Download Asimetrías Focales en Mamografía :soluciones frente al diagnóstico

ASIMETRÍAS FOCALES EN MAMOGRAFÍA: RAZONES Y SOLUCIONES FRENTE AL SOBRE DIAGNÓSTICO
Drs. D.C. Ortega Torres, M.E. Droguett Ingus, M. Taborga Valdebenito, D.V. Osses Campla.
Centro Médico Imágenes Diagnósticas de Santiago
INTRODUCCION En mamografía las asimetrías focales (AF) constituyen el 0.06%
OBJETIVOS
de los cánceres. Se ocupa excesivo tiempo y dinero en estudios complementarios a
Enunciar las razones más frecuentes del sobre-diagnóstico de las AF, y los
supuestas asimetrías que resultan normales. Corresponden a imágenes no
pasos a seguir para evitar esta situación.
patológicas y que no requieren control. Un alto porcentaje se estudia con US o se
comprime nuevamente en seis meses, resulta en un resultado normal en esa
oportunidad. Por eso, cabe preguntarse, ¿Por qué las AF nunca son nada?
REVISION DEL TEMA
Revisamos la literatura y nuestra propia experiencia y listamos en orden de frecuencia. En cada punto las acompañamos de imágenes y algoritmos Las siguientes son las
causas más frecuentes del sobre diagnóstico de AF
1. Mal posicionamiento de las placas. Es el problema mas frecuente, impide comparar las dos mamas
simétricamente o bien las 4 placas están sub-óptimas, generándose falsos positivos. En lugar de insistir en buenas proyecciones basales que evalúa correctamente todos
los hallazgos, comprimimos los exámenes mal practicados o efectuamos ultrasonido.
figura 1
figura 2
figura 3
figura 4
En el primer caso presentado las ocho placas (figuras 1 a 4) fueron obtenidas el mismo día. La proyección MLO (figura 1) está deficientemente comprimida por lo que el
tejido mamario no se distribuye adecuadamente y se pierde definición. Hacia los cuadrantes superiores hay concentración de tejido pobremente diferenciado. En la segunda
MLO (figura 2) la compresión adecuada permite una mejor distribución del parénquima y las diferentes estructuras se definen bien entre sí.
La falta de compresión de la cráneo caudal es también evidente al lado izquierdo (figura 3), donde en el tercio medio se ve parénquima conglomerado y denso, no
definiéndose correctamente las estructuras normales, donde es posible sobre diagnosticar una asimetría focal. Además el contraste es pobre, muy acentuado en la
proyección CC derecha hacia externo y muy poco en la misma placa en el área interna. La segunda proyección CC (figura 4), con la técnica adecuada permite ver con
mayor claridad los bordes de los tejidos del área, observándose que no hay hallazgos significativos.
En este caso la primera secuencia (figura 5) muestra deficiente posicionamiento de los pectorales en MLO a ambos lados, lo que produce un conglomerado artificial de
tejido mamario en el tercio medio izquierdo, que puede ser interpretado erróneamente como una asimetría focal. Tampoco se identifica el pliegue inframamario. La
proyección CC (figura 6) no es un aporte ya que por la compresión incorrecta tiende a visualizarse tejido que se puede interpretarse como denso realmente no siéndolo. En
la siguiente secuencia (figura 7) los pectorales correctamente posicionados permiten que el tejido se distribuya mejor en la proyección MLO, no observándose hallazgos. La
proyección CC también mejora (figura 8), con mayor compresión lo que dispersa adecuadamente las estructuras normales para su adecuada interpretación.
Figura 6
figura 5
Figura 7
Figura 8
La siguiente secuencia muestra dos proyecciones MLO y dos CC realizadas en diferentes tiempos. En la primera MLO (figura 9) la mama “cae” en forma péndula, el
pezón se orienta hacia caudal, no permitiendo una adecuada distribución de tejido por lo que la asimetría focal del CSI izquierdo queda oculta por tejido, hecho que se
corrige en la segunda proyección MLO, correctamente posicionada, con el pezón en posición más alta y mejor distribución del tejido mamario. Nótese además, la
evidente falta de contraste en la primera MLO. En ambas CC (figura 10) se puede ver que la asimetría focal , que posiblemente es un nódulo, está presente en ambas
placas, por lo que sólo la primera proyección MLO inadecuada impidió la correcta visualización
Mal posicionamiento
Pectorales MLO
CC cortas
Falta compresión
Pliegue inframamario
Estas son las tres causas más comunes
del mal posicionamiento en mamografía.
Se debe insistir el las proyecciones
correctas
Figura 9
Figura 10
Mala definición o contraste de las imágenes. Impide identificar correctamente los hallazgos normales o patológicos que pueden ser confusos si la calidad de la imagen es pobre. Se
deben repetir imágenes.
Se muestran dos secuencias cráneo caudales practicadas en años distintos, en la primera (figura 11, 12) pese al excesivo contraste no se define bien la lesión. También hay cierto
grado de borrosidad. En las focalizadas (figura 13) se ve una asimetría focal cuyo definición y contraste son muy adecuadas en el último examen practicado, lo que permite una
detallada descripción de densidad, bordes y forma irregular, facilitando la decisión de realizar ultrasonido directamente, para descartar nódulo. Esta paciente continúa en control
anual ya que no se ha visualizado ecográficamente la imagen y nunca ha sido observada en la proyección medio lateral oblicua, por lo cual, técnicamente no corresponde a una
verdadera asimetría focal, cuya definición requiere de ser observada en dos proyecciones.
Figura 12
Figura 11
Figura 13
Mala definición o contraste
Corrección de parámetros de calidad
mamográfica:
Repetición examen
Figura 14
Falta de experiencia del lector al identificar hallazgos normales. La normalidad es muy variable, requiere de adecuado entrenamiento. Lo mejor es efectuar doble
lectura previa a conducta.
En el ejemplo siguiente ( fig. 14, 15, 16, 17) se muestran hallazgos normales.
Este caso se estudió con compresiones en dos planos, que no demuestran nada, tratándose de un islote de tejido en el CSE derecho cuya
apariencia es muy
similar al resto de los cuerpos mamarios, con bastante tejido adiposo intercalado en su espesor, lo que indica normalidad.
Figura 17
Figura 16
Figura 14
Figura 15
Falta comparar con exámenes previos: hay mamas normales muy asimétricas. La mayor
parte de los canceres que nacen de una AF se diagnostican en menos de un año de
evolución por lo que la estabilidad, implica benignidad. Los estudios complementarios
son innecesarios.
Lector de mamografía de menos de dos
años de experiencia
Doble lectura
La siguiente secuencia ( fig. 19 – 23) muestra una asimetría focal derecha del tercio
posterior del CSE que no se modifica en un plazo de dos años, tratándose de
parénquima normal. Se debe insistir en la comparaciones para no provocar estudios
injustificados
Lector de mamografía de menos de dos
Informes diarios
Figura 18
Figura 20
Figura 22
Figura 19
Figura 23
Figura 21
Falta de conocimientos del lector al identificar como AF algo que sólo se ve en una proyección. La definición de AF requiere que sea visible en
ambas. No tiene sentido comprimir una imagen que no se sabe donde está. Sugerimos doble lectura o reposicionar. También puede ser útil una
tercera proyección ligeramente diferente ( lateral estricta, CC exagerada, etc.)
En este caso se observa bastante tejido hacia el tercio posterior del cuadrante superior izquierdo (figura 24), sin embargo la proyección CC
(figura 25) es totalmente normal. No se trata de una asimetría focal, es una variante de lo normal.
Figura 26
Figura 27
2006
2007
2007
Figura 30
Figura31
2007
Asimetría focal?
No se ve en ambas proyecciones
La siguiente secuencia (fig 34 – 40) muestra una asimetría focal que resultó
un cáncer ductal invasivo de la mama derecha. Se trata de una paciente de 75
años que consulta por masa palpable por un mes. Se muestran imágenes
comparativas del año 2003 y 2007, destacando que en la mamografía del
2003 existía una asimetría focal no llamativa en el sector retroareolar derecho,
que no fue estudiada. Cuatro años más tarde el cáncer, valorado por
mamografía y ultrasonido, es muy evidente en este último, pero
presentándose como importante asimetría focal derecha, sin otros hallazgos
sospechosos en la mamografía. Sus características radiológicas son similares
al año 2003, excepto por el tamaño.El nódulo incidental del CSE derecho es
un quiste simple al ultrasonido
Placa adicional ligeramente
diferente
Se ve en ambas:
Compresión en dos
planos
Figura 32
2007
Se ve en ambas y
Parece nódulo:
US
No se ve: fin del estudio
Figura 37
Figura 34
2007
2003
2007
Figura 35
2007
Figura 36
Conclusiones: Se presentan
situaciones frecuentes y
sugerencias para evitar prolongar
estudios con la implicancia los
costos, tiempo, y ansiedad de las
pacientes.
Figura 38
2003
2007
Figura 39
2007
Figura 40