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Abordaje Fármaco terapéutico
para Equipos de Conductas
Adictivas (II).
Olga Ortiz Rodríguez. Farmacéutica del Área de Salud BadajozLlerena-Zafra.
Arancha Aránguez Ruiz. Farmacéutica del Área de Salud de Mérida.
ESQUEMA:
Cocaína.
Drogas de Síntesis.
Benzodiacepinas.
Supuesto Práctico 1.
DESCANSO:
Opiáceos.
Cánnabis.
Alcohol.
Tabaco: agonistas nicotínicos.
Supuesto Práctico 2.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:
•
•
•
Informe de la Comisión Clínica del Ministerio de Sanidad y Consumo para:
–
Cannabis.
–
Alcohol.
–
Opiáceos.
–
Cocaína.
Guías Clínicas Basadas en la Evidencia Científica de Socidrogoalcohol para:
–
Cocaína.
–
Opiáceos.
–
Alcohol.
–
Tabaco.
Guía Clínica para el Tratamiento de los Trastornos por consumo de sustancias estimulantes
de Andalucía.
•
•
Abordaje deshabituación de Benzodiazepinas en Atención Primaria. Sistema Nacional Salud
. Volumen 32 nº 2/2008.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:
•
SVMFIC: Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria; Fichas Consulta Rápida,
tratamiento deshabituación de Benzodiazepinas.
•
Actualización sobre la utilización de BZ: Gabriel Rubio; Guillermo Ponce; Isabel MartínezGras.
•
IECS: Instituto Efectividad Clínica y Sanitaria. Naltrexona en el tratamiento del alcoholismo
(Octubre 2003).
•
Acamprosato para la dependencia del alcohol. Susanne Rösner, Andrea Hackl-Herrwerth,
Stefan Leucht, Philippe Lehert, Simona Vecchi, Michael Soyka. Publicado en línea: February 16,
2011.
•
Guía para el tratamiento del tabaquismo basada en la evidencia. Buenos Aires ( 2010).
•
Department of Health (England) and the devolved administrations (2007). Drug Misure and
Dependence: UK Guidelines on Clinical Management. London. Department of Health
(England), the Scottish Govemment, Welsh Assevbly Government and Norethem Ireland
Executive.
•
Treatment for Opioid Dependence: A Reviw of Guide Lines, 14
Septiembre 2012.
OPIÁCEOS:
• TRATAMIENTO DESINTOXICACIÓN:
– (Conseguir la abstinencia en pacientes con
dependencia física).
• TRATAMIENTO DE DESHABITUACIÓN:
– (Conseguir la abstinencia en pacientes sin
dependencia a opiáceos).
• TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO:
– (No busca un tto. orientado a la
abstinencia.. Salud Pública...)
OPIÁCEOS: DESINTOXICACIÓN.
• TRATAMIENTO DESINTOXICACIÓN:
• El tratamiento se basa en la tolerancia cruzada de
unos opiáceos con otros, consistente en sustituir el
opiáceo usado por el paciente, habitualmente heroína,
por un fármaco opiáceo de vida media más larga y
fácil manejo clínico.
• Las desintoxicaciones de opiáceos puede hacerse
utilizando agonistas opiáceos, agonistas alfa 2
adrenérgicos o una combinación de ambos (Nivel de
evidencia 1).
OPIÁCEOS: DESINTOXICACIÓN.
• Pautas Progresivas:
• Pautas Cortas o Ultracortas.
OPIÁCEOS: DESINTOXICACIÓN.
• Pautas Progresivas:
– Con agonistas opiáceos:
METADONA: GRADO RECOMENDACIÓN A.
– Potencia similar morfina.
– Buena absorción oral.
– Tiempo de vida media alto:
24 a 36 horas
– Dosis decrecientes durante 21 días.
(en función dosis inicial estabilización
EQUIVALENCIAS PARA TTO.
SUSTITUTIVO.
Metadona 1 mg:
Heroína.
2 mg
Morfina.
3 mg
Codeína.
25 mg
Propoxifeno.
50 mg
Buprenorfina.
0.06
mg.
Y de la tolerancia a los síntomas supresión).
OPIÁCEOS: DESINTOXICACIÓN.
• Pautas Progresivas:
– Con agonistas opiáceos:
(Consumo ½ g heroína día).
Día.
Caps (150mg)
1º
2-1-2
2º-4º
2-2-3
5º
2-2-2
6º
2-1-2
– Además estrecho margen terapéu- 7º
1-1-2
– DEXTROPROPOXIFENO (A)*:
– Estructura similar metadona.
– A dosis superiores a 1000-1500
• mg / día: problemas de uso:
– Disforia, convulsiones....
Tico: depresión respiratoria.
• * Sólo casos poco consumo.
• Tiempo : 9 y 14 días, comenzando con
4 ó 5 cápsulas.
8º
1-1-1
9º
1-0-1
OPIÁCEOS: DESINTOXICACIÓN.
• Pautas Progresivas:
– Con agonistas opiáceos:
– BUPRENORFINA (A):
– Acción mixta: agonista-antagonista: usado a altas dosis
tto. dependencia mayor a opioides.
– 0.8/4 mg día, dosis única: comprimidos sublinguales (
mantener debajo lengua 5-10 min hasta su disolución).
– Inconvenientes: depresión respiratoria + tardía , duradera
y difícil de revertir.
– Alta, no comercializado en España ( BOT) a dosis
deshabituación : ( Sólo comercializado Subutex 0.2 mg
comp.)
– MORFINA, CODEINA, TRAMADOL (B).
OPIÁCEOS: DESINTOXICACIÓN.
• Pautas cortas o ultracortas:
• El objetivo de estas desintoxicaciones es
desencadenar un SAO mediante la administración de
un antagonista opioide (Naltrexona o Naloxona) y
controlar su efectos con agonistas alfa adrenérgicos y
otros fármacos coadyuvantes.
•
Estas desintoxicaciones se pueden realizar ( según el
protocolo que se lleve a cabo) a nivel intra o extra
hospitalario.
• Existen distintos protocolos, con resultados
contradictorios: Actualmente no existe suficiente
evidencia para recomendar uno u otro.
OPIÁCEOS: DESINTOXICACIÓN.
Con agonistas alfa 2 adrenérgicos: ( sólos o
asociados agonistas opiáceos).
CLONIDINA ( Nivel Evidencia 1):
Por reducir: dolor abdominal, escalofríos, calambres
musculares, irritabilidad ...
– No actúa sobre ansiedad, insomnio...: Diazepam 10 mg
tres veces día.
– No actúa dolor: AINE: según dolor.
– Necesaria vigilancia estrecha constantes CV: intensa
Hipotensión.
– Pautas según consumo y peso paciente.
OPIÁCEOS: DESHABITUACIÓN:
-Antagonistas Opiáceos: (sustancias capacidad ocupar
receptores cerebrales específicos : >150 veces Morfina, sin activarlos e
impidiendo el efecto de los opiáceos: como los efectos reforzadores ):
NALTREXONA: ÚNICO ANTAGONISTA PERFIL ADECUADO USO CLÍNICO
EN DESHABITUACIÓN: (Nivel evidencia 1).
•Los pacientes con Naltrexona pueden no beneficiarse de
medicamentos contengan opiáceos (resfriado, tos,
analgésicos opiáceos...)
•Advertir pacientes intento anular el bloqueo de Naltrexona
con opioides a dosis altas : intoxicación fatal.
•Si aumento transaminasas >3: valorar (ojo si existe consumo alcohol
que puede aumentar al cesar consumo opiodes y ser el responsable del
aumento transaminasas).
•Pacientes Insulina: igual necesitan + dosis de ésta: controlar HIPOGLUCEMIAS.
OPIÁCEOS: DESHABITUACIÓN.
•Importante asegurarse no existe dependencia física
residual a opiáceos antes instaurar Naltrexona:
•Metadona: 8-10 Dias Abstinencia.
•Heroína: 3-5 Días Abstinencia.
•Dextropropoxifeno y codéina: 5 Días Abstienencia.
•Algunos clínicos prefieren evitar test Naloxona y comenzar
con Naltrexona a dosis bajas para verificar abstinencia:
•Inconveniente: si provoca síntomas abstinencia posible
rechazo tto.
•Se recomienda no sobrepasar la dosis de 150 mg / día: por
mayor incidencia efectos adversos:
•A) 50 mg / día: una sóla dosis.
•B): 100 mg: lunes y miércoles; 150 mg viernes
OPIÁCEOS: DESHABITUACIÓN.
EFECTIVIDAD NALTREXONA:
(®Antaxone, Revia, Revia Gervasi Farmacia).
• Estudios efectividad :parece estar ligada cuidadosa
selección de pacientes y seguimiento apropiado.
•Dif. Resultados estudios EEUU y Europa (visión +
optimista).
•>ría estudios: periodo retención 6 meses 50%; 12 meses:
18%-40%. No existen estudios efectividad a más largo plazo.
•No existen estudios la Duración más idónea del
tratamiento (varios meses---periodo más amplio...)
•Escasa evidencia efectividad asociación psicoterapia,
aunque se recomienda según experiencia clínica ( pocos
estudios y muy heterogéneos)..
OPIÁCEOS: MANTENIMIENTO: Agonistas
Opiáceos.
Unión Receptores opioides:
•Reducción/ eliminación síndrome
abstinencia.
•Reducción / eliminación deseo consumo.
•Bloqueo efectos euforizantes de otros
opiáceos.
Indicado pacientes dependientes opiáceos
que no buscan la abstinencia o que han
fracasado repetidamente.
OPIÁCEOS: MANTENIMIENTO: : Agonistas
Opiáceos.
•METADONA: PROGRAMA Comunidad
Autónoma de EXTREMADURA ( Plan
Nacional España).
•BUPRENORFINA ( sóla o asociada).
•DEXTROPROPOXIFENO (necesarias altas dosis: Prob. Tox.)
•CODEÍNA (necesarias altas dosis: Prob. Tox.)
OPIÁCEOS: MANTENIMIENTO: : Agonistas
Opiáceos: METADONA.
• No
produce euforia tras su administración.
•Permite administración única diaria (vida
media).
•Vía oral, poco t dosis equilibrio (6 a 7 días).
•Síndrome abstinencia tras deprivación
brusca tardío: 2 a 3 días.
•Alta experiencia de uso.
•No existen evidencias de un t óptimo
duración tt: aconseja no inferior a dos años.
OPIÁCEOS: MANTENIMIENTO: : Agonistas
Opiáceos: METADONA
INTERACCIONES: muchas y no muy bien
estudiadas:
•Disminución Efecto( pueden precipitar la abstinencia: (
dexametasona, etanol, espironolactona, hierba S.Juan,
heroína, tabaco, Rifampicina... ).
•Aumentar Efecto ( sedación y otros efectos opiáceos):
(amitriptilina, cimetidina, ciprofloxacino, diazepam,
dihidroergotamina, etanol, macrólidos, metronidazol, tto
gota: alcalinización orina, zumo uva, verapamilo......)
•Fármacos cuya farmacología se puede ver afectada por
la metadona: efectos inesperados ( tto VIH,
Dextrometorfano: antitusigeno, Bz; metilfenidato....)
OPIÁCEOS: MANTENIMIENTO: : Agonistas
Opiáceos: BUPRENORFINA.
•Agonista-Antagonista dosis dependiente.
•Activa vía oral o sublingual.
•Síntomas abstinencia tras deprivación brusca son
ligeros.
• En casos sobredosis: solo se puede antagonizar
parcialmente con Naloxona.
•Provoca depresión respiratoria más tardía y duradera:
difícil de revertir.
•Suboxone ( DH): ASOCIACIÓN BUPRENORFINA +
NALOXONA ( Sublingual):
•2/ 0.5 mg.
•8/ 2 mg.
METADONA VS BUPRENORFINA.
•Evaluación medicamentos Agencia Canadiense de
Fármacos y Teconológias Sanitarias en 2008:
•Existen algunos ECA donde Buprenorfina/naloxona
es más efectiva que placebo.
•Tb Existen dos ECA donde Buprenorfina/naloxona
se comparaba con metadona: menos efectiva la
combinación en conseguir la continuación del
paciente con el tratamiento.
•Agencia Canadiense, y GPC revisadas indican tto
sustitutivo de elección, al ser más coste efectivo es la
metadona.
METADONA VS BUPRENORFINA EN
EMBARAZO.
•Treatment for Opioid Dependence: A Reviw of Guide Lines, 14 Septiembre 2012.
Detoxification should be avoided in the first trimester, is preferred
in the second and only with caution in third trimester (S/D)
TRATAMIENTOS COADYUGANTES.
Benzodiazepinas
•En las desintoxicaciones progresivas se recomienda utilizar
BDZ de vida media larga, como clonacepam, cloracepato,
diacepam a dosis progresivamente descendiente.
•No se deben utilizar solas para realizar las desintoxicaciones.
Se debe evitar utilizar BDZ por los peligros de mal uso de vida
media corta y potentes como alprazolam .
•(Grado de recomendación A; Nivel evidencia 1).
TRATAMIENTOS COADYUGANTES.
• Antipsicóticos:
– Como coaduvantes o alternativa en casos
resistentes a las BDZ.
– Su manejo es complicado, ya que a menudo son
mal tolerados, siendo además importante valorar el
riesgo de efectos indeseables. Recientemente se
aconseja utilizar, también los nuevos antipsicóticos
atípicos sedativos, aunque no es muy extensa la
bibliografía al respecto.
• Con quetiapina existe una amplia serie de casos que
señala que es bien tolerada y disminuye la
sintomatología de abstinencia en los procesos de
desintoxicación opiáceos (Nivel evidencia 3).
TRATAMIENTOS COADYUGANTES.
Otros:
• Hay experiencia en estudios abiertos con el
antiepiléptico Gabapentina a dosis de 600 mg
3 veces al día (Nivel evidencia 3 :Grado
recomendación C,).
• Puede ser necesario utilizar como
coadyuvante fármacos Analgésicos (Nivel
Evidencia 1).
Pacientes con patología psiquiátrica en
Mantenimiento con Metadona:
• La prevalencia de estos pacientes en
tratamiento de mantenimiento con metadona
que presentan una patología psiquiátrica es
del 44% (estudio 2008 realizado en nuestro
país), siendo los trastornos más frecuentes:
• Estado ánimo(18%).
• Trastorno ansiedad (15%).
• Trastorno personalidad (15%).
• Trastorno psicótico (5%).
Pacientes con patología psiquiátrica en
Mantenimiento con Metadona:
• Estado ánimo (18%) :depresión mayor y
trastornos bipolares.
• Estudio 2005: metaanálisis sobre distintos
fármacos antidepresivos concluye que
existen pocos estudios de calidad, y de los
revisados , curiosamente, en tan sólo dos
aparecen mejorías con el tratamiento
antidepresivo, entre ellos: Doxepina , e
Imipramina.
Pacientes con patología psiquiátrica en
Mantenimiento con Metadona:
• Trastornos ansiedad (15%) :
Se debe evitar el uso de BDZ y en particular las que
tengan mayor potencial abuso (alta potencia y
semivida corta). Además estos fármacos incrementan
el efecto depresor central de la metadona y aumentan
el riesgo sobredosis.
Como alternativa se han propuesto fármacos
antidepresivos con perfil más sedante y con poco
potencia abuso: mirtazapina; también se han
propuesto los anticonvulsivos como gabapentina o
pregabalina. En todo caso no existen estudios fiables
para sustentar la recomendación de un tratamiento de
primera elección.
Pacientes con patología psiquiátrica en
Mantenimiento con Metadona:
Trastornos personalidad : agresividad,
impulsividad (15%).
• Los trabajos publicados sobre el tratamiento
farmacológico de los trastornos de la personalidad en
pacientes en tratamiento con metadona se reducen a :
– series de casos,
– informes y
–
notas clínicas
que destacan cierta utilidad de los antipsicóticos atípicos a
dosis bajas para controlar la agresividad y la impulsividad
en estos pacientes ( Poca evidencia ).
Pacientes con patología psiquiátrica en
Mantenimiento con Metadona:
Trastornos psicóticos (5%).
•
Los antipsicóticos como quetiapina, olanzapina, y
risperidona, con actividad sobre el sistema
serotonérgico y con un mejor perfil de efectos
secundarios serían los fármacos de primera elección
en pacientes en tratamiento con metadona que
además presenten trastornos psicóticos.
– (GC.SDALCH).
CÁNNABIS:
TRATAMIENTO DESINTOXICACIÓN
• No hay ningún tratamiento específico para el
tratamiento desintoxicación del cannabis.
TRATAMIENTO DE DESHABITUACIÓN
• Para el tratamiento de deshabituación hasta la
actualidad no disponemos de ningún fármaco que
haya demostrado su eficacia .
Ambos tratamientos pues se basan en técnicas
psicológicas.
ALCOHOL:
• DESINTOXICACIÓN:
– Con BZ, clometiazol, anticonvulsivantes,
antidopaminérgicos y simpático-líticos.
• MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN:
– Con fármacos interdictores, aversivos o antidipsotrópicos.
– Fármacos contra la convulsión de beber y pérdida de
control ( anticraving).
– Anticomiciales.
– Fármacos prevención recaídas.
– Otros.
ALCOHOL : DESINTOXICACIÓN.
• Implica la inmediata y total supresión
de alcohol, lo cual supone prevenir o
tratar a la vez el síndrome de
abstinencia. (SAA).
• Durante dicho proceso el paciente
debe recibir aporte hidroelectrolítico
adecuado y vitaminas del complejo B
(B1+B6+B12) (Tiamina) así como ácido
fólico y/o hierro si fuera necesario.
ALCOHOL : DESINTOXICACIÓN.
• El tratamiento se centra, en fármacos de acción
tranquilizante como las BZ, el
Clometiazol(Distraneurine) y el Tiapride (Tiaprizal).
– Todos ellos han demostrado eficacia en el manejo de
SAA, siendo las BZ el grupo terapéutico de mayor
aceptación.
– En el caso de éstas y del clometiazol hay que tener
en cuenta:
1. Capacidad de potenciación de los efectos depresores del etanol
depresión respiratoria.
2. Capacidad adictiva.
Cuando se utilizan estos fármacos es conveniente no sedar demasiado
al paciente y no prolongar el tratamiento más de 2 ó 3 semanas.
ALCOHOL: DESINTOXICACIÓN.
FÁRMACOS Y DOSIS HABITUALES EN
DESINTOXICACIÓN ALCOHÓLICA:
ALCOHOL: DESINTOXICACIÓN.
• Las BZ de vida media larga serían las de elección para
prevenir las convulsiones y el delirium por SAA,
especialmente en monoterapia:
– Lorazepam (3 y 15 mg) y
– Diazepam (30 y 80 mg)
• mayor evidencia con respecto a otros fármacos. Esta pauta
se administraría durante las 24 primeras horas, reduciendo
progresivamente la dosis.
• Debe individualizarse el tratamiento y administrar las BZ
con una pauta dependiente de la aparición de
síntomas consiguiendo que la dosis requerida sea
menor y el tratamiento de desintoxicación dure menos
días.
(GC.SDALCH).
ALCOHOL:DESINTOXICACIÓN.
CLOMETIAZOL :
• Hay varias publicaciones que confirman su eficacia en
el tratamiento de la abstinencia alcohólica aunque
con menor grado de evidencia que BZ.
• Alto índice de interacciones graves en el caso de
consumirse junto con el alcohol.
•
Problemas de tolerancia.
•
Contraindicado en personas con con insuficiencia
hepática grave.
(Nivel de evidencia 1). (GC.SDALCH).
ALCOHOL: DESINTOXICACIÓN.
TIAPRIDA ( Antidopaminérgico): seguro ,aunque potencia
menor, no acción anticonvulsivante (ICC.MSC).
• Uso como adyugante a BDZ o anticonvulsivantes (Nivel
de evidencia 1), aunque también se puede utilizar solo,
cuando no existe riesgo de convulsiones para el
tratamiento de la abstinencia leve de alcohol .
• Estudios controlados demuestra cierta eficacia en SAA
sólo o con CBZ.
• Se utiliza en delirium aunque menor efecto que BDZ en
disminuir duración y mortalidad.
(GC.SDALCH).
ALCOHOL: DESINTOXICACIÓN.
Existe gran interés por el desarrollo de
tratamientos
alternativos,
como
anticonvulsivantes, a las BZ para el SAA.
• Sin embargo no existe suficiente evidencia de
eficacia de los anticonvulsivantes para el
tratamiento del SAA. El mayor volumen de la
eficacia
disponible
se
refiere
a
Carbamazepina ( Oxcarbazepina por menos
RAM) y Ácido Valproico (Nivel de evidencia
3).
ALCOHOL: DESINTOXICACIÓN.
Simpaticolíticos:
• Pueden utilizarse como coadyugantes de las
BDZ si son necesarios para reducir la
hiperactividad del Sistema Nervioso
Autónomo (Nivel de evidencia 1).
(GC.SDALCH).
ALCOHOL:DESINTOXICACIÓN RESUMEN.
• LAS BDZ (SOBRE TODO VIDA MEDIA LARGA) Y
CLOMETIAZOL HAN DEMOSTRADO SU EFICACIA .
– LAS BDZ SON DE MAYOR UTILIDAD DADA POR
RAPIDEZ DE INICIO Y EFECTO PROLONGADO, Y SU
DOSIFICACIÓN DEBE SER INVIDUALIZADA.
– CLOMETIAZOL PRESENTA GRAVES EFECTOS
ADVERSOS CONCOMITANTEMENTE CON ALCOHOL.
• SE RECOMIENDA PRESCRIPCIÓN DE TIAMINA SIEMPRE.
• APORTE HIDROELECTROLÍTICO ADECUADO.
ALCOHOL:DESINTOXICACIÓN RESUMEN.
• AUNQUE SE NECESITAN DE EC QUE DEMUESTREN LA
EFICACIA DE LOS ANTICONVULSIVANTES:
–
ÉSTOS PUEDEN SER UNA ALTERNATIVA CUANDO EXISTE
RIESGO DE ABUSO A BDZ O CONSUMO SIMULTÁNEO DE
ALCOHOL Y BDZ.
–
DE ELLOS LA MAYOR EVIDENCIA RECAE EN EL ÁCIDO
VALPROICO Y LA CBZ, AUNQUE TAMBIÉN LA
OXCARBAZEPINA POR MENOS EFECTOS SECUNDARIOS QUE
LA CBZ.
• LA TIAPRIDA SE PUEDE ADMINISTRAR SOLA EN CASOS DE
BAJO RIESGO DE CONVULSIONES O ASOCIADO A BDZ O
ANTICONVULSIVANTES.
ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
• Fármacos interdictores, aversivos o
antidipsotrópicos :
DISULFIRAM y CIANIMIDA ó CARBIMIDA CÁLCICA.
•
El mecanismo de acción se basa en un bloqueo del enzima aldehído-deshidrogenasa,
generando acumulación de acetaldehído, provocando el síndrome acetaldehído que
se caracteriza:
vasodilatación, taquicardia, palpitaciones, mareo-vértigo, sudoración, dolor
precordial, rubefacción facial, náuseas, vómitos, diplopia o visión borrosa,
alteraciones de la presión arterial, cefalea, dificultad respiratoria y sudoración.
•
Los síntomas pueden aparecer a los 10-20 minutos después del inicio del consumo de
alcohol.
•
La intensidad dependerá de la dosis de fármaco y cantidad de alcohol ingerido. La
administración de disulfiram es cada 24h mientras que la cianimida cálcica es cada 12
h, por lo que el efecto de disuadir al paciente, dura 12 h siguientes a la toma del
fármaco.
ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
INTERACCIONES MÁS RELEVANTES:
DISULFIRAM
CIANAMIDA
Potencia tox. Metronidazol.
Potencia tox. Metronidazol.
Potencia efc.
Anticoagulante Warfarina.
Potencia efecto
Potencia tox Antidepresivos
antidepresivos tricíclicos; Bz, tricíclicos, IMAO y BZ, por
fenitoína por inhibir su
alterar su metabolismo.
metabolismo.
CONTRAINDICADO USO CONJUNTO por alto riesgo Toxicidad.
DISLULFIRAM: Enf. Cv; Psicosis, Tendencia suicidio; Embarazo.
CIANAMIDA: Enf. Coronaria, Insuf. Respiratoria o Renal,
Precoma hepático, embarazo.
ALCOHOL:MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
Fármacos contra la compulsión de beber y la pérdida de
control (anticraving).
NALTREXONA: el estudio de Chick y cols. (2000) ha
encontrado una reducción de niveles de craving, evaluado
mediante la escala de craving obsesivo-compulsivo (Chick y
cols., 2000; Cristal y cols., 2001).
La evaluación de esta variable compleja: limitaciones
metodológicas ( IEC): dificultad para interpretar los
resultados.
ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN
Fármacos contra la compulsión de beber y la pérdida de
control (anticraving). ANTIEPILÉPTICOS :
•Los anticonvulsivantes o anticomiciales como
Gabapentina, Pregabalina y Oxcarbamazepina podrían
tener un efecto anti-craving.
•Sin embargo los únicos estudios que han comprobado el
efecto anticraving de los anticomiciales son los de Jonson
y cols con TOPIRAMATO, produce una reducción
significativa del promedio de consumiciones/día,
porcentaje de días de consumo excesivo y del craving del
alcohol evaluado en la escala OCDS (Nivel de evidencia 3).
ALCOHOL:MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
• Disulfiram no existe estudio que haya evaluado el
posible efecto anti-craving de éste aunque algunos
pacientes lo tomaran (Nivel de evidencia 4).
ALCOHOL:MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
Fármacos para la prevención de recaídas :
NALTREXONA :
• Revisión Cochrane 2003 confirma eficacia de naltrexona asociada a intervención
pisco-social prevención de recaídas en pacientes alcohólicos (Nivel de evidencia 1).
•Diversos estudios controlados y metaanálisis : en dosis de 50mg/día durante
12semanas, es eficaz para el tratamiento del alcoholismo, disminuye nº de días de
bebida, tendencia a volver a beber y recaer en dependencia alcohólica, craving de
alcohol, se recomienda mantener el tratamiento más de tres meses siempre
asociado a intervenciones psicosociales (Nivel de evidencia 2).
•Su eficacia esta ligada a una a buena selección paciente:
Alta motivación y Buen apoyo familiar.
•Puede precipitar un grave síntoma de abstinencia en un paciente que presente
dependencia a opiáceos o que se encuentre en tratamiento de mantenimiento con
metadona.: CONTRAINDICADA.
ALCOHOL:MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
ACAMPROSATO:
•Revisión sistemática (Cochrane 2011) indica que el
acamprosato parece ser un tratamiento efectivo y seguro
en los pacientes dependientes del alcohol para apoyar
la abstinencia continua después de la desintoxicación
del alcohol.
•Cuando se añadió a las estrategias de tratamiento
psicosocial, el acamprosato redujo el riesgo de regresar
a beber después de la desintoxicación comparado con
el tratamiento con placebo (el número necesario a tratar
[NNT] para beneficiar una persona fue 9).
ALCOHOL:MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
ESTUDIOS COMPARATIVOS: POCOS Y HETEROGÉNEOS: DIFICIL COMPARAR.
• Naltrexona vs Disulfiram : éste último consigue una mayor
reducción de recaídas.
• Naltrexona vs Acamprosato, tanto sola como en asociación
naltrexona tiene un efecto superior.
• (Rev. Cohcrane, 2011):Tres ensayos compararon el acamprosato y la
naltrexona y no indicaron que uno de los fármacos fuera superior al
otro en volver a beber en cualquier forma, en volver a beber
excesivamente y en la duración acumulativa de la abstinencia.
ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
ALGUNOS ESTUDIOS COMPARATIVOS:
Tipo de estudio
Fármacos
Resultados Disulfiram
Abierto, multicéntrico,
comparativo
(Laaksonen y cols., 2007)
Disulfiram / naltrexona /
acamprosato
Comparativo
(De Sousa y De Sousa,
2005).
Disulfiram / naltrexona
Mayor reducción nº días
consumo excesivo,
semanal.
Mayor nº días sin beber y
hasta primer consumo.
Mayor nº días hasta primera
recaída.
Comparativo
(De Sousa y De Sousa,
2005).
Disulfiram / acamprosato
Superior para la prevención
de recaídas.
ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
Otros fármacos para el tratamiento del alcoholismo
Antiepilépticos :
Los nuevos anticomiciales están siendo estudiados para el tratamiento de
prevención de recaídas.
LAMOTRIGINA: Ningún estudio controlado ha demostrado, por ahora, su
posible eficacia en prevención de recaídas para tratamiento del alcoholismo.
GABAPENTINA: se ha estudiado su utilidad en ansiedad, insomnio o dolor
neuropático, pero ningún estudio controlado ha demostrado, por ahora, su
posible eficacia en prevención de recaídas para tratamiento del alcoholismo.
OXCARBAZEPINA: eficaz en desintoxicación del alcohol, con menos efectos
adversos que la CBZ. Ningún estudio controlado ha demostrado, por ahora, su
posible eficacia en prevención de recaídas para tratamiento del alcoholismo.
ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
Otros fármacos para el tratamiento del alcoholismo
Antiepilépticos :
TOPIRAMATO ( Nivel Evidencia 3):
•Más contrastado en trastornos del amplio espectro de la impulsividad.
•En un estudio de 24 pacientes consigue disminución del consumo de alcohol y
deseo de beber (Rubio y cols., 2004). En el primer estudio de Jhonson y cols 2003
en 150 pacientes ,se consigue una reducción significativa del promedio de
consumiciones al día. La reducción del craving correlacionó significativamente
con la reducción del consumo auto-referido.
En un segundo estudio
multicéntrico de Jhonson y cols 2007, confirma que se trata de un fármaco
prometedor para el tratamiento del alcoholismo.
•Topiramato disminuye el craving, reduce los síntomas de abstinencia tardía y la
tasa de recaídas, aumentando la probabilidad de que el paciente no supere los
límites del consumo de riesgo, en el caso de que vuelva a beber.
ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
TOPIRAMATO:
•Es un fármaco que provoca adelgazamiento.
• Su pauta de iniciación es de 25mg 1 ó 2 veces al día, aumentando otros
25mg/día cada tres a siete días hasta 200-300mg/día.
•A partir de los 100mg el incremento se puede hacer cada 50 mg.
•INTERACCIONES MÁS RELEVANTES:
• CBZ pueden disminuir sus concentraciones plasmáticas: ajustar dosis.
•Puede disminuir la digoxinemia:monitorizar niveles digoxina.
•Puede reducir eficacia de los anovulatorios estrogénicos: usar método
anticoncepción alternativo.
•Uso conjunto con Ac. Valproico puede aumentar la hiperamonemia.
•Monitorizar glucemia en pacientes tratados con Metformina.
•Hidroclorotizada aumenta los niveles de Topiramato: ajuste.
ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
Otros fármacos para el tratamiento del alcoholismo
Antidepresivos:
•Los datos para el alcoholismo son contradictorios salvo si
además hay un trastorno depresivo mayor como es el caso
de Fluoxetina (Nivel de evidencia 3).
•Sertralina y Fluoxetina son eficaz en pacientes alcohólicos
de inicio tardío pero puede empeorar la evolución de los
pacientes alcohólicos de inicio precoz (Nivel de evidencia
3).
ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
Otros fármacos para el tratamiento del alcoholismo
Antidopaminérgicos:
TIAPRIDE:
•Antagonista de receptores dopaminérgicos parecido al sulpiride.
•Reduce el umbral convulsivante por lo que está contraindicado en
pacientes con riesgo de convulsiones debido a la abstinencia a alcohol.
•Un estudio comprobó que tiapride que puede ser útil para prevención
de recaídas en la dependencia del alcohol y mantenimiento de la
abstención del alcohol (Nivel de evidencia 3).
ALCOHOL: MANTENIMIENTO Y DESHABITUACIÓN.
RESUMEN.
•COMO FÁRMACOS ANTICRAVING, NALTREXONA Y TOPIRAMATO
TIENEN EFECTO DE REDUCCIÓN DEL CRAVING DE ALCOHOL.
•PARA PREVENCIÓN DE RECAÍDAS NALTREXONA ASOCIADA A
INTERVENCIÓN PSICO-SOCIAL DEMUESTRA SU EFICACI.
•ACAMPROSATO REDUCE LA TASA DE ABSTENCIÓN Y ESTÁ MÁS
DIRIGIDO A ABSTENCIÓN CONTINUADA. TAMBIÉN PUEDE
ADMINISTRARSE TIAPRIDE.
•LOS ANTIDEPRESIVOS SON EFICACES EN PACIENTES
ALCOHÓLICOS CON DEPRESIÓN O ANSIEDAD.
Terapias Farmacólogicas
Combinadas en el Tabaquismo:
Fármacos+ Agonistas
Nicotínicos.
TERAPIA FARMACOLÓGICA TABAQUISMO.
TERAPIA FARMACOLÓGICA TABAQUISMO.
TERAPIA COMBINADA: FRACASO OTROS MÉTODOS:
TRN+ BUPROPIÓN: Grado Recomendación B.
TRN+ MECAMILAMINA: Grado Recomendación: B.
B:
TERAPIA FARMACOLÓGICA TABAQUISMO:
FÁRMACOS AGONISTAS NICOTINICOS.
EFECTOS NICOTINA: agonista nAChRs (RN): Receptores
Nicotínicos Colinérgicos:
Incremento Dopamina Meso-Córitico –Límbico (>ría
Drogas Abuso):
EFECTO DEPENDENCIA.
HÁBITO FUMAR: atenúa los síntomas abstinencia mantenimiento
RN estado desensibilización:
RN: OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN EN LA FARMACOLOGÍA PARA
DESHABITUACIÓN TABAQUÍCA:
Primer Fármaco: Varenicline.
AGONISTAS NICOTÍNICOS:
CYTISINA:
• Alcaloide del Cystisus laburnum (Ébano de Europa).
•Utilizado décadas por Europa Este dejar fumar.
•A partir de ella se desarrolló la Varenicline: relacionada
farmacológicamente.
•Estudios calidad pobre.
•Dificultades posológicas.
Sugieren cierta eficacia tto dejar fumar pero tto
segunda elección (Grado Recomendación B).
AGONISTAS NICOTÍNICOS:
MECAMILAMINA: antiguo fármaco usado para la hipertensión
pero en desuso por su efectos adversos .
Pocos estudios, calidad baja.
•Parches nicotina+mecamilamina vs parches nicotina
+placebo.
+
Efectiva la asociación: ( sólo 48 fumadores).
•Parches nicotina + mecamilamina vs parches nicotina solos vs
mecamilamina sola vs placebo:
+
Efectiva la asociación ( sólo 80 fumadores).
COMBINACIÓN FÁRMACOS PARECE SER ÚTIL EN PACIENTES
QUE HAN FRACASADO CON OTRAS TERAPIAS: GRADO
RECOMENDACIÓN B.
CASO PRÁCTICO 2:
PLANTEAMIENTO:
Paciente varón de mediana edad, que presenta un síndrome de
dependencia alcohólica de severidad moderada de varios
años de evolución, con un alto nivel de motivación. No
presenta ninguna otra patología de base. Requiere un tto de
desintoxicación aguda con las medidas farmacológicas
adecuadas y la instauración de una estrategia
farmacológica para conseguir el mantenimiento abstinencia.
CUESTIONES:
1. ¿Qué medidas se deberían adoptar en una primera fase
desintoxicación?.
2. ¿Qué tto. Farmacológico sería el más adecuado mto.
Abstinencia?.
3. ¿Bastaría sólo con las medidas Farmacológicas?.
CASO PRÁCTICO 2: RESOLUCIÓN.
TTO DESINTOXICACIÓN:
•SEDACIÓN: BZ acción larga ( Lorazepam : 3 y 15 mg;
Diaezepam: 30 y 80 mg; Clorazepato), valorar si fuera
necesario adición : CLOMETIAZOL o bien TIAPRIDA
(características paciente, contraindicaciones..) dependiendo
del grado de severidad de la dependencia.
•VITAMINOTERAPIA: grupo B, con una doble función tto:
•Déficit vitamínico.
•Prevenciòn frecuentes patologías neurológicas
asociadas.
•HIDRATACIÓN.( con aporte de Hidratos Carbono:
especialmente vigilada en pacientes sedados que puede
pasar desapercibida una hipoglucemia.
•SI CRISIS CONVULSIVAS: BZ de acción anticonvulsionante y
sedante inmediata: CLONAZEPAM.
CASO PRÁCTICO 2: RESOLUCIÓN.
TTO . DESHABITUACIÓN:
•Moderada adicción y bien motivado: DISULFIRAM
Si se mantiene un elevado deseo de beber asociación algún
fármaco anticonsumo para disminuir el craving y así colaborar
en la consolidación de la abstinencia: NALTREXONA ó
ACAMBROSATO (según características paciente,
contraindicaciones, interacciones...)
•Elevada severidad adicción y bebiese a pesar intoxicación
aldehídica: fármaco anticonsumo en monoterapia: NALTREXONA
ó ACAMBROSATO.
TTO. COADYUGANTE NO FARMACÓLGICO:
• Psicoterapia para madurar emocionalmente, aprender tener
control sobre su situación y valore la autoeficacia.