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MIOCARDIOPATÍAS RESTRICTIVAS
- Difícil de definir porque es una descripción
fisiológica funcional y puede ocurrir en muchos
fenotipos.
-Son pacientes con volúmenes diastólico y sistólico
normal o reducido y con un espesor parietal normal.
-Tipo menos frecuente
-Debe ser diferenciado de pericarditis constrictiva.
-50% idiopáticos y el resto obedece desórdenes
específicos (más frecuente “ la amiloidosis”)
-La identificación de la causa específica tiene
implicancias pronosticas y terapéuticas.
NEJM. 2000
FAMILIAR
NO FAMILIAR
Clínica
-intolerancia al ejercicio
incapacidad de aumentar el GC con el esfuerzo.
-debilidad-disnea-edemas-angor de esfuerzo.
-ICC derecha-IY-Kussmaul.
-Galope R3-R4
-Latido apexiano palpable a diferencia de PC.
-FA.
ESTUDIOS
-LABORATORIO (BNP)
-RX TORAX (calcificación en la PC)
-ECG (bajo voltaje en la amiloidosis)
-ECOCARDIOGRAFÍA (speckling en la amiloidosis)
-RMN Y LA TAC
-CATETERISMO DERECHO (PC vs. MCP restrictiva)
-BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA.
AMILOIDOSIS
CLASIFICACIÓN
1) Amiloidosis sistémica o primaria
(melfalan y Tx células madres) 1/3 corazón.
2) Amiloidosis familiar por mutación de la transtirretina
(senil transtirretina). (Tx hepático) ¼ corazón
3) Amiloidosis secundaria (AR o TBC)
4) Amiloidosis secundaria a diálisis
-Sangre y orina
80%
-10% > 60 años
CLÍNICA
-MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA
-DISFUNCIÓN SISTÓLICA
-HIPOTENSIÓN ORTOSTATICA
-ALT. SISTEMA DE CONDUCCIÓN.
-Bajo voltaje
-Patentes seudo infarto
-Disociación electro-ecocardiográfica.
-Vidrio esmerilado
-Afectación cardiaca en al amiloidosis primaria
-Aumento del espesor parietal.
-Engrosamiento valvular y del
septum interauricular.
Sobrevida de 6 meses
-Agrandamiento biauricular.
Disfunción diastólica
Amiloidosis
-Compromiso cardíaco marca un pronóstico desfavorable y
predice un pobre respuesta al tratamiento (sobrevida 6 meses)
-Realce tardío subendocárdico difuso típico (mayor deposito de
amiloide en esa región), con lo cual se podría evitar la biopsia
miocárdica.
Maceira. Circulation 2005;111:195-202
-Biopsia mucosa yugal, grasa abdominal
o recto.
-Biopsia endomiocárdica.
1) Diagnóstico de amiloidosis.
2) Tipo de amiloide
Tratamiento específico
INMUNOHISTOQUÍMICA
Precaución con digitalicos
-Tx cardiaco supervivencia
40% a 4 años. Recidiva.
Enfermedad endomiocárdica
Fibrosis endomiocárdica
Sme hipereosinofílico o Loffler
-Trópico
-climas templados
-Fibrosis-trombo
-eosinofilia
-RMN-BEM
-necrosis-trombo-fibrosis-
-Enf. progresiva.
-ventriculografía (obliteración del ápex)
-Tto cirugía. 15-25% mortalidad.
RMN
Fibrosis recurrir.
BEM
-Tto médico: corticoesteroides-hidroxiurea
-Tto cirugía.
Fibroelastosis endomiocárdica:
-Infantes
-Virus de la papera.
Fabry
• Glucoesfingolipidosis: piel, riñón, sistema nervioso, ojo y
corazón. Esclerosis tuberosa.
• Formas típica y atípica: Acroparestesias, hipohidrosis,
opacidades corneales, angioqueratoma, disfunción renal,
cerebral (ACV) y cardiaca (MCH, alt.conducción)
• Puede tener manifestación cardíaca aislada
• Hasta un 6% de varones con MCH diagnosticados >40
años
• Diagnóstico por estudio de actividad sérica de alfa
galactosidasa....o biopsia....o diagnóstico genético?
• Posibilidad de tratamiento
Nakao et al. N Engl J Med 1995
Sachdev et al. Circulation 2002
Sadchev et al. Circulation 2002
Sadchev et al. Circulation 2002
Determinación actividad alfa galactosidasa
A en 136 pacientes con MCH
20
NUMBER OF PATIENTS
15
10
5
Mean = 70,31
Std. Dev. = 19,373
N = 120
0
0
20
40
60
80
100
ALFA GALACTOSIDASA A
120
140
- Dx 1982 (49 años): 3 ingresos
por dolor torácico. Coronarias
normales.
- FA parox. 1984 (51 años)
- FA crónica desde 1995 con
BAV 1ºgrado...MP (60 años)
- 1999 Sdre Parkinsoniano y
depresión (64 años)
- 2000 Cefalea y Amaurosis
Fugax (AIT) (65 años)
- 2004 (70 años). NYHA II. Dx
de enfermedad de Fabry
Enfermedad de Anderson-Fabry
-Deficiencia de alpha-galactosidasa (Ligada al cromosoma X)
-Hipertrofia ventricular izquierda (4% MCH).
-Síntomas: acroparestesias, hipohidrosis, tinitus. Dolor abdominal, angioqueratoma, etc.
-Diag. : actividad alpha-galactosidasa en plasma <1.0nmol/h/ml (normal: 4.0-21.9).
-Tratamiento específico.
-RMN: -50% realce tardío
92% inferolateral basal
-Acumulo de esfingolípidos en
miocitos.
-Fibrosis intersticial
¿Determinar su rol en el control de la respuesta al tratamiento enzimático?
Moon JCC. Eur Heart Journal 2003
ACV 68
MCH
I:1
HVI
MUERTE 65 .
MUERTE 74
?
II:1
?
II:2
MUERTE7
5
II:3
Marcapasos
19% +
?
II:4
II:5
II:6
II:7
II:8
II:9
II:10
MS 76
III:1
III:2
45%
15% +
III:3
ANGIOQUERATOMA
+
III:4
ACROPARESTESIAS
III:5
26%
+
INSUF.RENAL 35A
IV:1
+ L89P mutation
- No L89P
mutation
FA
I:2
NEFROPATIA 24
A
TX RENAL 39A
ACV 51 A
III:6
III:7
III:8
ASINTOMATICA
Ecocardiograma y
función renal normales
IV:2
PROTEINURIA
LIGERA 31A
IV:3
Enfermedad de Fabry: estudio ultraestructural de sección glomerular: Abundantes depósitos de “cuerpos mieloides”en los podocitos (flecha). A mayor aumento se observa
la estructura laminar concéntrica “en capas de cebolla” típica de inclusiones que
varían entre 0.3-10µm.(Acetatato de uranilo y citrato de plomo X 2.200, X8.200).
Etiología
• Déficit actividad alfa galactosidasa A
(ceramida trihexosidasa)
• Acúmulo Globotriaosylceramida
(glicoesfingolípido): Más abundante con
grupo sanguíneo B.
• Herencia recesiva ligada al sexo:
– Varones: actividad muy baja o indetectable
– Mujeres: pueden presentar afectación de grado
variable por inactivación al azar cromosoma X
• Mutaciones en gen AgalA: >300
• 1:40.000-60.000
Depósitos de
glicoesfingolípidos en
lisosomas del endotelio
de pequeños vasos:
Isquemia-Microinfartos:
-Riñón
-Corazón
-Cerebro
-Piel
RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003; 138:338-346
Depósitos de glicoesfingolípidos en lisosomas de
podocitos: Proteinuria e insuficiencia renal
Angioqueratomas
Opacidades córnea
(cornea verticilata)
RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003; 138:338-346
Depósitos de glicoesfingolípidos
en lisosomas de células sistema
de conducción y anillo fibroso
Pre-excitación
tipo WPW
RJ Desnik et al. Ann Intern Med 2003; 138:338-346
Depósitos de
glicoesfingolípidos en
lisosomas de
cardiomiocitos:
MIOCARDIOPATÍA
HIPERTRÓFICA
Fenotipo clásico
• Varones (50 años)
• Clínica inicio infancia-adolescencia:
–
–
–
–
–
–
–
–
Acroparestesias (dolor intermitente extremidades)
Crisis de Fabry (dolor agudo horas-días)
Angioqueratomas
Opacidad corneal
Hipohidrosis
Intolerancia a calor, frío y esfuerzo
Proteinuria moderada
Problemas gastrointestinales
Fenotipo clásico
• Edad adulta:
– Insuficiencia renal terminal: diálisis o tx renal
– Afectación cardiaca: hipertrofia, valvulopatía
(insuf.mitral),dilatación aorta ascendente,
enf.coronaria, trast.conducción...ICC, arritmias, IAM
– Afectación cerebrovascular: ACV precoz, AIT,
lesiones subst.blanca, hemiparesia, vértigo o mareos,
complicaciones vasculares (diplopia, disartria,
nistagmo, tinitus, hemiataxia, pérdida memoria,
pérdida audición)
Mujeres portadoras
• Desde asintomáticas a enfermedad
severa como en varones, dependiendo de
inactivación cromosoma X, grupo
sanguíneo...
• Miocardiopatía en algunas portadoras con
la edad, ACV o AIT más frecuentes
Variantes atípicas
• Varones: Fenotipo más leve y tardío, p.ej.
Cardiomegalia y proteinuria leve >40
años.
– Variante cardiaca: globotriaosylceramida en
miocardio pero no en endotelios vasculares
Diagnósticos erróneos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Miocardiopatía hipertrófica
Insuficiencia renal crónica idiopática
Fiebre reumática
Esclerosis múltiple
Polineuropatía crónica desmielinizante
intermitente
Lupus
Apendicitis aguda
“Dolores del crecimiento”
Petequias
Diagnóstico
• Varones forma clásica: actividad
alfagalactosidasa A en plasma o
leucocitos
• Mujeres portadores: actividad puede ser
normal: diagnóstico genético
• Formas atípicas: papel de la biopsia
Piensa en Fabry…
• Enfermedad familiar con afectación principal o
exclusiva en varones
– Cerebrovascular
– Renal
– Cardiaca
• Síntomas o signos sugestivos
...porque además...
... EXISTE TRATAMIENTO
HEMOCROMATOSIS
Clínica: insuficiencia cardiaca (MCP dilatada), cirrosis, impotencia, diabetes y
artritis.
Causas:
1) Mutación en HFE gene-autosómica recesiva-proteina involucrada en transporte
de Fe++ intestinal y hepático.
2) Inefectiva síntesis de Hb+
3) Aporte excesivo y crónico de Fe++ (Ej: transfusiones).
Laboratorio:
ferremia y % de saturación de transferrina
Tratamiento:
flebotomías
desferoxamina
Tx cardiaco
Miocardiopatía por depósito de hierro
-Hemocromatosis o anemias que requieren
transfusiones frecuentes (B-talasemia
mayor).
-70% mueren de ICC.
-El compromiso cardíaco no se puede
predecir por los niveles de ferritina sérica
o por el hierro hepático.
-A medida que disminuye la señal en el
miocardio, hay más deposito de hierro y
menor FE. (T2*<20ms y FE)
-RMN cardiaca nos permite monitorizar el
tratamiento quelante y compara diferentes
tratamientos.
Anderson et al. Eur Heart J 2001
Sarcoidosis
-Enf. Granulomatosa multiorgánica. Miocardiopatía dilatada o restrictiva.
-Determinar compromiso cardíaco ( peor pronóstico)
-Biopsia: alta especificidad pero 20% sensibilidad.
-RMN con gadolinio tiene 100% sensibilidad para detectar
compromiso cardíaco y su extensión se relaciona con el pronóstico.
Produce un patrón parcheado y sin distribución coronaria
-Seguimiento con tratamiento esteroide, se normaliza el realce tardío y
aumenta la FE.
Stauder N. Circulation 2005; 111:e158-60
Smederma J. JACC 2005;45:1683-90.
Vermura. Am Heart J 1999
Vignaux. Chest 2002
Shutz-Menger. Heart 2006