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Diazepam para la desintoxicación de alcohol
Mark Hyatt, M.D. Todd Cheever, M.D. Rosalyn Eldot, P.A.C.
En este estudio se desintoxicó a cincuenta varones alcohólicos mediante una técnica modificada de administración de diazepam, según la cual la dosis se asociaba al grado de intoxicación inducida por diazepam y no a la
presencia de síntomas de abstinencia de alcohol. El diazepam se administraba durante un periodo medio de 8.7 ±
2.7 horas desde la aparición de la abstinencia de alcohol y en una cantidad media de 147 ± 46 mg. Con este método no se vió ninguna complicación relacionada con la intoxicación por diazepam o la abstinencia de alcohol.
Durante la abstinencia a menudo apareció hipotensión ortostática, temblores, diaforesis, taquicardia y agitación.
El síndrome de abstinencia de alcohol (SAA) no tratado amenaza potencialmente la vida y se asocia, con frecuencia, a morbilidad importante(1,2). El tratamiento del
SAA debería ser agresivo, eficaz y seguro. La literatura
está repleta de regímenes de desintoxicación(1-9). Sin
embargo, entre estas estrategias existe una importante
variabilidad de eficacia y seguridad. Actualmente, muchos
clínicos utilizan una benzodiazepina o barbitúrbico para
tratar el SAA(1,2,9). Los anticonvulsivos no benzodiazepínicos (p.e., carbamazepina o ácido valpróico) se viene utilizando con mayor frecuencia y pueden proporcionar un
tratamiento seguro y efectivo del SAA(3, 4, 7). La utilización
de otras terapias, como neurolépticos, megavitaminas, o
inhalación de oxígeno es controvertida y esporádica(2,8). La
mayoría de regímenes de desintoxicación de alcohol que
utilizan un fármaco hipnótico-sedante aconsejan administrar una dosis inicial en el momento en que aparece el
SAA y administrar después, una dosis específica del fármaco cada 4-6 horas mientras persistan los signos de
SAA. Este abordaje presenta dos problemas importantes.
En primer lugar, la dosis farmacológica es inadecuada y/o
de frecuencia insuficiente por lo que el SAA está mal controlado y aumenta la morbilidad. Además, el periodo típico de desintoxicación requiere que el fármaco se
administre durante 5-7 días, que se desarrolle en un marco
hospitalario, por lo que el tratamiento del SAA con un hipnótico-sedante supone un elevado coste. Las estrategias
que utilizan un anticonvulsivo no benzodiazepínico en el
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tratamiento del SAA, requieren 7-10 días de administración farmacológica, por tanto no suponen ninguna ventaja
de coste en comparación a los “regímenes hipnóticossedantes con una frecuencia cada 4-6 horas”(3,4,7).
Se han publicado otros informes de uso de técnicas de
administración de diazepam en el tratamiento del SAA(5,6).
La metodología de éstos difería de nuestro protocolo en
que la dosis de ataque inicial se administraba cuando
emergía el SAA y las dosis subsiguientes (cada 1-2 horas)
se asociaban directamente a la presencia de síntomas de
abstinencia. Aunque en estos informes el periodo de administración de diazepam se reducía considerablemente en
comparación a los regímenes hipnótico-sedantes “cada 4-6
horas”, se daban complicaciones relacionadas con la abstinencia de alcohol(5,6). Nosotros presentamos una técnica
para el tratamiento del SAA que emplea una dosis inicial
de diazepam (20 mg) tras la emergencia del SAA, seguida
de una dosis (20 mg) cada hora relacionada con el grado
de intoxicación inducida por diazepam y no a la presencia
de SAA. Nuestra hipótesis es que este método reducirá las
complicaciones relacionadas con el SAA.
En la literatura hallamos informes contradictorios
sobre la existencia de la hipotensión ortoestática como
signo de SAA(10,11).Ciertamente, la aparición de ortoestasia
se ha descrito durante intoxicaciones severas de alcohol,
Este artículo se ha publicado en la revista American Journal on Addictions 1996.
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pero no está tan claro si es un fenómeno común durante el
SAA(12,13). Aunque este no era el objetivo principal de este
estudio, obtuvimos datos ortostáticos en todos los pacientes.
MÉTODOS
Los sujetos (n=50) incluidos en este estudio eran
pacientes varones admitidos para desintoxicación de alcohol
en el Lexington Veterans Affairs Medical Center, Lexington,
Kentucky. Todos los pacientes se sometieron a una exploración física completa, anamnesis (médica, social, de consumo
de drogas), y analítica de laboratorio.
Los niveles basales de alcohol en sangre no se obtuvieron de todos los pacientes, debido a que los sujetos acudían al centro durante las 24 horas del día, con distintos
grados de intoxicación o abstinencia de alcohol. Aunque
todos los pacientes negaban el consumo de otras sustancias, en el momento de la admisión se les administró a
todos un test de screening de orina (24-48 horas). Aquellos
pacientes que en el análisis de orina se detectó otros agentes hipnóticos-sedantes o psicoactivos (aproximadamente
el 20%) se excluyeron del estudio y se trataron (cuando
fue necesario) con otros medios.
Todos los sujetos se sometieron a una evaluación basal
del nivel de intoxicación y/o abstinencia (Tabla 1) además
de las constantes vitales rutinarias (frecuencia cardíaca, tensión arterial, temperatura, ritmo respiratorio). Esta evaluación la llevaron a cabo enfermeras del Lexington VA
Medical Center, entrenadas en el uso de las medidas específicas que habían superado los exámenes correspondientes.
En cuanto aparecía el primer signo de abstinencia de
alcohol (temblor, diaforesis, taquicardia, agitación) se
administraba diazepam oral (20 mg).
La presencia de ortoestasia se evaluaba (cuando fue
posible) antes de la aparición y durante el SAA, con el fin
de determinar si la hipotensión postural es común en el
SAA. Las medidas de los cambios posturales de la tensión
arterial se tomaron inmediatamente (30 segundos) después
de levantarse tras un periodo de 5 minutos en posición
reclinada. La dosis de ataque de diazepam no se iniciaba
ante la aparición única de ortostatia.
Durante las próximas 12 horas, cada hora se media la
abstinencia y la intoxicación. Cada 1-2 horas se adminis6
traba diazepam (20 mg) para establecer y mantener un
“nivel de intoxicación por diazepam” entre 4 y 8 de la
escala de intoxicación. Transcurridas las 12 horas, se
administraba diazepam (10 mg) cada 1-2 horas en aquellos
casos con signos de abstinencia de alcohol que puntuaban
4 o más en la escala de abstinencia. Los datos se expresan
con la media ± SD.
RESULTADOS
El periodo medio de administración de diazepam fue
8.7 ± 2.7 horas y la media de cantidad total administrada
fue 147 ± 46 mg (Tabla 2). El periodo de administración
de 12 horas se mostró suficiente en todos los pacientes, es
decir, ninguno de ellos requirió diazepam adicional (10
mg) más allá del periodo de 12 horas.
El nivel más elevado de intoxicación inducida por
diazepam observado con nuestro protocolo fue 8 (de un
máximo de 10; Tabla 2). Con nuestra técnica no se produTabla 1. Evaluación de la Intoxicación/Abstinencia
Escala
0: ninguna sintomatología presente
1: sintomatología leve o moderada
2: sintomatología severa
Parámetros de Intoxicación
Sedación
Disartria
Ataxia
Signos de Romberg
Nistagmus
Parámetros de Abstinencia
Temblor
Diaforesis
Taquicardia
0: pulso en reposos < 110 pm
1: 110 < pulso en reposo < 120 pm
2: pulso en reposo > 120 pm
Agitación
Ortostatia
0: 0-10 (mm Hg, disminución en la
tensión arterial sistólica
tras levantarse)
1: 10-20
2: > 20
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Tabla 2. Distribución de edad, administración de diazepam
y nivel superior de intoxicación/abstinencia
obtenido (n=50).
Edad del paciente, años
Media ±SD
Rango
48.2 ± 10.3
23-70
Periodo de administración, horas 8.7 ± 2.7
4-12
Diazepam administrado, mg
147 ± 46
60-240
Nivel superior de intoxicación
5.4 ± 1.4
3-8
Nivel superior de abstinencia
3.1 ± 1.2
1-5
jeron incidentes de delirio inducido por diazepam, caídas
o depresión respiratoria (<= 8 respiraciones por minuto).
Todos excepto uno de los 50 pacientes estaban libres de
intoxicación (clínica o medida) 24 horas después de su
última dosis de diazepam. Hubo un caso cuya intoxicación
duró 48 horas. El sujeto sufría una disfunción hepática
preexistente (detectada después de iniciar el protocolo) y
requirió solo 60 mg de diazepam para desintoxicarse.
Aunque cinco sujetos tenían antecedentes de crisis
comiciales por abstinencia de alcohol y dos de delirium
tremens, no se produjeron incidencias de crisis comiciales,
delirium tremens, alucinosis o agitación elevada. En unos
pocos casos apareció hipertensión de moderada a severa,
taquicardia u ortoestasia inmediatamente antes de iniciar
la administración de diazepam, pero se resolvieron tras
unas pocas dosis del fármaco. El nivel superior de los síntomas de abstinencia de alcohol detectados con este protocolo fue de 5 (de un máximo de 10; Tabla 1).
Los datos ortoestáticos se resumen en la Tabla 3. La
ortoestasia fue poco frecuente (n=4) entre los pacientes
intoxicados por alcohol recién admitidos que no habían
empezado a mostrar signos de SAA (n=29). Cuarenta y
tres de los 50 pacientes (86%) manifestaron decrementos
ortoestáticos en la tensión arterial a lo largo del SAA.
Justo antes de iniciar la administración de diazepam 32
pacientes que manifestaban evidencia de SAA presentaron ortoestatia. De ellos, 17 manifestaron signos concurrentes de intoxicación residual por alcohol y 15 no.
No se detectó una correlación significativa entre la
cantidad de alcohol consumida diariamente (rango: 300750 g) y la dosis total de diazepam requerida para la
desintoxicación. La duración de la estancia de los pacientes (rango: 2-10 días) dependió de la disponibilidad de
camas en nuestro programa de tratamiento por drogas
(separado de la unidad de desintoxicación) o del tiempo
requerido para completar una evaluación médica completa y no tanto del tiempo de desintoxicación.
DISCUSIÓN
La administración de diazepam para el tratamiento
del SAA parece plausible debido a su tolerancia cruzada
al alcohol y la larga vida-media del agente principal (3060 horas) y la desmetildiazepam (40-110 horas), su principal metabolito activo (14). Teóricamente, esta
vida-media larga aseguraría niveles sanguíneos del agente
desintoxicante suficientes y de larga duración, situación
que es menos probable que se produzca cuando se utilizan
Tabla 3. Resumen de los hallazgos ortoestáticos en el síndrome de abstinencia del alcohol (SAA)
*4 de 29 pacientes que acudían únicamente con intoxicación por alcohol (es decir, pre-SAA), presentaron ortoestasia
*43 pacientes desarrollaron ortoestasia en algún momento del SAA (temblor, diaforesis, taquicardia, agitación
De estos:
32 pacientes desarrollaron ortoestasia como un signo (junto al menos a otro signo de abstinencia) de SAA (antes de la
administración de diazepam).
De estos:
17 pacientes desarrollaron ortoestasia mientras manifestaban tanto intoxicación residual por alcohol como un SAA temprano
15 pacientes desarrollaron ortoestasia únicamente durante el SAA temprano
11 pacientes desarrollaron ortoestasia únicamente tras haberse iniciado la administración de diazepam
43 Total
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fármacos de vida-media más corta (p.e., oxazepam, lorazepam o alprazolam), especialmente con el abordaje de
“cada 4-6 horas”. La intoxicación prolongada por diazepam no supone un problema con esta técnica, aunque un
paciente con alteración hepática preexistente presentó un
periodo de intoxicación ligeramente prolongado (48
horas). Debido al metabolismo hepático relentizado en
este tipo de pacientes, es probable que requieran menos
diazepam para la desintoxicación y puedan tener periodos
más largos de intoxicación que los pacientes con alteraciones hepáticas mínimas. Dado que las benzodiacepinas
pueden crear o complicar estados de delirio, la administración de diazepam probablemente debería evitarse en los
pacientes con alteraciones hepáticas profundas o encefalopatía hepática clara.
Aunque no tomamos medidas objetivas de la tolerancia conductual al alcohol, podemos inferir una aproximación a la tolerancia a partir de la cantidad diaria de
consumo de alcohol. En nuestra población de pacientes,
no hallamos una correlación significativa entre la cantidad
de diazepam requerida para la desintoxicación y la cantidad de alcohol que el paciente confesaba consumir diariamente (rango: 300-750 g). Esto puede ser debido, en parte,
al grado de SAA presente en el momento en que se iniciaba la administración de diazepam, porque algunos pacientes acudían al centro manifestando ya pronunciados signos
de SAA (> 4 en nuestra escala) y por lo tanto requerían
administación de diazepam inmediata y agresiva (cada
hora). La inexactitud con que los pacientes informaron del
consumo diario de alcohol también podría haber contribuido a esta ausencia de correlación. No obstante, si el
auto informe del consumo diario de alcohol fuera exacto,
sugeriría un elevado grado de tolerancia, lo cual podría
explicar la cantidad sorprendentemente elevada de diazepam necesaria para desintoxicar a esta población de
pacientes.
Aunque la cuestión de si la ortoestasia es un signo del
SAA no se ha resuelto con este estudio. Nosotros hallamos
que la hipotensión ortoestática era poco frecuente (4 de
29) entre aquellos pacientes que acudían con intoxicación
por alcohol y no habían desarrollado todavía ningún signo
de SAA. Un hallazgo común en nuestro estudio fue la
8
ortoestasia que acompaña al SAA (n=43). Treinta y dos
manifestaron cambios ortoestáticos (junto a otras evidencias de SAA) previos al inicio de la administración de diazepam. Si la administración de diazepam contribuyó o no
a la aparición de ortoestasia en algunos pacientes no puede
determinarse a partir de nuestros datos, pero claramente,
varios pacientes (n=15) manifestaron hipotensión postural
en ausencia de intoxicación por alcohol y antes de la administración de diazepam. Estudio futuros clarificarán la
“cuestión ortoestática”. Es posible que nuestra práctica de
medir los cambios ortoestáticos 30 segundos después de
que el sujeto se levantara puede explicar las diferencias
entre nuestros resultados y los obtenidos por otros investigadores. Muchos protocolos ortoestáticos aconsejan que
las mediciones de tensión arterial y frecuencia cardíaca se
realicen 3 y/o 6 minutos después de que el sujeto se levante. Según nuestra experiencia, es más probable que los
sujetos sufran vértigos y desmayos relacionados con la
ortoestasia durante los 30 segundos tras levantarse de una
posición reclinada. Esto corresponde a la inmediata concentración venosa inducida por la gravedad (400-700 ml)
y al disminuido retorno de sangre venosa producidos normalmente al asumir la posición vertical tras un periodo
acostado (12). Los reflejos cardiovasculares se disparan
por el decremento resultante del llenado del ventrículo
izquierdo, pero dichos reflejos pueden necesitar minutos
para resultar totalmente compensatorios (12,13).
Deseamos enfatizar que si esta técnica se usa para
garantizar una desintoxicación eficaz y a tiempo, es esencial adherirse al protocolo de administración, especialmente con respecto al mantenimiento de un nivel
adecuado de intoxicación por diazepam. Aunque este no
era un estudio controlado o comparativo, nuestros resultados sugieren que la administración de diazepam es un
abordaje altamente eficaz, seguro y tiempo-eficiente para
la desintoxicación de alcohol que justifica más investigaciones y comparaciones con los regímenes standard.
Nota:
La Bibliografía de este artículo se encuentra en la página 24
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