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Capítulo 28
Ética de la
investigación
con seres humanos
Investigación clínica científica
• La investigación clínica es una actividad
científica diseñada con el objetivo de
alcanzar conocimientos generalizables
• La investigación clínica metódica es
absolutamente imprescindible para
obtener pruebas que permitan validar
la eficacia y la seguridad de los
procedimientos médicos
La investigación es la base
de la medicina actual
 La medicina antigua estaba basada
en teorías generales y en la experiencia
individual
Conceptos generales, experiencias y prácticas
personales, opiniones, intuiciones…
 La medicina actual está basada
en pruebas (o evidencias)
Es necesario basar la práctica clínica en pruebas
científicas que se obtienen con la investigación clínica
Clasificación de las prácticas clínicas
Validada
– Es la que ha demostrado
satisfactoriamente su eficacia y seguridad
en la población a la que va destinada
No validada
– Se desconoce su relación beneficio-riesgo
– Pueden no ser eficaces ni inocuas
… Y el proceso de validación se llama...
Investigación clínica:
Que es el conjunto de actividades
destinadas a validar prácticas
clínicas
Se necesita una investigación científica
 Sin un método de investigación científico
es imposible conocer la eficacia y
seguridad de una práctica médica
 La validación de tratamientos está expuesta
a muchos errores
Ars Longa, Vita brevis, Ocasio fugax, Judex
difficile, Experimentum periculosum
 Las observaciones asistemáticas son
insuficientes
Fuentes de error en la validación
de tratamientos
EL FENÓMENO DEL ENFERMO AGRADECIDO
“Los pacientes, cuando se ponen confiadamente en manos
de alguien que intenta ayudarles, acaban pensando, en la
mayoría de los casos, que han recibido un beneficio del
tratamiento aplicado, aunque el tratamiento sea
objetivamente ineficaz o incluso perjudicial”
COROLARIOS:
1. Preguntando asistemáticamente a los enfermos se
puede llegar a creer erróneamente en la eficacia de
cualquier tratamiento imaginable
2. No es suficiente la experiencia personal del médico
Lo ético es investigar, para validar
los tratamientos médicos
• Una medicina no basada en prácticas
validadas es insatisfactoria, engañosa
y peligrosa
• Es necesario investigar para producir
máximo beneficio y mínimo perjuicio
a los enfermos
• No es ético conformarse con aplicar
prácticas médicas no validadas por
la investigación clínica
Pero no toda investigación es ética
El proceso de validación de tratamientos puede ser inmoral, si atenta
contra los sujetos de experimentación
La historia demuestra que la
investigación médica no siempre
ha respetado normas éticas
Historia de la experimentación humana
1ª etapa: Investigación indirecta
• Antiguamente los médicos sólo podían
tener como intención directa la curación
de sus pacientes y el conocimiento se
adquiría de la experiencia terapéutica
• Se practicaba una ética principialista
de beneficio individual
Ausencia de investigación clínica
independiente en la medicina antigua
• La práctica estaba basada en teorías
especulativas y en la experiencia particular
de cada médico
• Las decisiones terapéuticas se deducían en
forma lógica de ciertas ideas generales, y
estaban muy influidas por opiniones, intuiciones
y experiencias personales
• El conocimiento se adquiría intentando curar
las enfermedades
Precedentes antiguos de investigación
Experimentación escasa y muy
poco influyente en la práctica
clínica
La investigación potencialmente
dañina sólo se justificaba en
animales, en cadáveres o en
condenados a muerte
2ª etapa: Investigación diseñada
• Se comprendió que para obtener ciertos
conocimientos es necesario hacer
experimentos cuyo diseño no sirve para
beneficiar a los enfermos, sino para obtener
pruebas de la eficacia del tratamiento
• Se comenzó a practicar una ética
consecuencialista de beneficio público
La medicina contemporánea diseña
experimentos para obtener pruebas
• Pero los fines y los métodos de la
investigación clínica pueden entrar en
conflicto con los tradicionales objetivos
terapéuticos de la medicina asistencial
• Muchas investigaciones atentaron tanto
contra la ética que se hizo necesario
implantar controles y regulaciones
Primeras investigaciones “diseñadas”
JENNER (1749-1823) y la vacunación
Primer experimento hecho en humanos que
modificó la práctica médica
 En una primera etapa los experimentos
eran realizados por los médicos, en sí
mismos, o en sus familiares y amigos
Experimentos inaceptables
en la primera mitad del s. XX
Los investigadores se profesionalizaron
y distanciaron del enfermo, que pasó a ser
un instrumento del progreso científico
 Se experimentó preferentemente en las
instituciones de beneficencia, a gran escala,
sin cuestionamiento y sin control
 Durante la guerra se hicieron experimentos
vergonzosos con fines militares en la
Alemania nazi, pero también en Japón
y EE.UU.
Experimentos escandalosos en la postguerra
1958: asilo de Willoowbrook, hepatitis a con
niños discapacitados
1962: asilo de Brooklyn, inyección de células
cancerosas
1966: Henry Beecher denunció en el New Eng J
Med, 22 investigaciones escandalosas
1972: Tuskegee, con 400 sifilíticos dejados
sin tratamiento
3ª etapa: Investigación regulada
• Los escándalos públicos de la
investigación biomédica conmovieron a la
opinión pública y suscitaron la aparición
de leyes, normativas y análisis éticos que
están en el origen de la bioética actual
• Aplica una ética de responsabilidad
hacia todos los afectados
La medicina actual se somete
a controles éticos
• Están resueltos los problemas éticos que
hasta hace pocos años planteaba la
experimentación con seres humanos
• Se ha conseguido supervisar la
investigación científica sin suprimirla ni
menoscabarla
• Se ha demostrado que progreso científico
y mejoramiento ético son compatibles
Hitos de la regulación
Primeros códigos internacionales de ética que exigen
consentimiento, Nuremberg 1947, Helsinki 1964
 Pero tuvieron poca repercusión
 Los investigadores continuaron teniendo total libertad para
ajustarse sólo a su propia conciencia
Implantación de reglamentos (FDA - 1963-66)
Tras descubrirse en 1962 los efectos teratógenos de la talidomida,
la FDA implantó reglamentos que exigían pruebas de seguridad,
eficacia y consentimiento
Creación de comités de revisión (NIH - 1966)
•
Un estudio del (NIH) concluyó que la conciencia del
investigador no es suficiente para juzgar la ética
•
El NIH publicó directivas que exigían que todos los experimentos
realizados por el Public Health Service fueran controlados por
comités de revisión previa: IRB
Culmina la regulación
1974: se crea la Comisión Nacional para la
protección de seres humanos sometidos a
investigación biomédica y de conducta, que publicó
su INFORME BELMONT en 1978

Posteriormente proliferaron leyes y reglamentos
Finalmente las decisiones tradicionalmente
dejadas a la conciencia de los médicos
fueron sometidas a regulación y control
externo: regulación legal, comités…
La necesidad de tres niveles
Son necesarios controles a tres niveles:
1º PRINCIPIOS GENERALES
Declaraciones de principios universales, realizadas por
organismos o instituciones autorizados
2º NORMAS DETALLADAS
Reglas particulares y leyes que regulan aspectos más concretos
3º COMITÉS ÉTICOS DE REVISIÓN
Grupos de expertos y legos independientes, que deben autorizar
previamente y supervisar cada investigación
La experiencia ha demostrado que si falla
alguno de estos niveles, la ética de las
investigaciones puede quebrantarse
Códigos de ética de investigación
• CÓDIGO DE NÜREMBERG, 1947
• DECLARACIÓN DE HELSINKI, 1964
Ultima revisión: 2000 - 2002
• INFORME BELMONT, 1978
• CIOMS: (Council for International Organizations of
Medical Sciences) (1982 – 1993 – 2002)
DIRECTRICES ÉTICAS INTERNACIONALES PARA LA
INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN SERES HUMANOS
Reafirma los tres principios del Informe Belmont y establece
normas orientadas especialmente a países de escasos recursos
Código de Nüremberg (1947)
• Tras los Juicios de Nüremberg sobre los
experimentos médicos nazis se establecieron
diez principios para la investigación
• Exige el consentimiento voluntario, con
conocimiento y comprensión suficiente, así
como la expectativa de resultados fructíferos
no alcanzables por otros métodos
Declaración de Helsinki (1964)
• Principios éticos para las
investigaciones médicas en seres
humanos, publicados por la Asociación
Médica Mundial
• Revisados en varias ocasiones:
(Tokio 1975;
Venecia 1983; Hong Kong 1989, Somerset 1996,
Edinburgh 2000, Washington 2002, y 2004
• Distingue la investigación clínica con pacientes,
de la no clínica sin beneficios para los sujetos
Principios del informe Belmont
1 RESPETO POR LAS PERSONAS
Tratar a los individuos como agentes autónomos
SU APLICACIÓN: impone el consentimiento informado
2 BENEFICENCIA
Obligación de asegurar el bienestar
SU APLICACIÓN: exige valorar riesgos y beneficios
3 JUSTICIA
Igualdad en el trato y la proporcionalidad en
la distribución de beneficios y cargas
SU APLICACIÓN: obliga a seleccionar equitativamente
los sujetos de experimentación
Las normas éticas
Las normas particulares suelen basarse en
principios más generales; y son formuladas en
declaraciones, leyes, decretos y reglamentos
1. LAS BASADAS EN EL PRINCIPIO DE AUTONOMÍA
Regulan sobre todo el consentimiento informado
• Información veraz
• Libertad y ausencia de coacción
• Preferencias de los sujetos
También se ocupan de confidencialidad y secreto…
las decisiones de sustitución, la intimidad
Las normas éticas
2. LAS BASADAS EN EL PRINCIPIO DE BENEFICENCIA
•
•
•
Buscan el bienestar de los sujetos de
investigación
Intentar beneficiar al colectivo de futuros
enfermos
Expresan un compromiso social
Exigen diseños experimentales idóneos que
sirvan para obtener conocimientos relevantes
Requieren que los investigadores sean competentes
Exigen utilidad social
Las normas éticas
3. BASADAS EN EL PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA
• Garantizan la competencia del equipo investigador
• Sólo aceptan riesgos proporcionados a los beneficios
• Obligan a que el sujeto sano corra sólo un riesgo
mínimo (aquel equivalente en probabilidad y
magnitud al que se encuentra en la vida diaria)
• El enfermo puede correr riesgos algo mayores,
pero nunca excesivos
• Aseguran que sean compensados los daños
Las normas éticas
4. BASADAS EN EL PRINCIPIO DE JUSTICIA
•
Elegir equitativamente los sujetos, sin discriminación, y sin abusar de la ignorancia o la pobreza
•
Proteger sujetos vulnerables: menores, embarazadas, lactantes, presos, disminuidos psíquicos…
•
Mantener el “CLINICAL EQUIPOISE,” que es la
situación del ensayo clínico en la que ningún
grupo de enfermos recibe un tratamiento
previamente reconocido como inferior
•
Proteger frente a los conflictos de intereses
Las normas éticas
NORMAS PARA SITUACIONES ESPECIALES
– Excepciones en urgencias y enfermedades
muy graves
– Exigencias distintas en ensayos con voluntarios
sanos
PROBLEMAS CON EL USO DEL PLACEBO
– En principio, el placebo sólo es admisible
en las enfermedades leves, o cuando
no existen tratamientos eficaces
Investigación en países en desarrollo
Antes, la mayoría de las investigaciones
se realizaban en países desarrollados
Ahora, cada vez más ensayos clínicos se
realizan en países en desarrollo (PED)
En 2007: Merck, GlaxoSmithKline, Wyeth,
hicieron más de la mitad de sus ensayos
fuera de USA y Europa
La tendencia es creciente
Los grandes laboratorios construyen centros
de experimentación clínica en PED
Boehringer, Novartis, Ingelheim, Pfizer, GlaxoSimthKline,
Astrazeneca...
Están en auge las empresas de investigación por
contrato (Contract Research Organizations: CRO)
Quintiles, Covance, Charles River, PPD, Parexel, MDS
Pharma, SFBC…
Ventajas para las empresas multinacionales
1 RAPIDEZ
Los retrasos resultan caros porque el tiempo
de patente es limitado
• El reclutamiento de pacientes es más fácil
Se reclutan más pacientes, en menos tiempo
• Los sujetos abandonan mucho menos
el tratamiento
En PD puede haber más de un 40% de abandonos
En PED el abandono es prácticamente inexistente
2 COSTE MENOR
Ventajas para las empresas multinacionales
3 CONDICIONES SANITARIAS DE LA POBLACIÓN
• Poblaciones grandes, sin asistencia sanitaria y sin
tratamientos previos, con enfermedades que tienen
muchas complicaciones
• Dispuestas a colaborar, a cambio de atención
médica, sin hacer preguntas, ni imponer condiciones
4 LEGISLACIÓN MÁS PERMISIVA
• Escaso desarrollo de las leyes
• Escaso desarrollo y capacitación de comités locales
Ventajas para los países en desarrollo
• Mejoras en equipamiento sanitario
• Mejoras en entrenamiento y la
remuneración de los profesionales
• Mejoras en el tratamiento de los pacientes
 Pero así, el riesgo de transgresión ética
es elevado
 La ética puede ser diferente en los PED
Normas éticas generales
1
El protocolo de cada investigación debe ser
evaluado ética y científicamente en primer lugar
por el país patrocinador
2
Los estándares éticos no deben ser menos
exigentes
3
Las autoridades y los comités del país anfitrión
deben garantizar que la investigación
corresponda a las necesidades y prioridades
del país y que cumpla los estándares éticos
El problema del Standard of care
¿Qué tratamiento debe recibir
el grupo control?
A El mejor tratamiento existente en el mundo
B El mejor tratamiento realmente disponible
en el país
Pudiendo ser un placebo, si en ese país los
enfermos no reciben ningún tratamiento
Problemas de consentimiento informado
En los PED la obtención del
consentimiento informado puede
estar viciada de muchas maneras
1 Dificultades de lenguaje y comprensión
2 Menos individualismo y autonomía
3 Mayor coacción económica y social
Problema de disponibilidad futura
del tratamiento
Cualquier intervención o producto desarrollado
en una comunidad deberá estar disponible
razonablemente para beneficio de la misma
¿Los participantes tienen derecho a seguir
recibiendo el tratamiento?
A
No, como ocurre en los PD
B
Sí, y por tiempo ilimitado, siempre que no puedan
pagarlo
C
Sí, pero sólo los medicamentos no aprobados, y hasta
que se comercialicen en el país
Problema de relevancia local
de la investigación
La investigación debe responder a las
necesidades de salud y prioridades
de la población del país
Pero muchos ensayos sólo investigan
problemas propios de los PD
Sólo se emplea el 10% de la financiación
global en investigar enfermedades que
constituyen el 90% de la carga global
de enfermedad en el mundo
Problema de respeto a culturas y tradiciones
Las investigaciones no deben ser
contrarias a la cultura local,
ni erosionar sus tradiciones
A. Pueden requerir informes antropológicos
B. Pueden necesitar el consentimiento de
las autoridades locales
C. Pueden incorporar a las comunidades en
el diseño o realización de la investigación
Falta de entrenamiento ético y de recursos
en los comités
La falta de organización, entrenamiento
o autoridad de los comités puede hacer
posible que investigaciones no aceptadas
en PD sean aceptadas en PED
Puede introducir inequidades y abusos
Documentos relevantes
• NUFFIELD COUNCIL: The ethics of clinical research
in developing countries, 1999
• DECLARACIÓN DE HELSINKI: Revisión 2000-02
• UNAIDS: Ethical considerations in HIV preventive vaccine
research, 2000
• NBAC (National Bioethics Advisory Commission): Clinical trials
research in developing countries, 2001
• CIOMS: Directrices, revisadas en 2002
• EUROPEAN GROUP ON ETHICS IN SCIENCE AND NEW
TECHNOLOGIES TO THE EUROPEAN COMMISSION: Ethical
aspects of clinical research in developing countries, 2003
• GLAXOSMITHKLINE: GSK and Clinical Trials in the Developing
World, 2006
Soluciones posibles
 Doble revisión por comités: en el país de origen y en el
país de acogida
 Registro y autorización por organismos nacionales
en el país de origen
 Debate, elaboración y aplicación de normas éticas
internacionales

Y EN CUALQUIER CASO:
FORTALECER EL PAPEL Y
MEJORAR EL TRABAJO DE LOS
COMITÉS LOCALES
Comités de investigación
Son grupos multidisciplinarios, con expertos
independientes, en los que existe también
un abogado y un miembro lego dedicado
sobre todo a evaluar los formularios de
consentimiento
– Deben examinar previamente el protocolo de
toda investigación que utilice seres humanos
– Su cometido y atribuciones está fijado por ley
– Sus dictámenes son vinculantes
Funciones de los comités éticos
de investigación (I)
1. Pertinencia del ensayo
• ¿Es un diseño experimental válido? ¿Podrá
demostrar lo que pretende demostrar?
• ¿Es una investigación valiosa? ¿Podrá
aportar conocimientos relevantes?
2. Evaluación de riesgos y beneficios
3. Criterios de selección de sujetos
Funciones de los comités éticos
de investigación (II)
4. Justificación del grupo control
• Si recibe tratamiento activo: ¿Es adecuado?
¿Es el mejor tratamiento disponible?
• Si recibe placebo: ¿No existe tratamiento de
eficacia demostrada? ¿Pueden asumirse el no
suministro un tratamiento eficaz?
5. Idoneidad de la información al paciente
y del procedimiento de consentimiento
6. Otros aspectos: idoneidad del investigador,
remuneraciones, compensaciones, seguros
Los comités asistenciales de ética (CAE)
Son diferentes de los CEIC, porque no se dedican
a controlar la investigación, sino a los problemas
de la asistencia clínica
Tienen una composición pluridisciplinar y sus
deliberaciones no son vinculantes
FUNCIONES:
1. Consulta sobre casos concretos
2. Elaboración de protocolos éticos
3. Educación sanitaria