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HPV ----Cáncer de Cuello Uterino ----Vacuna HPV Fuentes American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades (CDC) de EE. UU American Cancer Society OMS FASGO HPV (Virus del Papiloma Humano) • 40 cepas producen verrugas genitales y alteraciones en las células cervicales uterinas • Tipos oncogénicos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 y 69 • Contagio: contacto directo de piel con piel en las relaciones sexuales • Portadoras/es con o sin síntomas Historia Natural del Cáncer de Cuello Uterino CERVIX NORMAL 85 % Evoluciona En 2 a 3 años SISTEMA INMUNE 15% progresa en 3-4 años 30 – 70% progresa en 10 años Infección HPV CAMBIOS RELACIONADOS A HPV LESIONES DE BAJO GRADO LESIONES DE ALTO GRADO HPV alto riesgo (16,18) Cofactores CÁNCER INVASOR Dra. Silvia Sánchez San Luis Cáncer de Cuello Uterino Historia Natural La lesión de alto grado es el precursor directo progresa a cáncer en un período de 10 años PROGRESS in Reproductive Health Research, N° 65, Programa Especial de PNUD, UNFPA, OMS, Banco Mundial Detección precoz lesiones precursoras o iniciales cáncer cuello uterino Rastreo (Tamizaje – Selección) Primer PAP a los 3 años del inicio de relaciones sexuales. Con un segundo PAP normal al año o con tres normales en 5 años: Los siguientes cada dos - tres años hasta los 45 años. CIC-Lyon y OMS HPV y Cáncer de cuello uterino HPV Cáncer de cuello uterino Factores principales INMUNIDAD HPV de alto riesgo es factor necesario pero no suficiente para el desarrollo de cáncer cervical uterino H P V - Cáncer de cuello uterino Cofactores Conducta sexual – reproductiva • IRS temprano • Múltiples parejas • Alto Nº de embarazos Biológicos • VHS – 2 • Chlamydia • HIV • Tabaquismo HPV – Cáncer de cuello uterino Tratamiento Prevención Historia Natural del Cáncer de Cuello Uterino CERVIX NORMAL 85 % Evoluciona En 2 a 3 años SISTEMA INMUNE 15% progresa en 3-4 años 30 – 70% progresa en 10 años Infección HPV CAMBIOS RELACIONADOS A HPV LESIONES DE BAJO GRADO LESIONES DE ALTO GRADO HPV alto riesgo (16,18) Cofactores CÁNCER INVASOR Dra. Silvia Sánchez San Luis Vacuna HPV • Tetravalente (Gardasil) * cepas 16 -18 – 6 -11 • Bivalente (Cervarix) ** cepas 16 - 18 * Merck ** GSM Vacuna HPV Características Composición partículas ADN viral; muertas Efectos adversos muy escasos - semejante a placebo: fiebre, efectos locales (eritema, dolor) 1.8 x 100 000 (aceptable: hasta 33/100 000) Alergias severas latex (Cervarix) o levadura (Gardasil) y otras graves con peligro de vida Evitar en embarazo – Lactancia si Vacuna HPV * Mujeres 11-12 años (9) vacunar 13 – 18 años vacunar (completar) 19 -26 años valor dudoso: no se recomienda 26 -45 años valor dudoso: no se recomienda Varones Prevención: verrugas y Ca de ano Valor dudoso: Ca pene, laríngeo y la transmisión sexual (no hay acuerdo para recomendar) * CDC – FDAAm. Ca Society Vacuna HPV Ventajas • Disminución de la morbimortalidad por cáncer de cuello uterino • Menor Nº casos: menos gastos en tratamiento Vacuna HPV Dudas • Duración: 6 años - Refuerzo ? • Evaluación: impacto a largo plazo • Comportamiento epidemiológico de los otros tipos de HPV de alto riesgo Vacuna HPV Desventajas Costo * Cadena de frío Cubre sólo el 65 - 70 % virus de alto riesgo Se debe continuar con rastreo (Pap) * Global Alliance for Vaccines and Immunisation (GAVI). Cáncer de cuello uterino * Argentina Muertes anuales: 1 600 Incidencia: 30/ 100 000 mujeres/año Mortalidad 5/ 100 000 mujeres/año >> CABA: 2.7 >> Formosa: 15 Igual desde hace 40 años ( ¿por que ?) * Indicdor inequidad social MSN 2014 FASGO – Bariloche 2013 Cáncer de cuello uterino Rastreo - Pap Argentina 20 % de la población hace rastreo habitual 40 – 50 % realizó PAP ocasional Gran Bretaña Cobertura PAP 85 % Chile Cobertura PAP 70 % FASGO – Bariloche 2013 PAP – Vacuna HPV Conclusiones (2013) “Los estudios de costo-efectividad han recomendado la inmunización contra el HPV como un complemento y no como un sustituto del rastreo (PAP) cervical.” “Los beneficios en la población luego de la implementación de un programa de vacunación dependerán en parte de factores todavía desconocidos, como la duración de la protección, la aceptación de la inmunización y la aceptación del rastreo.” “Se ha expresado el temor de que las mujeres vacunadas se consideren protegidas y no se sometan al rastreo” BMJ 2013 Detección precoz lesiones precursoras o iniciales cáncer cuello uterino * Rastreo (Tamizaje – Selección) - 2014 • 21 a 29 años PAP c/3 años • 30 a 65 años sólo PAP c/3 años o bien coTest (PAP + HPV) c/ 5 años • Desde 65 años sólo si hay riesgo * CDC- Am.Cancer Soc. HPV – Ca Cuello Uterino - ¿ Futuro ? * Cobas HPV test 4800 (14 cepas) Roche - Aprobado FDA y CE para prevención primaria automatizado - alta precisión - menor intervalo de rastreo: >> HPV neg >> HPV + repetir c/ 5años realizar PAP Nuevas Vacunas: nonavalente Más económicas * Congreso HPV Seattle 2014 * US Prev.Task Force *Am.Soc.Clinical Pathology ¡ Muchas gracias ! Detección precoz lesiones precursoras o iniciales cáncer Cuello Uterino RASTREO • Desde los 45 años cada 5 años hasta los 65 años, siempre que hayan realizado PAP con regularidad hasta los 45 años. • Después de los 65 años no requieren PAP con regularidad. Excepto ciertos riesgos. Patología Cervical Uterina Sil Bajo Grado HPV Sil Alto Grado CIN I CIN II Displasia Leve Displasia Moderada CIN III Displasia Grave Carcinoma In situ CIN: Cervical Intraepithelial Neoplasia Sil: Squamous intraepithelial lesion Lesiones precursoras Ca Cx Diagnóstico • Rastreo / cribado: • Confirmación: PAP Biopsia >>> Lesiones de bajo / alto grado (displasia) >>> Cáncer (invasión) Lesiones precursoras Ca Cx Tratamiento • Destrucción local SIL alto grado Crio-cirugía, calor (leep), cirugía local (conización) • ¿ Del virus ? >>> Excesos terapéuticos >>> Vacunas
