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ÚLCERA VENOSA
O VARICOSA
Dr. Enrique Bertranou
2010
INTRODUCCIÓN
La úlcera venosa es una enfermedad no letal
de los adultos mayores, con una frecuencia de
1% de la población.
Es incapacitante, resultando una pesada
carga para el paciente, la familia y la sociedad
La ignorancia de su fisiopatología por los médicos
generales y la frecuencia de recidiva agrava el
problema del tratamiento
La presentación comprende tres segmentos
SEGMENTO TEÓRICO
SEGMENTO PRÁCTICO
CONCLUSIONES
SEGMENTO TEÓRICO
FISIOPATOLOGÍA
Todo comienza con insuficiencia venosa profunda
vertical u horizontal, ya sea congénita (avalvulación
o adquirida (trombosis venosa profunda recanalizada).
Dichos problemas se manifiestan, en edad avanzada,
por una progresiva lipodermatoesclerosis (con
poussées agudas).
A este cuadro se injerta, como epifenómeno,
la úlcera venosa.
Si hablamos de lipodermatoesclerosis debemos
mencionar los trastornos tróficos por los cuales
se manifiestan sus estadíos
TRASATORNOS TRÓFICOS
TT 1: edema, pigmentaciones, prurito, y pérdida
del vello cutáneo.
TT 2: además de lo anterior, edema imflamatorio y
lipodermoesclerosis que permite aún el pliegue cutáneo.
TT 3: se agrega una lipodermoesclerosis de mayor
extensión que no permite el pliegue cutáneo.
TT 4: la lipodermoesclerosis compromete toda la pierna
en “manguito”.
TT 5: anquilosis del tobillo
EPIFENÓMENO
La aparición de una úlcera venosa
en el cuadro de lipodermatoesclerosis
es un epifenómeno, que puede ocurrir
a partir de los TT 3.
TRASTORNOS VENOSOS 4
(sin tratamiento)
TRASTORNOS VENOSOS 2
(en tratamiento con elastocompresión)
Fisiopatología
de la úlcera venosa
en versión académica
y popular.
Secuencia de
Fenomenos.
APOYO GRÁFICO
EXAMEN CLINICO DE INSUFICIENCIA VENOSA PROFUNDA
NORMAL
IVP DE PIE
IVP DECÚBITO
COMPRESIÓN
DE PIE
DIAGNÓSTICO DE ÚLCERA VENOSA
EL DIAGNÓSTICO DE ÚLCERA VENOSA ES FUNDAMENTALMENTE
CLÍNICO Y BASADO EN MANIFESTACIIONES CLÍNICAS CLARAS:
Antecedentes de patología venosa en progenitores
Antecedentes de trombosis venosa profunda
Antecedentes de trombosis venosa profunda
Pesadez y/o dolor y/o prurito
Mujeres de más de 50 años
Trastornos tróficos tal como se describieron
Pierna en botella invertida por esclerosis de tobillo
Tendencia a la recidiva en el mismo lugar
SIGUE
Úlcera irregular, profunda, saneosa
Úlcera de larga duración (años)
Duele más de día que de noche
Sin costras necróticas
Tercio inferior interno de pierna
Aparición como recidiva en el mismo lugar
Con edema duro tipo linfático
Pulsos periféricos palpables
Sin antecedentes de HTA
Sin antecedentes de microtraumatismo previo
Úlcera tratada en la Clínica de Úlceras
Úlcera tratada en la Clínica de Úlceras
Úlcera tratada en la Clínica de Úlceras
Úlcera tratada en la Clínica de Úlceras (curada)
SEGMENTO PRÁCTICO
TRATAMIENTO
Diagnóstico correcto
Educación del paciente y la familia
Si el paciente se presentara con lipodermatoesclerosis
aguda y pequeña úlcera: reposo en cama 7 días con
pierna elevada a 60 grados, para mejorar es estado y
poder iniciar el tratamiento de elastocompresión
Medidas generales: pie de cama elevado 15 cm., no permanecer
De pìe inmovil, caminar 30 cuadras por día, no sentarse con las
piernas bajas,
Si el paciente se presentara con una vieja úlcera
anfractuosa, resumante, saneosa: hacer desbridamiento
quirúrgico.
Curación de la úlcera: lavado-cepillado con jabón neutro
y agua de la canilla tibia, secado con gasa, crema nutritiva
alrededor de la úlcera, crema sulfadiazina de plata + lidocaina
en la úlcera, gasa estéril cubriendo la úlcera, vendaje elástico
60.60.40.20.
Periodicidad de la curación: una vez por día a la
mañana aprovechando la ducha (si se dispone y puede
hacerlo) o de lo contrario en el bidet o en balde con agua
tibia de la pava.
Desbridamiento mecánico realizado con bisturí y
Pinzas adecuadas.
Tratamiento del dolor. No tiene la importancia
como el de la úlcera arteriolar.
Entrega de folletería con indicaciones
SE ACONSEJA DESALENTAR EL USO DE:
Eco doppler antes de cerrar la úlcera
Membranas
Vasoldilatadores
Venotónicos
Sistemas de aspiración prolongada
SIGUE
Cremas o ungüentos esotéricos
Medias “importadas”
Cámara hiperbárica: es útil sólo para
enfermedad de los buzos, intoxicación por
monóxido de carbono y gangrena gaseosa.
DE EFICIENCIA NO COMPROBADA, ALTO COSTO Y
QUE DESVÍAN EL EJE FUNDAMENTAL DEL
TRATAMIENTO QUE ES LA ELASTOCOMPRESION
SEGUIMIENTO
El seguimiento (teniendo en cuenta que groseramente
El 70% de las úlceras venosas curan al cabo de
6 meses) se debe hacer cada de dos semanas.
Según el volumen de pacientes el seguimiento se
hará en consultorio particular o en Clínica de Úlceras
de un Hospital.
Lo ideal es la implementación de una Clínica de
Úlceras con ciertas condiciones edilicias y que
disponga de personal entrenado y equipamiento
adecuado.
Periodicidad de visita a la Clínica de Úlceras: 15 días.
CLINICA DE ULCERAS
Sin duda el mejor sistema, informado por la
literatura científica, para que la comunidad
se haga cargo del problema de las úlceras
El sistema está vigente las principales ciudades
de países de Europa como el Reino Unido, Francia.
Londres con el agregado de atención domiciliaria.
Se hará una visita al la Clínica de Úlceras del
Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata
que funciona ininterrumpidamente desde 1990.
Clínica de Úlceras del
Hospital Privado de Comunidad (Mar del Plata
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
CONSERVADOR AMBULATORIO
Basado en el estudio sobre un período de
17 años sobre 1000 úlceras venosas.
Se lee a continuación el análisis descriptivo
el análisis actuarial y el análisis actuarial de
las recibidas
Se estratificaron las úlceras en tres
áreas para un análisis más correcto.
ANÁLISIS DESCRIPTIVO
Pacientes estudiados:
1000
Mujeres:
653
Edad de mujeres:
71 años (rango intercuartil 77-63)
Hombres:
347
Edad de hombres:
69 años (rango intercuartil 75-61)
Superf. de la úlc. primaria:
4 cm² (mediana); 16-2 cm² (rango intercuartil)
Tiempo recidiva-consulta:
3 meses (mediana); 6-1 (rango intercuartil )
Sobrepeso: (IMC: > 25)
482 pacientes
Diabetes:
128 pacientes
Tiempo de seguimiento:
17 años
ANÁLISIS ACTUARIAL
ANÁLISIS ACTUARIAL DE LA RECIDIVA
COSTO DEL TRATAMIENTO
Se calculó considerado hasta el más mínimo
detalle (costo de trabajo profesional, de enfermería
gastos comunes de mantenimiento, material de
curaciones, medicamentos, vendajes, número de
visitas a la Clínica de Úlceras, curaciones
domiciliarias, gastos por parte del paciente, etc.
Como duración del tratamiento se tomó 6 meses
que es el período en que se cura el 76% de las
úlceras.
El período de estudio duró más de 10 años y
durante ese período el equipo profesional fue
el mismo, la técnica de curación fue la misma
y la introducción de “nuevas” técnicas fue
desechada a pesar de influencias externas
poderosas.
El cálculo fue realizado en dólares para poder
ser comparado con el de otros países
RESULTADO
Costo total institucional y por parte del paciente
en el período de 6 meses en los que curan 76%
de las ulceras es:
656 dólares
De los cuales 188 dólares corren por cuenta del
paciente, es decir, 1,12 dólares al día.
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES
En el tratamiento de la úlcera venosa esta más
implicado el aspecto mercantilista de las cremas,
membranas, pomadas, vendas, medicamentos, etc
que el aspecto científico y la elaboración estadística.
Con lo expuesto se dispone actualmente con datos
elaborados durante 17 años por el mismo equipo de
trabajo, el mismo tratamiento, un seguimiento de
mas de 10 años, sin cambio alguno y que ha sorteado
todo tipo de “canto de sirena”.
De esta manera se han discutido dos trabajos
multicéntricos (uno francés y otro polaco) supuestamente
doble ciego que preconizan una mejoría de los
resultados con el uso de una medicación (la misma).
Se constató que los resultados expuestos en esta
presentación son mejores que los resultados del grupo
con el medicamento y por supuesto mucho mejores
que el grupo sin medicamento.
Lo razonable ahora es seguir investigando para
mejorar el tratamiento de esta enfermedad no letal
pero incapacitante comparando los resultados de
cada innovación con los resultados de base anotados
En esta presentación
Uno de los los caminos a explorar es agregar a la
curación factores de crecimiento plaquetario
autólogos.
gracias