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HOSPITALIZACIÓN
DOMICILIARIA
EN SALUD MENTAL
Nelson Pérez Téran
Médico Psiquiatra
Hospital Guillermo Grant Benavente
Dispositivos de salud mental ambulatoria
COSAM - Hospital Diurno - Centro Infanto adolescente
“Tanto la evidencia científica disponible, como la
experiencia clínica acumulada hasta el momento,
demuestran que las estrategias de provisión de cuidados
intensivos y agudos para las enfermedades mentales
graves es posible desarrollar en el nivel hospitalario y en
la comunidad, y no son incompatibles”. (ref.VázquezBourgon)
Thornicroft G, Tansella M. Balancing community-based and hospital-based mental health care. World Psychiatry. 2002;1(2):84-90.
Hospitalización Domiciliaria
En 1947 se creó en el hospital Montefiore de Nueva York la primera
unidad de hospitalización a domicilio (UHD). En Europa se inició en
1951, concretamente en el hospital Tenon de París, y se extendió
progresivamente por el resto del continente
Estas estrategias de tratamiento aplicadas a salud mental y
psiquiatría se han desarrollado con muy buenos resultados en países
como Inglaterra, India, Estados Unidos, Australia, España
Hospitalización Domiciliaria
Dadas las características específicas de la Salud Mental, cuyos procedimientos no
requieren habitualmente recursos de alta tecnología, la utilidad de la HDM se basa
en dos esquemas asistenciales:
– Evitar ingresos y favorecer altas tempranas: proporcionar en el domicilio
cuidados propios del hospital a pacientes agudos o subagudos como sustituto de
la estancia en un hospital de agudos.
– Función de soporte sobre los equipos del CSM y Atención Primaria:
complementar la atención de estos equipos en los casos complejos o en la gestión
de los mismos. Incluye aquellos pacientes difíciles de controlar que desbordan
coyunturalmente los dispositivos ambulatorios.
Desviat M, “Acciones de salud mental en la comunidad”, Asociación Española de
Neuropsiquiatría, pg 468 – 484, Madrid 2012.
G. Alonso, J. M. Escudero, La unidad de corta estancia de urgencias y la
hospitalización a domicilio como alternativas a la hospitalización
convencional, An. Sist. Sanit. Navar. 2010; 33 (Supl. 1): 97-106
CDean, EM Gadd, Home treatment for acute psychiatric illnes, Br Med J
1990;301:1021-3
Hospitalización Domiciliaria en salud
mental
-
Reducción en el número de ingresos
-
Mantenimiento de los pacientes en el sistema.
-
Reducción de síntomas
-
Mejora de la calidad de vida
-
satisfacción de los usuarios
-
valoraciones cualitativas y la reducción de costes
Mueser KT, McGurk SR. Schizophrenia. The Lancet 2004; 363: 2063-2072
Hospitalización Domiciliaria en salud
mental
-
-
aumento de la cartera de servicios ofrecida a los
pacientes
Reducción del estigma y el trauma que se
experimenta frecuentemente en los ingresos
hospitalarios
camas hospitalarias se utilicen específicamente para
aquellos pacientes que necesitan mayor resguardo
Favorecer oportunidad para desarrollar estrategias de
afrontamiento en su propio ambiente
Brimblecombe N. Developing intensive home treatment services: problems and issues.
En: Brimblecome N (ed). Acute mental health care in the community.
Intensive home treatment. Philadelphia: Whurr Publishers Ltd, 2001; 187-210
Hospitalización Domiciliaria en salud
mental
“Dispositivo asistencial enfocado a proporcionar en el domicilio
niveles de diagnóstico y tratamiento similares a los dispensados
en el hospital a través de un seguimiento intensivo protocolizado.
Este servicio se prestará de forma transitoria a pacientes
psiquiátricos
descompensados
psicopatológicamente,
supervisados por uno o varios familiares responsables”
Fernando Megías del Rosal Eduardo Jesús Aguilar GarcíaIturrospe Francisca Silvestre Pascual, Hospitalización
Domiciliaria Salud Mental. Escuela Valenciana de
estudios de la salud. 2004
Eduardo Jesús Aguilar, Cap 4.6, “Acciones de salud mental en la comunidad, Desviat 2012
“Asistencia intensiva domiciliaria”
(parte del balanced care approach)
Modelo aditivo secuencial para una atención más completa y
sofisticada en SM
Acute Day Care ADC
Hospital diurno
Assertive outreach
care AOC
Seguimiento asertivo
comunitario
Home Acute Care HAC
Asistenacia intensiva
comunitaria
Javier Vázquez-Bourgon,
Alternativas comunitarias a la hospitalización de agudos para pacientes psiquiátricos graves,
Actas Esp Psiquiatr 2012;40(6):323-32
CONCEPCIÓN
Hospitalización Domiciliaria
en salud mental
Se desarrolla por dos centros:
•-
Hospital de día
•-
COSAM Concepción (desintoxicación)
Hospitalización Domiciliaria en salud
mental
Objetivos
•
Contribuir al cuidado y estabilización de usuarios con patología
psiquiátrica que presenten dificultad para asistir al Hospital de Día y/o
que de acuerdo a la evaluación del equipo de hospital de día resulte
más beneficioso para el usuario esta modalidad.
•
Mejorar integración entre niveles asistenciales.
•
Lograr mayor participación de la familia y/o red de apoyo.
•
Proporcionar cuidados humanizados, contínuos e integrales.
•
Favorecer desarrollo de adecuado soporte comunitario en el entorno
habitual del usuario ( educacional , laboral, social )
Protocolo Hospitalización domicliaria en salud mental
M. Las heras, J. Valenzuela
Hospitalización Domiciliaria en salud
mental
Criterios Inclusión
•
Usuario mayor de 17 años beneficiario del sistema de salud
con patología del área de salud mental que se encuentre
descompensado y/o no adhiera a los procesos asistenciales
habituales de la red de salud.
•
Usuarios que, desde el punto de vista terapéutico, es
favorable la permanencia en su domicilio.
•
Presentar dificultades transitorias o permanentes para
acceder o continuar tratamiento en H. de Día.
Protocolo Hospitalización domicliaria en salud mental
M. Las heras, J. Valenzuela
Hospitalización Domiciliaria en salud
mental
Criterios Inclusión
•
Usuario idealmente inscrito a Cesfam correspondiente a su domicilio
que apoye la continuidad de los cuidados.
•
Consentimiento voluntario al programa de H. Domiciliaria por usuario
y familiar responsable
•
Contar con cuidador permanente en el domicilio que sea referente y
responsable de cuidados básicos según necesidades del usuario.
•
Contar con sistema de comunicación expedita entre cuidador y equipo
H de Día.
•
Domicilio perteneciente a la comuna de Concepción, San Pedro y
Chiguayante.
Protocolo Hospitalización domicliaria en salud mental
M. Las heras, J. Valenzuela
Hospitalización Domiciliaria en salud
mental
Cartera servicios
•
Diagnóstico integral y evaluación profesional: Psiquiatra, Psicólogo,
Enfermera, Trabajadora Social, Médico de Familia y/o Médico
general.
•
Supervisión de la adecuada administración del tratamiento
farmacológico.
•
Exámenes de laboratorio para diagnóstico diferencial y monitoreo de
fármacos.
•
Coordinación exámenes de apoyo al diagnóstico
•
Control clínico por equipo tratante.
•
Derivación a otras especialidades
Protocolo Hospitalización domicliaria en salud mental
M. Las heras, J. Valenzuela
Hospitalización Domiciliaria en salud
mental
Cartera servicios
•
Intervenciones psicosociales.
•
Apoyo familiar / cuidador
•
Detección de necesidades socio económicas de usuario y grupo
familiar
•
Detección de factores de riesgo personales, familiares y ambientales
•
Aplicación pruebas Psicométricas y escalas de valoración (WHODAS,
PANSS, BECK, GAF, ZARIT, SOCIAL).
•
Coordinación en red
•
Integración a su comunidad
Protocolo Hospitalización domicliaria en salud mental
M. Las heras, J. Valenzuela
Protocolo Hospitalización domicliaria en salud mental
M. Las heras, J. Valenzuela
• Vehículo de transporte: disponible 3 días a la semana.
• Maletín de visita: esfingomanómetro digital, fonendoscopio, termómetro,
jeringas 3cc, 5cc, 10cc, tórulas, alcohol 70°, alcohol gel, guantes de
procedimiento, sabanilla.
• Botiquín farmacológico: arsenal de usuario y de uso en emergencias
médicas y de salud mental preferentemente de uso sublingual.
Caso 1
2015 agosto: Varon 23 años, cursa con psicosis paranoide posiblemente por
cosnumo de sustancias, familia solicita ayuda.
Visita domiciliaria psiquiatra/TS se constata un mes de aislameinto con pérdida de
rutina total, paranoide.
Se realizan visitas diarias además por psicólogo, con apoyo a la familia, se constata
que no consume sustancias pero persiste con psicosis paranoide. Se logra acordar
que use risperidona.
Cerca de un mes acepta ir al COSAM, tomarse los exámenes pendientes y casi a
los dos meses desaparecen todos los síntomas.
2016: En abstinencia por varios meses, recae hace tres meses, episodio depresivo,
fallece abuela, en cama hace una semana, se instaló lamotrigina y aripiprazol ya
que nuevamente cursa con síntomas psicóticos.
Caso 2
Varón 32 años, tres hermanos con TMS, al igual que la madre. Sólo padre
sano y único trabajador.
Reingresos multiples en un año, los últimos tres años, por esquizofrenia en
abandono. Se ha iniciado clozapina tres veces pero abandona. Domicilio rural
marginal nivel de vida casi de subsistencia.
Se envía a HD y por falta de adherencia se continua con instalación de
clozapina en domicilio, con visitas frecuentes hasta estabilizar y establecer
rutinas domiciliarias diarias mínimas. Duración del proceso 3 meses.
Lleva 3 años estable en control. Ocasionalmente visita de forma espontánea
al equipo del HD.
Hospitalización Domiciliaria en salud
mental
Subtipo:
“DESINTOXICACIÓN DOMICILIARIA”
Desintoxicación
“La desintoxicación es un conjunto de intervenciones dirigidas a la
gestión de la intoxicación aguda y la retirada. Denota una limpieza de
toxinas del cuerpo del paciente que se encuentra gravemente intoxicado
y / o dependientes de sustancias de abuso. Desintoxicación busca
minimizar el daño físico causado por el abuso de sustancias.
•
La desintoxicación por sí sola no es suficiente para el tratamiento y
rehabilitación de los trastornos por consumo de sustancias”.
U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN
SERVICES, Center for Substance Abuse Treatment,
Detoxification and Substance Abuse Treatment A
Treatment Improvement Protocol TIP 45, 2006
Desintoxicación
“La desintoxicación se puede proporcionar en una variedad de escenarios, que van
desde la baja supervisión hasta la supervisión intensiva y varían en su capacidad
para proporcionar regímenes de sedación, tratamiento médico y cuidados de apoyo.
Por lo tanto, la elección de la configuración se ve influida por la evaluación de la
gravedad la dependencia de la persona al alcohol o drogas y el curso probable de
síndrome de abstinencia de la persona, así como las necesidades de la persona y
los resultados probables. Los lugares de desintoxicación se clasifican en hogar,
ambulatoria, de la comunidad terapéutica y las instalaciones de desintoxicación
hospitalaria o especializada”
1.-Queensland Government, Clinical Protocols for detoxification General
practice and community settings, 2002
2.-Improving Performance Measurement for Alcohol and Other Drug
Services. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services
Administration, 2000
3.-U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, Center for Substance
Abuse Treatment, Detoxification and Substance Abuse Treatment A
Treatment Improvement Protocol TIP 45, 2006
Desintoxicación Domiciliaria
Los Valores:
La modalidad de tratamiento más indicada en salud mental siempre debe ser la
“menos restrictiva, se refiere a los derechos civiles de los pacientes y su
derecho a la elección de la atención
Los pacientes deben ser tratados en contextos lo menos perturbadores con sus
derechos civiles y la libertad de participar en la sociedad
Los pacientes deben ser capaces de estar en desacuerdo con las
recomendaciones para el cuidado clínico. Mientras que esto incluye el derecho
de rechazar cualquier cuidado en absoluto, sino que también incluye el derecho
a recibir atención en un entorno de su elección (siempre y cuando las
consideraciones de peligrosidad y capacidad mental estén cubiertas)
Los pacientes deben ser participantes informados en la definición de su plan de
atención.
ASAM 2001, American Society of Addiction Medicine
Desintoxicación Domiciliaria Criterio
1
“En general en el tratamiento de adicciones, la motivación debe primar
sobre la coerción o indicación penal ya que se asocia a mejores
resultados”
“al final, es el cliente el que decide el resultado”
Criterios para Desintoxicación domiciliaria, a los usuarios que:
•
“No presenten dependencia severa a sustancias,
•
sin antecedentes de síndromes de abstinencia con complicaciones,sin
enfermedades concomitantes o heridas o cirugías recientes que pueden
agravar la abstinencia,
•
no uso de otras drogas psicoactivas,
•
la persona está motivada a lograr la abstinencia,
•
se dispone de un cuidador de confianza,
•
la persona tiene un ambiente estable en el hogar”
1.-The Effectiveness of Coerced Treatment for Drug- Abusing
Offenders, National Drug Control Policy’s Conference of Scholars
and Policy Makers, Washington, D.C., March 23-25, 1998
2.-Queensland Government, Clinical Protocols for detoxification General
practice and community settings, 2002
Desintoxicación Domiciliaria Criterio
Benzodiacepinas y Alcohol
de Desintoxicación domiciliaria por alcohol:
•
“presenta confusión o tiene alucinaciones
•tiene un historial de abstinencia previamente complicada
•tiene epilepsia o antecedentes de convulsiones
•está desnutrida tiene vómitos o diarrea severa
•es alto riesgo de suicidio
•tiene dependencia severa, junto con la falta de voluntad para ser visto a
diario
•desintoxicación en el hogar previamente fallido
•tiene los síntomas de abstinencia incontrolables
•tiene una enfermedad física o psiquiátrica aguda
•tiene múltiples abuso de sustancias
•
tiene un entorno familiar no efectivo”.
•Contraindicaciones
Progression Routes, Community Detoxification protocols:
benzodiazepines, Ireland UK, 2011
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, The management
of harmful drinking and alcohol dependence in primary care
A national clinical guideline, Royal College of Physicians 2003
CIWA ar
Clinical institute withrawal assesment
Desintoxicación Régimen cerrado y
residencial
Desintoxicación en régimen cerrado según los siguientes criterios: dependencia moderada a
severa, abstinencias previas con complicaciones y CIWA-Ar > 10, enfermedades
concomitantes o heridas o cirugías recientes, importante uso de otras sustancias
psicotrópicas, intentos reiterados de desintoxiación domiciliaria, uso de sustancias durante el
embarazo o con bebés que no tienen red de apoyo efectiva, ausencia de cuidadores, que no
tienen ambiente estable en el hogar o son sin casa.
Además se han descrito los criterios para desintoxicación en Comunidades terapéuticas: sin
síntomas de abstinencia severos, aquellos que requieren sólo mínimas intervenciones
farmacológicas, que no poseen un ambiente estable en el hogar o carecen de casa, que no
tienen cuidador.
Queensland
Government,
Clinical
Protocols
for
detoxification General practice and community settings,
2002
Evaluación de severidad, evolución y
resultados
-SOCRATES: a fin de evaluar estadio de cambio (8)
•
- ASI Índice Severidad Adicción (Adiction Severity Index): evalua severidad, ayuda en planear
tratamientos y resultados(8, 10, 11)
•
- Escala de valoración de la gravedad selectiva para Cocaína (Cocaine Selective Severity Assessment
CSSA): cuantificar la intensidad de la sintomatología inicial de la abstinencia de cocaína.(8,10)
•
- Escala para la Evaluación de la abstinencia alcohólica del addiction research Foundation Clinical
institute - CiWa-ar. (8,10,) diseñado para evaluar la intensidad de la sintomatología de la abstinencia de
alcohol.
•
- Treatment outcomes Profile (TOP): mide control de resultados (12)
•
- Cuestionario de Craving de Cocaína – CCQ(10,14,13,15):se refiere a los últimos 7 días, autoaplicado
8.-U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, Center for Substance Abuse Treatment, Detoxification and Substance Abuse Treatment A Treatment Improvement Protocol TIP 45, 2006
10.-VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA ADICCIÓN: Aplicación a la gestión clínica y monitorización de los tratamientos, Ministerio de sanidad y Consumo España, 2007
11.-Rendimiento psicométrico de la sexta versión del Addiction Severity Index en español (ASI-6) Psicothema 2010
12.-The Treatment Outcomes Profile (TOP) Guidance notes for the reporting of TOP to NDTMS, UK, 2007
14.-El craving en personas dependientes de la cocaína, Anales de psicología 2006, vol. 22, no 2 (diciembre), 205-211
13.-Fiabilidad y validez de la versión abreviada en español del Cocaine Craving Questionnaire-Now (CCQ-N-10), ADICCIONES, 2009
15.-Mecanismos motivacionales del craving: ansia por el tabaco, tesis doctoral Universidad de Granada 2007
Costo beneficio de la Desintoxicación domiciliaria
“Sin embargo, se desprende de la literatura que, siempre que se tomen
todas las precauciones necesarias, la desintoxicación en casa no sólo es
seguro, sino también tanto clínicamente eficaz y rentable para la gran
mayoría de los bebedores con problemas que lo requieran. También es
evidente que hay muchas ventajas para el cliente en la desintoxicación en
el hogar”
“La desintoxicación domiciliaria no parece tener ventajas clínicas, pero
puede ofrecer ahorros de costes importantes”” Hay muy pocos informes que
sean capaces de demostrar acontecimientos graves los que son raros”.
Niveles de evidencia 1 y 2. ”
Alcohol home detoxification: a literature review, Alcohol &
Alcoholism Vol. 32, No. 6, pp. 649-656, 1997
Scottish Intercollegiate Guidelines Network, The management of
harmful drinking and alcohol dependence in primary care A
national clinical guideline, Royal College of Physicians 2003
Reincidencia de desintoxicación
la desintoxicación repetida puede no proporcionar un beneficio
terapéutico global
Chad A. Asplund, MD, Jacob W. Aaronson, 3 Regimens for alcohol withdrawal and detoxification, JULY
2004 / VOL 53, NO 7 · The Journal of Family Practice
Piloto Desintoxicación
Inicio 2013
Sólo se ha conformado márco teórico
Se realiza progresivo análisis cualitativo no sistematizado
de los procedimientos a implementar
Propuesta modelo: 2014
sin número de cupos
sin horas asignadas
Caso 1
Usuaria 43 años, se desempeña en trabajo informal de cuidado de vehículos o en el
comercio ambulante.
•
sin vinculación con red familiar,
colectivo. Residencia Roberto Paz
•
Presenta consumo de alcohol de larga data (desde los 13 años), generando
dependencia a la sustancia.
•
Antecedentes de circuito de calle, situación de pobreza, perteneciente al tercer quintil
de la población.
•
Consume 2 litros de vino diario.
•
Periodo: 16 días
•
Horas Funcionario: 4o hrs
•
T. Rehabilitación 6, A.
TENS 6
•
Resultado: óptimo, abstinencia adecuada con inserción en Infocap
conforma familia unipersonal, inserta en hogar
Social 10, Medico 8, Enfermera 6, Psicólogo 4, Psiquiatra 0,
Caso 2
Usuaria 42 años, se encuentra cesante hace aprox. 2 años.
Escolaridad 3ero medio. Separada de hecho, 2 hijos (17 y 14
años), vive con su padre (65 años) y sus hijos.
•
Diagnostico: dependencia a OH y Distimia.
•
Tto anterior: (ARDA desintoxicacion por 13 dias, Enero 2013). Inicio
del consumo por su sepracion matrimonial (hace 7 años). Hace 2
años aumenta ingesta de OH llegando a la embriaguez. Síntomas
físicos intensos.
•
Consumo 5-6 veces a la semana, siempre llegando a inconciencia.
•
Periodo: 18 días, una recaíada de 1 vaso.
•
Horas Funcionario: 36, (psiquiatra 2, enf 12, TS 8, TR 6, psic 4,
tens 4)
•
Resultado adecuado, con buen resultado
Caso 3
Usuaria 28 años, soltera, sin hijos, trabaja como administrativa en el
sistema educacional y es estudiante de último año de la carrera de
Administración, vive sola, no tiene apoyo familiar, Diagnóstico
Dependencia OH.
Consumo de alcohol diario, hasta llegar a la embriaguez (perdida de
la consciencia sólo los fines de semana). Mucha dificultad para
mantener abstinencia (molestias físicas en altos niveles).sólo cuenta
con la red de apoyo de sus compañeros de trabajo
Logró 2 días de desintoxicación, luego de abandonar tratamiento por
recaída en estado de embriaguez, por lo cual se interrumpe proceso
de desintoxicación domiciliaria.
Acciones Realizadas
1.Control de signos vitales, enfermera, TENS.
2. Atención médica domiciliar
3. Psicoeducación a cuidadores.
4. Apoyo motivacional.
5. Orientación psicosocial
6. Atención psiquiátrica
Nodos críticos del piloto
1. Falta de horas de visita domiciliaria, principalmente el recurso
médico o psiquiatra.
3. Mejorar en la organización de la prestación con el fin de poder
generar datos evaluables y sistematizables.
“Nihil de nobis, sine nobis”
“Nothing about us without us”
“Nada sobre nosotros sin
nosotros”
Latín Polonia XIX
Michael Masutha y William Rowland Sudafrica
James Charlton USA ´90
Gracias