Download Benzodiazepinas: riesgos y estrategias para su retirada.
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
BTA 2.0 Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos Benzodiazepinas: riesgos y estrategias para su retirada BTA 2.0 2014; (2) Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será de exclusiva responsabilidad de quien lo realice. BTA 2.0 Justificación: Elevado número de pacientes expuestos a riesgos importantes: retardo psicomotor, caídas y fracturas, deterioro cognitivo, demencia (enfermedad de Alzheimer), cáncer, mortalidad, interacciones. AEMPS. Utilización de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España durante el período 2000-2012. BTA 2.0 Objetivo: Facilitar la retirada de tratamientos inadecuados con benzodiazepinas (BZD), por el médico de AP, aportando información actualizada. BTA 2.0 Evaluación del paciente expuesto a las BZD • Nueva prescripción de BZD: alternativas disponibles. • Para los pacientes que ya están tomando BZD: – comprobar el motivo inicial de la prescripción, – evaluar los problemas relacionados con el consumo de BZD, y – revisar las razones y riesgos de continuar el tratamiento en curso. • Discutir los riesgos con el paciente. • Si es pertinente, iniciar un programa de retirada gestionando los problemas asociados. • Ayudar al paciente a construir los mecanismos necesarios para afrontar los problemas asociados a la retirada de BZD. BTA 2.0 ¿Cuándo prescribir BZD? Atención especializada Atención especializada Atención especializada Uso Adecuado Uso Inadecuado Anestesia, Diagnóstico Abstinencia alcohólica Tratamiento agudo (4 sem) Tratamiento agudo (2-4 sem) Insomnio BZD Ansiedad Tratamiento crónico Tratamiento crónico Espasticidad Epilepsia Tratamiento agudo Tratamiento crónico (refractaria) Atención especializada BTA 2.0 Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-Z Paciente en tratamiento diario previo con BZD > 4 semanas (30 días) Mantener el tratamiento con BZD o hipnóticos-Z si la indicación sigue siendo válida incluso en términos de duración Evaluación de la posible retirada de BZD Retirada más gradual y mayor vigilancia en caso de: Depresión Insomnio a largo plazo Problemas de ansiedad (pánico, obsesivo-compulsivo, ansiedad generalizada) Alteraciones cognitivas, demencia Intento previo de retirada Consumo regular de alcohol (sin dependencia) •Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian más con dependencia y abstinencia. •Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis (alprazolam, flurazepam, loprazolam y lormetazepam). •Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad. Adaptado de: HAS. 2008 y NICE-CKS. 2009. Decisión compartida de retirada de las BZD: Descripción individualizada de riesgos Retirada progresiva adaptada (↓10-25% dosis cada 1-2 semanas usualmente durante 4-10 semanas) ¿En quién? ¿A qué dosis? Cambio a diazepam Asesoramiento y Seguimiento Visitas médicas frecuentes para reforzar el control del paciente y detectar y tratar precozmente los síntomas de abstinencia y seguimiento hasta 6 meses tras la retirada Considerar derivar a nivel especializado: Dependencia alcohólica Otra dependencia Antecedentes de convulsiones por abstinencia Concomitancia de trastornos médicos graves, trastornos psiquiátricos o de la personalidad BTA 2.0 Dependencia a BZD Preguntar al paciente: • • • • ¿Para qué utiliza la BZD? ¿Le resulta eficaz para el fin previsto? ¿Toma BZD todos los días? ¿Cuándo fue la última vez que estuvo 3-4 días sin tomar BZD? • ¿Notó síntomas de abstinencia? BTA 2.0 Plantear la retirada de BZD en pacientes: Dispuestos y cumplidores Con apoyo social adecuado Con capacidad de acudir a revisiones regulares Sin antecedentes de complicaciones a la retirada de BZD BTA 2.0 Principales Riesgos de las BZD Directos • • • • Tolerancia Dependencia Interacciones Demencia (Alzheimer), cáncer y mortalidad • Retardo psicomotor Indirectos • Accidentes de tráfico • Caídas y fracturas BTA 2.0 Dosis orales equivalentes y vida media de las principales BZD Adaptado de: Ashton CH. Benzodiazepine Equivalency Table. 2007. BTA 2.0 Síndrome de abstinencia a BZD • Más frecuente en: – – – – pacientes en tratamiento con BZD de vida media corta. tratamientos >4 meses. dosis elevadas de BZD. suspensión abrupta. • Inicio de los síntomas: 3-7 días tras la interrupción. • Síntomas más frecuentes: – palpitaciones, cefalea, temblor, dolores y espasmos musculares, o náuseas. – a corto plazo (días): insomnio o ansiedad de rebote. – a medio plazo (semanas): ataques de pánico, depresión, irritabilidad, poca concentración e insomnio. – RAM graves: convulsiones, delirio, alucinaciones y paranoia. BTA 2.0 Tratamiento de la abstinencia Abstinencia (≈ ansiedad) Ralentizar o suspender la retirada de BZD Otros tratamientos (cognitivo-conductual; relajación; ejercicio, etc.) NO se recomienda el uso rutinario de medicamentos: • antipsicóticos: pueden agravar la abstinencia. • betabloqueantes: sólo para síntomas graves de la ansiedad si fallan otras medidas. • antidepresivos: sólo si coexiste depresión o trastorno de pánico. BTA 2.0 Alternativas a BZD (en insomnio) SI • Educación para la salud y Guías de autoayuda. • Medidas de higiene del sueño. • Terapias cognitivoconductuales: – Control de estímulos. – Restricción de tiempo en la cama. – Relajación y respiración. – Reestructuración cognitiva. NO • Hipnóticos-Z. • Antidepresivos. • Antipsicóticos atípicos / Anticonvulsivantes. • Antihistamínicos. • Melatonina. • Plantas medicinales (valeriana). BTA 2.0 Puntos clave • Prescribir BZD sólo para problemas agudos, durante el menor tiempo posible (máximo 4 semanas) y a la dosis efectiva más baja, definiendo claramente el objetivo del tratamiento. • Informar siempre al paciente sobre los efectos negativos de las BZD. • Cuando se decida comenzar la retirada: – Realizarla mediante reducción gradual de dosis. – Establecer objetivos con el paciente desarrollando medidas realistas. – Tener en cuenta que la duración del proceso es variable, para alcanzar resultados con éxito BTA 2.0 Bibliografía recomendada: • PAI. Ansiedad, depresión, somatizaciones. 2ª ed. 2011. • Junta Andalucía. Guías de Autoayuda para la Depresión y los Trastornos de Ansiedad. 2013. • Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. GPC SNS: UETS Nº 2007/5-1. 2009. • Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. GPC SNS: UETS Nº 2006/10. 2008. • NICE. Generalised anxiety disorder and panic disorder (with or without agoraphobia) in adults. CG113. 2011. • NICE. Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia. TA77. 2004. • NPS. Management options to maximise sleep. PPR 49. 2010. • HAS. Modalités d’arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le patient âgé . 2008. • NSW of Australia. Drug and Alcohol Withdrawal Clinical Practice Guidelines. GL2008_011. 2008. BTA 2.0 Más información: Bol Ter Andal. 2014; 29(2) http://www.cadime.es/