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ESTRATEGIA DE CUIDADOS EN
PACIENTES COMPLEJOS HOSPITALIZADOS.
AGS ÉSTE DE MÁLAGA-AXARQUIA.
Vélez-Málaga, 05/ABRIL/2016
ESTRATEGIA DE CUIDADOS EN
HOSPITAL
 Definición de población Diana
 Captación de Pacientes
 Planificación de Cuidados
 Planificación Precoz del Alta
 Alta del Paciente
 Propuestas de Mejora
PACIENTES COMPLEJOS
FRAGILES:
INMOVILIZADOS,
INSTITUCIONALIZADOS Y
PALIATIVOS
CAPTACIÓN
SUPERVISOR COMO GARANTE DE LOS CUIDADOS
• Listado Diario de pacientes ingresados de Población Diana
• Reunión Diaria del Equipo de Enfermería
• Identificación Inequívoca de Pacientes Diana
Servicio de
informática
inclusión en listado
Tablón de unidades
Aquellos pacientes no incluidos en programas en AP y detectados en el
momento de su ingreso en el hospital, son comunicados al coordinador de AP
por los supervisores de las UGC para su inclusión, mediante correo.
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
ENFERMERO REFERENTE
• Valora y planifica cuidados del paciente/cuidadora
ENFERMERA GESTORA DE CASOS HOSPITALARIA
• Apoya durante el ingreso ampliando la valoración y
el plan de cuidados
PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS
Planificación por NIVELES DE CUIDADOS
o
o
o
o
o
nivel de dependencia y complejidad
amplios y específicos tratamientos
cuidados requeridos
presencia de cuidador
nivel de orientación
PLANIFICACIÓN DEL ALTA
Desde el momento del ingreso comienzan a planificar el alta la enfermera
asistencial referente junto con la Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria
conocimientos, habilidades y actitudes necesarios
para asumir su situación de salud y cuidados en el
complejidad
domicilio.
Enfermera Gestora de Casos Comunitaria para
preparación del alta y éste visita al usuario durante su
hospitalización.
ALTA
URGENCIAS
•Inclusión en la Aplicación de
Telecontinuidad
• Informe de Continuidad de Cuidados. Visible en
H.Única de Salud.
• Impresión en papel del informe en pacientes
HOSPITALIZACIÓN Institucionalizados y
comunicación a
Enfermera de la Unidad de Residencias.
• Derivación a EGC Comunitario.
• Inclusión en la Aplicación de Telecontinuidad.
MEJORAS INCLUIDAS
Accesibilidad a la Htª de Salud Única
del paciente por parte de todos los
profesionales enfermeros
Accesibilidad a la base de datos del
paciente Frágil del Área
PROPUESTAS DE MEJORAS
 Asegurar el registro de la evaluación periódica de los pacientes. Para ello
se registrará en todos los casos al menos una valoración posterior semanal
 Accesibilidad del informe de alta de gestión de casos desde Atención
Primaria.
 Fomentar y reforzar la planificación anticipada en la toma de decisiones,
de forma multidisciplinar