Download criterios de terminalidad - Instituto Nacional de Enfermedades

CRITERIOS DE TERMINALIDAD Y
CRITERIOS DIAGNOSTICOS EN
CUIDADOS PALIATIVOS
ONCOLÓGICOS
JULE VASQUEZ CHAVEZ
Médico OncólogoABRIL 2013
Introducción

El Nº de casos de cáncer en el mundo
está aumentando.

Aprox. 12,9 millones de casos nuevos
(2009), 63% en paises en desarrollo.

La mayoría
avanzados.

Los pctes con cáncer necesitan
medidas de alivio del dolor en todas
las fases de la enfermedad.
a . Boletín
están
en
estadios
del National Cancer Institute. Octubre 2009
Dolor en cáncer
 30% estadios iniciales
 70% estadios avanzados
50% es de moderado a intenso
 30% es insoportable.


50 a 80% no tienen alivio en
fase terminal.
The effect of treatment setting and patient characteristics on pain in
terminal cancer patients: a report from the National Hospice Study J
Chronic Dis. 1986;39(1):27-35.
Tres tipos de enfoques
 Preventivo
 Curativo
 Paliativo

Enfermedad Terminal
Los elementos fundamentales son:
1. Presencia de enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tto específico.
3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos,
múltiples, multifactoriales y cambiantes.
4. Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
5.Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy
relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
Quién define: Paciente con cáncer terminal

Un médico experto:
Oncólogo.
“Hay que conocer la
evolución natural de la
enfermedad y todas las
opciones de tratamiento
específico curativo y
paliativo.”
“ Es fundamental no etiquetar de enfermo terminal a
un paciente potencialmente curable”
Terminal implica para el médico cambio radical
en actitud, cambio en acciones terapéuticas
Neoplasias malignas que debutan
con enfermedad avanzada y son
potencialmente curables:

Tumor de células germinales
primario gonadal o extragonadal
metastásico.

Neoplasia Trofoblástica
Gestacional metastásica.

Leucemia Promielocitica.
Enfermedad metastásica al debut
no curable ≠ Enfermedad
terminal
Tratamiento de 1ra, 2da, o 3ra
en el escenario metastásico.
Va a depender del tipo de NM.
Tener en cuenta la biología de la NM.
Ejm. Linfoma de Bajo Grado (Linfoma folicular) o
Leucemia linfática crónica son neoplasias de larga
evolución.
Cáncer de Pulmón de CNP
Datos tomados del National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End
Results (SEER) (dx entre 1998 y 2000)
Cáncer Gástrico
Dx y tratadas con cirugía entre 1991 y 2000
Datos tomados del National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End
Results (SEER)
Cáncer de Cérvix

Base de datos nacional sobre cáncer (National Cancer Data Base) y se basan
en personas que fueron diagnosticadas entre los años 2000 y 2002.
Predicción de Supervivencia
Factores que estamos obligados a tener en cuenta:

Tipo de neoplasia y metástasis (número y sitio).

Tasa de mortalidad de la NM y las enfermedades
intercurrentes.

Presencia o no de síntomas de mal pronóstico como
deterioro cognitivo, disnea, xerostomía, pérdida de peso,
disfagia.

Tasa de progresión de la enfermedad.
Circunstancias con muy pobre
pronóstico








Metástasis cerebral múltiple
Metástasis hepática múltiple
Metástasis pulmonar múltiple
Diseminación linfangítica
Carcinomatosis leptomeníngea
Infiltración de médula ósea con falla medular sin transfusión
Sangrado tumoral activo sin transfusión.
Hipercalcemia refractaria.
Escalas de Predicción
Predicción clínica
 Karnofsky
 Palliative performance scale
 Palliative prognostic index
 Palliative prognostic score

Predicción Clínica







Predictor independiente.
Imprecisa (30% en manos expertas)
Tiende a sobreestimar la supervivencia.
Más precisa cuando menor es la supervivencia.
Mejor cuando hay más experiencia
Mejora con Karnofsky < 40
Empeora cuando la relación M-P es cercana.
Glare P, A systematic review of physicians’ survival predictions in terminally ill
cancer patients. BMJ. 2003;327(7408):195.
Escala de Karnofsky
Estudios iniciales mostraron que el estado funcional es
un predictor importante de sobrevida
Palliative Performance Scale
10% con ≤50
puntos
vivirán más
de 6m
Modificación
del IK
Morita T. J Pain and Symptom Manage 1999;18:2-3.






En un pequeño estudio prospectivo se demostró
relación significativa entre el tiempo de sobrevida y:
Disfagia
Alteraciones cognitiva (MMSE <24)
Pérdida de peso (<10kg)
La presencia de los 3 factores predijo sobrevida de
menos de 4ss con precisión de 74 %.
El estimado en este estudio fue equivalente a la
valoración de 2 de médicos.
Bruera E. Estimate of Survival of Patients Admitted to a Palliative Care Unit: A
Prospective Study. J Pain Symptom Manage 1992; 7(2): 82-86.
Palliative Prognostic Index (PPI)
Usa el PPS junto con ingesta oral, edema, disnea y delirio
Si el PPI es más de 6,0 la sobrevida es menos de 3 semanas
(sensibilidad de 80% y especificidad de 85%)
*Falta Validación.
Palliative Prognostic Score (PaP Score)
No para
Neoplasias
Hematológicas
Maltoni M, et al. Successful Validation of the Palliative Prognostic Score in Terminally Ill
Cancer Patients. Journal of Pain and Symptom Management. 1999;17(4):240-7.
Evolución de la enfermedad terminal

De forma muy teórica y según la posible
supervivencia de los enfermos podemos
considerar 3 etapas distintas en la evolución
de la enfermedad terminal:
Fase terminal: Sobrevida hasta 6m.
 Fase preagónica: Sobrevida de hasta 6s.
 Fase agónica: Sobrevida de hasta 3-5d.

Trayectorias hasta la muerte
Cáncer de Pulmón: Fase terminal
Disnea (Obstrucción o
sangrado de las VA)
 Derrame pleural
 Dolor óseo.
 Síntomas debido a metástasis
cerebral.
 Síntomas generales de cáncer
terminal

Fatiga profunda
 Pérdida de peso.

Cáncer Gástrico: Fase terminal
Ascitis
 Hemorragia Digestiva
 Dolor abdominal

Cáncer de cérvix: Fase terminal
Hemorragia vaginal.
 Fístulas vesico-vaginales, recto-vaginales.
 Edema de miembros inferiores.
 TVP
 Dolor
 Uropatía Obstructiva Maligna

Fase terminal: Instrumentos Básicos



Control de síntomas
Apoyo emocional y comunicación con la
familia
Cambios en la organización que permitan
trabajo interdisciplinario
Fase terminal: Principios generales de
control de síntomas
1.
2.
3.
4.
5.
Evaluar antes de tratar
Explicar las causas de estos síntomas en
términos el paciente pueda comprender
La estrategia terapéutica debe ser mixta
Monitorización de los síntomas con
instrumentos estandarizados
Atención de los detalles para optimizar el
grado de control de síntomas
Analgésicos: Principios Generales
Creer al enfermo.
 “Cuando el paciente dice que le duele,
quiere decir que le duele”.

Analgésicos: Principios Generales
Objetivo: Prevenir el dolor
Resultados de dosis en horario fijo:
Menor consumo del medicamento
 Menor grado de sedación
 Mejor control de dolor
 Mayor confianza
 Menor miedo al dolor

Analgésicos: Principios Generales






Vías de administración:
Oral
Endovenoso (infusión continua o bolo)
Subcutáneo
Sublingual
Otras: epidural, espinal.
Agonía

Entidad clínica caracterizada por largo
deterioro general, complicaciones y efectos
secundarios a una enfermedad maligna.

Estado que precede a la muerte en aquellas
situaciones en que la vida se extingue
gradualmente.
Características de la Situación de
Agonía
Deterioro del estado de conciencia
 Alteraciones visuales
 Estertores
 Dificultad de ingesta
 Postración
 Hipertermia
 Ansiedad
 Alteración esfinteriana

Síntomas más frecuentes en la fase de
agonía
 Somnolencia y confusión
 Estertores y respiración ruidosa.
 Agitación y delirio.
 Dolor.
 Disnea.

J Palliat Care. 1990 Winter;6(4):7-15.The last 48 hours of life. Lichter I, Hunt E.
Medidas para la Agonía
Intensificar los cuidados generales.
 No tratar fiebre si no crea problemas
 Reforzar ideas: Ingesta, No coloc. SNG, hidrat EV.
 Dar instrucciones concretas ante crisis.
 Prescindir de fármacos que no tengan utilidad
 No retirar los opioides potentes
 Rotar vía.
 Crear sensaciones agradables
 Evitar comentarios inapropiados

Fases
Curativa
Paliativa
Agónica
Prioridad
Supervivencia
Calidad de vida
Calidad de muerte
Supervivencia
prevista
Prolongada
Limitada
Ninguna
Tolerancia a la
agresividad
terapéutica
Puede ser elevada
Baja
Nula
Medicinas de apoyo
Si
Posible (Calidad de
vida)
No
Hidratación/Alimen
tación artificial
Si
Posible (calidad de
vida)
No
¡Ojo! Los cuidados paliativos no implican que al
paciente se le abandona. ¡Ni mucho menos!
Conllevan un cambio de expectativa: en vez de luchar
por conseguir más tiempo de vida, pasamos a pelear
por conseguir una mejor calidad de vida del
tiempo de vida que le quede al enfermo.