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HISTORIA CLINICA
JORGE ALBERTO PASCUAL
 Medico Universidad de Buenos Aires.
 Maestría en Gestión en Medicina Prepaga y
Obras Sociales en la Universidad de Palermo.
Especialista en Clínica Medica , Geriatría
clínica, Medico Legista y Auditoria medica
 Proyectos en Gestión en Salud y Medico
Legista en el Hospital Por Mas Salud Dr.
Cesar Milstein de Pami
 Asesor Medico Legista en estudios jurídicos
 Asesor Medico Legista en empresas de
Emergencias Medicas

HISTORIA CLINICA
La historia clínica es el documento
médico legal que contiene todos los
datos psicobiopatológicos de un
 paciente.
 Es importante reiterar el valor legal,
es decir sujeta a los preceptos o
mandatos de la Ley en cuanto a la
veracidad de los datos

HISTORIA CLINICA

Documento o instrumento escrito en el
que consta en forma metódica,
ordenada y detallada la narración de
todos los sucesos acaecidos y
comprobaciones realizadas por el
medico o el equipo medico, durante la
asistencia de un paciente en un
establecimiento publico o privado desde
su ingreso hasta el momento de su
egreso por alta o por muerte.
HISTORIA CLINICA
“es el arma básica del médico”;
 “es la narración escrita, ordenada (clara, precisa,
 detallada) de todos los datos relativos a un
enfermo (anteriores y actuales, personales y
familiares) que sirven de juicio definitivo de la
enfermedad actual”;
 “es el arte de ver, oír, entender y describir la
 enfermedad humana”.
 Su importancia se resume en otra expresión: “el
 camino del progreso de la medicina está
 empedrado de historias clínicas”.

HISTORIA CLINICA
Constituye la prueba elemental, básica y
fundamental a la hora de determinar
responsabilidades civiles, penales o
administrativas por lo que es el único
elemento con fuerza probatoria
demostrativo del quehacer profesional.
 Elemento de colaboración, orientación y
comunicación entre otros profesionales.

Tipos de Historias Clínicas
 Historia

Clínica Mayor o Completa.
 Historia Clínica Menor.
Historia Clínica de la Emergencia
ORGANIZACIÓN
Cada institución o servicio tiene
diferentes formas de elaborar
la historia clínica
 relacionada a sus objetivos y
necesidades.
 tiene dos partes básicas: anamnesis y
examen físico.

Contenido

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
Datos filiatorios del paciente
Fechas y hora de ingreso y egreso
Estado en que el paciente ingresa
Antecedentes hereditarios
Antecedentes personales
Estado actual
Exámenes complementarios
Diagnósticos presuntivos y diferenciales
Tratamiento y evolución clínica
Epicrisis
ANEXOS
Hojas de ínterconsultas
 Consentimiento informado
 Informe de anestesia
 Informe de quirófano o de registro del
parto
 Informe de anatomía patológica
 Evolución de cuidados de enfermería
 Indicaciones

Confección y redacción
Hecha por el propio medico
 Letra legible en forma prolija
 Sin abreviaturas, enmiendas o
tachaduras
 Si las hay, salvadas convenientemente
 Debe estar firmada, sellada y fechada
 Foliarla, nombre y numero de HC en
cada hoja.

ANAMNESIS,
INTERROGATORIO
El interrogatorio o anamnesis es el
 arte que aprende y desarrolla el
 médico para averiguar y conocer a
 través del relato oral o gesticulaciones,
 datos fundamentales para el
 diagnóstico de la enfermedad actual.
 Es el primer paso de la historia clínica
 y el mas difícil

Interrogatorio
Datos filiatorios
 Motivo de consulta
 Enfermedad actual
 Antecedentes de enfermedad actual
 Antecedentes personales
 Antecedentes familiares (convivientes)
 Antecedentes hereditario cosanguíneos

EXAMEN FÍSICO
El examen físico es el conjunto de
 destrezas y habilidades que aprende y
 desarrolla el médico para reconocer
 por la inspección, palpación, percusión
 y auscultación, características de
 normalidad y/o detectar la presencia
 de signos que identifican enfermedad

EXAMEN FÍSICO

Examen físico general: Proporciona

datos que se obtienen con la sola
observación o inspección del paciente.
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


Examen físico especial:
Estudia aparatos o sistemas distribuidos en
todo el organismo (piel, celularsubcutáneo,
respiratorio).
Examen físico segmentario: Comprende
el examen de regiones, aparatos o sistemas
en forma individual.
Comunicación…
Los médicos tienen
derecho a equivocarse,
y los pacientes a
reclamar por sus
errores, cosa que
resulta cada vez más
frecuente. Pero, ¿cómo
atajar la judicialización
de la práctica médica
Comunicación !!!
Comunicación !!!
Eficiente….
Comenzamos ahora a comprender
también en todo su alcance la "magia"
de la palabra. En efecto, la palabra
 es el medio más poderoso que permite
a un hombre influir sobre otro...“
 S. Freud, 1905

Comunicacion
Adquirir
Comprender: pues lleva incorporado un
sólido componente
social y cultural.
 Emplear y emplear bien
Este tema se relaciona con la
comunicación, en particular
con la comunicación y la relación médicopaciente-comunidad.
Es un tema que preocupa hoy en la
sociedad.

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

Barreras y recursos en la
comunicación clínica

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

“El mas hondo fundamento de la medicina
es el amor… Si nuestro amor es grande,
grande será el fruto que de él obtenga la
medicina; y si es menguado, menguados
también serán nuestros frutos. Pues el amor
es el que nos hace aprender el arte, y fuera
de él, no nacerá ningún médico”
 Paracelso, Spitalbuch.
 Pedro Laín Entralgo
 La relación médico-enfermo
Cual es el instrumento mas
importante de la medicina?
 La
silla!!!

Gregorio Marañon
Barreras y recursos en la
comunicación clínica
“

“ El paciente es una persona ...
no un problema médico a resolver”
 Fundamental
Skill of Medical Practice
La buena práctica médica se
basa:
Comunicación
 Disponibilidad
Calidad y experiencia


Entrevista médica
Entender
 Escuchar activamente
 Interpretar
 No debe centrarse sólo en los
 síntomas sino en la persona.

¿Para qué sirve?
La relación médico-paciente, como
 todo acto médico, tiene una finalidad
 terapéutica.
 Aunque en ella podamos distinguir
 momentos cognoscitivos(diagnósticos) y
momentos operativos (terapéuticos).
 Toda ella ES terapéutica

 Porque
el Médico es el
 primer Medicamento
y
 la Palabra su Tratamiento
 más eficaz.
¿Cómo se realiza el acto médico?
 Tratando
de dar respuesta a tres
 problemas fundamentales:
 VERDAD
 PADECIMIENTO
 MUERTE
Manejo de la verdad
 El
órgano más
 importante para el
 manejo de la verdad es
 el oído no la lengua.
Verdad
 El
conocimiento de la verdad lleva
 implícita la obligación del secreto.
 “No le parece al amigo poner en
 corazón ajeno lo que saca del
propio”

Tomás de
 Aquino
Padecimiento

Se vive como una “expropiación
* Placer
 * Libertad
 * Sentido
 * Futuro

Muerte
Toda enfermedad por “muy banal” que
parezca nos hace presente nuestra
esencial debilidad y fragilidad, es decir
nuestra mortalidad.
 En definitiva, de un modo próximo o
 remoto, nos enfrenta a nuestro miedo
 mas atávico: desaparecer…

Cómo se establece en la práctica
Brinde calidez (tenga buen humor)
 Descubra las razones de la visita
 Examine al paciente
 Discuta sus hallazgos
 Establezca un plan de tratamiento
 Deje establecido un canal de
comunicación

Evidencias de la utilidad de la
comunicación
Preguntar es una de las mejores
maneras de saber.
 60-80% de los diagnósticos se
establecen con el interrogatorio.
Mejora la comprensión del síntoma
 (padecimiento y significado)
 Mejora el cumplimiento del tratamiento
por parte del paciente.

Qué se necesita?...Tiempo
La comunicación conduce a mejores
diagnósticos.
Visitas más prolongadas hacen que el
 paciente se sienta mas confortable y
 enriquecido.

Barreras: combatir la jergafasia y el
infantilismo







El lenguaje técnico es incomprensible para
el paciente.
En la universidad se adquieren 13.000
palabras que no son familiares a la gente
común.
Las explicaciones simples no requieren
tratar al otro como un infradotado.
Barreras: interrupciones
Desconecte el teléfono.
Roles activos y pasivos.
 En 1984 se demostró que en EEUU el 69%
 de los médicos interrumpían al paciente
 luego de 18 segundos
 Aún cuando el médico pueda interrumpir
 para obtener detalles...
 – Puede llevar a que el paciente no cuente lo que
 cree que no es importante...
 – Resultar en pérdida de información importante

Cómo mejorar?
Los miembros del equipo
de salud pueden …
“Descender” a nivel del paciente
 Estar genuinamente interesados en atender
 amablemente.
 Creer al paciente como narrador de sus dolencias
 Ser sensible al estado emocional y físico de los
 pacientes.
 Monitorear los términos que utiliza.
 Explicar sus actos mientras examinan.
 Comprometer al paciente en la toma de
decisiones

RESPONSABILIDAD CIVIL. MALA
PRAXIS MEDICA

HISTORIA CLÍNICA. OMISIONES. DEFICIENCIAS.

EL PROFESIONAL MEDICO RESPONDE POR LAS
OMISIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA, PUESTO
QUE EN CASO CONTRARIO RESULTARÍA DE SU
CONVENIENCIA NO ASENTAR EN ELLA
DETERMINADOS DATOS. EN EL MISMO SENTIDO
HA DICHO LA CORTE SUPREMA QUE LAS
DEFICIENCIAS DE LA HISTORIA CLÍNICA (SU
OMISIÓN, DESAPARICIÓN O PERDIDA DE
ELEMENTOS) CUYA CUSTODIA INCUMBE AL
NOSOCOMIO DEMANDADO, NO PUEDE
REDUNDAR EN DETRIMENTO DEL PACIENTE
DEBIDO A LA SITUACIÓN DE INFERIORIDAD EN
QUE ESTE SE ENCUENTRA AL EFECTO Y A LA
OBLIGACIÓN DE COLABORAR EN LA ACTIVIDAD
ESCLARECEDORA DE LOS HECHOS QUE LE
INCUMBE AL CENTRO HOSPITALARIO”
HISTORIA CLINICA

“…ES CIERTO QUE EN ESTOS CASOS LA OBLIGACIÓN
DEL FACULTATIVO ES DE MEDIOS Y, EN
CONSECUENCIA, AL ACTOR INCUMBE LA PRUEBA DE
LA NEGLIGENCIA EN QUE AQUEL HABRIA INCURRIDO,
PERO TAMBIEN LO ES QUE DICHA CARGA SE VIO EN
BUENA MEDIDA FRUSTRADA POR LAS DEFICIENCIAS
QUE PRESENTABA LA HISTORIA CLÍNICA Y LA
AUSENCIA O PERDIDA DE ALGUNAS DE SUS PARTES,
FALLAS EN DEFINITIVA DE LAS QUE ES RESPONSABLE
EL POLICLINICO, A CUYO CARGO SE ENCUENTRA
NECESARIAMENTE LA CUSTODIA DE ESOS
DOCUMENTOS. SI BIEN LA HISTORIA CLÍNICA ES DE
PROPIEDAD DEL NOSOCOMIO Y SE HALLA BAJO SU
CUIDADO, COMO SE TRATA DE UNA PRUEBA
FUNDAMENTAL PARA DESLINDAR
RESPONSABILIDADES Y ARROJAR LUZ SOBRE LA
RELACIÓN CAUSAL EN CASOS DE DAÑOS ATRIBUIDOS
A MALA PRAXIS “
HISTORIA CLINICA

ES CIERTO, QUE LA HC CARECE DE
LA FICHA CORRESPONDIENTE A LA
INTERVENCIÓN DEL ANESTESISTA.
TAMBIEN LO ES QUE, COMO
PRINCIPIO, ESTE TRIBUNAL HA
DECIDIDO REITERADAMENTE QUE
TALES OMISIONES COMPROMETEN
LA RESPONSABILIDAD DEL
PRESTADOR DEL SERVICIO
MÉDICO.”
HISTORIA CLINICA

“…SE AÑADE EL HECHO DE QUE NO
EXISTE NINGUN ELEMENTO DE JUICIO
CONVINCENTE CON RESPECTO AL
ESTADO EN QUE SE HALLABA EL BRAZO
DEL ACTOR. SOLO SE CUENTA CON LOS
DICHOS POSTERIORES DEL MÉDICO
TRAUMATOLOGO, PERO NO CON
CONSTANCIAS DE LA HC O DEL LIBRO
DE GUARDIA, CUYA IMPORTANCIA,
COMO PRUEBA DEMOSTRATIVA DE LA
CONCRETA ASISTENCIA MEDICA, HA
SIDO DESTACADA EN NUMEROSOS
PRECEDENTES.”
Muchas gracias
por su atención!!
Dr. Jorge A. Pascual