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Mamografía.
Nódulos
y asimetrías mamarias
Fernando Guerzovich
Diagnóstico Médico
Departamento de Diagnóstico Mamario
Epidemiología del Ca. de mama
Estadísticas en USA
1ª causa de muerte prematura
Anticipación promedio de 20 años
de no haber padecido la enfermedad.
1 de 8 mujeres (12.5%) serán afectadas durante
el curso de sus vidas.
Disminución del 8.1% de la mortalidad en el periodo 1989-92
parcialmente atribuido a la detección temprana
American Cancer Society (ACS) 1997
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Ca. de mama
Hechos claves para su justificación
 Causa, desconocida
 Los tratamientos actuales no modifican la tasa total de
mortalidad
 Es una enfermedad progresiva, está localizada en la
mama
antes de ser sistémica.
Oportunidad diagnóstica
Su anticipación es crítica.
Ca. < de 1 cm sobreviven 12 años - 95%,
no importa el grado o adenopatías.
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Historia Natural del Cáncer de Mama
100 m
1 cm
años
1
2
3
4
5
Fase preclínica
6
7
8
9
10 11 12
Fase clínica
Diagnóstico precoz
Tiempo de duplicación aproximada: 100 días
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Screening de Ca. de mama
Examen Clínico
Autoexamen
Mamográfico
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Era Clínica
Dr. Finochietto – 1950
Diagnóstico Definitivo:
Mastectomía Radical
Diagnóstico Clínico
Detección
Tratamiento:
Mastectomia
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Era Mamográfica
Raúl Leborgne
Diagnóstico Definitivo:
Biopsias
Quirúrgicas
Detección
Tratamiento:
mastectomía
Gran
Sensibilidad
Baja
Especificidad
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Mamografía
“El objetivo primario de la
mamografía es la detección del
cáncer clínicamente oculto con la
esperanza de interrumpir la historia
natural antes de que provoque
metástasis en otros órganos
previniendo o retrasando la muerte“
Breast Imaging. Kopans
1995, 637
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Definiciones
Mx. Bilateral
dos incidencias : C.C. y M.L.O
- Mamografía positiva:
BI-RADS: 0 - 4 o 5
- Mamografía negativa:
BI-RADS: 1 – 2 o 3
(si no se pide > estudio)
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Sensibilidad: probabilidad de detectar Ca
MAMOGRAFÍA: 68% al 92%
Especificidad: probabilidad de diferenciar
M/B
MAMOGRAFIA: 80% al 86%
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Falso positivo: hallazgo positivo que no
fue cancer dentro del año.
Falso negativo: Mamografía negativa
que fue cancer dentro del año.
Verdadero negativo: mamografía
negativa que no fue cancer dentro del
año.
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Mamografía
Hechos positivos indiscutibles
Permite el reconocimiento del tumor
antes de que sea palpable.
Permite, al extraer el pequeño tumor,
interrumpir el curso de la
enfermedad.
Permite, en esta etapa, la realización
de cirugías cosméticas (no
mutilantes).
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Mamografía
Hechos negativos discutibles
No todos los tumores se ven en la
mamografía
Se ven muchos tumores benignos.
Se ven tumores malignos que no
modificarían el futuro de las
pacientes
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Proceso para la detección
del cáncer de mama.
Cáncer
Punciones
biopsicas
Estudios 25%
complementario
Screening por 10%
Mamografía
90%
USA. www.imaginis.com, 2003
75%
20%
80%
Estadío
tardío
20%
80%
Estadío
temprano
Benigno o Atípico. Control.
Control de rutina o 6 meses
Normal o control de rutina.
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
ACS (American Cancer Soc.),
AMA (American Medical Assn.),
NIH (National Institute of Health)
ACR (American College of Radiology)
NCI (National Cancer Institute)
Declaran: se somete el tema a estudio
y a pesar de los sesgos encontrados
recomiendan continuar con las pautas
vigentes:
Mamografía anual
a partir de los 40
años
Enero 2002
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Resumiendo “La Historia Natural del Cáncer mama.
L. Tabár.
 El cáncer de mama, en su origen, no es una enfermedad
sistémica.
 El cáncer de mama es una enfermedad progresiva, y su
desarrollo puede ser detectado mediante screening
 El punto de desarrollo del tumor en el momento de la
detección, es crucial para su pronóstico.
 La detección de lesiones menores de 15 mm, con el ganglio
centinela negativo de cáncer invasivo, salvará vidas, y se podrá
aplicar un tratamiento menos radical.
 La detección temprana puede reducir la incidencia de tumores
avanzados, y por ende, disminuye el riesgo de metástasis
ganglionar.
 Las mujeres menores de 50 años, tienen mayor probabilidad de
que el tumor avance más rápidamente. El intervalo del
screening no debería superar los 12 meses para optimizar sus
beneficios.
Cáncer 1999, 86, 3, 449:46
Posicionamiento
CC (Cráneo Caudal)
Fundación Diagnóstico Médico
Buenos Aires. Argentina.
Posicionamiento
MLO (Medio Lateral Oblicua) y Perfil estricto 90º
Fundación Diagnóstico Médico
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Posicionamiento
MLO (Medio Lateral Oblicua)
Fundación Diagnóstico Médico
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Posicionamiento
Compresión localizada
Compresión localizada
y magnificada
Fundación Diagnóstico Médico
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Posicionamiento
Retropulsión de implante
(EKLUND)
Fundación Diagnóstico Médico
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SISTEMATICA DE ESTUDIO
Diagnóstico
Screening
Rxs.
convencionales
C.C. y M.L.O.
METODOLOGIA
Rxs.
adicionales
10%
Análisis radiológico
compresión localizada,
magnificación,
perfil estricto, etc
Ecografía
Evaluación
Clínica - imagenológica
Reporte
Reporte mamográfico
Breast Imaging Report And Data System
Preconizado por el
American College of Radiology
Con la colaboración de
American College of Surgeons,
College of American Pathologist,
American Medical Association,
National Cancer Institute,
Center for Disease Control and Prevention,
Food and Drug Administration.
Reporte mamográfico
Breast Imaging Report And Data System
Motivo del estudio
Descripción del tejido
predominante
Hallazgos
Categorización
Conclusión
Recomendación
Román Rostagno
Reporte mamográfico
Breast Imaging Report And Data System
Motivo del estudio
Antecedentes
Signos clínicos
Control anual
Control de mama operada
Control de prótesis
Seguimiento (BIRADS 3)
Román Rostagno
Reporte mamográfico
Breast Imaging Report And Data System
Parénquima mamario
Tejido predominante: lipomatoso,escaso
tejido glandular
Tejido fibroglandular moderado.
Tejido fibroglandular abundante. (mamas
densas)
Román Rostagno
Reporte mamográfico
Hallazgos
Nódulo
Calcificaciones
Distorsiones
Asimetrías
Misceláneas
Román Rostagno
Breast Imaging Report And Data System
Román Rostagno
Nódulos
Características ecográficas
BIRADS 4-5
BIRADS 2-3
Márgenes
Román Rostagno
Transmisión
posterior
Definidos
Refuerzo
Imprecisos
Atenuación
Eje mayor
Paralelo
Perpendicular
Ecos
internos
Homogéneas
Heterogéneas
Compresión
Modifica
No modifica
Masa o Nódulo Mamario
Definición :
• Son aquellas lesiones que ocupan espacio y que
son visualizadas en dos proyecciones
diferentes.
• La sospecha de masa vista en una sola
proyección se llama densidad.
Descripción de la masa debe incluir
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Forma
Márgenes
Contornos
Densidad
Tamaño
Presencia o ausencia de calcificaciones
Signos asociados : Retracción de la piel y del pezón
Localización
Cambios en su control evolutivo
Forma
• De acuerdo con la forma:
–
–
–
–
Redondeada
Oval
Lobulada
Irregular
Márgenes
•
•
•
•
•
Circunscritos
Obscurecidos o borroso
Microlobulados
Mal definidos
Espiculados
Contornos
Bien delimitados
Mal delimitados
Contornos
Cápsula
Contornos
Signo del halo
Signo del Halo
Masas
%
Histología
38
86
3
7
Fibroadenomas
2
5
Carcinoma Ductal infiltrante
1
2
Metástasis en ganglios linfáticos
44
100
Quistes
Cupples, Eklund, Cardenosa, Radiology, 1996, Vol. 199, 105 -108
Densidad
• De acuerdo a la densidad
–
–
–
–
Alta densidad
Isodenso
Baja densidad
Contenido graso
Densidad
Lesiones circunscritas radio transparentes
• Lipoma
Densidad
Combinación de lesión radio transparente y radio opaca
• Adenofibrolipoma
Fibroadenolipoma
Densidad
Lesiones radio opacas de baja densidad
En este tipo de lesiones se pueden ver las estructuras
parenquimatosas circundantes cubriendo la lesión.
Fibroadenoma
• Fibroadenomas
• Quistes
Densidad
Lesiones radio opacas de alta densidad
Se trata de lesiones más densas que el parenquima
circundante.
No se ven estructuras cubriendo la lesión
Carcinoma Mucinoso
•
•
•
•
Carcinoma
Sarcoma
Metástasis mamaria
Tumor Phyllodes
Densidad
Todas las lesiones:
• Radio transparentes
• Combinación de radio transparente y radio opaca
• La mayor parte de las radio opacas de baja densidad
Son Benignas
Análisis mamográfico de las masas
• Masas redondeadas, ovales, lobulados de
bordes bien definidos
• Masas redondeadas, ovales, lobuladas de
bordes parcialmente definidos
• Masas de morfología irregular con bordes
mal definidos
• Masas microlobuladas
• Masas espiculadas
Análisis mamográfico de las masas
• Masas redondeadas, ovales,
lobulados de bordes bien definidos
• Son casi siempre benignas
• 2 – 5% de las masas biopsiadas son malignas
• Ejemplos:
–
–
–
–
Ganglio intramamario
Quiste
Fibroadenoma
carcinoma (raro)
Análisis mamográfico de las masas
• Masas redondeadas, ovales, lobuladas de
bordes parcialmente definidos
• En su mayoría son benignas
• Ejemplos:
– Quistes
– Fibroadenomas
– Cáncer (raro)
Análisis mamográfico de las masas
• Masas de morfología irregular con
bordes mal definidos
• Forma irregular y bordes mal definidos aumentan
la posibilidad de cáncer
• Ejemplos:
– Fibroadenomas
– Fibrosis focal benigna
– Cáncer
Análisis mamográfico de las masas
• Masas microlobuladas
• Lobulaciones numerosas asociadas a masas de
pequeño tamaño, aumenta la posibilidad de un
proceso maligno
• Ejemplos :
– Quiste microlobulado
– Cáncer ductal in-situ
– Cáncer ductal invasivo
Análisis mamográfico de las masas
• Masas espiculadas
• Casi siempre son malignas VPP 81%
• Cáncer ductal invasivo
• Diagnóstico diferencial
– Cicatriz radiada
– Cicatriz quirúrgica
– Necrosis grasa
Análisis de las masas US
• Masas quísticas
– Simples
– Complicadas
– Complejas
• Masas sólidas
– Benignas
– Indeterminadas
– malignas
Masas Quísticas
• Quiste simple
– Forma redondeada u
oval
– Bordes nítidos
– Pared delgada
– Anecoico
– Refuerzo posterior
Masas Quísticas
• Quistes
complicados
– Signos
inflamatorios
parietales
– Contenido espeso
Masas Quísticas
Utilidad del Doppler color
•
Diferenciar lesiones hipoecogénicas
– Nódulo sólido v/s quiste con contenido
denso
avascular
Control
Quiste con contenido espeso
Nódulo sólido v/s
Quiste con contenido espeso
FA
Definición de Quiste complejo
Septos internos engrosados e isoecoicos con perdida de
la cápsula externa fina y ecogénica.
Nódulos murales hiperecogénicos heterogéneos y de
superficie interna microlobulada con extensión ductal
en su lugar de anclaje.
Pedículo fibrovascular con vasos perpendiculares a la
pared.
Nódulos hipoecoicos de aspecto microquístico y contorno
externo microlobulado.
Masas Quísticas
• Quistes complejos
– Paredes engrosadas irregulares
– Nódulos murales hipervascularizados
Masas utilidad de US
• Estudio de lesiones mamográficas
– Nódulo
Masas sólidas
• Características benignas
–
–
–
–
–
–
–
Hiperecogenicidad
Elipsoide
Suaves lobulaciones
Pseudo cápsula ecogénica
Sensibilidad de 98.4%
VPN de 99.5
1.6% de las lesiones malignas fueron
clasificadas como benignas
US: criterios de benignidad
• Nódulo probablemente benigno
– No presenta criterios de malignidad
– Reúne a lo menos 2 criterios de benignidad
Sensibilida
d
%
VPN
%
Hiperecogénico
100.0
100.0
Forma elipsoide perfecta
97.6
99.1
Hasta tres lobulaciones suaves
99.2
99.2
Fina pseudocápsula ecogénica
95.2
98.8
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente benigno
– Hiperecogénico
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente benigno
99%
– Forma elipsoide perfecta
– Hasta tres lobulaciones suaves
– Fina pseudocápsula ecogénica
– (75% de nódulos benignos)
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo indeterminado
– No presenta ningún criterio de malignidad
– Tampoco reúne 2 o mas criterios de benignidad
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between
benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
US: criterios de malignidad
• Nódulo probablemente maligno
– Presenta 1 o mas criterios de malignidad
Sensibilidad
%
Especificidad
%
VPP
%
VPN
%
Precisión
%
Marcada hipoecogenicidad
68,8
90,1
60,1
93,6
87,2
Mas alto que ancho
41,6
98,1
81,2
89,4
88,7
Bordes espiculados
36,0
99,4
91,8
88,6
,88,8
Márgenes angulados
83,2
92,0
67,5
96,5
90,5
Microlobulaciones
75,2
83,8
48,2
94,4
83,4
Sombra acústica
48,8
94,7
64,9
90,2
87,1
Microcalcificaciones
intranodulares
27,2
96,3
59,6
86,9
84,8
Extensión intraductal
24,8
95,2
50,8
86,4
73,9
Ramificaciones
75,2
83,8
48,2
94,4
82,4
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente maligno
– Marcada hipoecogenicidad
– Sensibilidad 68%
– Especificidad 90%
– 75 % de nódulos malignos
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente maligno
– Bordes espiculados
– Sensibilidad 36%
– Especificidad 99%
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente maligno
– Márgenes angulados
– Sensibilidad 86%
– Especificidad 90%
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente maligno
– Microlobulaciones
– Sensibilidad 75%
– Especificidad 83%
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente maligno
– Sombra acústica posterior
– Sensibilidad 48%
– Especificidad 94%
• Tumores de crecimiento lento
–
–
Ca. ductal infiltrante
Ca. tubular
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between
benign and malignant lesions. Radiology 1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente maligno
– Mas alto que ancho
– Sensibilidad 41%
– Especificidad 98%
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente maligno
– Microcalcificaciones intranodulares
– Sensibilidad 27%
– Especificidad 96%
– 100-500  m
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
Masas US
• Nódulo probablemente
maligno
•
Transmisión
normal
Tumores de alta celularidad
– Ca. Papilar
– Ca. Mucinoso
– Ca. Medular
– Ca. ductal infiltrante de alto
grado
Refuerzo
posterior
Stavros AT et al. Solid breast nodules: use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions. Radiology
1995;196:123-134.
Utilidad del Doppler color
Ca. Ductal infiltrante
• Vascularización de nódulos
Ca. Ductal infiltrante
FA
Utilidad del Doppler
• Diferenciar lesiones hipoecogénicas
–
Nódulo sólido v/s lobulillo de grasa
FA
Ca. Ductal infiltrante
Utilidad del Doppler
• Nódulo sólido v/s adenopatía
Utilidad del Doppler
• Papiloma
Masas en el hombre
•
Mama masculina
Galactocele
varón, 15a:
hombre, 42a
lactante, 1a
Absceso periareolar
der.
Mama der.
normal
Mx
Ginecomastia
simple, izq
hombre, 62a: Adenocarcinoma
mama izq.
Mama izq. normal
Control Evolutivo de las masas
• Control de lesiones benignas conocidas
Galactocele post-lactancia
Asimetría Focal
Zona de densificación
no visible en el mismo sector
de la mama contralateral
La utilización de técnicas de compresión
focalizada, magnificadas y ecografía son
necesarias para dispersar el tejido y clarificar
la imagen.
Asimetría Focal
Producidas por:
Parénquima (tejido mamario normal).
Tejido accesorio
Involución asimétrica
Efectos hormonales
Fibrosis – cicatriz
post-traumático
post-inflamatorio
Lesión patológica (ovaldas, estelares, etc)
Asimetrías
Son significativas cuando:
Persisten en compresión localizada y/o
se asocian a hallazgos ecográficos y/o
tienen representación clínica
Román Rostagno
Asimetría
Focal
Román Rostagno
Clínica: (-)
Mamografía:
Asimetría en MD
CSE.
1
Comp. Loc.:
Descarta Patología.
Involución asimétrica del tejido.
Ecografía: (-)
Conducta:
Control periódico habitual
Z. A. 77 a
Mx 2005: MD CSE, AF
Z. A. 77 a
Mx 2005: MD CSE, AF, persiste
Eco: nódulo sólido ecogénico,
11mm. BR-4
M.C. 38 a.
Stx.
Cl: (-)
AP: Hiperplasia
estromal
pseudoangiomatosa
Mag.: DFA, BR-3
5
P.G. 34 a.
Mx: Distorsión. BR-5
Us: Nódulo BR-5
Paaf +
CD inf, 5
mm
2004
C.V. 44a.
MC: Control
2004
C.V. 44a.
MC: Control
Mx: MI Dens.
2004
B. P. 64 a.
Dr. D.M.
MC: Seguimiento de asimetría MI
Nódulo espiculado en MD CII
2004
B. P. 64 a.
Dr. D.M.
MC: Seguimiento de asimetría MI
Us: nódulo sólido heterogéneo
Px: Core Biopsy/Us
AP: CDI
Mamografía estándar.
Cráneo caudal y Medio lateral oblicua
BR-1-2
BR-0
Examenes complementarios
(Comp. Loc- Mag- Eco)
BR-3
BR-4
Control periódico
Control 6 meses
habitual
Punción biopsia
Us/Stx
benigna
Román Rostagno
BR5
BRQ
Cirugía
terapeutica
maligna
Muchas gracias por la atención