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Enfermedad
Periodontal
y
Diabetes
Héctor Juan Rodríguez Casanovas
D.D.S. M.S. Ph.D.
La incidencia de la Diabetes
Mellitus en el mundo occidental
está alcanzando proporciones de
epidemia siendo previsible que el
número de personas afectadas, se
duplique en el año 2025.
Meltzer S y col. 1998 clinical practice guidelines for the
management of diabetes in Canada. CMAJ 1998; 159
(8suppl):S1-S29.
Héctor Juan Rodríguez Casanovas
D.D.S. M.S. Ph.D.
La Diabetes es una de las
principales causas de
fallecimientos en España, siendo
la tercera causa de mortalidad
para las mujeres y la séptima para
los hombres.
Goday A. Epidemiology of diabetes and its non-coronary
complications. Rev Esp Cardiol 2002 Jun;55(6):657-70
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Se constata que hay un gran número de
diabéticos, pero desafortunadamente,
también existe un gran número de
personas que desconocen que padecen
esta enfermedad, en un estudio realizado
en Asturias, más de la mitad de la
población desconocía tener diabetes.
Tan MH, MacLean DR. Epidemiology of diabetes mellitus in Canada. Clin
Invest Med 1995;18:240-6.
Botas Cervero P y col. Prevalence of diabetes mellitus and glucose
intolerance in the population aged30 to 75 years in Asturias, Spain. Rev
Clin Esp 2002 Aug;202(8):421-7
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A TENER EN CUENTA
• SEA CUAL SEA EL TIPO DE
DIABETES PROBABLEMENTE SEA
NECESARIO EL TRATAMIENTO CON
INSULINA EN ALGÚN ESTADIO DE
LA ENFERMEDAD.
• EL USO DE INSULINA, POR SI MISMO,
NO CLASIFICA AL PACIENTE.
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Diabetic ketoacidosis secondary to
dento-alveolar infection. Chandu A y col. Int J Oral
Maxillofac Surg 2002 Feb;31(1):57-9
• Coma diabetico por ketoacidosis es una
urgencia médica que puede tener un
resultado fatal si no se reconoce y se trata
adecuadamente.
• Las infecciones dentales pueden precipitar
este proceso.
• En este artículo se mencionan dos casos de
infecciones dentoalveolares en diabeticos
tipo 1 que presentaron este cuadro médico.
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Histórico
• Seiffert en 1862, describio las
carácterísticas orales de
pacientes diabéticos
• Xerostomia
• Sensación de boca quemada
• Disminución del flujo salivar
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complicaciones
• Hipertension
• Accidente vasculo-cerebral
• Enfermedades coronarias
• Enfermedades renales
• Retinopatía
• 6ª :
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La enfermedad periodontal es la
sexta complicación en
importancia dentro de la diabetes.
Los estudios muestran que los
pacientes que padecen diabetes
tienen 4,2 más posibilidades de
desarrollar enfermedades
periodontales que los pacientes
sin Diabetes.
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CONEXIÓN
• Lo anterior quizás se deba al
hecho de que los diabéticos son
más susceptibles a contraer
infecciones. De hecho, los
diabéticos pierden más dientes
que los no diabéticos.
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In-dental-office screening for
diabetes mellitus using gingival
crevicular blood. Beikler T et al. J Clin Periodontol
2002
Mar;29(3):216-8
• La mitad de los diabeticos no
están diagnosticados
• Su objetivo determinar si la
sangre del surco gingival
sirve para diagnosticar DM
• Analizaron sangre del surco
gingival y la proveniente del
dedo
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In-dental-office screening for
diabetes mellitus using gingival
crevicular blood. Beikler T et al. J Clin Periodontol
2002
Mar;29(3):216-8
• Gran correlación en los
resultados de las glucemias
• Sugieren que se puede utilizar,
en pacientes con enfermedad
periodontal, la sangre
proveniente del surco gingival
para diagnosticar DM
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Diabetes y enfermedad periodontal. Pavez V,
y col. Rev Med Chil 2002 Apr;130(4):402-8
• Estudio de prevalencia de
enfermedad periodontal en
diabeticos tipo 1
• 100 diabéticos tipo1 separados por
presencia o ausencia de
enfermedad periodontal
• Se observó una mayor prevalencia
de enfermedad periodontal en
aquellos con más de 10 años de
diabetes
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Mecanismos patogénicos
Secreción
PGE2
Secreción
IL-1
Diabetes
Periodontitis
Diabetes con
Periodontitis
Inhibición de la
sintesis
prostaglandinas
inhibe diabetes
inducida por
streptozoticina en
ratones
Aumento de la
secreción de PGE2
por monocitos en
periodontitis
agresiva
Aumento del fluido
gingival y aumento
de la secreción de
PGE2 por monocitos
en pacientes con
diabetes
Citotoxicidad
selectiva para
islotes.Glicemias
altas aumentan la
estimulación de la
secreción de PG
Aumento de las
secreciones de los
monocitos en
periodontitis
agresivas.
Polimorfismo
genetico asociado de
IL-1
Aumento en fluido
gingival y monocitos
de las secreciones de
IL-1 .
Contraevidencia:
sugiere supresión de
dicho aumento en
ratones
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Ann Periodontol. 2001
Mecanismos patogénicos
Diabetes
Periodontitis
Diabetes con
Periodontitis
Secreción
TNF-a
Polimorfismos de
TNF-a asociados
con el inicio de Tipo
1 y destrucción de
celulas b. Th I
caracterizada por
TNF-a
Aumento de la
secreción de TNF-a
por monocitos en
periodontitis
agresiva
Aumento de la
secreción de TNF-a
por monocitos en
diabeticos
comparado con no
diabeticos
Secreción
IL-10
Aumento
significativo de la
secreción de IL-10
por monocitos en
respuestas a los
polisacaridos
Niveles de fluido
crevicular
detectables en
bolsasde pacientes
periodontales y no
detectable en
controles
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Ann Periodontol. 2001
Mecanismos patogénicos
Quimiotaxis
defectuosa de los
PMN
Diabetes
Periodontitis
Reducción de la
quimiotaxis de los
PMN comparada con
controles
Reducción de la
quimiotaxis en
periodontitis
agresiva localizada.
Reducción
estadistícamente
significativa en
periodontitis
agresiva
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Diabetes con
Periodontitis
Ann Periodontol. 2001
Dos hipótesis
DIABETES
Cambios
Relacionados
Con Hiperglicemias
Complicaciones
Sistémicas
Incluida
PERIODONTITIS
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Ann Periodontol. 2001
Dos hipótesis
Medio ambiente
i.e. Bacterias, stress, tabaco
Conjunto de genes
Controlando
la respuesta immune
Islotes
Almacenamiento
De Glucosa
Placa Bacteriana
Gingivitis
Periodontitis
Ann Periodontol. 2001
DIABETES
PERIODONTITIS
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Dos hipótesis
Es posible que los dos
mecanismos propuestos no sean
Independientes, pero que
funcionen de manera conjunta.
En una complicada secuencia de
eventos.
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Conexión epidemiologica
• Es prudente considerar los
efectos de la diabetes en la
periodontitis y viceversa
• Existe evidencia de que la
diabetes aumenta la
prevalencia, incidencia y
severidad de la periodontitis
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Conexión epidemiologica
• Resultado del NHANES III,
existe evidencia epidemiologica
de que la prevalencia de
diabetes en pacientes con
periodontitis es mayor (2 veces)
que en pacientes sin
periodontitis
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Biderectional Interrelationships Between Diabetes and Periodontal Diseases: An
Epidemiological Perspective. George W. Taylor Ann Periodontol 2001; 6:99-112
• Revisión de la literatura en
inglés desde 1960
• Medline
• Limitada a comparaciones de
salud periodontal en
individuos con y sin diabetes
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Resumen de estudios
Diabetes-Periodontitis (48)
Tipo No
Especificado
Tipo 1-2
Tipo 2
Total de
Estudios
Tipo 1
Evidencia III
0
20
40
60
Evidencia II+2
Biderectional Interrelationships Between Diabetes and Periodontal Diseases: An
Epidemiological Perspective. George W. Taylor Ann Periodontol 2001; 6:99-112
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RELACIÓN ENTRE HEMOGLOBINA GLICOSILADA
Y PROFUNDIDAD DE BOLSA
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• Un estudio al azar,
controlado, de tratamiento
periodontal en personas
diabéticas mostró una
reducción en la necesidad de
insulina después del
tratamiento periodontal
– William RC, Mahan CJ. Periodontal disease and diabetes in
young adults. JAMA 1960; 172:776-778.
– Miller LS, Manwell MA, Newbold D, et al. The relationship
between reduction in periodontal inflammation and diabetes
control: a report of 9 cases.J Periodontol. 1992 Oct;63(10):843-8.
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•En un estudio prolongado
de la diabetes y la
enfermedad periodontal
se demostró que la
periodontitis severa
puede representar un
importante factor de
riesgo para la progresión
de la diabetes
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•por lo que los médicos
deben considerar la
condición periodontal
de los pacientes
diabéticos con
dificultades en el
control glicémico.
– Knowier WC, Pettit DJ, Saad MF, Bennett PH.
Diabetes mellitus in the Pima Indians: incidence, risk
factors and pathogenesis. Diabetes Metab Rev 1990;
6: 1-27
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Diabetes mellitus: a review
of the literature and dental
implications. Mattson JS, Cerutis DR.
Compend Contin Educ Dent 2001 Sep;22(9):757-60
Recientemente se ha sugerido que la
enfermedad periodontal puede ser la
sexta complicación de la Diabetes.
Se ha mostrado que una Diabetes
descontrolada, o con un control malo,
tiene una incidencia mayor en la severidad
de la enfermedad periodontal comparada
con aquellos pacientes que están bien
controlados o no tienen Diabetes.
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Diabetes mellitus: a review
of the literature and dental
implications. Mattson JS, Cerutis DR.
Compend Contin Educ Dent 2001 Sep;22(9):757-60
Esto ha sido encontrado en pacientes
Diabéticos tipo 1 y 2. Además el paciente
Diabético puede tener una predisposición
a la enfermedad periodontal basado en la
producción de productos terminales
específicos de la glucólisis, que se
adhieren a receptores de células
especificas como los monocitos.
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Diabetes mellitus: a review of
the literature and dental
implications. Mattson JS, Cerutis DR.
Compend Contin Educ Dent 2001 Sep;22(9):757-60
El éxito del tratamiento periodontal
aparentemente depende del control
exhibido por el paciente diabético. El
diabético bien controlado responderá
bien al tratamiento, mientras que aquel
que tenga un mal control no responderá
bien o no será estable a largo plazo.
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Glycemic control of type 2 diabetes and
severe periodontal disease in the US
adult population. Tsai C y col. Community Dent Oral Epidemiol
2002 Jun;30(3):182-92
• 4343 personas edad 45-90 años
participantes en el National
Health and Nutrition Examination
Study III .
• Se encontró una fuerte asociación entre
diabetes tipo 2 mal controlada y enfermedad
periodontal severa.
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Enfermedades
periodontales
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Gingivitis asociadas con
el sistema endocrino
• Gingivitis asociada con la pubertad
• Gingivitis asociada con el ciclo
menstrual
• Asociada con el embarazo
a. Gingivitis
b. Granuloma piogénico
. Gingivitis asociada con Diabetes
Mellitus JOVENES IDDM
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Tratamiento básico
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Enseñar el uso de :
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Solo con higiene oral, hay una
mejora, en casos como este
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Estudios Microbiológicos
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DIABETES
• Manifestaciones bucales
• Manifestaciones periodontales
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DIABETES
• Manifestaciones
Bucales
• Manifestaciones
Periodontales
• Candidiasis
• Xerostomia
• Liquen Plano
• Alteraciones
del gusto
• Cicatrización
alterada
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DIABETES
• Manifestaciones
Bucales
• Manifestaciones
Periodontales
• Aumenta 2 a 3
veces la
susceptibilidad
a la
enfermedad
periodontal
• Disminuye la
respuesta al
tratamiento
periodontal
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DIABETES
• Manifestaciones
Bucales
• Disminuye la
• Manifestaciones
quimiotaxis de los
Periodontales
polimorfonucleados
• Disminuye la síntesis
del colágeno
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DIABETES MELLITUS
INFECCIÓN PERIODONTAL
POR GRAM NEGATIVO
CAUSA
RESISTENCIA A LA INSULINA
MAL CONTROL DE LA GLUCEMIA
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TRATAMIENTOS
• En un diabético
bien
controlado se
puede realizar
prácticamente
cualquier
tratamiento
dental
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Pacientes diabéticos
• Cuestionario médico en la
consulta
• Conocer el inicio de la
enfermedad
• ¿ Qué medicación usa?
• Nombre de su médico
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Pacientes diabéticos
• Historia del control de su
diabetes
– ¿Resultados de laboratorio recientes?
– ¿Frecuencia de visita al médico y tratamiento?
– ¿Reacciones a la insulina? ¿Cúando fue la
última? ¿Con qué frecuencia?
– Control personal de la glucemia
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¿Pacientes diabetico ?
• Revisar signos y sintomas de la
diabetes con el paciente
• Las complicaciones
• Pacientes de alto riesgo
– Herencia
– Obesidad
– Edad ( + de 40 )
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¿Pacientes diabetico ?
• Pacientes de alto riesgo
– Mujeres que han tenido bebes de alto peso
– Mujeres con historia de abortos espontaneos
• Ultimo examen de sangre
• Test en la consulta o referir
al médico
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Guía para tratar
pacientes diabeticos
• Hipertension
• Accidente vasculo-cerebral
• Enfermedades coronarias
• Enfermedades renales
• Retinopatía
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Guía para tratar
pacientes diabeticos
• Hipertension
– No tratar si el paciente tiene la tension alta (diastolica >
105 mm Hg) o no tiene tratamiento médico adecuado
– Tomar la tensión en cada cita
– Protocolo de reducción de stress y ansiedad
– Diastolica > 105 mm Hg, referir al médico
– Diastolica > 115 mm Hg, enviar con urgencia al médico
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Guía para tratar
pacientes diabeticos
• Hipertension
– No exceder de 3 carpules de xylocaina 1:100000.
Inyectar lentamente y aspirar cuidadosamente. No
utilizar xylocaina con epinefrina si la intervención es <
30 minutos de duración
– Conocer las interacciones de los medicamentos
prescritos al paciente para controlar la HTA y la pauta
de control del paciente
– HTA incrementa el sangrado durante las intervenciones
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Guía para tratar
pacientes diabeticos
• Accidente vasculo-cerebral
– No tratar hasta 6 meses despues de AVC
– Recomendar una visita al médico si el
tratamiento es largo
– Controlar la tensión arterial
– Protocolo de reducción de stress y ansiedad
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Guía para tratar
pacientes diabeticos
• Accidente vasculo-cerebral
– Minimizar los vasoconstrictores (No exceder de 3
carpules de xylocaina 1:100000 y no utilizar 1:50000
de epinefrina)
– Pacientes post AVC toman con frecuencia
medicamentos para la HTA y anticoagulantes. Controlar
interacciones
– No dejar ir al paciente hasta que toda hemorragia ha
sido controlada
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Guía para tratar
pacientes diabeticos
• Enfermedades coronarias (incluye
angina e infarto de miocardio)
– No tratar hasta los 6 meses despúes de IM
(consultar al médico)
– Citas cortas, a primera hora de la mañana
– Protocolo de stress y ansiedad (puede necesitar
premedicación oral i.e. Valium® 5 a 10 mg)
– No exceder de 3 a 5 carpules de xylocaina
1:100000.
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Guía para tratar
pacientes diabeticos
• Enfermedades coronarias (incluye
angina e infarto de miocardio)
– Pacientes estables (Angina Pectoris) se pueden
tratar, Tener nitroglicerina en caso de
emergencia
– No tratar pacientes inestables, salvo coordinado
con el médico (Angina a menos de un mes es
considerada inestable)
– Interacciones con medicamentos
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Guía para tratar
pacientes diabeticos
• Enfermedades renales
– Consulta médica antes del tratamiento
– Evitar medicamentos que solo se metabolozan
en los riñones (estreptomicina, tetraciclina,
etc..) utilizar acetominofen con precaución
– Controlar tensión arterial
– HOSPITALIZAR en infecciones severas
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Guía para tratar
pacientes diabeticos
• Enfermedades renales
– Diseñar tratamiento periodontal para un
mantenimiento largo, extracción de dientes con
pronóstico dudoso es recomendada
– Técnica quirúrgica con el mínimo trauma a los
tejidos y evitar toda infección
– Pedir un buen control de Higiene Oral y
mantenimiento frecuente
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Guía para tratar
pacientes diabeticos
• Retinopatía
– Si ha sido diagnosticado con glaucoma, no
utilizar Valium®
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Assessment of periodontal treatment needs
among adults with diabetes in Finland. Karikoski
A y col. Int Dent J 2002 Apr;52(2):75-80
• 120 diabéticos dentados
• Las enfermeras, que interrogaron a los
pacientes, recolectaron datos en cuanto a la
duración y tipo de diabetes, complicaciones,
y valor de HbA1c. El examen periodontal
incluyó la identificación de placa visible, la
presencia de calculos y el uso del CPITN
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Assessment of periodontal treatment needs
among adults with diabetes in Finland. Karikoski
A y col. Int Dent J 2002 Apr;52(2):75-80
• El valor 3 de CPITN fue el más prevalente.
Utilizando un modelo de regresión, un mal
control metabolico estaba relacionado
significativamente con bolsas patológicas.
No se encontró una asociación significativa
entre factores relacionados con la diabetes y
el valor individual de CPITN de 4, el cúal
sin embargo, estaba asociado de manera
significativa con gran cantidad de cálculo.
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Assessment of periodontal treatment needs among adults with
diabetes in Finland. Karikoski A y col. Int Dent J 2002 Apr;52(2):75-80
• El cuidado dental en pacientes
con diabetes es insuficiente en
la actualidad
• Se necesita una mayor
colaboración con el equipo de
tratamiento de la diabetes
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Tratamiento odontológico
Si el paciente no conoce su
enfermedad lo primero que haremos es
enviarle a su médico de cabecera con
la finalidad de que le realicen las
exploraciones oportunas para
confirmar nuestro diagnóstico de
sospecha.
Las sesiones deben ser cortas, con la
finalidad de evitar la deshidratación, y
el paciente deberá tener acceso fácil
a los líquidos.
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Tratamiento odontológico
La mejor recomendación en estos
casos es tenerlos bajo el tratamiento
oportuno y controlado por el médico
de cabecera o bien por el endocrino.
Como resumen final, el diabético puede
ser sometido a tratamiento
odontológico normal, aunque debemos
procurar que las sesiones sean
programadas y con un tiempo mínimo de
espera y sesiones breves.
Héctor Juan Rodríguez Casanovas
D.D.S. M.S. Ph.D.
Por favor, cuiden la boca de
nuestros diabéticos ...
Héctor Juan Rodríguez Casanovas
D.D.S. M.S. Ph.D.