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Laringitis. Cambios
terapéuticos en los
ultimos años
Santiago Mintegi
Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces
Universidad del País Vasco
Laringitis. Cambios terapéuticos
en los últimos años
MEDICINA
BASADA EN LA
EVIDENCIA
ESTUDIOS MÁS
DESTACADOS
EXPERIENCIA
PROPIA
Laringitis




Son las 4 de la mañana
Jon es un niño de 18 meses que acude por
presentar de manera repentina una tos de
perro, dificultad para respirar y emitir ruidos
con la respiración.
Oímos la tos desde nuestro despacho
La madre, que se encuentra muy nerviosa,
comenta que la tarde previa el niño ha estado
jugando en la plaza del pueblo con otros
niños y que lleva varios días acatarrado
Laringitis




Exploración física:
 niño llorando, combativo
 estridor inspiratorio
 tiraje moderado
 sudoroso, trepando por los brazos de la
madre
El enfermero no consigue registrar la
Saturación de Oxígeno.
Al acercarnos con el fonendoscopio el niño
llora más
Al tumbar al niño en la camilla, llora aún más,
suda aún más,….
Laringitis
 La
madre nos dice: Haga algo,
doctor!!!
 Llega el padre y nos dice:
Haga algo, doctor!!!
Laringitis





Causa común de la obstrucción de vía aérea
superior en los niños con un pico de incidencia
de 60/1000 en niños de 1-2 años
Disfonía, una tos perruna, y estridor inspiratorio.
Resultado del edema de la laringe y de la
tráquea, por una infección viral reciente.
Agente identificado más frecuentemente: Para
influenza virus tipo 1
Incidencia bianual, años impares
Laringitis
Mintegi S, Benito J, García S, Corrales A, Bartolomé MJ, Trebolazabala N. Demanda y asistencia en un servicio de urgencias
hospitalario. An Pediatr (Barc) 2004;61(2):156-61
Laringitis - tratamiento


Aproximación adecuada e identificación
del paciente de riesgo
Opciones terapéuticas:



Oxígeno
Aire húmedo
Corticoides
• sistémicos
• nebulizados


Adrenalina nebulizada
Otros
Aproximación - Identificación
del paciente de riesgo

Supraglóticas:

Infecciosas:
 Epiglotitis
 absceso retrofaríngeo
 absceso
periamigdaliano
 sindrome
mononucleósico.

No infecciosas:





cuerpo extraño
trauma
edema angioneurótico
ingestión de cáusticos
neoplasias

Infraglóticas:

Infecciosas:
 traqueítis bacteriana

No infecciosas:
 cuerpo extraño
 laringotraqueomalacia
 compresión extrínseca
de la vía aérea
 croup espasmódico
Cobertura vacunal País
Vasco. 2000
Enfermedad invasiva Hib.
País Vasco
Vacuna
anti Hib
Enfermedad invasiva Hib Uruguay
RUOCCO, Gloria, CURTO, Sergio, SAVIO, María et al. Vaccination against Haemophilus influenzae type b in
Uruguay: experience and impact. Rev Panam Salud Publica, Mar. 1999, vol.5, no.3, p.197-199. ISSN 1020-4989
Epiglotitis - H. Cruces
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Identificación del paciente
de riesgo - Score Westley
Síntomas
Estridor
Score
No
0
Si agitado
1
En reposo
2
Retracción (Tiraje)
No
0
Leve
1
Moderada
2
Severa
3
Entrada de aire
Normal
0
Disminuida
1
Muy disminuida 2
Cianosis con aire ambiente No
0
Con agitación
4
En reposo
5
Nivel de conciencia
Normal
0
Desorientado
5
Puntuación acumulada total
2
5
7
12
17
Identificación del paciente
de riesgo - Score Westley
Síntomas
Estridor
Score
No
0
Si agitado
1
En reposo
2
Retracción (Tiraje)
No
0
Leve
1
Moderada
2
Severa
3
Entrada de aire
Normal
0
Disminuida
1
Muy disminuida 2
Cianosis con aire ambiente No
0
Con agitación
4
En reposo
5
Nivel de conciencia
Normal
0
Desorientado
5
Puntuación acumulada total
2
5
7
12
17
Aproximación - Identificación
del paciente de riesgo

Objetivo: Determinar si existe a la
llegada a Urgencias algún factor que
identifique los niños con laringitis que
presentarán una evolución tórpida:

imposibilidad de manejo ambulatorio
requiriendo estancia en la Unidad de
Observación de Urgencias y/o ingreso
hospitalario tras la valoración y
tratamiento inicial en Urgencias
Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E
Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
Aproximación - Identificación
del paciente de riesgo

Pacientes y método:
 Estudio caso-control retrospectivo de los niños
menores de 14 años diagnosticados de laringitis en
nuestro Servicio de Urgencias entre los años 2000
y 2004.
 Casos: pacientes que requirieron estancia en la
Unidad de Observación y/o ingreso hospitalario.
 Controles: paciente diagnosticado de laringitis
inmediatamente después de cada uno de los
casos.
 Se excluyen los pacientes con patología de base
susceptible de presentar una evolución más tórpida
Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E
Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
Aproximación - Identificación
del paciente de riesgo
Laringitis 2000 - 2004
Alta
Ingreso/Observación
5270
67
1,25 %
Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E
Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
Aproximación - Identificación
del paciente de riesgo
Un modelo que recoge 6 variables

edad

episodios previos de
laringitis

fiebre

visitas previas a Urgencias

tiraje

estridor en reposo
mostró un alto valor predictivo
(Area bajo la curva ROC=
0,924) sobre el destino final
(alta vs ingreso hospitalario
incluída la Unidad de
Observación de Urgencias) de
estos pacientes.
Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S
Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
Aproximación - Identificación
del paciente de riesgo
-----------------------------------------------------------------------------destino_fi~n | Odds Ratio
Std. Err.
z
P>|z|
[95% Conf. Interval]
-------------+---------------------------------------------------------------laringitis~s |
6.083561
4.527177
2.43
0.015
1.414891
26.15729
visita previa |
6.635528
4.948407
2.54
0.011
1.538498
28.61898
fiebre |
3.317853
1.969572
2.02
0.043
1.036477
10.62074
estridor_e~o |
12.5163
7.787229
4.06
0.000
3.697312
42.37069
tiraje |
7.693282
4.801674
3.27
0.001
2.263831
26.14444
edadbin |
3.766781
2.47256
2.02
0.043
1.040475
13.6367
------------------------------------------------------------------------------
El estridor en reposo fue el factor que mayor relación
guardó con la necesidad de continuar tratamiento
intrahospitalario (OR= 12.51, límites= 3.6-42.3)
Valoración inicial del niño con laringitis en Urgencias: factores predictores de evolución tórpida. P Galán, E Bárcena, JI Pijoan, M González, J Benito, S
Mintegi. XI REUNIÓN ANUAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA. Las Palmas. Abril 2006
Aproximación - Identificación
del paciente de riesgo
Triángulo de Evaluación Pediátrica
Apariencia
Respiración
Circulación
Aproximación - Identificación
del paciente de riesgo
Aproximación sin tocar al paciente
Valoración más adecuada
Ahorro de medicaciones innecesarias
Oxígeno
Clave en pacientes con croup
moderado-severo y desaturación de
O2
 Ningún estudio controlado

Aire humedecido



Tratamiento tradicional en domicilio y en
Hospital (Urgencias y salas de
hospitalización)
Ampliamente recomendado
Efectos:



aliviar la mucosa laríngea inflamada
disminuir la viscosidad de las secreciones
facilitar el flujo del aire subglótico
Aire humedecido

Escasa evidencia
•Skolnik NS. Treatment of croup. A critical review. American Journal of Diseases in Children 1989;143:1045-9.
•Lavine E, Scolnik D. Lack of efficacy of humidification in the treatment of croup. Why do physicians persist in using an
unproven modality? Canadian Jouranl of Emergency Medicine 2001;3:209-12.
•Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial
of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate
croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9
Aire humedecido

OBJETIVO: determinar si el uso del aire
humedecido mejora los síntomas clínicos en los
niños que acuden a Urgencias con croup
moderado.
Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial
of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate
croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9
Aire humedecido

Método:





Niños de 3 meses-6 años en Urgencias con
croup moderado
Randomizado y ciego
Tratamiento hasta score<2 o hasta transcurrir 2
horas
Todos recibieron inicialmente dexametasona oral
(0.6 mg/kg)
Otros tratamientos (adrenalina o budesonida) a
discreción del pediatra
Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial
of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate
croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9
Aire humedecido

Resultados:



71 pacientes
No diferencias evolutivas (score, Sat O2, FC,
FR), efectos adversos
Conclusiones: el vapor no es efectivo en
mejorar los síntomas clínicos en niños que
acuden a Urgencias con croup moderado
Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. Neto GM, Kentab O, Klassen TP, Osmond MH. A randomized controlled trial
of mist in the acute treatment of moderate croup. A randomized controlled trial of mist in the acute treatment of moderate
croup. Academic Emergency Medicine 2002;9(9):873-9
Aire humedecido
Objetivos: evaluar la eficacia del aire
humedecido en el tratamiento del
croup
 Resultados:
 3 estudios con 135 pacientes con
croup moderado
 beneficio marginal

Moore M, Little. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002870.
Aire humedecido

Conclusiones:
 El score de los niños con croup levemoderado manejados en Urgencias
probablemente no mejora de
manera importante con aire
humedecido.
 Se requiere investigación adicional
en medio extrahospitalario
Moore M, Little. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jul 19;3:CD002870.
Corticoides


Clásicamente: pre-corticoides

Tasa de ingreso= 1-15% (Denny 1983; Baugh
1986)

intubación= 2% de los niños hospitalizados
(Sendi 1992)
Actualmente: post-corticoides

tasa de ingreso= 2%

intubación= 0.5-1.5% de los ingresados
Corticoides




versión inicial de la revisión sistemática: 1997
desde entonces: ensayos seleccionados al azar
que examinaban la ventaja de los corticoides.
Objetivo: determinar el efecto de los corticoides
en los niños con laringitis. Proporcionar
evidencia a los clínicos de cara al tratamiento
de pacientes con laringitis, determinando la
eficacia de los corticoides e identificar áreas
para investigación futura.
N = 3736
Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of
Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003
Corticoides


Nivel de evidencia 1a
Dexametasona y budesonida son
eficaces para:



Aliviar los síntomas de la laringitis a las
6 horas de administrar el tratamiento.
Disminuir las reconsultas y/o
readmisiones y la duración de la estancia
en el Hospital
Disminuir la necesidad de adrenalina
Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of
Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003
Corticoides
Corticoides

Se requiere investigación para examinar
el método más beneficioso para
diseminar pautas de la práctica de la
laringitis.
Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of
Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003
Corticoides

La dexametasona oral puede ser superior a la
dexametasona intramuscular.

Dexametasona es también eficaz en la laringitis
leve.
Russell, K; Wiebe, N; Saenz, A; Ausejo Segura, M; Johnson, D; Hartling, L; Klassen, TP. Glucocorticoids for croup. Date of
Most Recent Update: 17-February-2005 Updated. Date of Most Recent Substantive Update: 26-November-2003
Corticoides
http://www.nntonline.net/ebm/newsletter/200111.asp
Corticoides
http://www.nntonline.net/ebm/newsletter/200111.asp
Corticoides

NNT para evitar re-consultas (cualquier
corticoide vs placebo)

Baseline Rate (%): 2, NNT (95% CI): 100 (78,167)

Baseline Rate (%): 12, NNT (95% CI): 17 (13,28)

Baseline Rate (%): 16, NNT (95% CI): 12 (10,21)

Baseline Rate (%): 30, NNT (95% CI): 7 (5,11)

Baseline Rate (%): 44, NNT (95% CI): 5 (4,8)

Baseline Rate (%): 58, NNT (95% CI): 3 (3,6)

Baseline Rate (%): 72, NNT (95% CI): 3 (2,5)
Corticoides




Cuál? Vía?
Efectividad similar vía oral o parenteral
Parece preferible el corticoide sistémico
Budesonida nebulizada:




muy costosa
caduca rápidamente
Inicio acción: 30’
Dexametasona:


mala palatabilidad
Inicio acción: 60’
Laringitis - H. Cruces
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
2002
2003
2004
2005
Laringitis - H. Cruces
PORCENTAJE DE INGRESOS
PLANTA
UCIP
0,41
0,26
0,24
0,13
0,06
0
2002
2003
0
0
2004
2005
Laringitis - H. Cruces
PORCENTAJE DE INGRESOS OBSERVACIÓN DE URGENCIAS
2
1,36
2002
1,51
1,32
2003
2004
2005
Agonistas adrenérgicos
nebulizados
Agonistas adrenérgicos
nebulizados


Clásicamente, adrenalina=ingreso
35%, reaparición de la sintomatología a
las 2 horas de recibir adrenalina SIN
corticoide
Agonistas adrenérgicos
nebulizados

Objetivo: establecer una dosificación eficaz y
segura (régimen de tratamiento) y repasar
específicamente la evidencia para la hipótesis
siguiente: los agonistas adrenérgicos
nebulizados en la laringitis moderada-severa
son eficaces para aliviar la obstrucción de vía
aérea superior

Actualización más reciente: 21-Mayo-2005
Mathew, ME. John, CM. Neto, G. Nebulised adrenergic agonists for acute croup. [Protocol] Cochrane Acute Respiratory
Infections Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 2, 2006.
Agonistas adrenérgicos
nebulizados


“Rescate” hasta que comienzan a actuar
los corticoides
Siempre:



Observar 2 horas
Conjuntamente con corticoide
Alrededor del 5% de los pacientes que
reciben el alta tras recibir adrenalina y
dexametasona re-consultarán
Heliox






Gas inerte, no tóxico,que combina Oxígeno y
Helio
Eficacia demostrada en asma, EPOC y
trastornos de vías aéreas superiores
Útil en la laringitis post-extubación
Parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo
para el distress refractario
Debe usarse conjuntamente con los corticoides
Son necesarios más estudios. Evidencia
insuficiente
Brown J. The management of croup. B Med Bull 2002; 61:189-202
Qué hacer en casa y qué
vigilar?

Qué hacer si se vuelve a despertar con
dificultad para respirar:




Probar haciéndole respirar el vapor del agua
caliente del baño.
Si no mejora, probar haciéndole respirar aire
frío de la ventana o balcón (abrigarlo antes).
Si a pesar de haber hecho lo anterior no
mejora y persiste la dificultad para respirar,
sería conveniente una nueva valoración en
el centro de salud más cercano.
Exponer al niño al aire frío exterior
http://www.webmd.com/hw/raising_a_family/ue5439.asp
Qué hacer en casa y qué
vigilar?

Vaporizadores o humedificadores:




humedifican la boca y la garganta. Es preferible
el vapor frío
sin añadir nada al agua y recambiándola cada
24 horas
Una cacerola poco profunda con agua puede
ser útil
Evitar vahos
Puntos clave para la
práctica clínica
Puntos clave para la
práctica clínica

Corticoides:




Base del tratamiento de la laringitis.
Se pueden dar por vía oral, parenteral o nebulizada.
La dexametasona oral a 0.6 mg/kg es ampliamente
utilizada. Dosis de 0.15 mg/kg parecen ser igual de
efectivas
Adrenalina (L-adr o Adr racémica) nebulizada:


tratamiento coadyuvante útil para aliviar el distress a corto
plazo
¿tiempo de observación?
Puntos clave para la
práctica clínica

Aire humedecido:




Heliox:



datos insuficientes para evaluar su eficacia
Beneficio marginal en el Hospital
Dudoso en casa
parece ser un tratamiento efectivo a corto plazo para el
distress refractario
debe usarse conjuntamente con los corticoides
Vacío existente: estudios clínicos randomizados en
ámbito extrahospitalario
laringitis
leve
Moderada-severa
Dexametasona oral
Alta
Mejoría
•Adrenalina nebulizada
•Dexametasona oral
Cianosis o
Alt. conciencia
•O2
•Adrenalina
•Intubación
No mejoría
•Unidad de Observación
•Adrenalina nebulizada
•Dexametasona oral/12 horas
•Considerar budesonida
No mejoría
UCIP
ESKERRIK ASKO !!!
GRACIAS !!!