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SINDROMES CLINICOS DE LA
ANSIEDAD
INTRODUCCION
•
La ansiedad es una emoción que en muchas condiciones es
adaptativa para el individuo.
•
1.
2.
3.
El problema surge cuando:
se generan niveles excesivos de ansiedad,
durante periodos prolongados,
sin que exista un peligro excesivo
•
•
En estos casos la ansiedad es des-adaptativa y se habla de
T. de Ansiedad.
DEFINICION
• Un trastorno de ansiedad se define por la presencia
predominante de síntomas de ansiedad
– Siendo estos irracionales e intensos, persistentes y perturbadores para
la persona (egodistónicos).
• Pueden clasificarse de diferentes formas:
– Cuadros específicos o categoriales
– Dimensional.
– Desde el punto de vista psicopatológico parece ser lo más práctico y
consensuado tener en cuenta ambas perspectivas.
TRASTORNO DE PANICO
• Se define como un trastorno en el que se presenta de forma
recurrente el “ataque de pánico”.
• Por tanto.
– ¿qué es un “ataque de pánico”?
EL ATAQUE DE PANICO
• Origen griego del término: “panikos” (dios del bosque cuyas
bromas causaban pánico)
• Aparición (1) brusca (súbita), de (2) intenso miedo acompañado
de (3) síntomas fisiológicos.
EL ATAQUE DE PANICO
DSM IV:
•
Episodio de intenso miedo o molestia, durante el cual aparecen
bruscamente, alcanzando el pico en 10’, al menos 4 síntomas siguientes:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Palpitaciones, taquicardia
sudoración
temblor, sacudidas
sensación de ahogo o respiración dificultosa
sensación de asfixia
dolor en el pecho
nauseas o molestias abdominales
vértigo, mareo, pérdida de conciencia
desrealización o despersonalización
miedo a perder el control, volverse loco
miedo a morir
parestesias
ráfagas de calor o frío
EL ATAQUE DE PANICO
• Características míticas:
– Básicamente de índole somática, de naturaleza biológica, de naturaleza
espontánea.
– Alta predisposición
• Sin embargo, el examen riguroso revela que los ataques ocurren en
contextos de alta tensión.
• Además de su omnipresencia, el pánico es un fenómeno común en todos
los trastornos de ansiedad.
• También entre la población no clínica:
–
–
–
–
síndrome de pánico no-clínico algo diferente
menos inesperados,
menos cogniciones catastrofistas
En suma, no siempre el “ataque de pánico” conduce al trastorno de pánico.
TIPOS DE ATAQUE DE PANICO
• Solo el primer “ataque de pénico” es autenticamente
inesperado.
• En los siguientes, siempre habrá algún tipo de condicionamiento.
• BARLOW (88) diferencia:
–
–
–
–
1) señalado / esperado.
2) señalado / no-esperado.
3) no-señalado / esperado.
4) no-señalado / no-esperado (auténtico).
• El “T. de Pánico” se establecerá únicamente si el “ataque de pánico”
es del tipo: “no-señalado / no-esperado” .
• Tipos de “ataques de pánico” según DSM- IV-TR (Tabla 3.1. pag.
68)
EL TP: DELIMITACION DIAGNOSTICA
Diagnóstico DSM-IV-TR:
•
Presencia de “ataques de pánico” inesperados y recurrentes.
•
Que al menos uno esté seguido durante un mes mínimo de:
1.
2.
3.
Quejas recurrentes de nuevos ataques
Preocupación sobre sus consecuencias
Cambio en la conducta relacionada con los ataques
•
Deben descartarse causas biológicas
•
Ya no es necesaria la frecuencia de al menos 4 en un mes (DSM-III-R)
EL TP: CONTINUIDAD VS. DISCONTINUIDAD
• Para establecer el diagnóstico de TP:
– El “ataque” debe ser inesperado
• Aunque puede ser predispuesto situacionalmente
– Con buena respuesta psicofarmacológica.
– Diferente cualitativamente al de las fobias (limitado situacionalmente).
KLEIN (89).
• Sin embargo, no parece haber razones firmes para diferenciarlos. (Figura
3.1. pag. 70)
EL TP: CONTINUIDAD VS. DISCONTINUIDAD
• La experiencia de “ataque de pánico” se asocia a un perfil de
síntomas algo diferente del “miedo intenso / fobia”:
• ¿Diferencia cualitativa o cuantitativa?.
• RAPEE se inclina por una interpretación cualitativa:
– El “ataque de pánico” se vincula más a componentes cognitivos (miedo a
morir, a volvese loco, a perder el control)
– Mayor grado de vigilancia hacia sensaciones corporales
– Más presencia de sintomatología física: vértigos, inestabilidad, mareos,
desmayos, parestesias,..
• Existe actualmente evidencia a favor, tanto de la hipótesis de la
continuidad como de la discontinuidad.
DOS CATEGORIAS DE TP: SIN / CON AGORAFOBIA
• Un fenómeno común en los pacientes con pánico es:
– “La ansiedad anticipatoria” de un nuevo ataque inesperado (miedo al miedo
o fobofobia).
• La mayoría asociada (“condicionada”) a EE externos donde el escape es
complicado o embarazoso.
• Estos últimos desarrollan conductas de evitación agorafóbica.
• Situaciones típicamente agorafóbicas (YOUNG, 84) (pag 70).
• En estos casos se favorece la instauración de un TP con agorafobia.
• Cuando no se genera agorafobia tenemos, TP sin Agorafobia.
DOS CATEGORIAS DE TP: SIN / CON AGORAFOBIA
•
Cuando el TP se complica con agorafobia tenemos: TP con
Agorafobia
•
Presencia de agorafobia
–
–
–
Ansiedad asociada a lugares donde es difícil escapar si se sufre un
AP inesperado o predispuesto
Estas situaciones se evitan o se soportan con marcado malestar
No se explican mejor con una “f. social, específica, TOC, TAG”
–
Descartar fobia a situaciones específicas
DOS CATEGORIAS DE TP: SIN / CON AGORAFOBIA
• Según el grado de evitación agorafóbica: leve, moderada y grave
• A mayor gravedad, mayor desajuste e incapacidad (uno de los que más)
• Muchos agorafóbicos (leves / moderados) desarrollan EEAA para afrontar
las situaciones amenazantes (perros)
• Existen importantes diferencias según la gravedad y curso de la
enfermedad (figura 3. 2. pag 72):
– deterioro marital, laboral, social, abuso de alcohol, depresión secundaria…
TRASTORNOS FOBICOS
•
Fobia deriva del griego phobos (miedo, pavor)
•
Son reacciones de miedo intenso acompañado de evitación inducida por
situaciones (reales o anticipadas) que objetivamente no justifican tales reacciones.
•
Clínicamente se asume también como fobia si la persona soporta situaciones
temidas con excesiva ansiedad.
•
Característica central: miedo / evitación asociados a EE no justificados, consciente
de lo desproporcionado ( no en niños)
•
Bastante comunes. Han de ser perturbadoras para que sean relevantes
clínicamente
•
Categorización de las fobias (Tabla 3.2, pag 74).
•
Tres formas básicas: la agorafobia, la fobia específica, la fobia social
AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TP
• Cuando la agorafobia cursa sin evidencia de “AP” previo.
• En lugar de tener miedo a que sobrevenga un “AP”, se teme la aparición
de algún accidente (mareos, vómitos, diarreas, vértigos) en situaciones
de las que resulta difícil o embarazoso escapar:
– Evitar situaciones agorafóbicas
– O soportarlas con excesiva ansiedad
– No AP previos
– Criterios de exclusión: no se debe a factores fisiológicos. No otra fobia
específica
AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TP
• La agorafobia es una entidad distinta al TP
• Relativamente rara en población clínica.
• Pero muy común en población general: discrepancia (Figura 3.3,
pag 75).
• Esta discrepancia se explica
– Porque estos pacientes busquen menos ayuda clínica
– Porque los instrumentos de diagnóstico empleados en los estudios
comunitarios tengan menor sensibilidad para detectar “pánico”
– La discrepancia clínico-epidemiológica no parece ser solo resultado de
un error diagnóstico
FOBIA ESPECIFICA
•
El miedo es claramente delimitado a un objeto o situación.
•
La ansiedad es inmediata a la exposición o a su anticipación.
•
Puede producirse “AP” limitado o predispuesto situacionalmente
•
Criterio de exclusión: otro trastorno mental
•
Presentan menor grado de incapacitación.
•
Algunas no clínicamente relevantes al no interferir en su actividad habitual
•
Bastantes desaparecen espontáneamente
•
Las fobias a la sangre: patrón de respuesta característico de tipo difásico
FOBIA SOCIAL.
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
• El miedo es generado por situaciones sociales
• En las que se expone a desconocidos, evaluación, teme ser humillado,
ponerse nervioso, etc
• La exposición suele llevar a respuestas intensas de ansiedad
– Incluso a “AP” (limitado o predispuesto situacionalmente).
• De inicio en la adolescencia (cuidado con la timidez normal de esta etapa).
• No es tan incapacitante como la agorafobia.
• Necesario el tratamiento si interfiere.
FOBIA SOCIAL.
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL
•
Diferenciación:
– Circunscritas (p.ej., hablar en público) /
– Generalizadas (cualquier situación social)
• Tener en cuenta la posibilidad de T. de Personalidad de Evitación.
•
Enfoque dimensional (HEIMBERG y otros, 93):
•
1) Centro de Atención. Dos subgrupos
– “Ser observado por otros”
– “Hablar en público”
•
2) Interaccoión Social.
– Incluye: desconocidos y fiestas.
•
3) Interacción Asertiva
– Expresión de desacuerdo.
•
4) Otras
– Comer, beber,..
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
• En el T.A.G. la ansiedad no es específica de ninguna situación particular
• Ocurre de forma crónica, sin que sea capaz de asociarla a algo concreto.
• Está todo el día sumida en una preocupación crónica; como pasmada.
• El TAG ha despertado un enorme interés (nuestra investigación).
• Ya no es una entidad residual (DSM III) sino una entidad propia.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
• Característica principal: La preocupación (worry) patológica,
crónica e inespecífica
–
–
–
–
Difícil de controlar
Relacionada con múltiples circunstancias de la vida
Vigilante
Expectativa de aprensión.
• Las reacciones fisiológicas son más leves que en otros TA:
– Principalmente de tensión
TAG: DSM-IV
• Más conciso con este trastorno.
• Asimila el T. de Hiperansiedad de la infancia / adolescencia.
• Diagnóstico diferencial:
–
–
–
–
T. Estrés Postraumático
T. Estado de ánimo
T. Psicótico
T. uso de Sustancias
• Finalmente la preocupación no estará referida a tener:
– Un AP, fobia social, TOC, ansiedad separación, AN, T Somatización,
Hipocondriasis.
“T. ANSIEDAD” ASOCIADOS A FACTORES BIOLOGICOS
• El DSM-IV define dos trastornos de ansiedad vinculados
a factores biológicos:
– T. de Ansiedad Debido a Condición Médica General
– T. de Ansiedad Inducido por Sustancias
SINDROME DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA:
EL TRASTORNO DE ANSIEDAD DE SEPARACION
(tabla 4, pag. 100)
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DE LOS
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TABLA 5, PAG. 103