cambiarla con clopidogrel .
Si la cirugía es menor pero el riesgo trombótico del paciente
es elevado parece razonable no suspender la medicación.
Cuando valorando riesgo/beneficio se decida suspender la antiagregación, dado que los antiagregantes aumentan el tiempo
de sangría se recomienda suspender la aspirina 5-7 días antes,
y el clopidogrel una semana.
Prevención secundaria
Su objetivo es evitar la aparición de nuevos eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria establecida
u otra enfermedad arteriosclerótica (enfermedad cerebrovascular o arteriopatía periférica). La Asociación Americana de Diabetes recomienda el uso de 75-162 mg/día de aspirina a todo
paciente diabético con historia de enfermedad cardiovascular.
Por tanto, es unánimemente aceptado que todo sujeto que ha
sufrido un evento cardiovascular debe estar tratado con un
antiagregante de por vida.
Excepto el estudio ETDRS que se realizó sólo en sujetos diabéticos con retinopatía, los demás eran los resultados de subestudios de población diabética dentro de ensayos clínicos que englobaban a sujetos con enfermedad cardiovascular previa. Sin
duda, el punto de inflexión fue el Antithrombotic Trialist´Collaboration (ATTC), publicado en el año 2002 y que era un gran
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
¿Qué hacer en caso de antiagregación y cirugía?
401
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
metaanálisis de estudios previos. Los autores concluyen que los
efectos de la aspirina en diabéticos no fueron sustancialmente
diferentes de la población no diabética. La reducción relativa de
padecer algún nuevo episodio cardiovascular se aproxima al
20% en casi todos los grupos. Otros estudios como el Hypertensión Optimal Treatment (HOT) en 1998 confirman similares resultados de protección en diabéticos versus no diabéticos. En
cambio en el Collaborative Group of the Primary Prevention
Project (PPP) en el 2003, los autores concluyen que el efecto de
la aspirina es menos eficaz en diabéticos que en pacientes con
otros factores de riesgo cardiovascular.
402
En el estudio Caprie se comparó aspirina y clopidogrel en
prevención secundaria. La reducción del riesgo de eventos coronarios fue ligeramente superior en el grupo del clopidogrel,
pero el valor real del beneficio es dudoso. En los pacientes que
tenían arteriopatía periférica se observó mayor beneficio en el
grupo del clopidogrel.
El uso combinado de aspirina y clopidogrel se contempla en
pacientes de muy alto riesgo como en el síndrome coronario
agudo sin elevación del ST (SCASEST), y en los casos de implantación de determinados stents.
Prevención primaria
Su objetivo es prevenir la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes que no han sido diagnosticados de enfermedad cardiovascular. En este punto, la mayoría de los autores
consideran a la diabetes por si misma como un equivalente de
riesgo cardiovascular, si bien otros no opinan de igual modo.
El número de estudios dirigidos a esclarecer el beneficio de
la antiagregación en la diabetes es menor, pero parecen extraerse resultados beneficiosos del estudio Physician´s Health
Study en 1989, Hipertensión Optimal Treatment en 1998 y Primary Prevention Project en 2001.
La Asociación Americana de Diabetes mantiene la recomendación de usar aspirina a dosis de 75-162 mg/día como preven-
ción primaria en aquellos pacientes con Diabetes tipo1 y 2 con un
riesgo cardiovascular elevado, incluyendo a los mayores de 40
años o que tengan otros factores de riesgo, como historia familiar
de enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, tabaquismo,
dislipidemia o albuminuria. No se recomienda el tratamiento con
aspirina a los menores de 30 años debido a la falta de evidencias
sobre su beneficio, y está contraindicado en los menores de 21
años por el riesgo de desarrollar el Síndrome de Reye.
CONCLUSIONES
• DISLIPEMIA DIABÉTICA: Actualmente se considera un
buen control en las personas con diabetes con este perfil lipídico: LDL-Colesterol <100 mg/dl; Triglicéridos <150
mg/dl y HDL-Colesterol>40 mg/dl en hombres y > 50
mg/dl en mujeres. En caso de prevención secundaria las cifras de LDL<70 mg/dl.
• HTA: En pacientes con diabetes las cifras de PA deben ser <
130/80 mm Hg. En caso de insuficiencia renal y proteinuria
> 1 g/24 h el objetivo es reducir la PA por debajo de 125/75
mmHg.
• ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA EN LA DIABETES
MELLITUS:
1. Se debe tratar con 75-162 mg/día de aspirina a los pacientes con diabetes que cumplan los siguientes criterios:
a) Antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV) a
nivel cardíaco, cerebral o periférico.
b) Diabéticos mayores de 40 años sin enfermedad cardiovascular previa.
c) Diabéticos con factores de riesgo sin ECV previa:
- Historia familiar de ECV.
- Hipertensión arterial.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
A modo de resumen incidiremos en los puntos clave en:
403
- Tabaquismo.
- Dislipidemia.
- Albuminuria.
2. No se debe dar aspirina a diabéticos menores de 30 años
y está contraindicado en menores de 21 años.
3. Se recomienda utilizar clopidogrel 75 mg al día en alergia
o intolerancia a la aspirina, enfermedad arterial periférica,
y en combinación con aspirina tras síndromes coronarios
agudos y en portadores de stent.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
4. Los beneficios del uso de aspirina superan claramente a
los perjuicios relacionados con el sangrado gastrointestinal y cerebrovascular.
404
5. No se recomienda el uso de un protector gástrico de
modo indiscriminado. En caso de mayor riesgo de hemorragia digestiva (>60 años, enfermedad ulcerosa, antecedentes de toxicidad gástrica por aspirina , uso concomitate de AINES, corticoides, anticoagulantes orales),
asociar un inhibidor de la bomba de protones antes
que cambiar a otros antiagregantes.
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407
20
EDUCACIÓN DIABÉTOLÓGICA
EN LA EDAD PEDIÁTRICA
María José López García
Médico Especialista en Endocrinología
Pediátrica. Profesor titular. Jefe de Sección.
Hospital Clínico Universitario Valencia.
Departamento 5.
Ramona Mínguez Verdejo.
Médico Especialista en Pediatría. Centro de
Salud de Algemesí. Departamento 11.
Carmen Collado Pérez
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Clínico Universitario
Valencia. Departamento 5.
La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es probablemente la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y la de mayor repercusión sanitaria a largo plazo dada la importancia y gravedad
de sus complicaciones tanto agudas como crónicas. Desde el inicio de los estudios epidemiológicos se ha constatado en España
una amplia variación en la incidencia de diabetes en niños < de
15 años oscilando entre un 12-hasta un 20 por 100.000 habitantes según las diferentes comunidades autónomas. En los últimos años existe un incremento lineal de al menos un 3 % anual
y muy especialmente en los niños menores de 5 años. La aparición de la diabetes en estos períodos del crecimiento sometidos a múltiples cambios físicos (desarrollo puberal, cambios
hormonales y psicológicos, variaciones metabólicas importantes) condiciona la necesidad de cuidados específicos ligados con
la edad. La preparación del educador debe tener presente esta
doble vertiente de la infancia y de la diabetes para orientar y
planificar las enseñanzas de acuerdo a estos principios.
Consideraciones generales
La educación diabetológica consiste en trasmitir al paciente
niño y especialmente a sus cuidadores todos los conocimientos
tanto teóricos como prácticos con la finalidad de conseguir la capacitación de cuidar por si mismos la enfermedad. La definición
propuesta por el ISPAD 2008 sería “Proceso llevado a cabo para
proporcionar conocimientos y habilidades necesarios para realizar el autocuidado, controlar los problemas y organizar los cambios de vida necesarios para el éxito del manejo de la diabetes”.
Además deben tenerse en cuenta factores psicológicos sin los
cuales es imposible lograr que cualquier programa educativo
sea eficaz y la necesidad de una adaptación de la enseñanza según el nivel de desarrollo del paciente. Sólo de este modo podrán ser autónomos en su vida diaria.
También debería ser objeto de educación en diabetes todo
aquello que rodea al niño, especialmente el ámbito escolar, los
amigos y cuidadores, etc.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
INTRODUCCIÓN
411
La educación debe ser reconocida como un componente integral de la atención clínica a la diabetes. El programa debe incluir conocimientos actualizados de etiología, factores hereditarios, insulina, dieta, síntomas, tratamiento, autocontrol y
complicaciones agudas y crónicas. El éxito de la educación diabetológica reside en conseguir una motivación fuerte para que
el paciente, su familia y entorno, además de llegar al nivel máximo de conocimientos sepan y quieran utilizar sus habilidades
prácticas con el objetivo de alcanzar el nivel óptimo de control
metabólico. No siempre las enseñanzas transmitidas son suficientes, La comprensión debe acompañarse de aceptación y
adhesión al tratamiento.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La eficacia de la educación debe ser evaluada periódicamente al fin de ser mejorada.
412
FUNDAMENTOS Y OBJETIVOS
Todo niño o adolescente tiene el derecho a una educación estructurada y fácil de comprender que le capacite a tomar el control de la diabetes por si mismo (o en su caso a la familia).
• Los niños y adolescentes, sus padres y otros cuidadores tendrán fácil acceso entre si y todos deben estar incluidos en el
programa de formación.
• La educación en diabetes será realizada por los profesionales de la salud mediante un lenguaje claro y comprensivo
acerca de las necesidades y cambios en la vida del niño y su
familia. Deberá ir ampliándose de acuerdo con las diferentes etapas del desarrollo.
• La educación en diabetes necesita ser adaptada y personalizada. Deberá ser diferente según edades, fases de la diabetes y estilo de vida, sensible a las diferentes culturas y programada al ritmo que más convenga a cada individuo.
• Las prioridades del equipo educador no serán otras que las
del niño y la familia. Así la educación estará basada en una
minuciosa valoración de las actitudes, creencias, estilos de
vida, disposición para aprender, conocimientos previos y obtención de metas accesibles.
• Educadores (médicos, enfermeras, nutricionista y otros cuidadores de la salud) deben tener acceso a una continua y especializada formación sobre educación diabetológica y métodos educativos.
Derivados de estos principios los objetivos a conseguir serían:
2. Conseguir la máxima aceptación y motivación para el cumplimiento del auto-tratamiento que garantice el mejor estado
de salud posible y que evite las descompensaciones agudas
y especialmente las complicaciones crónicas.
3. Proporcionar soportes y medios necesarios (incluidos los
económicos) para conseguir una vida semejante a los demás
niños y jóvenes de su edad, con una integración total (escolar, social, laboral y recreativa).
METODOLOGÍA Y PAUTAS
¿A quién educar?
En general habría que enseñar a todos los pacientes, familias,
profesores, y amigos que rodean al niño y al adolescente con
diabetes.
El niño
La educación diabetológica debe ser adaptada a los distintos
periodos de desarrollo del niño:
• Antes de los 3 años la educación debe ir dirigida fundamentalmente a los padres, pero el niño puede participar, hay que
ser capaces de trasmitirle mensajes sencillos, orientar sus gus-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
1. Garantizar el aprendizaje de conocimientos teóricos y prácticos que lleven a la propia autonomía (o en su caso familiar)
en lo relativo al cuidado de su enfermedad.
413
tos e impulsos propios de la edad (chucherías, dulces, etc.). La
seguridad y el cariño que reciban del equipo educador sanitario y, evidentemente, de la familia es de especial relevancia
para conseguir su colaboración y confianza presente y futura.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• A partir de los 5-6 años, la imaginación constituye un importante aspecto de su identidad: “yo soy lo que imagino”. Los
cuentos y juegos suponen una fuente de aprendizaje que hay
que aprovechar para algunos aspectos de la educación. Hay
que ser capaces de motivarlo e introducirlo en técnicas de autoanálisis (bajo supervisión); si se ofrecen con un mensaje positivo, el niño puede aceptarlo con mayor facilidad.
414
• A partir de los 6-7 años y hasta los 11 años, el niño se proyecta en el exterior, su identidad se podría definir “yo soy lo
que aprendo”, El niño debe ser integrado en la educación
diabetológica con conocimientos teóricos progresivos, adaptados a su edad y a su nivel. Los excelentes manuales de educación y la terminología sencilla que es utilizada en ellos facilitan la comprensión de conocimientos abstractos. El grupo
adquiere para él tanta importancia como la familia, ello permitirá integrarlo en nuevos aspectos educativos como educación en grupo, campamentos de verano, etc.
• A partir de los 11-13 años, comienza la adolescencia, época
donde la evolución hacia el propio yo se manifiesta como la
característica fundamental hacia el mundo del adulto, “ yo soy
yo”. En esta época, la necesidad de independencia y autonomía genera sentimientos encontrados que propician conflictos
familiares, a la vez que existe el miedo a la propia independencia. El adolescente con diabetes, obviamente, debe ser integrado de forma completa en la educación diabetológica, y es
el objeto principal de la misma (véase al final del capitulo).
La familia
Los padres del niño con diabetes son, junto con él, los principales destinatarios de la enseñanza diabetológica, y en los pequeños, los únicos a quienes puede ser impartida. También los
hermanos y otros familiares próximos deberían ser integrados
en los programas educativos. A la hora de aplicar dichos programas hay que saber adaptarlos según las características de
cada familia, su nivel cultural y laboral. Ambos padres deben
participar en la enseñanza desde el inicio de la enfermedad, sin
embargo con demasiada frecuencia es únicamente la madre la
que asume sola este papel y ello va a repercutir de forma negativa en el futuro. El contacto con otras familias que tienen un
niño con diabetes de inicio reciente puede mejorar la disposición ante el aprendizaje de la enfermedad y constituye un importante apoyo psicológico entre ellas.
El niño con diabetes desarrolla una gran parte de su actividad diaria en la escuela, donde debe ser tratado como un niño
más y aceptado en el grupo como el resto de sus compañeros La
información a los maestros es aconsejable desde el comienzo y
siempre que ello fuera posible se debería realizar incluso personalmente desde el propio equipo sanitario junto con la familia, ya que ello mejora de forma evidente su cooperación.
La presencia de un niño con diabetes puede suponer una
preocupación para los profesores responsables, en especial,
ante algunas situaciones, como el deporte, las excursiones, el
PROFESORES
COLEGIO
Comunicar e informar al inicio de
la enfermedad. Mantener contacto.
Proporcionar al niño un espacio
para el autocontrol.
Tratar al niño como a uno mas de
su clase.
Adaptar la alimentación a las necesidades del niño con diabetes.
Fomentar y estimular la practica
de ejercicio físico.
Facilitar los controles y visitas médicas para evitar el absentismo.
Conocer la actuación ante emergencias: HIPOGLUCEMIAS.
Contacto directo y fácil (telefónico)
del centro con el equipo sanitario.
Tabla 1 El niño con diabetes en el colegio RECOMENDACIONES.
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Ámbito escolar
415
ejercicio físico, el horario de comidas, los menús establecidos en
el comedor, los autoanálisis, , etc. Se debe proporcionar una información adecuada y desdramatizada sobre la enfermedad y
los encargados del niño deben conocer las normas habituales
del cuidado diabético y muy especialmente la actuación a seguir
en situaciones de emergencia. La buena colaboración de los docentes va a influir, de un modo fundamental, en la integración
del niño con diabetes en la vida diaria y en el entorno de amigos y compañeros, que con frecuencia de otra manera pueden
incurrir en actitudes de marginación o de rechazo del grupo.
La utilización de los folletos informativos existentes en
nuestro medio e incluso en internet es muy práctica y de cómoda difusión.
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Equipo educador
416
El equipo sanitario responsable de la educación diabetológica debe estar integrado por: un pediatra diabetólogo, una enfermera especializada, un dietista, un psicólogo y un trabajador
social Debe existir buen contacto psicológico entre ellos y disponer de un lugar adecuado y con apoyos técnicos sencillos
para impartir la docencia tanto teórica como práctica.
La enfermera especializada desempeña un papel fundamental. Ella lleva a cabo la enseñanza práctica de las técnicas de autoanálisis: glucemia, cetonemia, glucosuria-cetonuria, inyección de insulina etc. y, junto con el médico, asume la enseñanza
del autocontrol y su manejo ante situaciones específicas de la
enfermedad. Con frecuencia, debido a la falta de disponibilidad
inmediata de un dietista, es también la enfermera la que asume
la información práctica de los aspectos nutricionales, confección
de menús, adaptación de los mismos a la edad y gustos de los
pacientes y situaciones específicas de la vida del diabético.
El equipo educador será el encargado de reevaluar los programas educativos y su eficacia a lo largo del tiempo según resultados de los siguientes parámetros:
• Mejoría del control metabólico.
• Supervisión visual de las técnicas de control y de autoanálisis, autoinyección, confección de menús, etc.
• Respuesta a cuestionarios prácticos, especialmente tras el inicio y en los cursos de reciclaje.
CONTENIDO Y ORGANIZACIÓN DEL PROGRAMA
EDUCATIVO
El diagnóstico de diabetes en el niño y el adolescente supone
un gran impacto en el entorno familiar. La hospitalización debe
ser lo habitual no sólo para el ajuste metabólico de la enfermedad, sino especialmente para iniciar la educación al niño y a la
familia sobre la diabetes y establecer ese primer contacto que favorezca una buena disposición y participación en las enseñanzas que se van a impartir. La duración aproximada del ingreso
será la necesaria a cada caso y suele oscilar entre 5 y 10 días.
Al alta hospitalaria del niño, se debe garantizar que la adquisición de conocimientos y habilidades, por parte de sus cuidadores familiares, es suficiente para el manejo supervisado de la
diabetes. El siguiente listado comprende los aspectos fundamentales a tener en cuenta:
• Descripción somera de la diabetes del niño.
• Necesidad inmediata de insulina, cómo actúa.
• ¿Qué es la glucosa? Niveles glucémicos normales.
• Habilidades prácticas: inyección de insulina, dispositivos,
análisis de sangre y orina y razones de la monitorización.
• Consejos dietéticos, Saber el inicio de las raciones y elaborar menus.
• Explicación sencilla de la hipoglucemia.sus síntomas y
tratamiento.
• Diabetes en el hogar, escuela. Ejercicio físico.
• Información continua, teléfonos. Asociaciones.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Conocimientos de supervivencia tras el debut
417
Para ello es imprescindible:
• Facilitar que la enseñanza sea en horarios adecuados para la
participación de ambos padres.
• Utilizar terminología sencilla y práctica para explicar los
conceptos científicos básicos.
• Alternar o simultanear la enseñanza teórica más conceptual con las enseñanzas prácticas, que en general son más fácilmente aceptadas, incluso por el propio niño.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Introducir gradualmente conocimientos más amplios, haciendo sobre todo hincapié en el manejo práctico de la enfermedad (autoanálisis, técnica de la inyección de insulina,
composición de menús y clasificación de los alimentos sobre
el propio menú del hospital), y actuaciones prácticas ante situaciones de descompensación e hipoglucemias.
418
• El equipo diabetológico debe ponerse en contacto con el
médico pediatra que atiende al niño, para informarle y comentar su evolución.
• Los profesores deben ser informados de conceptos básicos de
la enfermedad, régimen y horarios de insulina y comidas; y especialmente sobre los síntomas y actuación ante las hipoglucemias. Asimismo, deben disponer de un teléfono de contacto
con la Unidad de diabetología para consultas puntuales.
• Permitir un régimen abierto hospitalario, incluso acudir al
colegio si es posible, para ir normalizando la vida del niño
con diabetes y su familia.
Contacto y cooperación con el equipo sanitario. Comunicaciones
telefónicas o por otros métodos (correo electrónico). Consultas.
En ciertos casos de riesgo social, se debería tener previsto la posibilidad de visitas a domicilio de una enfermera especializada.
Programa educativo estructurado
El temario de los aspectos a tratar sobre la enfermedad desde
el ingreso y durante la evolución está contenido en la mayoría
de los manuales de educación y queda expuesto en forma esquemática a continuación. Es importante el registro adecuado
de la actividad educativa de cada paciente.
Bloque temático 1. Generalidades
• Fines del tratamiento. Hacer comprender que es compatible
una existencia lo más normal posible mediante el seguimiento de las pautas terapéuticas y que el crecimiento y
desarrollo va a estar garantizado de este modo. Evitar y
proteger frente a las complicaciones agudas y a largo plazo
(microangiopatía y macroangiopatía).
Bloque temático 2. Bases del Tratamiento
• Tratamiento con insulina.
- Necesidad de las inyecciones. Definición de las unidades. Presentación y conservación de los diferentes tipos de
insulinas a utilizar en el tratamiento del niño. Modo de acción y duración de efecto hipoglucémiante. Autodosificación y modificación de la dosis. Suplementos o reducciones en base a los controles glucémicos.
- Técnica de las inyecciones subcutánea: aspectos teóricoprácticos a considerar
·
·
·
·
Higiene de las manos y zonas a pincharse.
Conocer el tipo y nombre de la insulina pautada.
Presentación de la jeringuilla Standard (tamaño de 0,3 ml).
Explicar la necesidad de variar el lugar de inyección.
- Peculiaridades: En los niños pequeños no se recomiendan
las zonas altas de los brazos con poco tejido celular sub-
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• Definiciones o conceptos. Páncreas, insulina, diabetes, lípidos,
glúcidos, glucemia (hiperglucemia, hipoglucemia, normoglucemia). Causas y consecuencias de la carencia de insulina
(hasta la cetoacidosis). Descripción de los diferentes tipos de
diabetes.
419
cutáneo (por la posibilidad de
inyectar la insulina intramuscular), en general es mejor hacerlo en abdomen, glúteos y
muslos con rotación horaria
para evitar lipohipertrofia.
- Las dosis en Pediatria: Antes
de la pubertad estarán entre
0,7-1 UI/Kg/día pero en pubertad pueden llegar a ser > de
1,5 UI/kg/día.
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• Alimentación
420
Necesidades cuantitativas en función de la edad, el peso y actividad física. Necesidades cualitativas alimentación equilibrada (como la de cualquier otro niño sin diabetes) que aporte
las calorías necesarios para su normal crecimiento. Características de los carbohidratos rápidos y lentos; las fibras; los lípidos de origen vegetal o animal; las proteínas; los productos
dietéticos; las bebidas. El fraccionamiento de la alimentación,
las tomas suplementarias. Los intercambios de hidratos de carbono, el manejo de las raciones. Ejemplos de menús equilibrados apropiados. Demostrar como seleccionar alimentos en tamaño de raciones Como evaluar los productos alimenticios
- Tipos de alimentación para prevenir y tratar las Hipoglucemias.
- Edulcorantes (fructosa, sorvitol, ciclamato, aspartano).
• Ejercicio físico
Tipos y actividad física aconsejable. Efectos del mismo sobre
la glucemia Reglas a respetar y precauciones. Como prevenir la hipoglucemia ajustando la insulina y la comida. Peligro de hipo e hiperglucemia. Modificación de la zona de inyección según ejercicio a realizar. Valoración glucémica antes
y después del esfuerzo.
Bloque temático 3. Autocontrol
• Autoanálisis y valoración médica. En sangre capilar: control glucémico y cetonémico; estrategia en las determinaciones. En
orina glucosuria, cetonuria. Cuaderno de autocontrol. Hemoglobina glicosilada.
• Adaptación del tratamiento. Capacitación para el buen manejo de la insulinoterapia, la alimentación y el ejercicio físico.
• Cetosis, cetoacidosis e hipoglucemia. Causas. Sintomatología.
Tratamiento inmediato y seguimiento. Prevención. Situaciones de estrés o enfermedad.
Bebés /niños
pequeños /
preescolares
GLUCEMIA
(antes de las comidas)
110-220 mg /dl
OBSERVACIONES
No se puede predecir la cantidad
que comerán.
No notan o no pueden describir
las señas y los síntomas de
la hipoglucemia.
70-180 mg/dl
Es más fácil predecir la cantidad
que comerán (planificar la comida).
Notan y pueden describir los síntomas de la hipoglucemia.
Les falta algo de criterio.
Dependen de otras personas para
ajustar el tratamiento y planificar
con tiempo.
La mayoría
de los
adolescentes
y los adultos
jóvenes
70-145 mg/dl
Capaces de seguir un plan de comida y comer de forma previsible.
Capaces de reconocer y tratar una
reacción de hipoglucemia.
Entienden el concepto del equilibrio.
Capaces de planificar con tiempo.
Usuarios de
la bomba
de insulina
70-125 mg/dl
Niños en
edad escolar
y algunos
adolescentes
jóvenes
Tabla 2. Objetivos glucémicos por edades.
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EDAD
421
Bloque temático 4. Control de complicaciones crónicas y
otros aspectos
• Seguimiento y prevención. Oftalmopatía, nefropatía, neuropatía, vasculopatía, alteraciones lipídicas, etc.
• Higiene corporal. Piel. Pies. Dientes.
• Higiene en los hábitos de vida. Ejercicio y deportes; vacunaciones; regularidad en la vida cotidiana, hábitos saludables
(sin tabaco, alcohol, drogas).
• Diabetes y viajes.
• Consejo genético. Métodos anticonceptivos.
• Diabetes y enfermedades intercurrentes.
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• Información socioprofesional. En adolescentes.
422
EDUCACIÓN CONTINUA
Los conocimientos sobre la diabetes deben ser recordados,
revisados y actualizados a lo largo del tiempo, adaptándolos
igualmente a la situación individual de cada paciente y familia.
De ésta forma se proporcionará ayuda constante que aumente
la motivación y cooperación.
Educación individual
A lo largo de las consultas periódicas, el equipo sanitario
debe evaluar, aunque sea de forma somera, el nivel de conocimientos y su aplicación práctica en el autocontrol de la enfermedad y enseñar si es preciso nuevas pautas de tratamiento. Se
revisará así mismo la actuación ante situaciones concretas (viajes, excursiones, cambios de horario escolar, actividades deportivas, celebraciones familiares).
A medida que el niño se va haciendo mayor es necesario reevaluar su actitud y su motivación ante el autocontrol. No es inhabitual cometer el error de olvidar que es el propio niño el prota-
gonista ,este error es achacable no sólo al equipo sanitario, sino
también a la familia, que es la depositaria única de la información.
Educación en grupo
Los cursos de reciclaje sobre temas o aspectos concretos de
la enfermedad dirigidos a grupos de niños y familias son enormemente positivos. El aprendizaje se facilita, aumenta la participación y mejoran los aspectos psicológicos.
Asimismo, estas reuniones posibilitan los intercambios de conocimientos y actitudes a seguir, en cuanto a aspectos prácticos de
la vida diaria de los niños con diabetes y sus familiares (excursiones, fiestas, celebraciones familiares, viajes, etc.). Para ello, el personal educador inducirá a la participación activa de los integrantes del grupo y moderará sus intervenciones, sin transformar su
intervención en un monólogo, de dudosa eficacia.
Campamentos de verano o colonias para diabéticos
La organización de los campamentos o colonias para niños
y jóvenes con diabetes debe ser un objetivo prioritario de los
equipos sanitarios y las asociaciones de diabéticos. Los campamentos de verano permiten, en un ambiente de vacaciones y en
contacto con la naturaleza, la convivencia de niños con diabetes entre ellos mismos y un equipo sanitario.
Las ventajas de los campamentos de verano son:
1. Facilitan la integración y aceptación de la enfermedad al convivir con otros niños como ellos, especialmente para los de
inicio reciente, y en general por encima de los 7-8 años.
2. Facilitan la autonomía del niño con diabetes en su autocontrol.
3. Favorecen el aprendizaje de aspectos concretos de la enfer-
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Para conseguir estos objetivos, es necesario que los grupos sean
homogéneos en cuanto a la edad; reducidos para facilitar la atención; y que su contenido sea concreto y abarque aspectos teóricos
y prácticos en la misma sesión (con pequeños descansos).
423
medad o situaciones especiales que se plantean en los días
al aire libre: ejercicio, alimentación, autoanálisis, etc.
4. Crean un contacto más próximo y afectivo con los miembros
del equipo sanitario a los que ya no identifican de forma exclusiva con el hospital.
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Los campamentos de verano deben ser planificados y sus
objetivos estructurados previamente por parte del equipo; deben
contar con monitores de tiempo libre para la realización de actividades diversas, y son un buen lugar y motivo para la integración de jóvenes diabéticos como monitores y ayuda para los diabéticos más jóvenes. La duración de 10-15 días es la adecuada.
Tampoco hay que olvidar la función de soporte y apoyo que suponen para los padres unos días de descanso de la enfermedad.
424
ASPECTOS ESPECIALES EN LA EDUCACIÓN
DEL NIÑO
Lactantes y preescolares :
• Total dependencia de los padres para las inyecciones, comidas y monitorizaciones con una dependencia absoluta e imprescindible entre el “cuidador” y el niño pequeño.
• Las madres tienen un stress aumentado y sentimientos depresivos al igual que ocurre con otras enfermedades crónicas.
• La ingesta y actividad física son imprevisibles y erráticas.
• La dificultad de diferenciar comportamientos normales en
estas edades, de los humores cambiantes relacionados con
la diabetes.
• Las inyecciones y los controles de glucemias capilares se pueden sentir por parte del niño como agresiones.
• La hipoglucemia puede ser frecuente por lo que existe prioridad para educar en su prevención, reconocimiento y manejo. La meta del control glucémico debe adaptarse en estas
edades (tabla 2).
Escolares
En esta época el niño va a experimentar una serie de cambios
ligados con su propio desarrollo y aprendizaje sico-cultural y
que van a estar interrelacionados con la diabetes. Hay que
aconsejar a los padres para iniciar una gradual independencia,
muy escalonada y con responsabilidades adecuadas. Aspectos
especiales a considerar en estos niños serían:
• Adaptación al cambio entre casa y escuela, desarrollo de la
autoestima y relaciones normales con los compañeros.
• Aprender a ayudarse formándose en las técnicas de la inyección y de la monitorización.
• Mejorar la comprensión (de la diabetes) y el autocontrol
(autocuidado).
• Adaptación de la diabetes a las actividades de la escuela, comidas, ejercicio y deporte.
• Inclusión en el equipo escolar del glucómetro y las jeringas.
Educación en la adolescencia
Junto a la aparición de un crecimiento físico, emocional y psicológico rápido, existen cambios hormonales bruscos que influyen en la regulación del metabolismo glucídico y lipídico y que
cursan con resistencia aumentada a la insulina. Las modificaciones en las pautas de insulinoterapia y los regímenes de inyecciones múltiples se hacen imprescindibles y es frecuente que los requerimientos de insulina aumenten hasta un 50%. El adolescente
llega a ser consciente de la cronicidad de la diabetes pero no de
las consecuencias de sus complicaciones a largo plazo. Pueden
aparecer rechazo de la enfermedad y olvido de los controles así
como negativas –supresiones– del tratamiento y comportamientos anómalos especialmente ligados con la ingesta.
A pesar del esfuerzo realizado en conseguir la normoglucemia por parte del adolescente, familia y equipo de atención dia-
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• Progresar en la detección y en el conocimiento de los síntomas de la hipoglucemia.
425
betológica, los niveles de HbA1c suelen aumentar aunque siempre guardando una buena correlación con las Hb obtenidas antes de la pubertad.
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El entorno familiar se transforma, los padres dejan de asumir el papel de decisión y vigilancia, en parte por el rechazo del
propio adolescente. Se debe insistir y enseñar a realizar en
forma progresiva, el traspaso de tareas y responsabilidades sin
dejar por ello de estar atentos y dispuestos a la ayuda en todo
momento. La actitud de algunos padres de sobreprotección,
choca frente a otros excesivamente exigentes en cuanto a madurez y responsabilidad precoz del propio niño. Aunque el adolescente debe hacerse cargo de su autonomía, es imprescindible
la colaboración y ayuda de la familia, el soporte y guía de los
padres se hace imperativo para prevenir un excesivo deterioro
del control glucémico. Es mas importante castigar la falta de la
realización de las pruebas que sus malos resultados.
426
Hay que reforzar todos los aspectos educativos ligados con:
• Factores biologicos Resistencia a la Insulina durante la pubertad. Tendencia el sobrepeso (más acusada en el sexo femenino).
• Factores psicosociales Los adolescentes que muestran más impacto en su calidad de vida encuentran el manejo de su diabetes más difícil y tienen más síntomas de depresión. El inicio de salidas nocturnas hay que tenerlo en cuenta para
reseñar sus cuidados especiales y educar igual que al hermano no diabético Explicar la consecuencia del consumo de
alcohol y tabaco.
• Existencia de complicaciones agudas. La Hipoglucemia grave,
mas frecuente en los adolescentes masculino poco adheridos
al tratamiento, frente a la existencia de CAD cuya población
de riesgo es el adolescente femenino en relación a supresión
de tratamiento y dietas erróneas.
• Mala aceptación de la enfermedad reflejada en una mala adhesión al tratamiento, falta de autocontrol y rechazo de medidas a tomar.
• Dificultades para abordar su futuro: relaciones amorosas, vida
laboral, el temor a complicaciones, etc., crean inseguridad y
miedo, lo que les conduce en ocasiones a “pasar” de su enfermedad y dificulta aún más el cumplimiento de las exigencias del control metabólico diario.
Contacto con el equipo diabetológico: frecuente y a solas con el
adolescente. Acceso fácil y cómodo con consulta a demanda.
Objetivos claros:
• Pactos con el adolescente y acorto plazo para modificar hábitos
perjudiciales y mejorar el control progresivamente.
• Jornadas de convivencia con adolescentes.
Información: sobre aspectos puntuales y especialmente sobre
expectativas futuras en el tratamiento de la diabetes.
Tabla 3 Factores que influyen favorablemente en la educación durante la adolescencia.
Jornadas de convivencia con los padres
En estas jornadas se deben abordar aspectos específicos que
afectan exclusivamente a la familia como temas de avances generales, tratamientos futuros… Así mismo permiten potenciar
las asociaciones como órganos que faciliten los medios y la infraestructura que lleven a cabo soluciones a problemas económicos, relaciones con la administración sanitaria, etc.
EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS
En materia diabetológica la adquisición de conocimientos (el
saber) y las habilidades (saber hacerlo) no bastan a la hora de
evaluar resultados, es necesario obtener por parte del paciente
un nuevo comportamiento y una motivación imprescindible
para el cambio. Existen sin embargo aspectos sobreañadidos
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• Conseguir una motivación especial, por ejemplo participar como
monitores en campamentos de verano.
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que dificultan la educación y que el equipo diabetológico, la familia y el propio paciente e incluso la administración sanitaria
debe tenerlos en cuenta la hora de plantear los recursos necesarios y cuantificar los beneficios obtenidos.
El equipo educador será el encargado de evaluar la eficacia
de los métodos a lo largo del tiempo, a diferentes niveles clínicos y momentos:
• Adquisición de conocimientos teóricos mediante encuestas
y preguntas de elección múltiple.
• Supervisión visual y valoración de las habilidades y técnicas
correctas desde el punto de vista práctico.
• Revisiones de autocontrol (conocimiento y práctica) y capacidad a la resolución de problemas.
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• Evolución objetiva del control metabólico alcanzado.
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• Valoración de adaptación sicológica, inserción social-escolar,
comportamiento alimentario.
CONCLUSIONES
La educación diabetológica es fundamental en el tratamiento de la diabetes; es, en sí misma, terapéutica. La mejoría del equilibrio metabólico, la mejor decisión terapéutica y
la adaptación social y sicológica satisfactoria pasan por un reciclaje de conocimientos.
Mientras no exista curación de la enfermedad, el control estricto es la vía única para conseguir un futuro de vida lo más
normal posible Para ello «se necesitan más recursos públicos
y educación no solamente para los jóvenes con diabetes, sino
también para las personas cuyas decisiones puedan afectar al
diabético: políticos, autoridades, sanitarios y sistema escolar»
(St. Vincent).
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BENEFICIOS DE LA
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA.
¿POR QUÉ LA NECESITAMOS?
José Zornoza Navarro
Presidente de la Federación de Diabéticos
de la Comunitat Valenciana (FEDICOVA).
En el tratamiento de la diabetes, consideramos que existen
tres pilares básicos. De los tres pilares: Atención Primaria, Endocrinología y Educación diabetológica, nos vamos referir a este
último bajo la perspectiva del paciente diabético.
La experiencia en el ámbito de la educación diabetológica demuestra el impacto positivo de los programas educativos sobre
la evolución clínica y calidad de vida de las personas con diabetes. Consideramos que se debe implantar de forma generalizada en todos los departamentos dicha actividad, de forma estructurada y reconocida institucionalmente, con la finalidad de
evitar el desconocimiento por parte de los pacientes de conceptos básicos sobre su enfermedad, de tal forma que al debutar y
en su seguimiento reciban una atención adecuada, que sepan
llevar a la práctica.
No es infrecuente que al principio, una vez medio solucionados los primeros problemas, el diabético, a falta de otra atención, vaya olvidando su problema, admita que es diabético y
poco más. La educación diabetológica eficiente pretende evitar
que los pacientes vayan vegetando hasta que surge la primera
complicación que les lleva a los especialistas, a veces directamente, cuando ya en la mayoría de los casos el mal está hecho.
Aquí podemos citar las siguientes anécdotas:
• Un diabético viene por la Asociación y nos dice que le demos
de baja, que ya no es diabético, puesto que él ahora no tiene
azúcar.
• Otro nos dice que es diabético pero que muy poco y que por
lo tanto no se tiene que preocupar.
Y así toda una serie de justificaciones disparatadas, que vienen a traer fatales consecuencias.
Todo ello nos lleva a comentar el aspecto didáctico del problema.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Educación diabetológica
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Aspectos didácticos
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Ante lo expuesto se demuestra que existe una gran ignorancia en general y especialmente del diabético tipo 2, con las consecuencias sucintamente expuestas y que en realidad suponen
un problema de primera magnitud teniendo en cuenta la prevalencia de este tipo de diabetes en la población general.
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Por tanto es necesario que todas las personas con diabetes y
sus familiares reciban una atención que fomente una toma de
responsabilidades y decisiones compartidas, proporcionando
los recursos necesarios que les permitan asumir su control en el
día a día. De ahí que propongamos que, de una vez por todas,
se dedique a este capítulo la atención que merece, estableciendo un protocolo de atención y educación diabetologica
para tener en todo momento al paciente informado, tratando de
que no olvide cuales son sus riesgos si no lo hace. Todo ello aparece debidamente justificado en el Plan de la Diabetes de la Comunitat Valenciana.
La efectividad de la educación, con frecuencia, sería mayor,
si se realiza en grupo, con periodicidad. Nuestra experiencia nos
ha demostrado que la terapia de grupo es mucho más efectiva
que la individual en este aspecto, puesto que la comunicación
entre ellos es mayor en el plano didáctico.
Para ello es preciso que se dé carta de naturaleza a la figura
del enfermero/a, titulado educador en diabetes, a fin de que
sean los responsables de llevar a cabo el Plan y controlar el
mismo para lograr su mayor efectividad.
Evaluación
De cuanto antecede se deduce que el pilar de la educción diabetológica debe potenciarse por los siguientes motivos:
1. Una buena educación diabetológica serviría de ayuda a los
Médicos de Familia en cuanto a información privilegiada de
los pacientes a efectos de su tratamiento.
2. El conocimiento de la enfermedad por parte de los diabéti-
cos y su información de modo continuado llevaría a un mayor control en todos los aspectos con una mejora substancial
de la calidad de vida personal y por extensión de la familia
y del entorno laboral, de relación, etc., en el que se mueven.
3. Asimismo todo este conocimiento permitiría a los endocrinólogos y especialistas poder prevenir las complicaciones,
evitando que tengan que enfrentarse a hechos consumados
y con resultado incierto la mayoría de las veces.
RESUMIENDO: A la vista de lo conseguido hasta la
fecha, estimamos que es preciso implantar sistemas
de coordinación que mejoren la calidad de la atención al diabético estableciendo asimismo planes de
actuación vinculantes, en el aspecto que hemos tratado, con la finalidad de mejorar la coordinación.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
4. Como consecuencia de un buen control, la disminución de
consultas, medicamentos, estancias en los hospitales por ingresos no programados o urgentes, etc. supondría un ahorro
verdaderamente importante, absorbiendo con creces a los
que serían necesarios llevar a cabo en la medicina preventiva.
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