Download Abordaje Psicologico del TEPT en Mujeres con Patologia Dual

Rosa Fernández-Marcote Sánchez-Mayoral
Psicóloga clínica U.C.A. Toledo
Ana Isabel Henche Ruiz
Médico U.C.A. Toledo
Abordaje psicológico del TEPT
en mujeres con patología
dual
 Relación entre TEPT y consumo de sustancias
 Dificultades diagnósticas del TEPT
 Observaciones a partir de la experiencia
clínica.
 Hipótesis de la comorbilidad en mujeres.
 Pautas para un abordaje correcto.
 Caso clínico
Relación TEPT /Consumo de sustancias
TUS → TEPT
 Situaciones peligrosas →
Alta frecuencia de
experimentar trauma
físico y psicológico
 Consumo crónico →
Mayores niveles de
excitación y ansiedad.
Sensibilización de los
sistemas neurobiológicos
de estrés.
TEPT → TUS
 Síntomas agudos del
TEPT → Consumo de
sustancias depresoras
(automedicación)
 Síndrome de abstinencia
→ Efecto aditivo con los
síntomas excitatorios del
TEPT → Recuerdo
condicionado de los
eventos traumáticos
Relación TEPT /Consumo de sustancias
Síntomas excitatorios del
TEPT
Síndrome de abstinencia
de sustancias depresoras
 Dificultades para conciliar o
 Insomnio

 Agitación psicomotriz



mantener el sueño
Irritabilidad o ataques de
ira
Dificultades para
concentrarse
Hipervigilancia
Respuestas exageradas de
sobresalto.
 Ansiedad
 Hiperactividad autonómica
 Temblor distal de manos
 Alucinaciones transitorias
 Náuseas y vómitos
 Convulsiones
Relación TEPT /Consumo de
sustancias

Primeros estudios: veteranos de la guerra
de Vietnan (Kulka et al, 1990)
Hasta el 75% de los veteranos de combate
con TEPT presentaron también a lo largo
de su vida trastornos de abuso o
dependencia de alcohol
Relación TEPT /Consumo de
sustancias

Hombres con TEPT:
1.
2.
3.
4.
5.

Abuso o dependencia de alcohol
Depresión
Otros trastornos de ansiedad
Trastornos de conducta
Abuso o dependencia de otras sustancias
Mujeres con TEPT:
1. Depresión y otros trastornos de ansiedad
2. Abuso o dependencia de alcohol
Kessler et al (1995); Kulka et al (1990)
Relación TEPT /Consumo de
sustancias

Trastornos por uso de sustancias:


21.6% - 43.0% en personas con TEPT
8.1% - 24.7% en personas sin TEPT
Kressler et al (1995); Breslau et al (1991); Breslau et al (1997)

Trastorno por estrés postraumático:

8,3% en personas con TUS
Cottler et al (1992)
Relación TEPT /Consumo de
sustancias

Trastorno por estrés postraumático:

42,5% en pacientes hospitalizados por abuso de
sustancias
Dansky et al (1995)

62% en mujeres embarazadas en tratamiento
residencial por abuso de sustancias
Thompson et al (1998)
Relación TEPT /Consumo de
sustancias

Comorbilidad de trastornos ejes I, II, III y IV:
TEPT + TUS > TUS
Breslau et al (1997); Najavits et al (1998)

Tasas de recaída en el consumo:
TEPT + TUS > TUS
Breslau et al (1997); Najavits et al (1998)

Síntomas más graves del TEPT:
TEPT + TUS > TEPT
Saladino et al (1995)
Dificultades diagnósticas del TEPT
 Concepto de trauma sesgado por la concepción




freudiana.
DSM-III: 1ª consideración de TEPT como entidad
diagnóstica y fenomenológica.
DSM-III-R: “Más allá del rango normal de la
experiencia humana”.
DSM-IV: Parte “normal” de la experiencia humana.
Respuesta emocional intensa.
DSM-IN-TR: Énfasis en la reacción de la persona.
Múltiples hechos traumáticos. Criterios más
específicos para el estresor traumático.
Dificultades diagnósticas del TEPT
TEPT
Conjunto de síntomas que aparecen en el individuo como
consecuencia de la exposición a acontecimientos de especial
gravedad, después de un periodo de latencia más o menos
prolongado.
Dificultades diagnósticas del TEPT
TEPT= Trastorno complejo





Variaciones en los estresores susceptibles de provocar TEPT
Variaciones individuales (vulnerabilidad / resiliencia)
Variación en el tiempo de latencia de la aparición de síntomas
Variaciones nosológicas en el tipo y aparición de los síntomas a lo
largo del desarrollo del trastorno
Variables de post-exposición:
 Disponibilidad de soporte social
 Atención médica y psicológica adecuada
Dificultades diagnósticas del TEPT
 TEPT COMPLEJO O DESNOS:
 OMS: Transformación persistente de
personalidad tras hecho catastrófico.
 Psiquiatría académica norteamericana:
 Hechos traumáticos tipo I (TEPT)
 Hechos traumáticos tipo II (DESNOS)
Dificultades diagnósticas del TEPT
 TEPT COMPLEJO O DESNOS:
 Síntomas disociativos
 Trastornos de la regulación de los afectos
DISOCIACIÓN
Característica principal del TEPT
complejo insuficientemente reconocida
Van der Hart, Nijenhuis and Steele (2005)
PERSONALIDAD COHESIONADA
Sistemas de acción de la
vida cotidiana
Exploración
Juegos
Manejo de la energía
Apego
Sociabilidad
Reproducción y cuidados
I
N
T
E
G
R
A
C
I
Ó
N
Sistemas de acción
defensivos
Hipervigilancia
Congelación
Huida
Lucha
Sumisión total
Sumisión social
Buenas relaciones parentales y vínculos afectivos seguros
TRAUMA
División o disociación de los sistemas
psicobiológicos que constituyen la
personalidad del sujeto
Evitación de los recuerdos
traumáticos
Fijación a las experiencias
traumáticas
(funciones de la vida diaria)
(funciones defensivas)
Evitación / embotamiento
Reexperimentación
Dos (o más) partes de la personalidad integradas de
manera insuficiente
TRAUMA
En adultos
Pérdida de la estructura de
la personalidad previa al
trauma
En niños
Interferencia en el desarrollo
de una estructura de
personalidad coherente
TEPT COMPLEJO
DESNOS
Disorder Extreme Stress
not Otherwise Specified
TEPT complejo (DESNOS)
SINTOMAS DISOCIATIVOS POSITIVOS
 Psicomorfos:
 Recuerdos traumáticos y pesadillas con componentes
afectivos, cognitivos y somatosensoriales
 Alucinaciones, especialmente auditivas (inserción y robo
de ideas)
 Somatomorfos:
 Aspectos sensorio-motores de las reexperimentaciones
traumáticas (dolor, tics, distorsiones sensoriales)
 Pseudo-convulsiones
 Pasividad somática
 Acciones impulsivas (cortarse y no ser capaz de parar)
TEPT complejo (DESNOS)
SINTOMAS DISOCIATIVOS NEGATIVOS
 Psicomorfos:





Amnesia
Embotamiento afectivo
Pérdida de la función crítica
Pérdida de necesidades, deseos y fantasias
Pérdida de habilidades previas
 Somatomorfos:
 Pérdidas de las funciones sensoriales, perceptivas o
motoras (anestesia disociativa, pérdida sensorial y
parálisis disociativa)
TEPT complejo (DESNOS)
 Alteraciones en la regulación afectiva y de los





impulsos
Alteraciones en
Somatizaciones
Alteraciones en
Alteraciones en
personales
Alteraciones en
la autopercepción
las relaciones interpersonales
los sistemas de valores
la atención y la conciencia
Observaciones a partir de la
experiencia clínica
 Experiencia individual y grupal
DIFERENTE:









PATRÓN
Demora en la detección e inicio del tratamiento.
Pocas o nulas expectativas de eficacia.
Demanda poco estructurada.
Historia de estresores importantes previos al inicio del
abuso/dependencia.
Deterioro importante multidimensional.
Elementos disociativos llamativos.
Bloqueo en fase contemplativa.
Dificultades para el inicio de tratamiento grupal.
Dificultades en la adherencia.
Hipótesis de la comorbilidad
TEPT/TUS en mujeres
TEPT
Síntomas ansioso-depresivos
Síntomas disociativos
Consumo
de sustancias
‘FUSIÓN’ DE AMBAS PATOLOGÍAS
Pautas para un abordaje correcto
 Tener siempre presente la posibilidad de
TEPT en mujeres con patología dual
 Fomentar y cuidar el vínculo terapéutico
desde el primer contacto
 Ofrecer atención emocional permanente y
pautas claras para lograr la abstinencia
 Buscar y fomentar los recursos positivos
 No demorar la narración de las
experiencias traumáticas. Facilitarla con
preguntas directas en la anamnesis
Pautas para un abordaje correcto
 Grupos exclusivos de mujeres, centrados
en la deshabituación y prevención de
recaídas
 Manejar el TEPT siempre en consultas
individuales, siguiendo los ritmos de
elaboración de la paciente
 Evaluar la disociación (Dissociative
Experiences Scale –DES- de Bernstein y
Putnam)
Pautas para un abordaje correcto
 Intervenir en el TEPT cuando se logre
estabilizar la abstinencia. Si no se logra
abstinencia, conseguir estabilizar consumo
antes de la intervención
 Prestar especial atención al efecto EVA
(conflicto entre el autoconcepto negativo
y la elevada autoexigencia)
 No victimizar a la paciente, ni volcar en
ella toda la responsabilidad del proceso
Pautas para un abordaje correcto
 Buscar de forma activa y desde el inicio
del tratamiento una adecuada red de
apoyo, con las personas significativas para
la paciente
Pautas para un abordaje correcto
1. Apoyo, aún sin demanda
2. Integración tras lograr abstinencia
3. Elaboración del trauma
4. Estabilización
5. Organización de futuro
CASO CLÍNICO. Introducción
 Mujer, 54 años
 Derivada a UCA para seguimiento por
dependencia alcohólica de 18 años de
evolución, tras un ingreso en SM por
intoxicación etílica y trastorno de
conducta.
 Refiere abstinencia desde el alta
hospitalaria (1,5 meses)
CASO CLÍNICO. Psicobiografía
 Infancia: Padre alcohólico. Tía como figura de apego. 2ª de








tres hermanos.
Bachillerato superior
1973: Administrativo en fábrica hasta hace dos años (desde
entonces ILT). Sindicalista activa
1978: Matrimonio (23 años)
Dos hijos (1979 y 1983).
1991: Muerte del hijo mayor (leucemia), tras tres años de
enfermedad.
1996: Relaciones extramatrimoniales del marido
2001: Divorcio
Vive sola, con apoyo de la familia de origen
CASO CLÍNICO. Psicobiografía
Ca colon
(1992)
Ca colon
(1992)
Alcoholismo
2001
12
Leucemia
(1991)
26
CASO CLÍNICO. Antecedentes
personales
 Etilismo crónico:
 Enero/2001: Ideas autolíticas en el contexto de
desintoxicación alcohólica
 Marzo/2001: Programa de deshabituación
alcohólica. Mantiene abstinencia. Resaltan
fallos amnésicos y disartria. Abandono en
Diciembre/2001
 Febrero/2009: Episodio de trastorno de
conducta. Ingreso breve para desintoxicación y
posterior seguimiento en UCA
CASO CLÍNICO. Antecedentes
personales
 Tabaquismo
 HTA refractaria en tratamiento con
cuatro fármacos. Ausencia de cardiopatía
estructural relevante.
 ACVA isquémico parietotemporal derecho
(2007), con secuelas de afasia sensitiva,
hipoacusia y dificultad para el
reconocimiento visual
 ACVA isquémico parietotemporal
izquierdo (probablemente en 2006)
CASO CLÍNICO. Evaluación
psicopatológica
 Consumo ± continuado de alcohol desde
1991. Patrón de consumo en su domicilio
en solitario, con inicio por la mañana.
Bebida preferente: whisky (refiere 250
cc/día)
 Estadío precontemplativo (conciencia de
problema; no deseo de abandono del
consumo)
 Poco colaboradora, sin implicación en el
tratamiento
CASO CLÍNICO. Evaluación
psicopatológica











Apatía
Aplanamiento afectivo
Amimia
Amnesia lacunar
Desorientación temporal
Dificultades en el lenguaje
Inestabilidad en la marcha
Falta de concentración
Insomnio de conciliciación y sueño interrumpido
Carencia de conductas relacionadas con su rol materno
Evitación del contenido de la muerte de su hijo
CASO CLÍNICO. Diagnóstico
 Eje I:
 Trastorno por estrés postraumático (primario)
 Trastorno por dependencia de alcohol
(secundario)
 Eje III:
 Antecedentes de ACVA con secuelas