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MANUAL DE
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
Plan de Diabetes de la
Comunitat Valenciana 2006-2010
2008
COORDINADORES:
Miguel Catalá Bauset
Director del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana
Juan Girbés Borrás
Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición
Editor: Generalitat. Conselleria de Sanitat
© de la edición: Generalitat, 2008
© de los textos: Los autores
ISBN: 978-84-482-5128-4
Depósito Legal: V-5221-2008
Imprime: LAIMPRENTA CG
Esta edición ha sido financiada con los Fondos para la Cohesión Territorial 2008 del Ministerio de Sanidad y Consumo que fueron aprobados como apoyo a la estrategia en Diabetes.
PRESENTACIÓN
Este manual de educación diabetológica, dirigido a profesionales que tratan a personas con esta enfermedad, es un instrumento para la implantación progresiva de este tipo de
educación, una perspectiva que encontramos entre los objetivos
del Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006-2010. El
objetivo último de este libro es el de servir de guía a los profesionales sanitarios que realizan este tipo de educación dirigida
a las personas con diabetes y sus familiares. Por esta razón se
contemplan en él aspectos tan importantes como la protocolización de este tipo de educación, su metodología y habilidades, la insulinoterapia o el autocontrol.
Mediante la educación diabetológica se transmiten los conocimientos y los hábitos que mejoran la calidad de vida de
los que padecen esta enfermedad. Este tipo de educación
busca que dichas personas y sus familiares entiendan qué es
la diabetes y las bases de su tratamiento, adapten el plan de
alimentación a su horario y actividad habitual, y acudan a las
revisiones periódicas, entre otros aspectos. Para obtener el
éxito del tratamiento, el trabajo entre el diabético, sus familiares y los profesionales sanitarios debe estar coordinado. Así,
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La diabetes es una enfermedad crónica y con una elevada
morbilidad que afecta a un gran número de personas y que
requiere una atención especializada, continuada e interdisciplinar. La presencia de historia familiar de diabetes, el sedentarismo o la edad avanzada, son algunos de los factores de
riesgo asociados con esta enfermedad. Con una adecuada formación, las personas con diabetes pueden controlar algunos
de esos factores, una circunstancia que será de gran trascendencia en su calidad de vida.
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alcanzamos una coordinación perfecta en su vida, sin limitaciones causadas por la enfermedad.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
El punto de partida debe ser una actitud activa e involucrada del propio diabético, circunstancia primordial en su día
a día, ya que los niveles de glucosa en sangre cambian y deben
controlarse en todo momento. También es esencial llevar un estilo de vida saludable, entendiendo como tal una dieta adecuada y la práctica de ejercicio físico. Por tanto, una buena
predisposición psicológica y física ayudarán en gran medida
en el control de su diabetes.
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Un nutrido equipo interdisciplinar de profesionales sanitarios ha unido su experiencia y conocimientos para dar contenido a este libro. Gracias a esta suma de esfuerzos el resultado
ha sido magnífico. Deseo manifestar mi más sincero agradecimiento a todos aquellos que han participado en la elaboración de este manual, ya que el resultado de su trabajo
contribuirá a mejorar la calidad de la atención sanitaria en
nuestra Comunitat, además de mejorar la calidad de vida de
muchas personas con diabetes.
Manuel Cervera Taulet
Conseller de Sanitat
PRÓLOGO
Otro factor de gran importancia que debemos considerar es
la posibilidad de que se desarrollen complicaciones severas en
los diabéticos de larga evolución, en ocasiones evitables, como
la retinopatía, nefropatía, neuropatía y sobre todo la enfermedad cardiovascular; todas ellas afectarán a la calidad y esperanza de vida de las personas afectadas.
En nuestra Comunitat, la diabetes es la 5a causa de mortalidad global y los datos del “Estudio Valencia” indican que esta
enfermedad afecta al 14% de los ciudadanos, siendo desconocida para un 45,5% de las personas afectadas aumentando su
frecuencia significativamente con la edad.
La Conselleria de Sanitat considera la diabetes como una
amenaza para la salud pública en la que se deben adoptar estrategias para su control. Por ello, en 1996 se implantó el Plan
de Diabetes, siendo pioneros en España en cumplir las recomendaciones de la Declaración de Saint Vincent y gracias al
cual se ha mejorado la calidad asistencial del paciente diabético en estos últimos doce años.
En la reciente publicación del Plan de Diabetes 2006-10 se
asume la responsabilidad de incrementar los recursos humanos y tecnológicos tanto en las Unidades de Diabetes como en
Atención Primaria, para disponer de una mejor estructura asistencial y que los profesionales sanitarios participen de forma
eficiente para garantizar la prevención, el diagnóstico precoz,
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La Conselleria de Sanitat es consciente del impacto socio-sanitario de la diabetes porque es una enfermedad crónica con
elevada prevalencia y con previsiones de duplicarse en los próximos 20 años si no se toman medidas efectivas.
7
la aplicación del tratamiento adecuado y la necesidad de responsabilizar al paciente en el control de esta enfermedad.
El Plan de Diabetes es un modelo asistencial que integra
todos los recursos sanitarios para reducir el porcentaje de diabetes no diagnosticada y permitir el abordaje integral de las
personas que padecen esta enfermedad, con la finalidad de
proporcionarles los cuidados necesarios, sanitarios y terapéuticos con la finalidad de mantener una buena calidad y expectativa de vida.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Quiero expresar mi agradecimiento a todos los que han
participado en la elaboración de este manual y en especial a
sus coordinadores, los doctores Miguel Catalá Bauset y Juan
Girbés Borrás. También quiero resaltar el apoyo incondicional del Subsecretario de la Conselleria de Sanitat, el doctor
Alfonso Bataller Vicent.
8
Luís Rosado Bretón
Secretario Autonómico de la Conselleria de Sanitat
y Director Gerente de la Agència Valenciana de Salut
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica en la que se
considera necesaria e imprescindible la realización de programas de educación terapéutica diabetológica, para conseguir
que las personas afectadas participen de forma activa y responsable en su control.
El interés por la educación diabetológica se inició con Joslin
hace más de 100 años; más tarde, en 1960, se reconoce su importancia en el control de la diabetes. Posteriormente, en 1989, la
Federación Internacional de Diabetes y la Oficina Regional de
la Organización Mundial de Salud en la Declaración de St. Vincent destacan la necesidad de comprometer a las personas con
diabetes y a su familia para que participen activamente en el
cuidado y tratamiento de su enfermedad.
Entre los proyectos del “Plan Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010” figura la necesidad de estructurar un programa de educación diabetológica en todos los Departamentos
de Salud de la Comunitat, con el objetivo de conseguir un
mejor cuidado de la diabetes y reducir su incidencia y la de sus
complicaciones crónicas. Para llevar a cabo este proyecto es indispensable la colaboración de los responsables de las Unidades de Diabetes y de los coordinadores de Asistencia Primaria.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
El modelo de la medicina en el siglo XXI viene determinado
por el continuo avance científico y tecnológico e influenciado
por los cambios sociales. La actitud del paciente ante una enfermedad crónica debe modificarse, pasando de pasiva a colaboradora activa, permitiendo de este modo la toma de decisiones en
la gestión de su enfermedad. Para que la autonomía del paciente
sea eficiente se requiere de una educación terapéutica que deberá ser proporcionada por el sistema sanitario.
9
La Conselleria de Sanitat, a través de la Subsecretaría y la
Dirección del Plan de Diabetes, conscientes de la importancia
clínica de la Educación Terapéutica Diabetológica, han tomado
la iniciativa de publicar este manual. En su edición han participado el Subsecretario de la Conselleria de Sanitat, profesionales del sistema sanitario con formación y experiencia en
educación diabetológica, sociedades científicas, colaboradores
del “Estudio Valencia”, un fisioterapeuta y el presidente de la
Federación de Diabéticos de la Comunidad Valenciana.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Queremos dejar constancia de nuestro reconocimiento y
agradecimiento a los autores, por la importante labor que han
realizado para que este manual sea una realidad. Esperamos
que pueda servir de ayuda a todos aquellos profesionales involucrados en la atención de las personas con diabetes.
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Miguel Catalá Bauset
y Juan Girbés Borrás
Coordinadores de la edición del
Manual de Educación Diabetológica
AUTORES
Alfonso Bataller Vicent
Subsecretario de la Conselleria de Sanitat de la
Generalitat.
Santiago Gras Balaguer
Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Departamento 3.
Miguel Catalá Bauset
Director del Plan de Diabetes de la Comunitat
Valenciana. Conselleria de Sanitat de la
Generalitat. Jefe de Sección de Endocrinología y
Nutrición. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 5.
Carlos Sánchez Juan
Presidente de la Sociedad Valenciana de
Endocrinología, Diabetes y Nutrición. Médico
Especialista de Endocrinología y Nutrición.
Consorcio Hospital General Universitario de
Valencia. Unidad de Diabetes. Departamento 9.
Profesor titular de Medicina. Universitat de
València.
Juan Girbés Borrás
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Arnau de Vilanova.
Unidad de Diabetes. Departamento 6.
Teresa Pedro Font
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Becaria del Plan de Diabetes de la
Comunitat Valenciana para el Estudio Valencia.
Conselleria de Sanitat de la Generalitat.
Jorge Navarro Pérez
Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Director de Atención Primaria del
Departamento 5. Coordinador del grupo de
trabajo de Diabetes de la SVMFiC.
Ana Monteagudo López
Presidenta de la Asociación Valenciana de
Educadores de Diabetes. Diplomada en Enfermería.
Educadora en Diabetes. Hospital General de
Elda. Unidad de Diabetes. Departamento 18.
Carmen Fajardo Montañana
Jefe de Servicio de Endocrinología. Hospital
Universitario de la Ribera. Unidad de Diabetes.
Departamento 11.
Mª Angeles Martorell Barraquet
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Universitario de la Ribera.
Departamento 11.
Josefa Gabaldón Coronado
Diplomada en Enfermería. Profesora titular de
Nutrición y Dietética de la Escuela de
enfermería. Universitat de València. Educadora
en Diabetes. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 5.
Agustín Angel Merchante Alfaro
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Lluìs Alcanyìs de Xàtiva.
Unidad de Diabetes. Departamento 14.
Ana Gómez Sanz
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Lluìs Alcanyìs de Xàtiva.
Unidad de Diabetes. Departamento 14.
Juan Francisco Lisón Párraga
Director del Departamento de Fisioterapia.
Universidad Cardenal Herrera-CEU.
Vicente Campos Alborg
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Universitario La Fe. Unidad
de Referencia en Diabetes. Departamento 7.
Lidia Blasco González
Médico Especialista en Pediatría. Hospital de
Sagunto. Departamento 4.
Maite Penalba Martínez
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Universitario La Fe. Unidad
de Referencia en Diabetes. Departamento 7.
Mar García Zarco
Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Departamento 11.
Francisco Valls Roca
Médico Especialista en Medicina de Familia y
Comunitaria. Miembro del GEDAPS y
SEMERGEN. Centro de Salud de Benigànim.
Departamento 14.
Mª Teresa Marí Herrero
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital de la Plana. Unidad
de Diabetes. Departamento 3.
José Ignacio Fernández Navarro
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Arnau de Vilanova. Unidad
de Diabetes. Departamento 6.
Susana Tenés Rodrigo
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital de la Plana. Unidad de
Diabetes. Departamento 3.
Salvador Varea Tórtola
Diplomado en Enfermería. Educador en Diabetes. Centro de Salud Miguel Servet, Valencia.
Departamento 5.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
María José Catalá Pascual
Licenciada en Biología. Becaria del Plan de
Diabetes de la Comunitat Valenciana para el Estudio Valencia. Conselleria de Sanitat de
la Generalitat.
11
María Millán Rubio
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Centro de Salud Miguel Servet,
Valencia. Departamento 5.
Sandra Garzón Pastor
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital General de Castellón.
Unidad de Diabetes. Departamento 2.
Irene Chilet Navarro
Médico de Atención Primaria. Consultorio de
Lucena del Cid. Departamento 2.
Milagros Bonilla Clemente
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital General de Castellón.
Unidad de Diabetes. Departamento 2.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Juan Carlos Ferrer García
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Consorcio Hospital General
Universitario de Valencia. Unidad de Diabetes.
Departamento 9.
Mercedes Tolosa Torréns
Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición. Centro de Especialidades de Torrente. Unidad de Diabetes. Departamento 9.
Amparo Muñoz Izquierdo
Diplomada en Enfermería. Educadora en Diabetes.
Consorcio Hospital General Universitario de
Valencia. Unidad de Diabetes. Departamento 9.
Rosario Lorente Calvo
Médico Especialista de Endocrinología y
Nutrición. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 5.
Ángeles Viguer Espert
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Clínico Universitario de
Valencia. Unidad de Referencia en Diabetes.
Departamento 5.
Eva Solá Izquierdo
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Universitario Doctor Peset,
Valencia. Unidad de Referencia de Diabetes.
Departamento 10.
Rosa Casañ Fernández
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital de la Marina Baixa.
Unidad de Diabetes. Departamento 16.
Pilar Dapena Lojo
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital Arnau de Vilanova.
Unidad de Diabetes. Departamento 6.
F. Javier Ampudia-Blasco
Médico Especialista de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Clínico Universitario de Valencia. Unidad
de Referencia de Diabetes. Departamento 5.
José Ramón Domínguez Escribano
Jefe de Sección de Endocrinología. Hospital de
San Juan. Unidad de Diabetes. Departamento 17.
Carlos Morillas Ariño
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Universitario Dr Peset.
Unidad de Referencia de Diabetes.
Departamento 10.
Luis López Penabad
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital de San Juan. Unidad de
Diabetes. Departamento 17.
Domingo Orozco-Beltrán
Médico Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria. Unidad Investigación Dpto. 18.
Elda. Centro de Salud San Blas-Alicante.
Mª Dolores Espinosa Pérez
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Hospital de San Juan. Unidad de
Diabetes. Departamento 17.
Jorge Sales Sanz.
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Arnau de Vilanova.
Unidad de Diabetes. Departamento 6.
Francisco Pomares Gómez
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital de San Juan. Unidad de
Diabetes. Departamento 17.
María José López García
Médico Especialista en Endocrinología Pediátrica.
Profesor titular. Jefe de Sección. Hospital Clínico
Universitario Valencia. Departamento 5.
Fernando Lucas Gómez
Diplomado en Enfermería. Educador en
Diabetes. Departamento 19.
Ramona Mínguez Verdejo.
Médico Especialista en Pediatría. Centro de
Salud de Algemesí. Departamento 11.
Pilar Valencia Valencia
Médico Especialista en Atención Primaria.
Departamento 19.
Carmen Collado Pérez
Diplomada en Enfermería. Educadora en
Diabetes. Servicio de Pediatría. Hospital Clínico
Universitario Valencia. Departamento 5.
Antonio M. Picó Alfonso
Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición.
Hospital General Universitario de Alicante. Unidad de Referencia en Diabetes. Departamento 19.
José Zornoza Navarro
Presidente de la Federación de Diabéticos de la
Comunitat Valenciana (FEDICOVA).
ÍNDICE
1
2
3
5
7
9
PLAN DE DIABETES DE LA COMUNITAT VALENCIANA
UN DECENIO DE INNOVACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15
DIABETES MELLITUS: RECUERDO FISIOLÓGICO DEL
METABOLISMO DE LOS ALIMENTOS. DIABETES: CONCEPTO,
MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN.
COMPLICACIONES Y COSTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
PREVALENCIA DE DIABETES EN LA COMUNITAT VALENCIANA
ESTUDIO VALENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
59
4
ORGANIZACIÓN DE LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
EN LA COMUNITAT VALENCIANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
5
PROTOCOLIZACIÓN DE LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6
METOLOGÍA Y HABILIDADES DE LA EDUCACIÓN SANITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . 105
7
PLAN DE ALIMENTACIÓN EN LA DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
8
EJERCICIO FÍSICO Y DIABETES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
9
INSULINOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
10
ANTIDIABÉTICOS ORALES Y OTROS FÁRMACOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
11
AUTOCONTROL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
12
COMPLICACIONES AGUDAS: HIPOGLUCEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
13
COMPLICACIONES AGUDAS: HIPERGLUCEMIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
14
COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES MELLITUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
15
PIE DIABÉTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
16
DIABETES Y SITUACIONES ESPECIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
17
DIABETES Y EMBARAZO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
18
INFUSIÓN SUBCUTÁNEA CONTINUA DE INSULINA
(BOMBAS DE INSULINA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
19
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR ASOCIADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
20
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA EN LA EDAD PEDIÁTRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
21
BENEFICIOS DE LA EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
¿POR QUÉ LA NECESITAMOS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433
91
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
1
PLAN DE DIABETES DE LA
COMUNITAT VALENCIANA
Un decenio de innovaciones
Alfonso Bataller Vicent
Subsecretario de la Conselleria de Sanitat de la
Generalitat
En 1995, la Generalitat consciente del peso asistencial que suponía la Diabetes, publica en el Diario Oficial, el Decreto
74/1995, donde se establece el “ Plan para la asistencia integral del paciente diabético en la Comunitat Valenciana”, se implanta a partir de 1996, y constituyó en su momento un plan
pionero en España, al cumplir con todas las Recomendaciones
de la declaración de Saint Vincent.
El actual Plan de Diabetes, no hubiera sido posible sin la
sensibilidad, apoyo y compromiso firme de los equipos directivos de la Conselleria de Sanitat, sin olvidarnos de la participación activa de los profesionales sanitarios y de las sociedades científicas, así como la colaboración de las asociaciones
de diabéticos.
El esfuerzo e ilusión con que la administración sanitaria ha
desarrollado y potenciado el Plan de Diabetes, ha tenido muy
buena acogida tanto entre el personal sanitario como entre las
personas con diabetes. Las iniciativas y la actualización deben
ser constantes, ya que la diabetes es una de las enfermedades
crónicas que más crecerá en los próximos años, debido fundamentalmente al incremento de la incidencia propiciado por los
cambios alimentarios y de estilo de vida y a la mayor esperanza
de vida de nuestra población.
El Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana, representa
un modelo asistencial que integra todos los recursos asistenciales y permite el abordaje integral de las personas con diabetes,
con la finalidad de proporcionarles los cuidados necesarios,
para alcanzar un control de los síntomas, prevenir la aparición
de complicaciones tanto agudas como crónicas, reducir el riesgo
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La Conselleria de Sanitat consciente que la diabetes constituye un problema sanitario de primera magnitud a nivel mundial, especialmente en las sociedades económicamente desarrolladas, entre las que se encuentra la nuestra, estableció este
ambicioso Plan para tras su implantación, y posterior desarrollo convertirse en un referente nacional y servir de ejemplo
para otras comunidades .
17
de enfermedad macrovascular, y mantener una calidad y expectativa de vida similar a la población general.
Se ha aprobado recientemente la propuesta de Estrategia en
Diabetes en el Sistema Nacional de Salud, en la que hemos participado y constatamos con satisfacción que la situación actual
del Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana cumple sobradamente con la estrategia planteada.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Antecedentes: La Federación Internacional de Diabetes y la
Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de
Salud, para afrontar el problema de la diabetes impulsan en
1989 la reunión de Saint Vincent. El propósito era llamar la atención sobre la diabetes, considerándola como un serio problema
de salud, con la finalidad de estimular y aunar esfuerzos entre
las partes implicadas en el proyecto de mejorar su tratamiento
y el de sus complicaciones.
18
Se acordaron una serie de recomendaciones sobre la asistencia de las personas con diabetes y su aplicación en todos los países de Europa, que fueron plasmadas en la Declaración de St.
Vincent, en la que se reconoce la magnitud del problema de la
diabetes, cuya prevalencia está aumentando en Europa, que
afecta a todas las edades y se da en todos los países, y que, provoca un importante deterioro de la salud y muerte temprana,
además de generar costes sanitarios elevados.
La Federación Internacional de Diabetes y la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de Salud, desarrollaron un programa conjunto con los siguientes objetivos:
• Conseguir un mejor cuidado de los ciudadanos con diabetes.
• Reducir la incidencia de la enfermedad y la de sus complicaciones crónicas.
Se solicita a las administraciones sanitarias de salud de las
distintas naciones, que reconozcan la dimensión del problema
que representa la diabetes y en consecuencia que dediquen los
recursos y medios necesarios para su solución. Su aplicación
conlleva un incremento de costes y sin lugar a dudas logrará
una reducción del gasto sanitario, como resultado de la disminución de las complicaciones crónicas.
La Conselleria de Sanitat de la Generalitat, creó en 1988 el
Grupo Asesor Técnico que dirigido por el profesor Rafael Carmena, elaboró un informe sobre la Asistencia de la Diabetes en
la Comunitat Valenciana, publicado en 1994, en el que se recogen las recomendaciones de la Declaración de St. Vincent y de
la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de
Salud y se vislumbró el primer Plan de diabetes implantado en
los dos años siguientes.
Como ya se ha comentado el Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana inicia su andadura en 1996, y se establece un
nuevo periodo de vigencia en 2006, habiendo culminado la
implantación de todas las unidades de diabetes en los 22 departamentos de la Comunitat.
PLAN DE DIABETES EN LA COMUNITAT
VALENCIANA 2006-10
La diabetes es una enfermedad crónica que en su evolución
puede acompañarse de una elevada morbilidad y mortalidad,
así se considera que es la principal causa de ceguera, de insuficiencia renal, de amputación no traumática de extremidades
inferiores y de impotencia sexual en el hombre. La diabetes durante el embarazo puede ocasionar alteraciones en la gestante
y en el recién nacido. La diabetes, se asocia con frecuencia a
otros factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, la hipertensión arterial, la dislipemia, etc.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Las iniciativas están orientadas a comprometer a los pacientes y familiares para que participen activamente en el cuidado
y tratamiento de la enfermedad, siempre con el apoyo del
equipo sanitario. Se trata de conseguir las condiciones adecuadas para prevenir, diagnosticar y tratar adecuadamente la diabetes y sus complicaciones.
19
La importancia del control metabólico se evidencia en dos
grandes estudios realizados en diabetes tipo 1 (DCCT) y en diabetes tipo 2 (UKPDS), en ambos se demuestra la relación existente entre la mejoría del control metabólico mediante el tratamiento optimizado y la reducción o mejoría en la progresión de
las complicaciones crónicas.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Los objetivos y las mejoras alcanzadas desde su implantación
hasta la fecha, hacen de nuestro Plan de Diabetes un modelo óptimo, aunque susceptible de progresión, para proporcionar una
atención de calidad integral y humanizada.
20
El compromiso de máxima eficiencia de la Conselleria de
Sanitat de la Generalitat, se ha demostrado con la implementación de recursos humanos y tecnológicos tanto en las unidades de diabetes como en Atención Primaria; para alcanzar los
objetivos fijados. Las claves para sumar resultados, exigen
una estructura asistencial que permita garantizar la prevención, el diagnóstico precoz, la aplicación del tratamiento adecuado y la necesidad de responsabilizar al paciente en el control de la diabetes.
En la elaboración del actual Plan de Diabetes y diseño de
programas, se han valorado las actividades realizadas desde
su implantación, el cumplimiento de las directrices del Plan de
Salud 2005-09, la disponibilidad de datos propios sobre prevalencia de diabetes y factores de riesgo cardiovascular (datos preliminares del Estudio Valencia), el conocimiento de los
cambios demográficos (incremento poblacional), la consideración del fenómeno migratorio, la evaluación de los costes que
representa la diabetes, y la estimación de recursos disponibles,
proyectos, y la actualización de programas y guías de actuación en la diabetes.
Evaluación: 1er Periodo: 1996-2000, bajo la dirección del Dr.
Juan Ascaso, al que es justo reconocerle todo el esfuerzo y trabajo realizados:
• Redacción del Plan de Diabetes y publicación en el Diario Oficial de la Generalitat Valenciana.
• Monografía. Plan de Diabetes en la Comunitat Valenciana y
Programas de actuación
• Implantación y desarrollo inicial: 1996-2000, se acreditaron
4 Unidades de referencia de diabetes y 11 Unidades de diabetes departamentales.
Fase de desarrollo y progresión. A partir del año 2001, la
dirección del Plan de Diabetes es asumida por el Dr. Miguel Catalá, jefe de sección de Endocrinología del Hospital Clínico, y
alma mater de las innovaciones y mejoras incorporadas en los
últimos años, gran colaborador, gran compañero y buen amigo
mío; nombrado por el Conseller de Sanitat D. Serafín Castellano Gómez y posteriormente confirmado por los Consellers
D. Vicente Rambla Momplet, D. Rafael Blasco Castany y D. Manuel Cervera Taulet, a los que agradezco la confianza que han
depositado en el proyecto de completar y mejorar la estructura asistencial del Plan de Diabetes.
La Dirección del Plan de Diabetes, dependía hasta el año
2004 de la Dirección General de Ordenación, Evaluación e Investigación Sanitaria y desde dicha fecha se vincula a la Dirección General de Asistencia Sanitaria, vinculada siempre a mi
trayectoria y por lo tanto orgánicamente en la Agencia Valenciana de salud pero funcionalmente en el momento actual en la
Subsecretaria donde juntos trabajamos por una mejora constante de la calidad de los pacientes diabéticos.
En el año 2001 se da un impulso al Plan de Diabetes con el
propósito de aportar los recursos necesarios para conseguir
una estructura asistencial adecuada en todos los departamentos sanitarios. Los objetivos conseguidos hasta la fecha son los
siguientes:
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
21
DESARROLLO DEL PLAN DE DIABETES EN
LA COMUNITAT VALENCIANA 2006-10
Bloques de actuación
Se mantiene estrategias programadas para alcanzar los
objetivos propuestos en el Plan de Salud vigente y Plan de
Diabetes 2006-10.
1. Incremento de recursos humanos en las Unidades de
Diabetes.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Dotación de 28 nuevas plazas de Endocrinología y Nutrición
(↑ 44%), incremento del personal y dedicación de enfermeros
expertos en educación diabetológica, lo que ha permitido acreditar las 7 unidades de diabetes que estaban pendientes: Xàtiva,
Elda, Orihuela, Alzira, Vila-real, Requena y Torrevieja, esta última acreditada recientemente.
22
2. Incremento de recursos tecnológicos.
En la actualidad se dispone de:
• Retinógrafos: 13 en Unidades de Diabetes (4 en Unidades de
Referencia y 9 en Unidades de Diabetes) y 21 en Atención
Primaria. (19 y 2 pendientes de instalar).
• Tonómetros: 3 en U de Diabetes
La disponibilidad de retinógrafos tiene como finalidad el potenciar el cribado de retinopatía diabética, evitar gastos indirectos (desplazamientos y pérdidas de jornadas laborales) y reducir
el número de pacientes remitidos a los servicios de Oftalmología.
El Programa piloto de tonometría en 3 unidades de diabetes, pretende realizar el cribado de hipertensión ocular.
• Dopplers: 18 en Unidades de diabetes.
• Programa piloto de ecodoppler de carótidas en Prevención
secundaria en una unidad de referencia.
• Sensores de glucosa: Disponibilidad en 19 Unidades de
diabetes, para evitar ingresos hospitalarios en situaciones de
irregular o mal control glucémico.
3. Supresión del visado de tiras reactivas (enero 2001).
4. Sistemas de infusión subcutánea continua de insulina
(ISCI o bombas).
• Financiación del material fungible desde enero 2001.
En el año 2001, este dispositivo era utilizado sólo por 3 pacientes, a finales de marzo del 2004 como resultado de la financiación del material fungible, se amplia a 47 y en la actualidad
es utilizado por 332 (296 adultos y 36 niños), todos ellos cumplen los requisitos estipulados en el protocolo.
Hospital
Total bombas
Desde marzo 2004
Clínico de Valencia
92
66
Clínico de Valencia (Pediatría)
15
15
La Fe de Valencia
18
5
Dr. Peset de Valencia
54
21
General de Alicante
97
47
General de Alicante (Pediatría)
36
7
General de Castellón
35
18
Total
347
179
El coste de la bomba de infusión y kits necesarios para los pacientes a los que
se les implanta la bomba a partir de marzo del 2004, es de 235 euros/mes, dicho coste hay que adicionar el coste económico de los recursos humanos.
5. Informes sobre diabetes en el Plan de Salud 2001-2004 y coordinación del Grupo de Diabetes del Plan de Salud 2005-2009.
6. Se han realizado trípticos informativos en color sobre: Tipos de diabetes, tratamiento y normas de alimentación; distri-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Elaboración del protocolo sobre requisitos, criterios de selección y exclusión de pacientes para el tratamiento con ISCI
(2003) y acreditación de Centros para su implantación y seguimiento en 4 unidades de referencia y en la unidad de diabetes del Hospital General de Castellón (marzo 2004). Se
mantiene el programa de bombas de infusión para los pacientes que cumplen los requisitos marcados en el protocolo.
23
buidos en todos los hospitales, centros de Salud y asociaciones
de diabéticos. Normas sanitarias para escolares con diabetes,
distribuido entre el profesorado de toda la Comunidad.
7. Reuniones con los presidentes de asociaciones y Federación de Diabéticos, representación/participación en el Día de la
Diabetes, conferencias divulgativas sobre diabetes en diferentes localidades, participación en la campaña “La vida es mejor
por debajo de 7” y actividades en los medios de comunicación
(prensa, radio y televisión)
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
8. Cursos de formación para educadores en diabetes a través
de la Escuela Valenciana de Estudios de la Salud: 9 ediciones de
40 horas para 30 alumnos.
24
9. Coordinación del programa “Guía clínica de actuación en
diabetes y factores de riesgo cardiovascular” y participación en
la guía sobre diabetes para su insertación en el programa Abucasis II.
10. El día 17 de Noviembre se finalizó el “Estudio Valencia”,
estudio epidemiológico sobre Diabetes y Síndrome Metabólico en la Comunitat Valenciana. Se han estudiado 2600 ciudadanos de nuestra Comunidad, elegidos de forma aleatoria. Los
datos preliminares han sido presentados en distintos congresos
nacionales. Cuando se realice un análisis exhaustivo de los datos se realizará su publicación.
Quiero expresar mi reconocimiento por el buen trabajo, dedicación y entrega de los Drs. Miguel Catalá y Juan Girbés, la
de los becarios en especial a María José Catalá, Teresa Pedro,
Abel Dolz, Irene Lluch y Javier Sanz. También quiero agradecer la colaboración prestada por el Servicio de Aseguramiento,
el personal directivo y sanitario de los Centros de Salud elegidos, a laboratorios Pfizer por la financiación de los becarios, a
la Fundación del Hospital General Universitario de Valencia y
de forma muy especial a los ciudadanos que han colaborado de
forma desinteresada.
11. El Director del Plan de Diabetes ha participado en el Ministerio de Sanidad y Consumo, como miembro del Comité Ins-
titucional de las Comunidades Autónomas, para planificar la
Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud.
Proyecto “Gedival” (Proyecto de Mejora de la Gestión e
Implementación del Plan de Diabetes en la Comunitat Valenciana) con la colaboración de MSD, el día 8-4-08 se realizó la
primera jornada, presentada por el Secretario Autonómico de
la Conselleria de Sanitat (D. Luís Rosado), el Director de Asistencia Sanitaria (D. Manuel Yarza), el director del Plan de Diabetes (Miguel Catalá) y la Gerente de Relaciones Externas. MSD
(Paloma Fernández) y clausurada por el Subsecretario de la
Conselleria (D. Alfonso Bataller). Se desarrollaron 5 ponencias
en las que participaron el director del Plan de Diabetes, 2 especialistas de endocrinología, 2 médicos de atención primaria y 1
experto en innovación y nuevos planes de gestión. Participaron
70 profesionales sanitarios (gestores, médicos, diplomados en
enfermería y farmacéuticos) y 14 personas con diabetes; posteriormente se formaron 4 mesas: 1 de representantes de la administración, 2 de personal sanitario y 1 de personas con diabetes. Se analizó la situación actual del Plan de Diabetes, las
mejoras obtenidas y lo que aspiramos a tener dentro de 10 años.
Se están analizando las conclusiones y esperamos obtener datos que permitan mejorar las actuaciones que se vienen realizando.
Manual de Educación Diabetológica para la Comunitat Valenciana.
13. Convenio de colaboración entre la Agencia Valenciana de
Salud y la Fundación LLuís Alcanyís para la prestación de asistencia podológica.
14. La Conselleria de Sanitat colabora en el Estudio [email protected],
estudio sobre prevalencia e incidencia de Diabetes a nivel de España, financiado por el CIBER de Diabetes y Enfermedades
Metabólicas asociadas, Federación Española de Diabetes y el
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
12. Implantación progresiva de una educación diabetológica eficaz a nivel de Atención Primaria en todos los departamentos se ha puesto en marcha dos proyectos
25
Ministerio de Sanidad y Consumo. En dicho estudio figuran
como coordinador del trabajo de campo de la zona de Levante
(Comunitat Valenciana, Murcia y Baleares) el Dr. Miguel Catalá,
gestión del proyecto Prof. Rafael Carmena y como miembro del
comité director el Dr. Juan Girbés. Este estudio se inició a finales de noviembre.
Relación de actuaciones previstas
• Se ha acreditado la Unidad de Diabetes del Departamento
22, por lo tanto en la actualidad existen 22 Unidades de Diabetes y de ellas 4 son de Referencia. Consideramos que está
completada la estructura propuesta en nuestro II Plan de
Diabetes.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Publicación del Estudio Valencia.
26
• Con la finalidad de conocer la prevalencia de diabetes en
personas de 0-18 años se esta realizando un estudio conjunto
con la dirección general de Farmacia y con Abucasis II.
• Encuesta Nutricional en la Comunitat Valenciana, planificada conjuntamente con la oficina del Plan de Salud, financiada por los fondos de cohesión del Ministerio de Sanidad
y Consumo.
Plan de Salud 2005-09 y Diabetes: El Plan de Diabetes de la
Comunitat Valenciana debe regirse por la mejora de los niveles
de salud, referenciadas en el Plan de Salud 2005-09.
El Plan de Diabetes se sitúa en el área 5 del Plan de Salud y
debe proyectarse para conseguir los cinco objetivos fijados:
Objetivo 48: Aumentar el diagnóstico de diabetes con el
objetivo de reducir la diabetes desconocida a un 25%.
Objetivo 49: Disminuir la morbilidad de enfermedades crónicas asociadas a la diabetes:
• Ceguera por retinopatía diabética en un 25 %.
• Amputaciones por pie diabético en un 25 %.
• Infarto agudo de miocardio en un 10 %.
• Insuficiencia renal terminal por nefropatía diabética en 10%.
Objetivo 50: Consolidar las unidades de diabetes ocular en
todos los hospitales de la Comunitat Valenciana y cribaje de diabetes ocular en todos los Departamentos de Salud en el ámbito
de Atención Primaria.
Objetivo 51: Disminuir la mortalidad por enfermedad cardiovascular y cerebrovascular en la población diabética en un 10%.
La propuesta del Plan de Salud de optimizar los recursos
para mejorar la asistencia, con la finalidad última de elevar los
niveles de salud y disponer de medios para prevenir y controlar apropiadamente la enfermedad, se debe aplicar a la población con diabetes.
Estudio Valencia - Prevalencia de diabetes y factores
de riesgo asociados
A finales de 2006 se inicia el Estudio Epidemiológico Valencia con el fin de estimar la prevalencia de diabetes y síndrome
metabólico en nuestra Comunidad, a través de un estudio pionero y de gran rigor, implicando el disponer de datos propios
y actuales sobre prevalencia de diabetes y de otros factores de
riesgo asociados.
Es una iniciativa importante para conocer el estado de salud
de nuestros ciudadanos y en consecuencia valorar sus necesidades, aportar los recursos sanitarios necesarios y poder determinar objetivos y prioridades.
Datos demográficos de la Comunitat Valenciana
Los cambios demográficos en la Comunitat Valenciana, se caracterizan por un incremento progresivo de la población y por
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Objetivo 52: Realizar un programa estructurado de educación diabetológica en todos los Centros de Salud y Hospitales
de la Comunitat Valenciana.
27
cambios en su estructura. La esperanza de vida en nuestra Comunitat es de 78,02 años; 74,65 en hombres y 81,41 en mujeres
(datos de 1998, INE, 2006).
El aumento en la expectativa de vida condiciona que nuestra población sea cada vez más envejecida, apreciándose en los
últimos años un rejuvenecimiento como consecuencia del aumento de la tasa de natalidad y de la llegada de inmigrantes
jóvenes.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La pirámide poblacional actual sigue siendo la de una población madura con un rejuvenecimiento progresivo. Entre los
años 1995-99 se observó un descenso del crecimiento vegetativo
y a partir de 1999 se aprecia un cambio de tendencia hacia cifras claramente positivas.
28
En los diez años que han transcurrido desde la implantación
del Plan de diabetes, la población de la Comunitat Valenciana
ha experimentado un crecimiento del 14,56%.
Fenómeno migratorio
La Comunitat Valenciana es al 1 de enero de 2008 la segunda
Comunidad Autónoma con mayor porcentaje de población extranjera, el 16,7%. En lo que se refiere a las tres provincias de la
Comunitat Valenciana, Alicante cuenta con un 23,4% de residentes extranjeros, Castellón con un 17,8% y Valencia con un 11,5%.
Además, es la tercera Comunidad donde se ha producido el mayor aumento de extranjeros en términos absolutos durante el año
2007, 106.122, detrás solamente de Cataluña (125.459) y de la Comunidad de Madrid (124.349).
De hecho, esto confirma la tendencia de crecimiento de la población extranjera de la Comunitat Valenciana, cuyo número se
ha multiplicado por cinco desde el año 2000, se ha duplicado en
el periodo 2003-2008 y ha crecido un 14,5% sólo en el año 2007
(figura 1).
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Página 29
Figura 1.
Los flujos de entrada de inmigrantes en nuestra Comunidad
son de orígenes y composición diferentes. Se pueden apreciar
3 grandes flujos de entrada:
• Flujo migratorio interior, constituido por españoles que vienen de otras comunidades.
• Flujo migratorio procedente de la Unión Europea, mayoritariamente jubilados, que en términos demográficos se considera población envejecida.
• Flujo migratorio proveniente de países más desfavorecidos,
configurado por ciudadanos procedentes del Este Europa, de
África y de Sudamérica, que acuden en busca de trabajo y
mejores condiciones de vida.
La pirámide poblacional de la población extranjera que reside en la Comunitat Valenciana tiene estructuras de edad y
sexo diferentes. Lo más destacado de los residentes de la Unión
Europea es el carácter envejecido, más del 50% se sitúa entre los
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Diabetes INNOVACIONES 1-212
29
50 y 80 años y en el flujo de inmigrantes que vienen en busca
de trabajo con edades comprendidas entre 20 y 44 años, rejuvenecen la población. La composición está fuertemente masculinizada en los inmigrantes africanos y asiáticos, mientras que entre los de procedencia americana algunos presentan una
composición más feminizada.
En la actualidad, la inmigración es el componente demográfico que mayor modificación aporta a la composición de la población valenciana.
Costes de la diabetes
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
La diabetes supone abundantes costes, tanto para el sistema
sanitario como para el propio paciente en el que se incluyen los
psicológicos (difíciles de evaluar).
30
La diabetes es causa de una mayor tasa de hospitalización,
mayor número de reingresos y aumento de la estancia hospitalaria. Los costes sanitarios son diferentes según el tipo de diabetes y pueden incrementarse en 3, 4 ó 10 veces respectivamente, dependiendo de la presencia de complicaciones micro
y macrovasculares.
En la diabetes tipo 1, el gasto sanitario que se produce en los
primeros años de su evolución es fundamentalmente en atención sanitaria, medicamentos, material de autoanálisis, ISCI y
material fungible; posteriormente si aparecen complicaciones
los costes se elevan por la hospitalización.
El coste medio de las personas con diabetes tipo 2 atendidos
en Asistencia Primaria, estimado en el estudio CODE-2 (2002),
ha sido de 1.305 euros/año.
El coste directo total motivado por la diabetes en España durante el año 2002, se valoró entre 2,40 y 2,67 billones de euros, lo
que supone un gasto de 1.380 euros/persona con diabetes/año,
muy superior a los 865 euros/persona sin diabetes/año.
En la Comunitat Valenciana, el gasto global estimado en la
diabetes durante el año 2005, sin contabilizar tecnología, gastos
de laboratorio, radiología y otras exploraciones, costes de especialistas consultores y actuaciones realizadas, ha sido de
88.472.294,32 euros.
Recursos disponibles
• En Atención Primaria trabajan 3.130 médicos especialistas en
Medicina Familiar y Comunitaria y 753 especialistas en Pediatría, que desarrollan su actividad en los centros de Salud.
La dotación tecnológica ha sido referida en los objetivos
conseguidos en mejoras.
Proyectos de mejora
• Potenciar la participación y el protagonismo de los médicos
de Asistencia Primaria en la articulación del Plan de Diabetes.
• Implantar y desarrollar una educación diabetológica eficaz
en todos los departamentos con la colaboración de los responsables de las unidades de diabetes y de los coordinadores de Asistencia Primaria.
• Dotar a todas las UD de al menos 2 especialistas en Endocrinología y Nutrición.
• Incrementar la dotación/dedicación de personal para la
educación diabetológica.
• Desarrollar cursos de formación de Educadores en Diabetes.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• En Atención Especializada se dispone de 85 especialistas en
Endocrinología y Nutrición, que desarrollan su actividad en
las 22 unidades de diabetes acreditadas (4 de referencia). Todas están dotadas del personal estimado en el Plan de Diabetes. Las unidades pediátricas están situadas en las unidades de referencia y en las unidades de diabetes que lo
precisan y disponen de los recursos necesarios para desarrollar su actividad. Las unidades de diabetes están provistas de diplomados en enfermería expertos en educación diabetológica.
31
• Campaña de comunicación a la población sobre diabetes y
factores de riesgo a través de conferencias impartidas por
personal sanitario.
Actualización de programas para la asistencia
protocolizada de la diabetes
Se ha publicado diversas monografías de asistencia protocolizada para la atención clínica de la diabetes:
• Informe del Grupo Asesor Técnico (1994).
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana (1996).
32
• Guía Clínica de Actuación en Diabetes y Riesgo Cardiovascular (2006), con la participación de profesionales de las Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria, de
la Sociedad Valenciana de Endocrinología Diabetes y Nutrición y con la implicación de la Dirección General de Asistencia Sanitaria/Dirección del Plan de Diabetes.
• Plan de Diabetes 2006-10, en el que se establecen una serie de
programas y actividades basadas en la evidencia científica,
para facilitar protocolos de actuación diagnóstico-terapéutica
con el propósito de unificar criterios de actuación ante las situaciones que se presentan en la atención sanitaria cotidiana
de las personas con diabetes. En su elaboración han participado profesionales de Atención Primaria, Especializada, Educadores en Diabetes, personal implicado en el estudio epidemiológico y representantes de las asociaciones de personas con
diabetes; a los que agradecemos su dedicación y esfuerzo.
Justificación del Plan: Se basa en el reconocimiento de la
magnitud del problema de la diabetes, porque afecta alrededor
del 14% de los ciudadanos de nuestra Comunitat (alrededor de
655.000), de ellos un 46 % desconocen padecer la enfermedad
(datos propios aunque casi definitivos de nuestro estudio epidemiológico).
La tasa bruta de mortalidad por diabetes en la Comunitat Valenciana es de 26,2 por cada 100.000 habitantes, siendo la sexta
causa de muerte (quinta en 1995); pero si analizamos las primeras causas, observamos que son las cardiovasculares y cerebrovasculares, que con gran frecuencia están provocadas o agravadas por la diabetes (INE, 2005).
Objetivos del Plan
En el decreto que regula el Plan de Asistencia Integral a los
personas con Diabetes en la Comunitat Valenciana, se establece
la estructura, procedimiento de elaboración y sus objetivos. En el
futuro pretendemos mejorar la estructura y el procedimiento
con el propósito de incrementar los objetivos y resultados.
Los objetivos son:
• Mejorar la calidad asistencial del paciente con diabetes, para
mantener la salud y conseguir una expectativa de vida normal, tanto en calidad como en duración.
• Reducir la frecuencia de la enfermedad y de las secuelas crónicas que ocasiona.
• Aumentar el diagnóstico de diabetes para reducir la diabetes desconocida.
Específicos:
• Disponer de datos epidemiológicos propios sobre prevalencia de la diabetes y síndrome metabólico.
• Obtención de datos objetivos propios de prevalencia de la
enfermedad y sus complicaciones, mediante los sistemas de
información de Abucasis II.
• Mecanismos y protocolos actualizados para el diagnóstico,
tratamiento y control metabólico de la diabetes a corto y
largo plazo; así como la prevención de las complicaciones
agudas y crónicas.
• Asistencia integral al niño con diabetes, con programas de
apoyo sanitario, social y emocional al niño y a su familia.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Básicos:
33
• Disponer de consultas interdisciplinares que asuman el control de la diabética embarazada, diagnóstico precoz y tratamiento de la diabetes gestacional, para evitar complicaciones
en la madre y en el niño.
• Disponer de un sistema adecuado que garantice la educación
diabetológica.
• Conseguir una calidad de vida similar a las personas no diabéticas y como consecuencia un mejor bienestar psíquico, físico y plena integración socio-laboral.
• Disponer de programas específicos de rehabilitación en caso
de complicaciones graves y también para los impedidos.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
• Contar con recursos humanos y materiales adecuados y suficientes para conseguir una asistencia de calidad personalizada y humanizada.
34
• Reducir el coste sanitario e individual y optimizar la dispensación de los medios diagnóstico-terapéuticos.
• Promocionar y apoyar proyectos de investigación diabetológica.
El objetivo final del Plan es mejorar y mantener la SALUD,
considerada como un estado de bienestar físico, psíquico, familiar y social.
Organización de la estructura asistencial
El Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana basa su
campo de actuación en el Departamento Sanitario, con la participación del personal sanitario de Atención Especializada y
Atención Primaria.
Centros de Atención Primaria
En los Centros de Atención Primaria se atenderán, junto a los
programas globales de salud, los problemas de los pacientes con
diabetes mediante:
• Programas de atención al paciente diabético: prevención,
diagnóstico, tratamiento y educación diabetológica.
• Dispondrán de un médico responsable y estarán coordinados con la Unidad de Diabetes del Departamento.
La colaboración del personal sanitario de Asistencia Primaria es fundamental para el cumplimiento del Plan de Diabetes,
por su labor mayoritaria en el cuidado de la diabetes tipo 2 (representa más del 90% de todos los casos de diabetes) y muy especialmente por su actuación en el intento de reducir las tasas
de diabetes desconocida, tanto en las campañas de chequeos a
mayores de 40 años impulsadas desde la Conselleria de Sanitat como en la asistencia clínica diaria a las personas con riesgo.
Es fundamental la implantación y desarrollo de una educación diabetológica eficiente, realizada por personal cualificado
en todos los departamentos, con la colaboración del responsable de la UD y su coordinador.
Prestarán la cobertura del Departamento Sanitario y estarán
integradas en la Sección/Unidad de Endocrinología y Nutrición
del Hospital del Departamento.
El responsable y coordinador será un médico especialista en
Endocrinología y Nutrición. Si la incidencia de diabéticos menores de 14 años es elevada, se estudiará la posibilidad de crear
la unidad pediátrica.
Unidades de Referencia de Diabetes
Estarán integradas en los hospitales de referencia (tercer nivel) y dependerán del funcionalmente del Servicio o Sección de
Endocrinología y Nutrición.
En la actualidad, con la mejora de recursos humanos y tecnológicos, se pretende potenciar el desarrollo de unidades específicas en todas las unidades de referencia y en algunas unidades de diabetes, como las de ISCI (disponible en las 4
unidades de referencia y en 1 unidad de diabetes), Diabetes ocular (se dispone de retinógrafo en las 4 unidades de referencia y
en 9 unidades de diabetes y 3 tonómetros), monitorización continua de glucemia (la mayoría de unidades de diabetes dispo-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Unidades de Diabetes
35
nen de sensor de glucemia), prevención secundaria, pie diabético, diabetes y cirugía, etc.
Coordinación entre los distintos niveles asistenciales
• La diabetes tipo 1 será controlada en la UD por los médicos
especialistas en Endocrinologia y Nutrición, donde se establecerá el tratamiento adecuado y el control metabólico, así
como la prevención y el tratamiento de las complicaciones
crónicas en colaboración con otros especialistas. Será vista a
demanda en Asistencia Primaria, en las situaciones que puedan propiciar descompensaciones agudas, así como su diagnóstico precoz y tratamiento inicial.
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
a) La diabetes tipo 2 será atendida básicamente en Asistencia
Primaria con la colaboración, si fuera necesario, de la Asistencia Especializada.
36
b) La diabetes gestacional y las diabéticas embarazadas deben
ser controladas en la Unidad de diabetes en colaboración con
el Servicio de Obstetricia.
c) La diabetes secundaria, que requiera tratamiento insulínico
se remitirá a las Unidades de Diabetes.
EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA
La gran importancia de la Educación diabetológica en el tratamiento de la diabetes se reconoce por parte de la administración
sanitaria al propugnar este manual, en base a las evidencias científicas que demuestran su valor terapéutico, a las demandas del
personal sanitario y muy especialmente de las personas con diabetes. Se desarrollará en cada departamento sanitario de acuerdo
con sus recursos, siendo coordinada por el responsable de la
unidad de diabetes y se aplicará en las unidades de referencia, en
las unidades de diabetes y en los centros de Atención Primaria.
Los programas serán diferentes según el tipo de diabetes y edad
de las personas con diabetes, tal como se describe en los capítulos que han sido redactados por los diferentes profesionales.
Bibliografía
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la Comunitat Valenciana Diario Oficial de la Generalitat Valenciana, Decreto 74/1995
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Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
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Group: Effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in insulin dependent diabetes mellitus. N Eng J Med 1993; 329:
977-986.
37
2
DIABETES MELLITUS
Recuerdo fisiológico del
metabolismo de los alimentos.
DIABETES: Concepto,
manifestaciones clínicas,
diagnóstico, clasificación,
complicaciones y costes.
Miguel Catalá Bauset
Director del Plan de Diabetes de la
Comunitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
de la Generalitat. Jefe de Sección de
Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico
Universitario de Valencia. Unidad de Referencia
en Diabetes. Departamento 5.
María José Catalá Pascual
Licenciada en Biología. Becaria del Plan de
Diabetes de la Comunitat Valenciana para el
Estudio Valencia. Conselleria de Sanitat de la
Generalitat.
Juan Girbés Borrás
Médico Especialista en Endocrinología y
Nutrición. Hospital Arnau de Vilanova Unidad
de Diabetes. Departamento 6.
INTRODUCCIÓN
La comprensión del concepto de diabetes y sus manifestaciones requiere el conocimiento previo del metabolismo de los alimentos y la función de determinados órganos o sistemas implicados en el control del metabolismo de la glucosa.
Metabolismo de los alimentos
Los alimentos ingeridos se someten inicialmente a un proceso de masticación, posteriormente pasan al aparato digestivo
donde son digeridos y mediante un mecanismo en el que se implican diferentes reacciones bioquímicas se produce la conversión de los hidratos de carbono, en monosacáridos (glucosa,
fructosa, galactosa, etc.), de las proteínas en aminoácidos y de
las grasas en ácidos grasos o triglicéridos.
Composición de los alimentos:
• Hidratos de carbono: son el principal aporte de energía al organismo (1g aporta 4 Kilocalorías (Kcal)). Es el nutriente que
más repercute en la elevación de los niveles de glucosa en
sangre. Se obtienen principalmente de los cereales (arroz,
trigo, pasta), patata, legumbres (garbanzos, alubias, lentejas),
frutas, verduras y leche.
• Proteínas: son el aporte fundamental de aminoácidos al
cuerpo, siendo esenciales para la formación de tejidos y su
regeneración cuando se lesionan (1g puede aportar 4 Kcal de
energía). Pueden ser de origen animal (carnes, pescados, leche, huevos) o vegetal (legumbres y frutos secos).
• Grasas: son nutrientes de alto valor energético (1g proporciona 9 Kcal.). Pueden ser de procedencia animal (mantequi-
Manual de educación diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunitat Valenciana 2006-2010.
Los alimentos que consumimos aportan a nuestro organismo una serie de compuestos que se conocen como nutrientes o principios inmediatos (hidratos de carbono o azúcares,
proteínas y grasas, ver figura 1) y además contienen agua, vitaminas, minerales y fibra.
41
lla, yema de huevo, tocino, nata, queso, embutidos de cerdo,
jamón, cordero, etc.) o vegetal (aceites). Las grasas animales
por su elevado contenido en ácidos grasos saturados incrementan los niveles de colesterol e inducen el desarrollo de arteriosclerosis, por el contrario las vegetales y los pescados
grasos azules tienen un efecto protector.
• Vitaminas: son necesarias en pequeñas cantidades, pero indispensables ya que no pueden ser sintetizadas en el organismo. Se aportan en los alimentos frescos, frutas, hortalizas
y vegetales.
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• Minerales u oligoelementos, se requieren en pequeñas cantidades y su aporte en una dieta equilibrada es adecuado.
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• Fibras: son de origen vegetal (hemicelulosa, celulosa, lignina,
pectina, gomas, etc.), no se modifican por la digestión ni se
absorben y carecen de valor calórico. Poseen acciones digestivas (evitan el estreñimiento), reducen el colesterol, alteran
la absorción de la glucosa, inhiben la digestión de los hidratos de carbono complejos, disminuyen los niveles de insulina
y la glucemia postprandial.
LOS PRINCIPIOS INMEDIATOS
Hidratos de Carbono
(Azúcares)
Proteínas
Grasas
Combustible
Materiales de
construcción
Almacén de
combustible
Figura 1.
Estos productos finales de la digestión atraviesan la pared intestinal y se vierten en torrente circulatorio para distribuirse por
los órganos y tejidos para elaborar energía, constituir productos celulares, favorecer el crecimiento celular y reparar lesiones.
La glucosa es utilizada por las células como combustible,
para realizar dicha función debe penetrar en las células, para
ello precisa de la insulina, que a su vez favorece su almacenamiento en el hígado y en el músculo.
RECUERDO ANATÓMICO Y FUNCIONAL
DEL PÁNCREAS
El páncreas posee dos tipos de glándulas que morfológica y
funcionalmente son diferentes; unas de secreción externa (digestiva) y otras de secreción interna (hormonal).
• La función digestiva incumbe a las células exocrinas que están ubicadas en una serie de glándulas o acini y son las que
segregan el jugo pancreático, que está formado por enzimas
y elementos no enzimáticos que son vertidos al duodeno
para facilitar la digestión de los alimentos.
• La función endocrina recae en los islotes pancreáticos o islotes de Langerhans, autor que los descubrió en 1869, por
lo que recibieron su nombre en 1888. Los islotes se encuentran entren los acini, pero separados de ellos por tejido conectivo y disponen de abundante vascularización e inervación. Los islotes segregan distintas hormonas que son
vertidas a los capilares circundantes y a través de la sangre
son transportadas al hígado y al resto de tejidos.
El páncreas humano contiene de 300.000 a1.5000.000 islotes
pancreáticos y su peso es de 0,9-1,5 g. El tamaño del islote es
variable entre algunas células, midiendo menos de 40 μm de
diámetro y alrededor de 10.000 células con un diámetro de
400 μm. La masa de islotes es dinámica, ajustándose a las necesidades del sujeto; de ahí que su tamaño y actividad cam-
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El páncreas es una glándula que mide de 13-25 cm y pesa de
60 a 170 g. y se localiza en la parte posterior e inferior del estómago, su cabeza se localiza en el ángulo duodenal y la cola contacta con el bazo.
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bie en las distintas etapas de la vida. Cuando la masa de islotes no se ajusta a las necesidades, aparece la diabetes mellitus.
En los islotes se distinguen 3 tipos celulares (figura 2):
• Células β: representan el 70-80% de su masa, son las responsables de la secreción de la insulina, amilina y otros péptidos.
• Células α: constituyen el 15-20% de la masa del islote y producen glucagón.
• Células δ: representan alrededor del 15% de la masa y segregan somatostatina.
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• Células P: totalizan hasta el 1% de la masa del islote y secretan polipéptido pancreático.
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Figura 2.
Insulina
La insulina es una hormona que se elabora en la célula β del
islote pancreático y está constituida por 2 cadenas polipeptídicas A y B, de 21 y 30 aminoácidos respectivamente, unidas entre sí por dos puentes disulfuro.
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Figura 3 y 4.
Las principales acciones de la insulina son (figura 3):
A. Metabolizar la glucosa:
1. Facilitando el paso de la glucosa desde la sangre al interior
de la célula a través de la membrana celular. Es la responsable de abrir la puerta de la célula y que los transportadores
(GLUT) puedan introducir la glucosa (figuras 4 y 5).
2. Metabolizando la glucosa en el interior de la célula (glicolisis) y transformándola en productos más sencillos para producir energía (glucolisis anaeróbica).
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Figura 3. Acciones de la insulina.
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B. Favorece el almacenamiento de glucosa en el hígado y en el
músculo en forma de glucógeno (glucógeno-síntesis).
C. Interviene en el metabolismo de las proteínas, favoreciendo
el paso de aminoácidos al interior de la célula y posteriormente formar proteínas (anabolismo proteico). Si falta la insulina se origina el catabolismo proteico (fenómeno contrario), que consiste en la transformación de proteínas en
aminoácidos que pasan del interior de la célula a la sangre.
D. Participa en el metabolismo de las grasas favoreciendo su
formación (lipogénesis) e impidiendo su degradación (lipolisis).
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La insulina es una hormona fabricada por el páncreas y
permite que las células utilicen la glucosa como fuente energética. El fallo de la producción de insulina, de su acción o de
ambas, origina elevación de la glucosa en sangre.
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Glucagón
El glucagón es una hormona polipeptídica de 29 aminoácidos, sintetizada por las células α del islote pancreático, que posee acción hiperglucemiante (contraria a la insulina).
Aumenta la glucogenolisis hepática y la degradación proteica con la consiguiente transformación en aminoácidos para
que se conviertan en glucosa (neoglucogénesis hepática).
Somatostatina
La somatostatina se segrega en las células δ y está compuesta por 19 aminoácidos. Puede actuar como hipoglucemiante, disminuyendo la secreción de glucagón o como hiperglucemiante, reduciendo la secreción de insulina. Además posee
acciones sobre otras hormonas liberadas en la hipófisis y en el
tracto digestivo.
Además se segregan otras hormonas polipeptídicas, cuya
función no es tan importante o es menos conocida.
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Homeostasis de la glucosa
Consiste en mantener un equilibrio dinámico entre las necesidades, utilización y reservas. El equilibrio entre la glucosa absorbida en el tubo digestivo o la producida en el hígado y la utilizada a nivel periférico se mantiene por una influencia
bihormonal: insulina/glucagón y hormonas contrarreguladoras.
La insulina actúa cuando existe abundancia de alimentos y
transforma la glucosa en energía o la almacena en el hígado. El
glucagón y las hormonas contrarreguladoras actúan en situaciones de ayuno con la finalidad de conseguir energía de los productos almacenados mediante el mecanismo de neoglucogénesis.
En los periodos de abundancia (después de las comidas), la
glucosa se absorbe en el intestino, posteriormente pasa a sangre elevando los niveles de glucemia. La hiperglucemia estimula la secr