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Infecciones cruzadas en
Fibrosis Quística
Dr. Félix Baranda
23 Noviembre, 2014
Introducción
• Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria se producen en todo el mundo y
afectan tanto a los países desarrollados como a los de escasos recursos. Estas
infecciones contraídas en el entorno sanitario se encuentran entre las principales causas
de muerte y de incremento de la morbilidad en pacientes hospitalizados. Representan
una carga considerable tanto para el paciente y su familia como para la salud pública.
• Una encuesta de prevalencia realizada bajo los auspicios
de la OMS en 55 hospitales de 14 países reveló que, en
promedio, el 8,7% de los pacientes hospitalizados
contraen infecciones nosocomiales.
Introducción
«Los hospitales se han concebido para curar a los enfermos, pero también son
fuentes de infección. Es irónico que los avances médicos sean parcialmente
responsables de que, hoy día, las infecciones nosocomiales se cuenten entre las
principales causas de muerte en algunas partes del mundo.»
• Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria son una de las principales
causas de muertes de pacientes de todas las edades, y sobre todo de los
individuos más vulnerables. Cuanto más enfermo esté el paciente, mayor es el
riesgo de que contraiga alguna infección de este tipo y muera por causa de ella.
Epidemiología de las Enfermedades
Transmisibles
En este estudio de la OMS se indican
las principales causas de muerte por
enfermedades transmisibles a nivel
mundial. Destacando las infecciones
agudas del tracto respiratorio
inferior.
Cadena epidemiológica
• La cadena epidemiológica
tiene tres eslabones:
• - Agente causal
• - Transmisión
• - Huésped.
Epidemiología en la FQ
• Los estudios epidemiológicos han demostrado que los agentes
patógenos, aparte de las Burkholderia spp., se puede transmitir entre
las personas con FQ, dando lugar a resultados clínicos adversos,
incluyendo aumento de la morbilidad y la mortalidad.
• El objetivo principal de las guías es proporcionar recomendaciones
para reducir el riesgo de transmisión y adquisición de patógenos por
individuos con FQ y para proporcionar una comprensión más completa
de las estrategias mas eficaces para optimizar la seguridad de esta
población .
Últimos 10 años….
………..Grandes cambios en el manejo de la FQ
• Mayor Nuevos
expectativaplanteamientos
de vida con gran incremento
en la de la
población adulta.atención médica
• Screening neonatal: mezcla de lactantes no enfermos
con pacientes de mayor edad infectados
Creciente
interés
por conocer:
• Predominio
de la consulta
externa
o domiciliaria sobre
la hospitalización
Mecanismos
de la infección
• Incremento
de lastransmisión
resistencias bacterianas
frente a los
Riesgo de contagio dentro y fuera del hospital
antibióticos
Posibles medidas de control
Demografía de la población FQ
¿Por dónde empezamos?
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
1938
Dorothy Andersen
La FQ fue identificada en 1938 en
el contexto de nuestra
comprensión de la microbiología
en ese momento
Cystic fibrosis of
the pancreas
Microbiología FQ
“La Era Pre-Pseudomonas ”
1920
1930
Fleming
sulfonamides
1940
penicillin
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
1943
Sydney Farber
Andersen
“…respiratory tract damage [in CF] therefore depends on primary
obstruction by thick mucus, failure of proper lubrication of
ciliated epithelium and secondary Staphylococcal infection”
Di Sant’Agnese and Anderson Am J Dis Child 72:17. 1946
Tratamiento de la infección pulmonar en FQ
Antibioticos
1920
Fleming
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
gentamicin
tetracycline
doxycycline
colistin
sulfonamides
cefalothin
streptomycin
(polymyxin)
Schwachmann
vancomycin
Andersen
di Sant’Agnese
methicillin
Farber
ampicillin
chloramphenicol
erythromycin
neomycin
penicillin
2000
2010
Cambio en la FQ
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
1.0
0.8
Supervivencia
desde el
diagnóstico
(±SE)
1962-1967
1957-1962
0.6
0.4
1952-1957
0.2
0
1
2
3
Años
Huang et al. Am J Dis Child 120:289. 1970
4
5
Más cambios en la FQ
Antibioticos
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
24
22
Mediana
Supervivencia
(años)
20
1965-1980:
Duplicación de la
supervivencia
18
16
14
12
10
Patrick Flume
1965
1970
1975
1980
1985
Cambio en la microbiología de la FQ
Microbiología FQ
Oportunistas Gram-negativos en la FQ
Oportunistas Gram-negativos en la FQ
Oportunistas Gram-negativos en la FQ
Oportunistas Gram-negativos en la FQ
B. gladioli
Oportunistas Gram-negativos en la FQ
2000’s
B. gladioli
We’re gonna need a bigger slide
Oportunistas Gram-negativos en la FQ
2000’s
B. gladioli
Transmisión de patógenos en la Fibrosis Quística
Tipo de transmisión Modo de
transmisión
Microorganismos
Origen/fuente
Contacto
Contacto directo o
indirecto con secreciones
infectadas
MRSA
Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia spp.
Respiratory syncytial virus
Manos de sanitarios
Juguetes compartidos
Equipos de terapia
respiratoria contaminados
transmisión de gotas de
Flugge
Gotitas infecciosas que
contienen
patógenos
MRSA
P. aeruginosa
Burkholderia spp.
Influenza virus
Rhinovirus
Adenovirus
Mycoplasma
Bordetella pertussis
Gotitas infecciosas
(tamaño > 0,5 Um; 2
metros ) viajan de las vías
respiratorias de la
persona infectada a la
mucosa nasal, la
conjuntiva o la boca de la
persona susceptibles al
toser, estornudar, o
durante la
fisioterapia respiratoria
Transmisión aérea
Núcleos de gotitas
resultantes de
la desecación de las
gotitas que contiene
patógenos
Mycobacterium
tuberculosis
Varicella zoster virus
Virus sarampion
Difusión aerotransportada
de núcleos de gotitas
infectadas.
Frecuencia de cepas compartidas de diferentes
patógenos en la FQ
Especie
Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia spp.
Methicillin-susceptible Staphylococcus
aureus
Methicillin-resistant S. aureus
Stenotrophomonas maltophilia
Achromobacter xylosoxidans
Mycobacterium abscessus subsp.
massiliense
Frecuencia
+++
+++
+
++
+
+
+
Colonización bronquial en la
fibrosis quística
Patógenos mas comunes:
• Haemophilus influenzae
• Staphilococcus aureus
• Pseudomonas aeruginosa (Psa)
Hi
St.aureus
Patógenos emergentes
• Burkholderia cepacia complex (Bcc)
• Stenotrophomonas maltophilia
• Alcaligenes xylosoxidans
• Aspergillus species
• Micobacterias no tuberculosas (MNT)
• Virus respiratorios
Psa
Transmisión de los Patógenos que afectan a los FQ
Hasta la fecha, se desconoce la procedencia de la mayor
parte de los patógenos que adquieren los pacientes FQ.
Hay creciente evidencia de su transmisión desde otros
pacientes y a partir del medio natural y ambiental
No se ha demostrado que familiares u otros pacientes no FQ
transmitan patógenos a los FQ
Transmisión Paciente-Paciente
Por contacto, directo o indirecto,
con las secreciones infectadas
•besarse
•compartir utensilios de bebida,
cepillos de dientes
•estrechar manos contaminadas
A través de partículas infectadas
diseminadas en el aire
• al cantar
• toser
• estornudar
MECANISMOS DE TRANSMISIÓN ESPECIFICOS
BURKHOLDERIA CEPACIA COMPLEX
Primera descripción como patógeno en FQ: finales 70
“Síndrome cepacia” : 62 -100% mortalidad
Importante afectación función pulmonar
Disminución supervivencia media
Puede provocar: Infección crónica o
colonización-infección aparentemente transitoria
o intermitente
Se desconoce la proporción de cada grupo y los
criterios de erradicación
B. cenocepacia : Cepa mas virulenta. Se asocia a brotes.
Puede transmitirse paciente-paciente y remplazar a otras cepas
con el subsiguiente deterioro del enfermo.
BURKHOLDERIA CEPACIA COMPLEX
TRANSMISIÓN
Paciente-paciente:
• Por contacto, directo o indirecto, con las
secreciones infectadas del enfermo y por vía
aérea.
• Tanto en Centros asistenciales como a través
de relaciones sociales
INTERVENCIONES PARA EL CONTROL
DE LA INFECCIÓN POR BCC
Opinión generalizada:
• Los pacientes FQ, infectados por Bcc o no, deben ser separados entre
sí.
• La separación entre infectados trata de evitar la adquisición de cepas
mas virulentas.
• La adopción de estrictas medidas de segregación de pacientes
contribuye a limitar las infecciones cruzadas, aunque no consiga
eliminar la adquisición de Bcc a partir de reservorios naturales del
medio.
A ello se deben sumar medidas higiénicas habituales:
• Lavado manos
• Uso de mascarillas, guantes
• Descontaminación ambiental
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
Patógeno más significativo en la FQ
(30.4% en España)
La colonización aumenta con la edad
( 80% adultos)
Se asocia a deterioro clínico y afecta
adversamente la FP y la supervivencia
Prevalencia de infección crónica
muy variable dependiendo de:
Políticas de Tto. de la infección precoz,
control de la infección,
cuidado de los equipos respiratorios,
nº de enfermos atendidos y
plan de separación entre pacientes
(según los hallazgos microbiológicos)
Otros factores relevantes:
Participación en actos sociales o campos de
vacaciones
TRANSMISIÓN
PACIENTE-PACIENTE
Demostración fidedigna: en hermanos con FQ
También en centros sanitarios y no sanitarios
Década 80’.- Centro FQ danés: Primer brote epidémico por cepas
clonales multirresistentes. Se atribuye al aumento en la “densidad de
contacto”. Se adoptan medidas de segregación. No se puede tipificar la
cepa. No se evidencia en otros estudios: No se considera un problema
Últimos años:
Estudios moleculares de Psa demuestran la existencia de
diseminación clonal en campamentos de vacaciones y varios centros
de FQ de UK y Australia.
Constatan también transmisión desde pacientes FQ a familiares
directos y a otros enfermos no FQ.
Es importante:
STAPHILOCOCCUS AUREUS
Uno de los primeros patógenos en infectar la vía
aérea de pacientes FQ.
Factor de riesgo: Colonización fosas nasales
Mayor en pacientes sin tratamiento reciente
con antibióticos
Existe diseminación intrafamiliar, con pérdida o
reemplazamiento de cepas.
Los FQ suelen mantener la misma cepa
durante años
Últimos años: Incremento de prevalencia
S. aureus meticilin resistentes (MRSA)
(2,2% en España)
Uso frecuente de antibióticos
Ingresos recientes/prolongados en el Htal
Porta-cath
STAPHILOCOCCUS AUREUS
Impacto clínico.
Infectados: Peores puntuaciones radiológicas
Más cursos de antibióticos
Deterioro de la FP
MRSA
Coloniza: En diferentes lugares del cuerpo
humano (nariz, garganta y zonas húmedas,
como las axilas o ingles).
TRANSMISIÓN
El papel de la transmisión aérea es incierto.
• Desde personal sanitario y pacientes MRSA(+), FQ o no, o su
entorno
inmediato
cortinas..),
a través
Aplicación
de( Ropa
unacama,
política
degeneralmente
prevención
de manos contaminadas.
en pacientes
colonizados
por
MRSA donde
• Durante
hospitalización,
visitas a centros
asistenciales
MRSA es un problema común, o a través de contactos sociales
(Estrechar las manos, besos, campamentos…)
¿ Que medidas de protecccion se deben utilizar?
Personal sanitario
Pacientes FQ
Familiares
Usar cuando se atiende a
todas las personas
con FQ.
No se recomienda
No se recomienda de
forma rutinaria.
(Realice higiene de las
manos)
Guantes
Usar cuando se atiende a
todas las personas
con FQ.
No se recomienda
No se recomienda de
forma rutinaria.
(Use como según la
política del hospital,
cuando visite pacientes
hospitalizado)
Mascarillas
Usar protector facial en el
cuidado de pacientes
hospitalizados
Usar máscara facial
en las zonas comunes de
asistencia sanitaria en el
hospital
No se recomienda.
Batas
(Realice higiene de las
manos)
Use como según
determine la política del
hospital,
cuando visite pacientes
hospitalizados
Recomendaciones para evitar la transmisión y
adquisición de patógenos en pacientes con FQ
• 1. Desarrollar estrategias para verificar la adherencia a las prácticas de evitación
de las infecciones cruzadas por el personal de salud.
• 2. Implementar precauciones de contacto (es decir, usar una bata y guantes)
cuando se atiende a todas las personas con FQ, independientemente de los
resultados del cultivo de las vías respiratorias, tanto en el ámbito ambulatorio
como durante la hospitalización.
• 3. Separe todas las personas con FQ de otras personas con FQ,
independientemente de sus resultados de los cultivos del tracto respiratorio,
por lo menos 2 metros, para reducir el riesgo de transmisión de patógenos a
través de gotas de Flugge
• 4. Todas las personas con FQ y sus familiares deben realizar la higiene de manos
adecuada (ya sea con desinfectante para manos a base de alcohol o jabón
antimicrobiano y agua) cuando existe la posibilidad de contaminación de las
manos con los patógenos. La contaminación de las manos puede ocurrir al
entrar y salir de una sala de consulta de FQ, habitación de hospital, durante la
realización de pruebas de función pulmonar, o la realización de la fisioterapia
respiratoria.
Infection Prevention and Control Guideline for Cystic Fibrosis: 2013 Update
Recomendaciones para evitar la transmisión y
adquisición de patógenos en pacientes con FQ
• 5. Todas las personas con FQ, independientemente de los resultados del cultivo del
tracto respiratorio, deben usar una mascarilla quirúrgica cuando acudan a un centro
hospitalario para reducir el riesgo de transmisión o adquisición de patógenos FQ.
• 6. Realizar las pruebas de función pulmonar para evitar la transmisión de
microorganismos entre pacientes con FQ , acorde a uno de los protocolos siguientes:
• En la sala de exploración funcional respiratoria al comienzo de la visita a la clínica,
que permita un periodo de 30 minutos entre pacientes con FQ
• En una habitación con presión negativa.
• En un laboratorio EFR con filtros purificadores de aire HEPA
• En un laboratorio EFR sin filtros HEPA, dejando un periodo de 30 minutos entre
pacientes con FQ
• 7. Higiene estricta de los nebulizadores en el hospital.
• 8. Sólo 1 persona con FQ puede asistir a un evento realizado en un local cerrado.
Infection Prevention and Control Guideline for Cystic Fibrosis: 2013 Update
CONCLUSIONES
• Todos los centros y clínicas especializadas de FQ deberían
poner en marcha medidas de control de infección por Bcc,
Psa y SAMR, que incluyan vigilancia epidemiológica, higiene
y segregación de pacientes.
• Todos los especialistas de FQ deberían proveer información
sobre la importancia de las medidas higiénicas, dirigida a los
pacientes, familiares y personal sanitario
• En todos los centros se debería plantear un plan de
vigilancia activa que asegure la detección precoz de las
infecciones cruzadas y la puesta en marcha de las medidas
apropiadas para limitar su extensión.
Gracias