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III JONADA CIENTÍFICA
MIFEPRISTONA Y MISOPROSTOL EN
GINECO - OBSTETRICIA
Hospital Docente Gineco-Obstétrico “Eusebio Hernández”
Enero 12 – 12, 2007
Misoprostol + Manejo Activo de la
Tercera Etapa del Parto versus
Manejo Activo solo.
Dr. Josep Lluis Carbonell i Esteve
Clínica Mediterránea Médica
Valencia, Castelló, España
La Organización Mundial de la Salud
publicó en el año 2001 el mayor estudio
realizado hasta la fecha en el que
participaron 18530 mujeres y se llevó a
cabo en 9 países.
9264 pacientes recibieron 600 µg de
misoprostol oral y 9266 10 UI de
Oxitocina IV o IM
Pacientes
Tratamiento
Hemorragia
Uterotónicos
> 1000 ml
9264
600 µg PG1 oral
4% (366)
15% (1398)
9266
10 UI Oxitocina IV o IM
3% (263)
11% (1002)
La conclusión fue que es preferible el uso de 10 UI de
oxitocina IV o IM en el manejo de la tercera etapa del
parto “en hospitales donde el manejo activo sea la
norma”
WHO, Lancet 2001
Caliskan et al.,* realizaron un estudio aleatorizado
con 4 brazos de tratamientos e incluyeron 1574
mujeres.
Tratamientos
Paciente
Hemorr
≥500 ml
I
10 UI oxitocina + 400 µg Mis oral +
100 µg oral c/4 2 dosis
404
3.2%
II
400 µg Mis oral + 100 µg Mis oral c/4
2 dosis
388
9.0%
384
7.3%
398
3.5%
III 10 UI oxitocina
IV 10
UI oxitocina +
metilergonovina
0.2
I vs II p<0.01;
*Caliskan et al., Obstet Gynecol 2003
mg
de
II vs IV p<0.01
La conclusión fue que el misoprostol oral
solo es tan efectivo como la oxitocina sola
para la prevención de la HPP, pero menos
efectivo que las asociaciones de oxitocina +
metilergonovina u oxitocina + misoprostol.*
*Caliskan et al., Obstet Gynecol 2003
Otro estudio de Caliskan et al.,* con misoprostol
rectal en 1606 casos aleatorizados en 4 grupos
Tratamientos
n
Hemorr
≥ 500 ml
Hemorr
≥ 1000 ml
I
10 UI oxitoc + 600 µg rectal
401
6.6%
2.7%
II
600 µg Mis rectal
396
9.8%
4.2%
III 10 UI oxitocina
407
8.1%
3.4%
IV 10 UI oxitocina + metilergo
402
3.5%
1.7%
Hemorragia: II vs IV p<0.001
*Caliskan et al., Am J Obstet Gynecol 2002
Resultados
Tratamientos
Hb
Oxitocina
I
10 UI oxitoc + 600 µg rectal
=
4.1%
II
600 µg Mis rectal
=
8.3%
III
10 UI oxitocina
=
6.7%
IV
10 UI oxitocina + metilergo
=
2.2%
Oxitocina: II vs IV p<0.001
*Caliskan et al., Am J Obstet Gynecol 2002
Concluye Caliskan* que el misoprostol
rectal es significativamente menos
efectivo
que
la
oxitocina
+
metilergonovina para la prevención de
la HPP
*Caliskan et al., Am J Obstet Gynecol 2002
Lam H et al.,* concluye en un estudio realizado
con solo 60 pacientes que 600 g de
misoprostol “Sublingual” son tan eficaces
como 1 ml de Sintometrina IV (Oxitocina +
ergonovina)
N = 60
Hemorr
Hb
p
600 µg Mis Sub
280 ml
=
0.45
1 ml Syntometrina
226 ml
=
N. S.
*Lam, Acta Obstet Gynecol Scand 2004
Hay
cerca
de
300
publicaciones
sobre
misoprostol y HPP. Esta ha sido una de las
indicaciones
más
amplia
y
profundamente
estudiada. Existen varios metanálisis, algunos
de ellos de la Base de Datos Cochrane.
Esto es debido, entre otras razones, a que la
HPP es una de las primeras causa de muerte
materna: 40 mujeres muertas sobre 100 000
partos en el África Subsahariana contra 1 sobre
100 000 en el Reino Unido.
La posibilidad de disminuir esta mortalidad con la
administración de unas simples pastillas por vía oral,
sublingual o rectal en países o amplias áreas
geográficas donde no existen centros de salud ni
posibilidad de realizar una venoclisis, convierte al
Misoprostol en un fármaco de primera necesidad a
nivel mundial y un tema de obligado estudio e
investigación para todos los profesionales y
ciudadanos preocupados por la salud pública.
Ya que está disminuyendo la mortalidad materna en
estos países por HPP, al igual que también está
disminuyendo la mortalidad por aborto inseguro.
Promedio de concentración plasmática del misoprostol
según tiempo y vía de administración (oral o vaginal)
*Zieman, et al. Obstet. Gynecol 1997
La vía vaginal está descartada en el manejo de la HPP
por razones obvias. Parece aceptado que el
misoprostol solo con la dosis y la vía que sea nunca
tendrá eficacia superior a la de los uterotónicos
habituales, pero sí similar o ligeramente inferior
según que estudios.
La vía rectal, aunque relativamente eficaz, tiene un
comienzo de acción demasiado lento para tratar o
prevenir una hemorragia aguda, con un acmé sérico
muy inferior al que obtienen las vías sublingual y oral.
Presenta la ventaja de que se puede utilizar incluso en
pacientes inconscientes.
La vía sublingual sería la mas idónea para la
profilaxis y/o el tratamiento de la HPP, ya que:
• El comienzo de acción es el más rápido de todas las
vías.
• Alcanza un pico sérico que es más del doble que el
de la vía oral y más rápida; el triple del que alcanza la
vía vaginal y casi el cuádruplo del de la vía rectal.
• El
área
de
concentración
bajo
la
curva
es
comparable a la de la vía oral y vaginal y superior a la
de la rectal.
• No representa un inconveniente a diferencia de la
vía oral si es necesario realizar una cirugía
abdominal de urgencia que requerirá anestesia
general.
• Presenta el inconveniente de tener, debido a su
rapidez de absorción y acción, efectos secundarios
más notables: escalofríos, fiebre, etc., en dosis de
600 g. Con dosis de 400, estos efectos son mucho
menores, pero su eficacia anti hemorrágica puede
verse disminuida.
Promedio de concentración plasmática del misoprostol
según tiempo y vía de administración (sublingual, oral,
vaginal, vaginal humedecida)
Tang et al,. Human Reprod 2002
La última revisión sistemática sobre misoprostol y HPP,
publicada en el año 2005 por un conjunto de
reconocidas instituciones, entre ellas la OMS, aconseja
las vías oral y/o sublingual ó una combinación de
ambas.
Nuestra propuesta de estudio sería:
Grupo I: manejo activo de la tercera etapa del parto tal y
como se realiza habitualmente en Cuba: tracción cordón
+ 10 UI Oxitocina, etc.
Grupo II: manejo activo + 400 ó 600 g de misoprostol
sublingual ó 400 sublinguales + 200 por vía rectal.
Los riesgos o posibles aspectos negativos de añadir
400 o 600 µg de misoprostol al protocolo habitual de la
profilaxis o prevención de la HPP son mínimos o
despreciables, ya que el misoprostol es un fármaco
muy seguro con una experiencia clínica que se cuenta
ya en millones de casos. Y evidentemente lo que sí va a
contribuir a producir es una contracción uterina más
fuerte, intensa y permanente que quizás en algún caso
aislado pueda resultar, incluso, molesta.
Sería esperable que al añadir un fármaco uterotónico más al
protocolo habitual de manejo de la HPP, la incidencia de esta
disminuyera en un mínimo de un 10-15%, pero no más de un
30-35%, con la consecuente repercusión que esta hipotética
disminución tendría en la mortalidad materna.
La inmensa mayoría de los estudios realizados utilizan el
misoprostol por vía oral o rectal. Habría que añadir aquí el
posible aumento de efecto positivo que tendría la vía
sublingual dado su perfil agudo farmacocinético en la tasa y
en la intensidad de las hemorragias posparto.
Teóricamente
el
perfil
farmacocinético
de
la
vía
sublingual es el que mejor se adapta para tratar un
fenómeno agudo por definición como es la hemorragia
posparto y en el que el factor tiempo es esencial.
No hay que olvidar un principio básico del misoprostol
que es que su eficacia es: DOSIS Y VÍA DEPENDIENTE.
Sería necesario aplicar este estudio a todas las
pacientes que dieran a luz en este hospital durante 6 - 8
meses a fin de que el estudio contara con la suficiente
potencia estadística.
MUCHAS GRACIAS POR SU
ATENCIÓN