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GRAN QUEMADO
GUIA MINSAL 2007
 Las quemaduras son lesiones producidas en los
tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes
físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación,
corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y
biológicos, que provocan alteraciones que van desde
un simple eritema hasta la destrucción total de las
estructuras.
 En Chile, la tasa de mortalidad específica por
quemaduras muestra una tendencia significativa al
descenso en todos los grupos de edad, con excepción
de los mayores de 60 años.
 Los daños derivados de las quemaduras representan
la tercera causa de hospitalización y muerte por
trauma en los niños chilenos, provocan además un
enorme sufrimiento al niño afectado y a su familia,
cuantiosos gastos en rehabilitación y en la mayoría de
ellos, daños emocionales, sociales, de crecimiento,
desarrollo y estéticos que los acompañan toda la vida
DIFERENCIAS ADULTO - NIÑO
 Labilidad hídrica. Los niños tienen muy pocas reservas
de agua. El recambio diario de líquidos en un lactante
representa la mitad de su líquido extracelular. El
adulto solo moviliza la séptima parte en 24 horas. Por
eso el niño cae fácilmente en shock hipovolémico. Al
mismo tiempo es más fácil su recuperación.
 La piel infantil es más fina, por lo que un mismo
agente produce en el niño quemaduras más
profundas que en el adulto. El tejido subcutáneo
infantil es más laxo y se edematiza con gran facilidad.
 Los segmentos corporales tienen diferencias
fundamentales, como ya se vio anteriormente. Así la
cabeza de un lactante menor representa un 18% de su
superficie versus un 9% en el adulto. Esto es
compensado con la disminución de superficie de los
miembros inferiores, en especial los muslos que es la
zona dadora de injertos por excelencia, por tanto el
niño tiene menos superficie disponible para injertos.
 Existen diferencias también en la función renal y en
los sistemas cardíaco y respiratorio.
 Las principales causas de muerte, a su ingreso a los
servicios de salud, son el shock hipovolémico y el
compromiso agudo respiratorio originado por
inhalación de humo (productos incompletos de
combustión a menudo asociados a exposición de
monóxido de carbono).
 En el diagnóstico del paciente quemado se debe
considerar:
1.La extensión de las quemaduras
2.La profundidad de las quemaduras
3.La localización de las quemaduras
4.La edad del paciente
5.La gravedad
 Para diagnosticar la extensión de la quemadura se
recomienda utilizar:
Para calcular, en términos de porcentaje, la extensión de una
quemadura de los segmentos corporales de un niño, se usa la
regla de la palma y en los mayores de 9 años, la regla de los 9.
En niños (0-15 años), la tabla o la
gráfica de Lund y Browder:
 Para diagnosticar la profundidad de la quemadura se
recomienda utilizar cualquiera de las tres
clasificaciones más conocidas en nuestro país:
Benaim, Converse-Smith, o ABA (American burns
association), respetando la correlación entre ellas.
Benaim
Converse-Smith
ABA
Pronóstico
Tipo A
Primer grado
Epidérmico
No necesita injerto
Debería curar
espontáneamente
en 7 días sin
secuela
Tipo A B- A Segundo grado Dérmica
Debería
epidermizar
espontáneamente
en 15 días con
secuelas estéticas.
Si se complica
puede
profundizarse.
Tipo A B- B Segundo grado Dérmica
Habitualmente
termina en injerto
con secuelas
estética y/o
funcional
superficial
Tipo B
superficial
Profundo
Profunda
Tercer grado
Espesor total
Requiere
escarectomía
precoz, e injerto o
colgajos.
esquema quemadura tipo A Eritematosa
•Enrojecimiento, dolor, edema leve, no
forman ampollas cuando son muy
superficiales.
•A menudo, la piel se pone blancas al
presionar sobre la zona quemada.
Esquema quemadura tipo A Flictenular
Esquema quemadura tipo AB
•Son más graves y afectan la epidermis y dermis.
•Estas quemaduras provocan ampollas, dolor y
enrojecimiento. La piel presenta manchas que van del
blanco al rojo oscuro.
Esquema quemadura tipo B
-Afecta la epidermis, dermis, hipodermis e incluso
estructuras adyacentes (músculos, nervios,
tendones e incluso tejido óseo).
-Son lesiones hundidas y de superficie seca,
formando costras de color café oscuro (escaras).
-La superficie afectada, presenta un aspecto
amarillento o calcinado.
-Hay escaso dolor ,o no lo hay, debido a la
destrucción de las terminaciones nerviosas
Localizacion:
Las siguientes se consideran áreas especiales, por su
connotación estética y/o funcional:
- cara
- cuello
- manos y pies
- pliegues articulares - genitales y periné
- mamas
Edad
 El pronóstico del paciente quemado es menos
favorable en los extremos de edad:
- Pacientes < 2 años
- Pacientes > 60 años
Gravedad
 De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices
descritos, las quemaduras se clasifican según su
puntaje, en:
ÍNDICE
PRONÓSTICO
21-40
Leve: sin riesgo vital
41-70
Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones
71-100
Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida.
Mortalidad < 30%
101-150
Crítico: Mortalidad 30-50%
> 150
Sobrevida excepcional: Mortalidad > 50%
Evaluación y manejo
 Se aplica en su evaluación y manejo el ABC del
quemado que se sintetiza de la siguiente manera:
A Vía aérea con control de columna cervical.
B Ventilación.
C Circulación
D Déficit neurológico.
E Exposición con cuidado temperatura ambiental.
F Resucitación de fluidos.
a) VIA AEREA
- Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente.
La columna cervical debe ser asegurada en paciente
quemado politraumatizado.
- Establecida la sospecha diagnóstica, especialmente en
los pacientes pediátricos, el paciente debe intubarse
hasta comprobarse indemnidad de vía aérea con
fibrobroncoscopía y/o clínica y laboratorio.
b) VENTILACIÓN
 Asegurar oxigenación y ventilación
 Apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo según
corresponda
 Control gasométrico seriado según necesidad
 Rx tórax seriada al menos diaria.
 Considerar estudio fibroscópico para diagnóstico o
descarte de quemadura de vía áerea.
c) CIRCULACIÓN
Accesos intravenosos periféricos y central si corresponde
- deben ser establecidos preferentemente en áreas no
quemadas.
- Línea arterial para monitoreo y exámenes.
- Aporte de volumen debe ser realizado en base a la
estimación previa de la extensión y profundidad de las
quemaduras.
a. Primeras 24 horas:
Contadas desde la hora en
que ocurrió la lesión. Suero
ringer lactato o fisiológico
cuyo volumen se estima en
base a la fórmula de
Parkland.
4ml x superficie corporal
quemada (%) x peso (kg) +
Requerimientos basales:
100 ml por kilo peso primeros
10 kilos
50 ml por kilo peso segundos
10 kios
20 ml por kilo peso > 20 kilos
El volumen calculado es sólo una estimación referencial, por lo que la
reposición debe ajustarse al monitoreo. Este se basa en parámetros clínicos
y de laboratorio, de los cuales el más importante es la MEDICIÓN DE LA
DIURESIS HORARIA.
 Débito urinario: debe mantenerse al menos en 1
ml/kg.
 Presión arterial, presión venosa central: dentro de
rangos normales por edad.
 Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las
primeras 24-48 horas.
 El balance hídrico
b. Segundo día:
- la reposición de volumen debe ser realizada de acuerdo
al monitoreo.
- Uso de albúmina al 20% para mantener concentración
plasmática > o igual a 2,5 g%.
 Todo paciente quemado que ingrese a la UPC debe ser evaluado
por equipo de Nutrición.
 El objetivo es otorgar soporte nutricional lo más precoz posible
en la medida que las condiciones clínicas lo permitan antes de las
primeras 24 horas de ingreso a UPC, y asegurar aporte de
micronutrientes.
 Usar la vía digestiva, oral o por sonda enteral. Instalación de SNY
en pabellón si corresponde.
 La nutrición parenteral es de excepción; usar en caso de no lograr
adecuado aporte calórico y proteico por vía enteral.
Analgesia:
• Uso de analgesia en infusión continua al ingreso según
protocolos locales. (ANEXO 4)
Prevención y control de Infecciones:
No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos
Toma rutinaria de cultivos de superficie al ingreso, y
luego toma de cultivos cuantitativos y biopsia tisular.
Toma de hemocultivos, cultivos de secreción traqueal,
urocultivo y otros en forma seriada. Incluir estudio para
hongos.
d) DÉFICIT NEUROLÓGICO
- Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al
ingreso.
- Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o
hipovolemia ante deterioro neurológico.
e) EXPOSICIÓN
- Evaluar paciente por delante y por detrás. Calcular
extensión de quemaduras con ayuda de esquema por
edad y estimar profundidad de las lesiones.
Ademas….
- Investigar existencia de comorbilidades
- Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiazepinas
en caso de intubación y ventilación mecánica.
- Exámenes básicos iniciales:
Hemograma
Gases arteriales
Electrolitos plasmáticos
Pruebas de coagulación
Perfil bioquímico.
Clasificación grupo y Rh
- Niveles de COHb si corresponde.
- Evitar enfriamiento, normotermia permanente.
- Cabecera elevada a 30 grados para limitar la
formación de edema facial.
- Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.
- Electrocardiograma y enzimas cardiacas en
quemaduras eléctricas alta tensión.
 El Rol del Equipo de Enfermería, tiene un papel
protagónico fundamental en la atención integral del
niño que ha sufrido lesiones por quemaduras.
 La Atención de Enfermería en el quemado, requiere
que se desarrollen capacidades cognitivas y técnicas
para enfrentar no solo al niño lesionado, sino también
a toda una familia en estado de desaliento emocional.
 Por ello es necesario un ambiente Terapéutico
adecuado que disminuya el estrés y permita manejar
efectivamente El Dolor.
 La participación activa de los padres favorece a una
curación más efectiva. La explicación de las técnicas y de
los cuidados que le brindemos, proporciona tranquilidad
y confianza tanto a los padres como al niño.
 Debemos considerar a la familia como parte integral de
los cuidados desde el ingreso hasta el alta del paciente.
 Intervención de Enfermería en el manejo del dolor :
En todas las etapas del proceso de curación y recuperación,
el niño quemado experimenta dolor que fluctúa en su
intensidad dependiendo del grado de la quemadura, de los
procedimientos que se le practiquen, de la capacidad de
adaptación y del umbral al dolor.
 Valorar el grado del dolor, reconociendo la necesidad de
dosis extras de analgésicos ó la modificación de las dosis
 El analgésico debe administrarse de forma que su efecto
máximo coincida con el momento de las curaciones
 Evaluar la efectividad del analgésico administrado.
Diagnosticos
 Alteración de bienestar, dolor relacionado con
quemadura, evidenciado por: irritabilidad, taquicardia,
llanto, expresión o descripción de dolor.
 Riesgo potencial de shock hipovolémico secundario a
quemadura profunda o extensa (en niños mayores de 2
años: mayor de un 10%; en niños menores de 2 años:
mayor del 8%)
 Riesgo potencial de ansiedad: temor, con relación a
evolución de la herida, curaciones y daño a la imagen
corporal.
 Riesgo potencial de alteración del proceso de
cicatrización: secundario a acciones inadecuadas en la
curación de heridas.