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INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA: VARICES
Es una mesenquimopatia que se caracteriza por la dilatación, la elongación, la avalvulacion
funcional (que tenga valvula y que no funcionen) u organica (no tiene valvula por trombosis o de
manera congénita) y daño endotelial de las venas.
FACTORES ETIOLOGICOS:
 Predisposición genética: mas cuando las tiene el padre
 Embarazo: los estrógenos y progesterona producen veno-dilatacion y la compresión
uterina del sistema venoso genera hipertensión.
 Multiparidad
 Menarca
 Obesidad: por hipertensión abdominal
 > 40 años
FISIOPATOLOGIA: cuando caminamos comprimimos la bomba muscular de la pantorrilla ( o
corazón periférico de Barro) y el tejido esponjoso del talon (o suela de Leishard) que contiene un
plexo venoso muy complejo.
Cuando hay una contracción, se acorta el musculo generándose la sístole y diástole muscular.
CLASIFICACION:
Primaria: afecta sistema superficial. Factores hereditarios. Se da en el 95 % de los pacientes.
Secundaria: afecta sistema profundo y perforante. Son las mas difíciles de resolver.
Causas: trombosis, tumores, fistulas arterio-venosas, obstruccion, displasia valvular.
DIAGNOSTICO:
a)Clínica:
Los síntomas secundarios a las varices son: dolor gravativo, pesadez, calambres nocturnos,
sensación de tensión, desasosiego en piernas
Todos se agravan en posición de pie, con el calor, tensión premenstrual, embarazo y mejoran con
el reposo y la sobreelevación de las piernas.
b)Exámen físico:
 Se observa el tipo de várice
 De que se queja el paciente? edema maleolar, hiperpigmentación, ulceras, dolor, dureza,
aumento de Tº.
 Antecedentes de trombosis, yeso por mucho tiempo, reposo prolongado, factores de
riesgo, otras enfermedades del paciente(cáncer de protata).
 Para investigar la insuficiencia de las safenas y perforantes y la permeabilidad del sistema
venoso profundo: prueba de brodi-trendelenburg y prueba de Perthes (le pongo un lazo
en el muslo provocando ingurgitacion y lo hago caminar. Deberia desaparecer la
ingurgitación. Si no desaparece y se le suma dolor: problema en sistema profundo).
c)Estudios complementarios: (libro)
- Estudio doppler ( ultrasonida doppler): para diagnosticar permeabilidad u obstrucción de los
vasos y las insuficiencias valvulares tanto superficiales como profundas.
- Duplex scan ( eco doppler modo B): permite identificar la morfología del vaso y en tiempo real
registra su flujo, también visualiza válvulas y trombos.
- Plestimografía: determina cambios del volumen sanguíneo de la extremidad resultante de la
actividad respiratoria o de la compresión proximal de las venas.
- Flebografía: visualización de las venas mediante de inyección de sustancias radiopacas.
-Angiografia
-TAC: si palpamos ganglios
-RMN
Clasificación de Widmer:
 Telangiectasias (red intradérmica): el hueco poplíteo suele ser el primer lugar de aparición
 Varices reticulares (plexo venoso subdermico): típico de los viejos
 Varices tronculares (de los troncos safenos y afluentes): grado I (solo dilatación); grado II(D
+ elongación: tortuosidades); grado III (D+E+golfos: globitos)
Clasificación de CEAP (clínico etiológico anatomopatologico)
 C0: ausencia de signos y síntomas. Pero tiene encontrar insuficiencia en el Doppler.
 C1: telangiectasias y varices reticulares
 C2: telangiectasias, v. reticulares y varices tronculares
 C3: edema + ecodoppler con insuficiencia+ varices o no
 C4: cambios en piel por insuficiencia venosa
-a: pigmentación y eczema venoso
-b: lipodermatoesclerosis y atrofia blanca
 C5: lesiones troficas y ulceras cicatrizadas
 C6: lesiones troficas y ulceras activas
 *la ulcera venosa no duele excepto que este infectada. Hacer diagnostico diferencial
ayudándonos con el ecodoppler, presencia o no de golfos y de lipodermatoesclerosis.
Clasificación SIVC (sme de IV crónica: lipodermatoesclerosis, osea de C3 para abajo)
 I) edema, telangiectasias e hiperpigmentacion
 II) induración fibrotica
 III) induración rigida
 IV) ulcera en manguito complicada
 V) fijación articular tibio-astragalina. Si no lo puedo mejorar con fisioterapia no hay cirugia
que mejore la situación.
HIPOTESIS:
a)Clasica: plasmaferesis
b)Atrapamiento leucocitario:
 Marginación: en la estasis venosa hay una disminución del flujo en la microcirculacion. Por
esto los leucocitos se marginan. Las moléculas de la pared activan receptores de los GB.
Estos GB activados liberan contenido liposomal, generando un proceso inflamatorio
importante que lleva a la destrucción celular, hipoxia y necrosis: ULCERA. Las citoquinas
liberadas son: leuquinaa, IL, TNF. La IL-1 aumenta los condrocitos generando artritis e
inhibe la TPA, osea es procoagulante.
 IVC: HTV afecta la microangiopatia:
-vasos sanguíneos: trombosis capilar y atrapamiento de GB
-vasos linfáticos: están sobrecargados de volumen con alto contenido de detritus celulares y
proteínas; de esta forma claudica y disminuye la capacidad de transporte del sistema linfatico. Al
claudicar, aumenta la presión de filtración: FLEBOLINFEDEMA.
De edema venoso a flebolinfedema!
Flebopatias congénitas:
A) Flebectasias con shunt AV:
 Klippel-Trenauway: angioma plano, color café con leche, con hipertrofia
segmentaria en forma armoniosa. Se resuelve en edad pediátrica. Si esta en cara
anterior y muslo hacer diagnostico diff con linfadematoesclerosis.
 Sturge Webel: Klippel en región de pares craneales +glaucoma
 Parkes Weber: macro fistulas, angioma plano.
B) Flebectasias sin shunt AV:
 Klippel: hipertrofia segmentaria no es armoniosa
 Sme de Maffucci: hemartrosis vascular. Encondromatosis.
TRATAMIENTO
 Clinico conservador: TODOS
 Quirurgico
A)SIntomas sin varices:
 Sin reflujo en el doppler: descartar neuropatías (DBT), miopatías, trastornos
ortopédicos o falsos negativos
 Con reflujo en el doppler: realizo elastocompresion adecuada al valor del doppler,
ejercicios flebotonicos y control anual.
B)telangiectasias y/o varices reticulares:
 Sin reflujo: esclerosis
 Con reflujo: hago esclerosis pero van a volver a aparecer. Hacer tratar la IV y no la estética.
C)Varices tronculares:
No confundir con las venas turgentes de los atletas. Hago tratamiento curativo depende de la vena
y del citujano.
Cirugía:
 Tronco safeno: Laser y radiofrecuencia
 Tronco safeno y otras venas: Foam
 Venas perforantes:
- Ligadura aislada: Sherman
- Ligadura selectiva: Linton (no se hace mas porque quedan ulceras) o videoasistida
(es lo que se hace)
- Desconexión: cigorraga
- Fototermoobliteracion: laser
 Venas profundas(insuficiencia):
- Valvuloplastia
- Interposición: saco vena del brazo en sector valvulado y la pongo donde tengo la
insuficiencia.
 Venas profundas (obstruccion):
- Bypass: femoro femoral cruzado
Farmacológico:
 TRANSPORTE: NO DAR: diureticos, cardiotónicos. Si el edema es venoso y le doy
duireticos, saco el agua pero dejo la inflamación.
 SOBRE RESERVORIO Y DISTRIBUCION:
- alfa adrenérgicos
- inhibidores de la degradación de adrenalina
 CONTROL DE LIQUIDOS EXTRAVASCULARES:
- Para disminuir la permeabilidad capilar: bioflabonoides liposolubles
- Para aumentar el retorno linfático: cumarina
- Para bloquear enzimas lisosomales: naftazone
Tratamiento: LIBRO
Dependerá de la edad, vitalidad, trabajo que desarrolla, patologías asociadas, etc.
Muchos pacientes pueden llevar várices primitivas toda su vida sin presentar alguna complicación.
G1: “Escleroterapia” en las telangiectasias (inyección de sustancias esclerosantes intravascular o
zonal)
“Minicirugía o flebectomía ambulatoria” en las micro venas tronculares asociadas o no a
telangiectasias.
G2, G3 y G4: “Cirugía” especialmente indicada cuando existen evidencias de insuficiencia venosa
crónica (hiperpigmentación, celulitis, úlcera), tromboflebitis superficiales de repetición o
hemorragia varicosa.
G2: fleboextracción de la safena interna, mini cirugía de las accesorias.
G3: fleboextracción de la safenas interna y externa, minicirugía de las comunicantes y
perforantes.
G4: fleboextracción de la safenas interna y externa, minicirugía de las comunicantes y
perforantes, extirpación de los golfos venosos.
Complicaciones post operatorias:
- Lo mas frecuente son los hematomas y la infección de las heridas quirúrgicas.
- La tromboflebitis profunda y el tromboembolismo son complicaciones infrecuentes cuando se
indica deambulación precoz.
Resultado:
Se debe diferenciar várices residuales de recidivas varicosas.
- Residuales: se debe a un tratamiento defectuoso(ejemplo: la fleboextracción incompleta de la
safena). Por lo gral se manifiesta clínicamente en forma temprana, incluso una semana después de
la operación.
- Recidivantes: aparece al año o mas del tto quirúrgico correcto y se atribuye a causas genéticas.