Download Fisiología del envejecimiento

Antipsicóticos, antidepresivos
y ansiolíticos.
Principales complicaciones en el
adulto mayor
Martín Regueiro
Residencia Geriatría
H. Durand.
Fisiología del envejecimiento:
Composición
organismo
del
↓ ACT
↓ masa magra
↑ grasa corporal
↓ albúmina sérica
↑ α-1 glicoproteína ácida
Fisiología del envejecimiento:
CV
↓ sensibilidad miocárdica a estímulo β
adrenérgico
↓ actividad barorreceptora
SNC
↓ volumen y peso del encéfalo
Alteraciones Cognitivas
Fisiología del envejecimiento:
Sistema Endocrino
Genitourinario
↓ actividad de tiroides
↑ incidencia DM
Menopausia
Atrofia vagina por déficit estrogénico
Hipertrofia prostática por cambios en
dihidrotestosterona
↑ riesgo de incontinencia
Fisiología del envejecimiento:
TGI
Dentición Alterada
↓ habilidad para percibir sabores
↑ pH gástrico
↑ tiempo de vaciamiento gástrico
↑ tiempo de tránsito Intestinal
↓ flujo sanguíneo GI
↓ tamaño hepático
↓ flujo hepático
Fisiología del envejecimiento:
Sistema Inmune
↓ inmunidad celular
Respiratorio
↓ fuerza músculos respiratorios
↓ compliance de pared torácica
↓ superficie alveolar total
Fisiología del envejecimiento:
Riñón
↓ FG
↓ FSR
↓ función tubular
Depuración plasmática
de creatinina (ml/minuto):
(140-edad) x Peso (Kg) .
72 x creatinina sérica(mg/dl)
Fisiología del envejecimiento:
Sentidos
↓ acomodación con dificultad para la
visión a corta distancia
Presbiacusia
Músculo-esquelético
↓ masa ósea
↓ masa muscular
Piel y faneras
Piel fina, seca, cambio de pigmentación,
disminución de espesor dérmico
↓ folículos pilosos
CASO CLÍNICO 1:

V. P. de 84 años obesa llega a la guardia traída por un
familiar con un deterioro del sensorio. Su acompañante
refiere que la paciente la noche previa no podía
conciliar el sueño, decide comprar en la farmacia valium
10 mg y toma medio comprimido para conciliar el
sueño. Por la mañana fue muy difícil despertarla, tiene
tendencia al sueño y se encuentra desorientada.
CASO CLÍNICO 1:

Alteración de la conciencia con disminución
para centrar la atención que tardó horas en
presentarse.
CASO CLÍNICO 1:
Alteración de la conciencia con disminución
para centrar la atención que tardó horas en
presentarse.
 Síndrome Confusional Agudo:
Síndrome de causa orgánica que se caracteriza por
alteración de la conciencia y del nivel de
atención, de inicio agudo y curso fluctuante.

CASO CLÍNICO 1:


Por que?
Distribución.
V1/2 : ln2 x Vd / cl
Distribución de un fármaco depende de:
- flujo sanguíneo
- las proteínas plasmáticas
- la composición corporal
CASO CLÍNICO 1:

Metabolismo:
Disminución de las reacciones dependientes del sistema
de oxidación mixta de los microsomas
FASE I  prolongando su vida media
X ej diazepam, alprazolam, carbamacepina, fenitoina,
propanolol, nortriptilina, barbitúricos, teofilina,
imipramina
FASE II NO se ve alterada (reacciones de conjugación:
glucoronización, sulfatación y acetilación)
Ansiolíticos:

¿qué es la ansiedad?
Ansiolíticos:


¿qué es la ansiedad?
Estado emocional desagradable que consiste en
respuestas psicofisiológicas a la anticipación de
un peligro irreal o imaginario.
Ansiolíticos:



¿Cómo se trata?
Psicoterapia
Tratamiento farmacológico
Ansiolíticos:



Benzodiacepinas
Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina
Inhibidores de recaptación de serotonina y
noradrenalina
Ansiolíticos: Benzodiacepinas

Facilitan la actividad inhibitoria GABA
dependiente del SNC.
Efecto:
Ansiolítico
 Sedante
 Relajante muscular
 Hipnótico
 Anticonvulsivante

Indicaciones:

Trastornos de ansiedad




Trastornos del sueño


Agitación psicótica, trastornos médicos
Trastornos neurológicos


Insomnio
Cuadros de agitación


TAG
T de pánico
Fobia social
Epilepsia
Adicciones

Abstinencia al alcohol y a opiáceos
Efectos adversos

Frecuentes (1/100)


Menos frecuentes


Somnolencia, mareos, visión borrosa
ataxia, debilidad muscular, amnesia anterógrada (a altas
dosis)
Raros (1/1000)

reacciones dermatológicas, depresión respiratoria,
insomnio, pesadillas, reacciones paradójicas, agitación,
agresividad
Precauciones especiales

Caídas



Especial cuidado en ancianos, principalmente al inicio
del tratamiento
Aumentan el riesgo de deterioro cognitivo
Conducción de vehículos

Especial cuidado al inicio del tratamiento con
moléculas de vida media larga
Benzodiacepinas:
DROGA
INICIO
DOSIS
EQUIVALENTE ACCION
Alprazolam
0,5 mg
RápidaIntermedio
Corta-intermedia
Clonazepam
0,25 mg
Intermedio
Larga
Lorazepam
1 mg
Lentointermedio
Intermedia
Bromazepam
3 mg
Midazolam
1,25 mg
Rápido
Diazepam
5 mg
El más rápido
Intermedio
t1/2
Intermedia
Ultracorta
Larga
Recomendaciones generales:
No usar BZD de larga duración.
No usar BZD en pacientes con apnea del sueño,
depresión marcada, abuso de alcohol u otros
fármacos.
No usar BZD en insuficiencia hepática ni en
EPOC grave.
Reevaluar su indicación periódicamente.
Antipsicóticos o neurolépticos:
¿Qué son?
Neurolépticos: ¿Que son?


Síndrome Neuroléptico: supresión de movimientos
espontáneos y de los comportamientos complejos, a la
vez que se conservan intactos reflejos raquídeos y los
comportamientos nociceptivos de evitación no
condicionados.
En el humano: fármacos que reducen iniciativa e interés
por ambiente, tranquilizan al paciente sin comprometer
la conciencia y sin excitación paradojal.
Antipsicóticos: ¿para qué?


Psiquiátricas:
 Esquizofrenia.
 Trastorno delirante
 Episodios maniacos
 Trastorno psicótico breve
Otros Usos:

Sindrome confusional Agudo

Síndrome de la Tourette: haloperidol y pimozida.
Hutington: haloperidol y pimozida
Náuseas e hipo.
Medicación preanestésica: haloperidol + opioides, prometazina como
sedativo
Prurito: Fenotiazinas(tioridazina).




CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Antipsicóticos típicos (neurolépticos)
Todos los antipsicóticos típicos son iguales en eficacia
 Sedativos (ej. Clorpromazina, Levomepromazina, Tioridazina)
 Incisivos (ej. Haloperidol)
 Acción prolongada (ej. Haloperidol decanoato, Pipotiazina)
Antipsicóticos atípicos
Diferentes potencias a nivel clínico y de afinidad por los receptores
involucrados.
 Clozapina: 5HT(alta), D2(débil), D1(moderado), muscarínico (alta)
 Olanzapina: 5HT (alta) D2(débil), muscarínico (similar a Clozapina)
 Risperidona: 5HT2(alta), D2 (alta)
 Quetiapina: 5HT(débil), D2(muy débil), otros (muy débil)

Todos interactúan con H1 y Alfa-1
FARMACOCINÉTICA

Absorción: oral pico plasmático en 2-4 horas, retardan la
absorción los anticolinérgicos, antiácidos, té y café. Los
preparados líquidos se absorben mejor y más rápido que los
comprimidos. Parenteral i/m aumenta la biodisponibilidad 4 a 10
veces, pico plasmático en 10-30 minutos.

Distribución: circulación general, unión a proteínas plasmáticas
90-98%, sólo la fracción libre es farmacológicamente activa, pasan
al SNC por alta liposolubilidad, pasan a la circulación fetal. No se
eliminan eficazmente por diálisis.
FARMACOCINÉTICA

Metabolización: hepática (glucuronoconjugación, hidroxilación,
formación de sulfóxidos). Metabolitos inactivos la mayoría (exc.
Clorpromazina, Tioridazina).

Eliminación: fundamentalmente excreción urinaria, v½ rango
promedio 18-40 horas. Variaciones intersujeto de 10 a 20 veces.

Neurolépticos de depósito: formas esterificadas que se combinan
con el tejido graso de la masa muscular glútea y pasan a la sangre
por medio de hidrólisis.
FARMACODINAMIA
Bloqueo de receptores dopaminérgicos D2:
Mesolímbico, mesocortical y nigroestriado.
 Bloqueados por neurolépticos típicos en un 70-80%.
 Acción terapéutica y efectos extrapiramidales
Tubero – infundibular.
 PIF
(factor
inhibidor
de
la
secreción
HIPERPROLACTINEMIA.
 Aumento de peso.
 Síndrome depresivo – Dermatitis seborreica (¿D1A?).
 Antiemético.
de
prolactina)
provoca
Bloqueo de receptores a1 – adrenérgicos:
 Hipotensión arterial.
 Hipotermia.
 Sedación, somnolencia.
Bloqueo de receptores histaminérgicos H1

Sedación.

Aumento del apetito.
Bloqueo de receptores 5HT
5HT2: disminuye síntomas negativos. Aumento del apetito.
5HT3: afinidad por Clozapina y FENOTIAZINAS(tior): disminución del umbral
convulsivo dosis dependiente. ¡CUIDADO! Epilepsia - abstinencia de
alcohol y barbitúricos.
Bloqueo de receptores colinérgicos (muscarínicos):


SNC: trastorno de memoria, delirium, síntomas delirantes.
Periférico: visión borrosa, aumento de la presión intraocular, RAO, constipación,
taquicardia, hipotensión, sequedad de piel y mucosas, enrojecimiento.
SISTEMA NERVIOSO
EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES (s/t NL incisivos)
DISTONÍAS AGUDAS: Contracciones agudas (rigidez, calambres) e
involuntarias de los músculos esqueléticos (cuello, cara, lengua y espalda). Crisis
oculógiras, tortícolis, opistótono,
CONDUCTA: Biperideno i/m o i/v, luego mantener v/o. Cambio de AP.

ACATISIA: Sensación de inquietud y necesidad de moverse, especialmente en las
piernas. Aparece en el 20% de los pacientes tratados fundamentalmente con NL
de acción prolongada. Los antiparkinsonianos son poco eficaces.
CONDUCTA: Suspender AP. Cambio de AP. Disminuir dosis, usar formas menos
incisivas. BZD (Lorazepám 1mg c/8h), b-bloqueantes (Propanolol 10mg
c/12h), Anticolinérgicos (Biperideno).

PARKINSONISMO: Temblor fino (4-6c/seg) que aumenta con los movimientos
voluntarios y emociones, disminuye en el sueño. Bradicinesia, rigidez, babeo,
facies inexpresiva, marcha a pequeños pasos sin balanceo de brazos. Bilateral y
simétrico, personas con predisposición genética a enfermedad de Parkinson.
CONDUCTA: Anticolinérgicos (Biperideno 1mg/día, y ajustar). Al cabo de 3 meses
intentar reducción gradual. Suspender AP. Cambio de AP.

DISQUINESIA TARDÍA: Movimientos bucolinguofaciales, succión, deglución,
distorsiones faciales espásticas. Aumentan con la ansiedad, desaparecen en el
sueño. En discusión su irreversibilidad. Más frecuente ancianos (mujeres, en
trastornos bipolar, antiparkinsonianos, asociación de NL sedativos), luego de
largo tiempo (3-6 meses) de uso del AP. Sin relación con parkinsonismo.
PROFILAXIS: evitar dosis altas de AP y períodos prolongados. Reducir dosis de
antiparkinsonianos, explorar sistemáticamente síntomas precoces. Usar atípicos.
CONDUCTA: No existe tratamiento eficaz.

CATATONÍA: Síndrome psicomotor: negativismo, mutismo/verbigeración, rigidez con
mantenimiento de posturas, flexibilidad cérea. Síndrome que responde a diversas etiologías:
orgánica (confusional, farmacológica), melancolía, esquizofrenia, histeria.
CONDUCTA: determinada por su causa.

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO: reacción idiosincrásica, aguda, grave.
Confusión, rigidez, hipertermia (41º), inestabilidad autonómica, deshidratación,
mioglobinuria y fallo renal. Aumento de la CPK, puede haber aumento de transaminasas y
LDH, leucocitosis discreta.
CONDUCTA: Dantrolene, Bromocriptina.

FUNCIONES COGNITIVAS
En pacientes bipolares que requieren tratamiento prolongado con AP para la prevención de
recaídas, los tratados con Risperidona muestran mayor flexibilidad cognitiva y adaptación
laboral que los tratados con NL.
Otros cuidados

CARDIOVASCULAR: aumentan el riesgo de acv los atípicos? Prolongación
del QT tioridazina

METABÓLICO: aumentarían el riesgo de DBT en pacientes predispuestos.
>IR

HEMATOLÓGICO: agranulocitosis potencialmente letal: Clozapina.
•
DIGESTIVO: disfagia, regurgitación, acalasia cricofaríngea, ictericia
colostática: 0.5% con Clorpromazina dosis independiente.
•
DERMATOLÓGICO: erupciones, dermatitis, fotosensibilidad, fototoxicidad
(quemaduras) con Clorpromazina.
•
OCULARES: ciclopejía, glaucoma, pigmentación ocular: (a) pigmentación del
cristalino, córnea, conjuntiva y retina a menudo asociada con pigmentación
cutánea (baja potencia) y (b) retinopatía pigmentaria grave (degeneración
irreversible) con Tioridazina > 800mg/día.

HIPOTALÁMICO E HIPOFISARIO: hiperprolactinemia (galactorrea,
amenorrea, impotencia), no usar en pacientes con carcinoma de mama.
Hipertermia, aumento de peso.

SOBREDOSIS: alto margen de seguridad.
Baja potencia: depresión del SNC, crisis convulsivas, intoxicación atropínica,
hipotensión, hipo o hipertermia, taquiarritmias raras (Tioridazina).
Alta potencia: depresión/excitación SNC, confusión.
SÍNDROME DE ABSTINENCIA.



Comparación:
Droga
Clorpomazina
Haloperidol
Clozapina
Risperidona
Olanzapina
Potencia
Toxicidad
extrapir.
Sedación Hipotensión
Caso Clínico 3:
J.S. Varón de 70 años presenta un cuadro de
depresión mayor. Refiere antecedentes de hábito
constipado, e hiperplasia prostática benigna. Usted
decide iniciar un tratamiento con algún
antidepresivo asociado a la psicoterapia. ¿Cuál
elegiría?
Antidepresivos

1.
2.
3.
4.
Los más importantes son:
Antidepresivos tricíclicos
Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina
Antidepresivos atípicos
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Antidepresivos tricíclicos
* Aminas terciarias (imipramina y amitriptilina)
inhiben la recaptación neuronal de NA y el transporte
de 5HT (variable)
* Aminas secundarias (desipramina) más selectivas sobre
la NA.
La inhibición es inmediata e indefinida.
Bloquean α1, muscarínicos y en menor grado antagonista
histaminérgico.
Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina

Fluoxetina, sertralina. Paroxetina. Citalopram.
Inhibición inmediata e indefinida de la
recaptación de 5-HT.
Antidepresivos atípicos

DA/NA: bupropion

5HT/NA: venlaflaxina

Antagonistas 5HT/NA a2 /H1: Mirtazapina
Inhibidores de la monoaminooxidasa

Tranilcipromina.
Inhibición de la degradación de catecolaminas y
5HT.
Eficacia/efectividad
Indicados en las formas más severas de depresión. Probada eficacia
50-60 %, vs placebo 30-40 %.
Se requieren 4-8 semanas para evaluar el beneficio.
Para disminuir recurrencias  6 meses de tratamiento
Estudios y revisiones sistemáticas demuestran similar eficacia y
costos globales de las nuevas drogas vs. tricíclicos, pero son
mejor tolerados (menores efectos colaterales y toxicidad aguda)
Un estudio controlado no mostró diferencias entre fluoxetina,
paroxetina y sertralina.
Seguridad:

ATC: Efectos autonómicos : bloqueo muscarínico, H1, a1 y canales de Na+.
Debilidad, fatiga, confusión, delirio, convulsiones. Mania.
Ictericia, leucopenia y rash. Aumento de peso y sudoración.

Inhibidores selectivos de la recaptación de 5HT: naúseas, vómitos,
disfunción sexual. Insomnio. Temblor . Acatisia. Riesgo de suicidio.

Bupropion: poca disfunción sexual. Convulsiones.

Mirtazapina: sedación

IMAO: Alt. sueño, sexuales, dism TA., + peso, S. adrenérgico
Selección

IRSS vs. tricíclicos o IMAO= mayor seguridad.

Atípicos venlafaxina, mirtazapina y bupropion: eficacia
y seguridad similares IRSS

Selección por perfil de efectos colaterales:
Bupropion, Mirtazapina menos disfunción sexual.
Venlafaxina y Mirtazapina menos interacciones
farmacológicas.
Dosificación




Empezar con dosis bajas.
En la atención primaria,
50 % responde a la primera droga,
20 % la abandona por efectos colaterales
20 % no responde.
Si no hay respuesta luego de 8-12 semanas de dosis máxima,
puede ensayarse otra droga del mismo grupo (50 % respuesta).
Si no responde se recomienda usar una droga de acción dual
(venlafaxina, imipramina, bupropion).
Otra estrategia es la combinación.
En conclusión:




A la hora de seleccionar un tratamiento
prolongado debemos plantearnos objetivos
terapéuticos claros.
BZD usar el menor tiempo posible la menor
dosis posible.
Antipsicóticos: reevaluar según efectos adversos.
Antidepresivos: seleccionar según su seguridad.