Download Incertidumbres acerca de la vacuna contra VPH

Implicancias de la vacunación
compulsiva contra algunos tipos
del Virus del Papiloma Humano
Dra. Flora Luna Gonzales
Asociación Médica Peruana
21 de Febrero del 20011
¿Cuál es la historia de la
infección por el Papiloma Virus?
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Se conoce poco sobre la historia natural del
VPH.
Es la infección de transmisión sexual más
frecuente: 80-90% de las mujeres la contraen
al iniciar las relaciones sexuales.
Sin embargo, es muy benigna, se cura el 90%
espontáneamente, en el lapso de 2 años.1, 2
Actualmente, se desconoce por que algunas
infecciones duran 20-30 años y producen
cáncer de cuello uterino.
1.-Gervás, Juan. Incierta Prevención del cáncer de cuello útero con la vacuna
contra el VPH. Rev. Port Clin Geral 2007; 23: 547-55
2.-Markowitz L. E. et al. for the ACIP. Quatrivalent Human Papilloma Virus
Vaccine. MMWR Recomm Rep. 2007 Mar 23; 56 (RR-2): 1-24
¿El despistaje con el Papanicolao es
útil como medida de Salud Pública?
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En 1950: el PAP como estrategia de despistaje
disminuyó la mortalidad en 70%, en los países
desarrollados.3
Un ejemplo clásico, de estrategia altamente efectiva
para la salud pública, 30 años antes de conocer la
etiología de la enfermedad.
En el Perú no hemos podido implementar esta
estrategia de despistaje masivo. Ni tenemos datos
estadísticos nacionales, actualizados, al respecto.4,5
3.-Michels, K.B., Zur Hausen H.: HPV vaccine for all. Lancet 2009, Vol 374:
268-270.
4.-Cuzick J, Arbyn M, et al: Overview of human papillomavirus-based and
other novel options for cervical cancer screening in developed and
developing countries. Vaccine. 2008, 26 (52): 6743-4
5.Agosti Jan M, Goldie Sue J. Introducing HPV Vaccine in Developing
Countries- Key Challenges and Issues. N Engl J Med 2007; 356: 1908-1910
¿La inmunidad natural, conlleva la
presencia de anticuerpos en sangre?
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Las mujeres inmunes al VPH, tienen una cifra de
anticuerpos muy baja o inexistente (en el 50% de
los casos).A diferencia de la vacuna contra VPH.6
La infección no produce viremia (la replicación
viral se produce en la superficie epitelial, muy lejos
de las células presentadoras de antígenos y
macrófagos).7
Se desconoce en detalle la respuesta inmunológica
normal, pero es muy efectiva y no es afectada por
la reexposición de la actividad sexual.
6.Schwartz TF, Leo O. Immune response to human papillomavirus after
prophylactic vaccination with ASO4-adjuvanted HPV-16/18 vaccine:
improving upon nature: Gynecol Oncol 2008; 110 (suppl1): 51-10
7.-Navarro-Alonso JA et Al.: Interrogantes en la introducción de la vacuna
frente al VPH en los calendarios sistemáticos. Med.Clin. (Barc) 2007; 129 (2:
55-60)
¿Hay correlación demostrada entre el nivel
de anticuerpos y la eficacia de la vacuna?
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No, no hay una correlación demostrada.
Actualmente, se desconoce el mecanismo
de acción de la vacuna. Se supone que los
anticuerpos ayudan a eliminar el virus de la
superficie epitelial,8 pero no sabemos como.
Conocer el efecto de la vacuna sobre el cáncer
cervical tomará décadas.9 Recién en 20 ó 30
años, podremos conocer la real eficacia de las
nuevas vacunas (Gardasil y Cervarix).
8.EMEA. EPARS for authorised medicinal product. Gardasil. Disponivel
em:URL http://www.emea.europa.eu/humandocs / Humans /EPAR /gardasil /
gardasil.htm
9.Kim JJ, Goldie SJ. Health and Economic Implications of HPV Vaccination
in the United States. N Engl J Med 2008; 359: 821-832
Si la vacuna elimina virus, ¿puede tener un
doble efecto beneficioso y perjudicial? SI
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La vacuna disminuye las infecciones persistentes
y las lesiones pre-malignas causadas por los virus
contra los que se vacuna (efecto beneficioso).10
Se acepta que la vacuna evita, la actividad de los
virus contra los que se vacuna. Por ello, cambia la
“ecología del cuello uterino y la vagina”.
Sugiriendo el efecto del “nicho vacío”.
La proliferación de virus de alto riesgo oncológico,
o la transformación de los virus de bajo riesgo.
(Efecto perjudicial).1
10.-Hughes JP, Garnett GP, Koutsky L : The theoretical population level impact of a prophylactic human papilloma virus vaccine.
Epidemiology 2002, 13 (6): 361-9
1.-Gervás, Juan. Incierta Prevención del cáncer de cuello útero con
la vacuna contra el VPH. Rev. Port Clin Geral 2007; 23: 547-55
¿Se ha demostrado efectividad de la vacuna
en niñas, que se propone vacunar? NO
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No se tienen datos, sobre resultados en la
práctica clínica. Ni siquiera resultados de
ensayos clínicos.
Se tienen datos de eficacia de un 100%
en poblaciones muy diferentes (mujeres
de 16-26 años, generalmente blancas, de
países desarrollados y de otro estatus
social, no pobres).11, 12
11.-Joura EA, Leodolter S, Hernandez-Avila M et al: Efficacy of
quadrivalent prophylactic human papillomavirus (types 6, 11, 16
y 18) L1 virus-like-particle vaccine against high-grade vulval and
vaginal lesions: a combined analysis of three randomised clinical
trials. Lancet, 2007 Vol. 369: 1693-1702
12.-Kahn JA, Burk RD. Papillomavirus vaccines in perspective.
Lancet 2007 Jun 30 Vol. 369: 2135-7
¿Se sabe cuanto dura la
inmunidad de la vacuna? NO
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El seguimiento máximo, realizado en los
Ensayos clínicos, máximo es de 5 años.
Si la inmunidad cae, se precisará de una
revacunación cada cierto tiempo, además del
gasto y el riesgo a más reacciones adversas.
No sabemos si al caer la inmunidad artificial
se afectará la inmunidad natural y si habría
infecciones oncológicas más severas.13
13.-Lippman A, Melnychuk r, Shimmin C, Boscope M. Human
papillomavirus, vaccines and women´s health: questions and
cautions. CMAJ 2007 Aug 28: 177 (5): 484-7
¿Se ha determinado el costoefectividad de la vacuna? SI
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Asumiendo, condiciones no demostradas,
especialmente, la efectividad y la duración de
la vacuna y no necesidad de revacunación.14
Si la inmunidad provocada por la vacuna dura
menos de 30 años, y si la efectividad es del
70%, en Canadá, el costo-efectividad sería
nulo, habría que vacunar a infinitas niñas,
para prevenir un caso de cáncer de cuello
uterino.15
14.-Haug Charlotte J. Human Papillomavirus VaccinationReasons for Caution. N Engl J Med 2008, 359: 861-862
15.-Brisson M, Van de Velde N, De Wals P, Boily MC Estimating
the number needed to vaccinate to prevent diseases and death
related to human papillomavirus infection. CMAJ 2007 Aug 28;
177 (5): 464-8
¿La vacuna sirve en mujeres que han
iniciado su actividad sexual? NO
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Las mujeres se contagian al comienzo de su
actividad sexual.
La eficacia de la vacuna es muy baja, en
mujeres que ya han iniciado su actividad
sexual. (Sólo el 17%).2, 15
Es una vacuna profiláctica (evita el contagio),
no terapéutica (no elimina el virus de las
células epiteliales, si ya se tiene).16
2.-Markowitz L. E. et al. for the ACIP. Quatrivalent Human Papilloma
Virus Vaccine. MMWR Recomm Rep. 2007 Mar 23; 56 (RR-2): 1-24
15.-Brisson M, Van de Velde N, De Wals P, Boily MC Estimating the
number needed to vaccinate to prevent diseases and death related to
human papillomavirus infection. CMAJ 2007 Aug 28; 177 (5): 464-8
16.-FUTURE II Study Group. Quadrivalente Vaccine against Human
Papillomavirus to Prevent High-Grade Cervical Lesions. N Engl J Med
2007; 356: 1915-1927
¿Existen ensayos clínicos y estudios
independientes, no financiados o promovidos
por la industria farmacéutica? NO
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No existen estudios independientes, o son
irrelevantes.
El grueso de los estudios depende y
dependerá de las transnacionales que fabrican
dichas vacunas.17
Se ignora por que los gobiernos han
renunciado a tener un papel activo en la
preocupación por la salud sexual. Sólo tienen
un papel pasivo de “pagadores” .(Ver GAVI:
Alliance for Vaccines and Immunization).5
17.-Sawaya GF, Smith-McCune K. HPV vaccination: more answers, more
questions. N Engl J Med 2007 May 10; 356 (19): 1991-3
5.Agosti Jan M, Goldie Sue J. Introducing HPV Vaccine in Developing
Countries- Key Challenges and Issues. N Engl J Med 2007; 356: 1908-1910
¿Se precisa mantener el programa
de despistaje de cuello uterino? SI
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La vacuna que ha adquirido el Perú
protege contra 2 cepas del papiloma virus
(16/18) y son alrededor de 15, las cepas
oncogénicas.
Por lo tanto, con esta vacuna no sabemos
como se modificará la sensibilidad y
especificidad de las células del cuello
uterino con la citología del Papanicolao.7
7.-Navarro-Alonso JA et Al.: Interrogantes en la introducción
de la vacuna frente al VPH en los calendarios sistemáticos.
Med.Clin. (Barc) 2007; 129 (2: 55-60)
Vacuna contra el Papilomavirus:
Cuestionamientos y desafíos 1
1.La duración de la protección. ¿Habrá que
revacunar?.
2. Las reacciones adversas, después de un mayor
Nº de mujeres vacunadas.
3. La eficacia en reducir el cáncer cervical y otros
cánceres anogenitales.
4. La eficacia contra otros cánceres relacionados
al VPH.
5. La eficacia en pacientes inmunocomprometidos
6. La eficacia en hombres, a diferentes edades.
7. Incremento en prevalencia de tipos VPH novacunales después de vacunación masiva.
Vacuna contra el Papilomavirus:
Cuestionamientos y desafíos 2
8. Costo-efectividad en mujeres y hombres en
regiones con y sin programas de despistaje PAP
9. Implicancia en las directrices de despistaje PAP
10.Impacto en las creencias y comportamiento
sexual de las adolescentes
11.Impacto en el comportamiento del despistaje
PAP para el cáncer de cervix
12.Recomendaciones de los proveedores, y la
aceptación de los padres y adolescentes en los
países donde las vacunas tienen licencia.
13.Viabilidad de la vacuna en los países en
desarrollo, considerando: Aceptación, entrega de
la vacuna, la refrigeración, uso de 3 dosis, falta
de un programa de vacunas para adolescentes.
12.-Kahn JA, Burk RD. Papillomavirus vaccines in perspective.
Lancet, 2007, Jun 30 Vol 369, 2135-7
Asociación Médica Peruana
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Es nuestro deber, compartir con ustedes,
información científica especializada e
independiente, que existe en el momento
actual, sobre la vacuna del Virus del
Papiloma humano.
Si Ud. es un médico ó padre responsable y
preocupado, es su deber informarse antes
de tomar la decisión de vacunar o no.
La AMP considera riesgoso, colocar una
vacuna “muy nueva”, con un seguimiento
de sólo de 5 años y con resultados
intermedios, sobre su eficacia.