Download IATROGENIA - maceiras.org
Document related concepts
Transcript
IATROGENIA Maldonado 28 agosto 2010 Alberto Sosa Álvarez Médico Internista y Geriatra Introducción • Geriatría • Gerontología • Paciente Geriátrico • Atención Primaria en Salud • Niveles de Atención • Concepto de salud Principio Básico “Todas las sustancias son venenosas, no hay ninguna que no sea un veneno. La dosis justa diferencia un veneno de un medicamento.” Paracelso (1493-1541) Algunos datos Revisión 14 estudios prospectivos mostró que fármacos responsables 51% de las RAM y que motivaron internación pertenecen a 4 grupos farmacológicos: 1. Antiagregantes (16%) 2. Diuréticos (16%) 3. AINE’s (11%) 4. Anticoagulantes (8%) Howard RL, et alli Which drugs cause presntable admission to hospital ? 2007; 63:136-47 Fármacos que provocan reacciones adversas más graves son: 1. Cardiovasculares 2. Aine’s 3. Antiagregantes 4. Anticoagulantes 5. Psicofármacos Algunos datos • 12% >65 años consumen el 33% • • • fármacos de toda la población Polifarmacia hecho común en geriatría 10 a 30% internaciones está relacionado con fármacos 90% de los >65 años toma 1 medicamento por día Algunos datos: • Los más usados: cardiovasculares, • antihipertensivos, AINE’s, psicofármacos, preparados gastrointestinales, hierbas En casas de salud 2/3 reciben 2 o 3 fármacos y en la mayoría 7 por internado Mayo Clin Proc. December 2003, vol 78, 1565-73 Agravantes: • • • • • • Varios médicos Internet Ausencia de trabajo en equipo Unidades móviles Medicación sintomática a/v innecesaria No hacer una indicación puede ser una falta grave • Ausencia revisión historia de crónicos • Falta de capacitación personal auxiliar • No aplicar criterio: fecha comienzo vrs fecha finalización Prescripción adecuada debe tener en cuenta • • • • • • Esperanza de vida del paciente Terapias preventivas a/v fuera de tiempo De preferencia pocos fármacos De toma simple Considerando a la persona como un todo No olvidar aspectos sensoriales, socioeconómico y culturales Prescripción inapropiada • Riesgo de sufrir efectos adversos superior • • • • a beneficio clínico Uso de fármacos por períodos superiores a los indicados Fármacos con elevada probabilidad de efectos adversos medicamentomedicamento o medicamento-enfermedad Fármacos duplicados No indicación fármacos que sí deberían usarse Herramientas para detección prescripción inapropiada • Criterios Beers (controvertidos s/t en Europa, • • • muchos fármacos que dice estar contraindicados no lo están, faltan fármacos que sí están contraindicados) IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool) origen Canadá. No se utilizan porque tienen grandes contradicciones. Por ejemplo (Contraindica BB en insuficiencia cardíaca) MAI (Medication Appropriateness Index) No hace referencia a los fármacos beneficiosos que no se usan. ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) Tiene muchas imprecisiones) Criterios STOPP/START Screening Tool of Older Person’s potentially inappropiate Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right) • Organizados por sitemas fisológicos • Pueden ser aplicados rápidamente • Recogen los errores más comunes de • • tratamiento y omisión en la prescripción Fáciles de relacionar con diagnósticos activos y la lista de los fármacos que aparecen en las historias clinicas Hace incapié en urea/creatinina/clearence Eva Delgado Silveira y col Prescripción inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores: los criterios STOPP/START Rev Esp Geriatr Gerontl. 2009;44(5):273-279 Criterios STOPP para detección prescripciones inapropiadas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sistema cardiovascular Sistema nervioso central y psicofármacos Sistema gastrointestinal Sistema respiratorio Sistema músculo esquelético Sistema urogenital Sistema endócrino Fármacos que afectan negativamente a los propensos a caerse 9. Analgésicos 10. Clase de medicamento duplicado Criterios START llama la atención del médico sobre tratamientos indicados y apropiados 1. Sistema CV: warfarina, aas, antihipertesivos, 2. 3. 4. 5. 6. estatinas, ieca´s, bb Sistema Resp.: agonistas B2, corticoides, O2 SNC: levodopa, antidepresivos SGI: inhibidores bomba, fibra SM esquelético: MTX, bifosfonatos, calcio, vit. D Sistema endocrino: metformina, ieca o ARAII en diabetes e IR con albuminuria, antiagregantes y estatinas en diabetes mellitus Recordar que: • Fármacos necesarios pueden llevar a: • efectos adversos, interacciones drogadroga, efectos tóxicos Estos últimos problemas ocurren con frecuencia en los ancianos por cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos, reducción funcional órganos, poli patologías y número de fármacos indicado Recordar que: • Las reacciones adversas son 7 veces más • • • comunes en los viejos a mayor número de drogas mayor proporción efectos adversos reacciones adversas en los viejos más severas que en los jóvenes síntomas de reacciones adversas: caídas, confusión mental, sedación, retención orina, manifestaciones extrapiramidales Interacciones de medicamentos Siempre que se administra a un mismo paciente más de un medicamento en forma simultánea, se puede producir una interacción entre los principios activos, o sea que existe la posibilidad de que se modifique el efecto farmacológico de uno o incluso de ambos por la presencia del otro Interacciones de medicamentos Las interacciones medicamentosas pueden resultar en disminución del beneficio terapéutico, efectos adversos o daño al paciente Las interacciones medicamentosas van ligadas a los efectos adversos Farmacoepidemiología Drs Francisco Estevez y Susana Parrillo • Matemáticamente si un paciente toma 5 medicamentos a la vez existe la posibilidad de 50% de una IM, cuando los fármacos son 8 la posibilidad asciende a 100% • Las IM son responsables del 4.4% de todas las hospitalizaciones atribuídas a fármacos y representan 4.6% de todas la RAM en pacientes hospitalizados • Un estudio prospectivo con 1000 ancianos mostró que 6% de las hospitalizaciones fueron atribuidas a consecuencias de IM • 1600 ancianos de 6 países europeos 46% recibía una combinación de fármacos que podía generar una IM de relevancia clínica Bjorkman IG and Pharmaceutical Care of the Elderly in European Research. Ann Pharmacother 2002;36:1675-81 10 IM más frecuentes • Warfarina-aine’s • Warfarina-sulfas • Warfarina• • macrolidos Warfarinaquinolonas Warfarinafenitoína • IECA’s-K • IECA’s• • • espironolactona digoxinaamiodarona Digoxinaverapamilo Teofilinaquinolonas Tipos de IM • Fármaco-fármaco: BB y calcioantagonistas, • • • warfarina y AINE Fármaco-enfermedad: BB y asma Fármaco-alcohol: psicofármacos-alcohol, sulfasalcohol Fármaco-nutriente: acciones sobre el apetito, alteraciones en absorción, digestión, metabolismno o excreción (jugo de pomelo con antagonistas cálcicos, anticoagulantes orales, ISRS, etc. Así como IMAOS con alimentos ricos en tiamina Antes de recetar: • Hacer valoración diagnósticos • Conocer estado nutricional • Estado de la cavidad oral y carrefour • • • • orofaringeo Función renal y hepática Estado órganos de los sentidos Estado mental Historia farmacológica Comentarios sobre algunos fármacos de uso frecuente en geriatría • Drogas • • • • • • anticolinérgicas antidepresivos antipsicóticos barbitúricos benzodiazepinicos meprobamato antihistamínicos • AINE’s • analgésicos • • • • • emparentados con opiáceos dipiridamol digoxina antihipertensivos antieméticos hierbas Drogas anticolinérgicas • Efectos precoces: sequedad de boca, alteraciones • • • • de la sudoración, visión borrosa, constipación Síntomas moderados: aumento de la sed, taquicardia, dilatación pupilar Toxicidad anticolinérgica: retención orina, agitación, alucinaciones, convulsiones, arritmias, paro cardíaco, delirio, deterioro cognitivo, hipotensión postural Toxicidad aumenta si se usan más de dos drogas Cambian tolerancia al calor y afectan la termoregulación Drogas anticolinérgicas o con efecto anticolinérgico • Anti-parkinsonianos • Antidepresivos tricíclicos • fenotiazídicos • Anti-histamínicos Antidepresivos: tricíclicos • Son liposolubles y se distribuyen • • ampliamente en los viejos Existen dos tipos: aminas terciarias como aminotriptilina, imipramina con muchos efectos anticolinérgicos, más que las aminas secundarias como la nortriptilina complicación más seria son los trastornos de la conducción A-V Antidepresivos: tricíclicos • Ventajas: efecto sedante, mejoran sueño, • controlan dolor, dosis diaria única, nivel terapéuticos en sangre apropiados Desventajas: aumento de peso, sedación, sequedad de boca, constipación, hipotensión ortostática, problemas de memoria, alto costo la dosificación en sangre, riesgo de sobredosificación, mareos, síntomas extrapiramidales Antidepresivos: tricíclicos • Nortriptilina tiene menos efectos • • • anticolinérgicos y antihistamínicos pero los efectos 2arios son peores por recaptación norepinefrina y así dan: temblor, taquicardia, disfunción eréctil y eyaculatoria Sarotex*: aminotriptilina Tofranil*: imipramina Altilev 25*: nortriptilina Antidepresivos: ISRS • Ventajas: dosis, únicas, no requieren titulación, • benefician síntomas obsesivos y ansiedad, ausencia de efectos cardio-vasculares, pérdida de peso, disminución irritabilidad, menor riesgo sedación, menor costo, menor riesgo sobre dosis Desventajas: anorexia, nauseas, ansiedad, disfunción eréctil, insomnio, sedación, temblor, sudoración, síntomas extrapiramidales, hiponatremia, síndrome de deprivación, riesgo interacción droga-droga, costo Antidepresivos: ISRS • Interacciones: nafazodone y fluvoxamina con terfenadina, astemizol y cisaprida, pueden dar arritmias; fluoxetina y paroxetina aumentan niveles tricíclicos y en general los ISRS modifican los niveles de warfarina, fenitoína y teofilina Antidepresivos: ISRS • IRSA: inhibidores recaptación serotonina y • • antagonistas 5 HT-2: nefazodone y trazodone (Taxagón*) IRSN: inhibidores recaptación serotonina y noradrenalina: venlaflaxina (Efexor*) ISRC: inhibidores selectivos recaptación catecolaminas: bupropion (Wellbutrim*) Antidepresivos: ISRS • ISRS: inhibidores selectivos recaptación serotonina: citalopram (Seropram*), fluoxetina (Floxet*), fluvoxamina (Dumirox*), paroxetina (Aropax*), sertralina (Zoloft*) • NASSA: antagonistas específicos noradrenalina y serotonina: mirtazapina (Remerón*) Otros antidepresivos • Inhibidores de la mono-amioxidasa: moclobemida (Aurorix*), toloxatona (Humoryl*) • Raíces del hipérico • asociaciones Antipsicóticos • Muy usados en los trastornos del comportamiento • • • • de los dementes. Amplio uso en los residenciales Efectos adversos: sequedad de boca, constipación, visión borrosa, retención urinaria y alteraciones cognitivas. Síntomas extrapiramidales Uso prolongado puede dar disquinesias muchos tienen efecto quinidino símil como los tricíclicos y por lo tanto prolongar la conducción y/o dar arritmias. Elevan prolactina. Haloperidol, tioridazida, risperidona, olanzapina, quetiapina Barbitúricos • Se usan como sedantes, ansiolíticos y anticonvulsivantes • Antes de los BZD se usaron como sedantes y ansiolíticos. • • • • Ahora no son adecuados para tales fines Suprimirlos puede dar efecto rebote y pesadillas Inducen citocromo P450 por lo que inter-actúan con otras drogas Altas dosis dan depresión respiratoria y/o coma. Tienen efecto aditivo y pueden dar adicción con fenómeno de deprivación Su única indicación es en la epilepsia refractaria Benzodiazepínicos • Mayor avance en tratamiento de • • • • trastornos del humor Se clasifican por su vida media y por la presencia o no de metabolitos activos Vida media corta: oxazepan, lorazepan Vida media larga: diazepan, clordiazepóxido Se utilizan para el insomnio: flurnitrazepan, midazolan BZD: continuación • Se degradan en el hígado • pueden dar mucha sedación, dependencia, trastornos cognitivos, caídas • Se deben usar con prudencia • Preferir los de vida media corta y usarlos por breves períodos de tiempo Meprobamato • Viejo ansiolítico y miorelajante • Provoca hábito, deprivación y al suspender pude dar convulsiones • Luego de los BDZ no se justifica su uso Antihistamínicos • Se usan en: alergias cutáneas, respiratorias, • • • • rinitis alérgica, prurito senil, insomnio Difenilhidramina, de 1ra generación, pasa BHE y es de riesgo en los viejos Difenilhidramina puede dar: confusión mental, enlentecimiento cognitivo, sequedad de mucosas, constipación, visión borrosa se deben usar los de 2da generación: fexofedrina, loratadina y ceterizida. A/v preferir los corticoides cuando se dan por períodos prolongados aumentan el apetito AINE´s • Antipiréticos, antiinflamatorios y analgésicos • Inhibidores de la ciclo-oxigenasa enzima • • • requerida para la conversión del ácido araquidónico en prostaglandina son usados frecuentemente en los viejos pero son solamente sintomáticos. No modifican curso de la enfermedad 4% de todas las indicaciones son AINE´s Complicaciones son: G.I., renales, cardiovasculares, SNC y hematológicas AINE´s • Pueden dar: ulcus, perforación, gastropatía, • • esofagitis, hemorragia, estenosis desde esofago a colon. Uso rectal también da complicaciones G.I. Elevan la P.A., empeoran Insuficiencia cardíaca, pueden dar elevación enzimas hepáticas y provocar nefropatía Cada año mueren más de 20.000 personas por complicaciones G.I., de ellas 3000 son >65 años Anticoagulados que toman AINE´s tienen 12 veces más posibilidad hacer hemorragia y los que toman corticoides y AINE´s 7 veces más de hacer hemorragia AINE´s • Preferible no usarlos en los viejos, de • • necesitarlos darlos por períodos breves y preferir COX2 (celecoxib) Hay otras alternativas: dipirona, paracetamol y tramadol (cuidado convulsiones y sedación) Protección gástrica es necesaria: misoprostol, inhibidores de bomba o H2 Analgésicos emparentados con opiáceos • Propoxifeno: constipación, depresión SNC, • • • alteraciones cognitivas. Se elimina por riñón. Se vende asociada a otros analgésicos. Es de riesgo en los viejos. Meperidina: más usado como analgésico narcótico como alternativa a la morfina. Se usa para el dolor post-operatorio, en IAM. Los efectos 2rios: ansiedad, temblor, convulsiones Tramadol Cuando se requiere analgesia poderosa es preferible el uso de fentanyl, metadona o morfina Antiagregantes plaquetarios • Dipiridamol: puede dar hipotensión postural, no está probado su eficacia antitrombótica. Los efectos 2rios son: G.I., cefaleas y sangrados. No hay evidencias que justifiquen su uso. • Ácido acetil salicílico • Clopidogrel Digoxina • Dos grandes acciones: efecto inotrópico positivo • • • aumentando el out-put en falla cardíaca congestiva y para tratar arritmias supraventriculares debido al aumento del período refractario nodal atrio-ventricular efectos tóxicos pueden verse por debajo de los rangos terapéuticos vigilar siempre función renal hipokalemia, hipomagnesemia e hipercalcemia aumentan toxicidad Digoxina • AINE´s reducen clearence renal digoxina • vida media eliminación digoxina + o - 2 • • días Síntomas intoxicación: náuseas,vómitos, cefaleas, visión amarillenta o verdosa, diplopía, bloqueo A-V, arritmias Es una opción en determinados tipo de falla cardíaca y en la fibrilación auricular Antihipertensivos • • • • • • • Diuréticos Beta bloqueantes Antagonistas cálcicos Inhibidores de la enzima conversora y de los receptores de angiotensina II alfametildopa (simpaticolítico) alfa bloqueantes (prazozina) vasodilatadores (hidralazina, nitroprusiato) Antieméticos • Diferenciarlos de los proquinéticos con • • • acciones antieméticas: domperidona, mosapride, cisaprida (Prepulsid*) Antidopaminérgicos: alizapride (Plitican*) y metoclopramida (Primperan*) Antiserotoninérgicos: granisetron, ondasetron Antieméticos antihistamínicos H1: doxilamina (Benedit*) Antihiperglucemiantes orales • • • • • • Sulfoniureas: clorpropamida tiazolinedionas acarbosa Biguanidas: metformina Secretagogos de insulina no sulfoniluréicos: repaglinida y nateglinida Incretinas: Januvia Hierbas • Deben comprarse en centros responsables para • • evitar que tengan contaminantes, que estén adulteradas y que no se confundan unas por otras Es difícil reconocer los efectos adversos que se desarrollan en el tiempo (por ej: hipokalemia por laxantes antranoides) o diferenciarlos de afecciones subclínicas (hepatitis) tampoco se conocen los efectos embriogénicos, fitotóxicos o cancerígenos Interacciones potenciales entre hierbas y fármacos • Ginko con aas, warfarina, trazodone • hipérico con tri, tetracíclicos, isrs, ciclosporina, • • • • digoxina, indinavir, midazolam, sinvastatina, tacrolimus, teofilina, warfarina ginsen con fenelzina, warfarina ajo con ritonavir saquinavir, warfarina kava con alprazolam, cimetidina, terazosin Hierbas: • Ginko biloba • Saw palmeto • Hipérico • hierbas chinas Ginko • Múltiples indicaciones: deterioro, demencia, • • • tinnitus Mecanismo de acción ? Efectos secundarios: digestivos, sangrado, están descritas convulsiones interactúa con: floxetina (hipomanía); insulina (altera metabolismo); warfarina (aumenta efecto anticoagulante); tiazídicos (aumenta presión arterial); trazodona (coma) Arch Neurol 56: 1409-1415,1998 Clin Drug Invest 17: 301-308, 1999 Saw palmeto • Usos: hipertensión arterial, sedación, • • • • antiinflamatorio, antiséptico Mejora erección Posible eficacia en cáncer de próstata en combinación con otras 7 hierbas Disminuye APE, promueve apoptosis celular, disminuye testosterona Efectos secundarios: aumenta sangrado cuando se usa con antiplaquetarios y anticoagulantes JAMA 280:1604-1609, 1998 St.John’s Wort: hipérico • Usos: depresión, distimia, ansiedad, cefaleas, • • • • fibromialgia Moderada eficacia en: depresión y síntomas depresivos asociados al envejecimiento Mecanismo de acción: Modulación receptores serotonina, dopamina y otros Efectos adversos: insomnio, ansiedad, pesadillas, manifestaciones G.I., sequedad boca, manía en bipolares, disminución líbido, deprivación Interacciones con: ISRS, barbitúricos, triciclicos, sulfas St.John’s Wort: hipérico • Interfiere con el INR el cual disminuye y • • aumenta la TSH Interactúa con alimentos ricos en tiamina pudiendo provocar crisis hipertensivas Con los ISRS puede llevar a provocar sindrome serotoninérgico Jama 2001: 285, 1978-1986 Claves en el tratamiento demencias y afines 1. Tener un diagnóstico 2. Medidas no farmacológicas 3. Tratamiento del tipo psicopatológico o sea del 4. 5. 6. 7. síndrome demencia Tratamiento del tipo clínico Tratamiento de los trastornos anímicos (ansiedad y depresión), psicóticos (agitación, alucinaciones, delirios e irritabilidad) y de conducta (apatía, euforia, desinhibición) Tratamiento de las co morbilidades Prevención Javier Gómez Pavón, y col. Recomendaciones en la prevención de reacciones adversas a medicamentos en personas mayores con demencia Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(2):89-96