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RESUMEN
La siguiente investigación es un estudio de serie de casos, los resultados fueron
obtenidos del total de pacientes estudiados del Hospital Nacional de Maternidad
“Dr. Raúl Arguello Escolán” que presentaron morbilidad severa secundaria a
hemorragia post parto ya sean con parto vía abdominal o vaginal; referidas de otro
centro hospitalario, o propias de dicho nosocomio; en los meses comprendidos de
enero a septiembre 2011; se tomaron en cuenta pacientes que se encuentren
dentro de la primera hora hasta los cuarenta días post parto, dichos casos fueron
observados y analizados para estudiar su evolución clínica, tratamiento y
complicaciones para de esta forma determinar los factores que más predisponen a
desencadenar dicho evento.
El objetivo principal de esta investigación es identificar si se cumplen los eslabones
críticos en el manejo de la hemorragia severa posterior a un parto por cualquier vía
y poder relacionarlo con la morbilidad severa. Además permite identificar el
porcentaje de pacientes que presentaron dicho problema, el cumplimiento del
manejo activo del tercer periodo de forma adecuada, establecer el cumplimiento del
manejo medico en atonía uterina, la realización de procedimientos quirúrgicos para
el tratamiento de hemorragia post parto, y describir las complicaciones que se
presentaron en la población que fue objeto de estudio.
El universo son todas las mujeres que consultaron en este centro hospitalario con
morbilidad severa secundaria a hemorragia postparto, que para fines prácticos son
un total de 14 pacientes.
Tomando en cuenta que por definición morbilidad materna severa secundaria a
hemorragia post parto es la pérdida de más de 500 ml de sangre después de un
parto vaginal o más de 1000 ml de sangre después de una cesárea, en las
primeras 24 horas del puerperio. La hemorragia postparto es la causa más
importante de hemorragia en el puerperio, la principal causa de muerte materna
perinatal en países desarrollados y una causa principal de morbilidad a nivel
mundial. La morbilidad severa o near miss es toda complicación que pone en
riesgo la vida de la paciente durante la gestación o dentro de los 42 días posterior
1
al nacimiento, debido en este caso a hemorragia post parto ya sea propiamente por
el embarazo o como consecuencia de su manejo, con exclusión de las causas
incidentales o accidentales de las que sobrevive por el tratamiento recibido o
producto del azar.
Por medio de los resultados se ha podido analizar que el total de pacientes
analizadas que presentaron morbilidad severa por hemorragia post parto fueron 14,
de ellas 5 (35%) pertenecen propiamente al Hospital nacional de Maternidad y 9
pacientes (64%) fueron referidas de otro centros hospitalarios nacionales; de este
total 12 pacientes ( 84.7%) verificaron parto vía abdominal y 2 pacientes (14%) fue
vía vagina.
Es necesario tomar en cuenta que del total de pacientes solamente 4 pacientes
(28%) eran primigestas, mientras que 10 pacientes (72%) eran multíparas.
Dentro de otros factores se observa que 12 pacientes (85%) se debió a la presencia
de atonía uterina y que el 2 (15%) corresponde a otras causas las cuales fueron
acretismo placentario e inversión uterina para este estudio.
Cabe mencionar que el 100% de las pacientes amerito ingreso a la Unidad de
Cuidados Intensivos, con un promedio de estancia de 4 a 6 días, y que todas
presentaron al menos una complicación secundaria a la hemorragia, siendo la más
frecuente la anemia severa con un 92% (13 pacientes).
Al 100% de pacientes se les realizo transfusión sanguínea, con una media de 4 a 6
unidades, dentro de otros hemoderivados.
Hay que destacar que el manejo medico que se brindo en el 75% (10 pacientes) fue
incompleto, entendiendo por este que falto el cumplimiento de uno o más eslabones
en el tratamiento descrito por las normas de salud nacionales para instituciones
hospitalarias de segundo y tercer nivel y que al 64% (8 pacientes) del total se les
realizo manejo quirúrgico, predominando la histerectomía abdominal.
Un hecho importante de aclarar es que en el rango de tiempo en el que se llevo a
cabo dicha investigación no se presento ninguna muerte materna relacionada al
problema en estudio, sin embargo sería oportuno continuar esta investigación para
lograr un mayor número de pacientes en estudio y obtener más y mejores
resultados desde el punto de vista estadístico.-
2
INTRODUCCIÓN.
La hemorragia postparto es una de las principales cinco causas de mortalidad
materna, tanto en los países desarrollados, como en vías de desarrollo. La muerte por
hemorragia postparto es fundamentalmente prevenible.
El 100% de las muertes se consideran evitables y los principales factores detectados
fueron: la subvaloración de los cuadros clínicos, las conductas inoportunas y el
tratamiento inadecuado de las pacientes.
Dentro de las hemorragias post parto la atonía uterina es una de las principales
causas de muerte materna especialmente en países en desarrollo, calculándose su
frecuencia de 1/20 partos, esto es aproximadamente el 5% de todos los partos. Una
importante proporción de estas pacientes responden a tratamiento médico, el resto
debiera ser sometida a tratamiento quirúrgico de urgencia y a otras podría aún
ocasionarles la muerte. “Es sobre este último grupo de pacientes los que serán
intervenidos quirúrgicamente en los que recae predominantemente la morbimortalidad
con que está asociada está patología”.16
Catorce millones de mujeres sufren de hemorragia obstétrica en el mundo cada año.
La principal causa de hemorragia obstétrica es la hemorragia posparto, evento que si
no es tratado adecuadamente lleva a la muerte en cuestión de horas. Si bien es un
evento en buena medida prevenible y tratable, en los países en desarrollo
generalmente se convierte en fatal, dada la limitación en el acceso a servicios de salud
de buena calidad y con recursos suficientes para afrontar estas emergencias, entre
otros, la posibilidad de brindar una transfusión oportuna de sangre y hemoderivados.
Además de las más de 20 mil muertes por causas relacionadas con el embarazo,
parto y puerperio en la región, el número de mujeres que padecen prolongadas
secuelas de morbilidad con relación al embarazo es todavía más elevado. La
probabilidad de morir durante el embarazo y el parto en América Latina y el Caribe es
de 1 en 130 durante la vida reproductiva de una mujer.9
Las causas obstétricas
directas de estos padecimientos coinciden con las observadas en otras partes del
3
mundo: hemorragia (ante-parto y post-parto), preeclampsia, sepsis, trabajo de parto
prolongado, parto obstruido y complicaciones relacionadas con el aborto.
Según la OPS, "la mortalidad materna representa un grave problema de salud pública,
sus causas son evitables y es la máxima expresión de injusticia social, ya que es en
los países de menor desarrollo económico donde existen las cifras más altas de
muertes maternas y son las mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir
durante el embarazo, parto o puerperio".16
Según los datos obtenidos por la Organización Panamericana de la Salud, en
diferentes períodos, la región centroamericana reporta Razones de Mortalidad
Materna (RMM) de los diferentes países: Guatemala, 148,8 (2005); El Salvador 71,2
(2005); Honduras 108,0 (1997); Nicaragua 86,5 (2005); Costa Rica 39,3 (2006) y
Panamá 66,0 (2005).
En el mundo anualmente por lo menos 300 millones de mujeres sufren de
enfermedades de corto y largo plazo, relacionadas con el embarazo, parto y puerperio.
Se estima que la prevalencia de pacientes obstétricas con morbilidad materna extrema
varía entre 0.04 y 10.61 por ciento (Kickbusch. I. La nueva agenda de salud.
Perspectivas de Salud. OPS. Volumen 9, Número “, 2004). Siendo la hemorragia
postparto severa por atonía uterina una de las principales causas, no obstante, la
prevalencia real de pacientes es difícil de determinar, pues esta varía dependiendo de
los criterios usados para la definición de caso y de las características de las
poblaciones estudiadas.
Existe un interés creciente dentro de la región Centroamericana en el análisis de la
hemorragia posparto (HPP); es la causa principal directa de muerte materna en países
en desarrollo y resulta a causa de problemas durante e inmediatamente después de la
tercera etapa del parto.
La HPP es una causa impredecible y rápida de muerte
materna a nivel mundial, con dos tercios de las mujeres sin factores de riesgo
identificables. Entre el setenta y noventa por ciento de las HPP inmediatas se le
atribuyen a la atonía uterina (falla del útero para contraerse apropiadamente después
del parto).
4
En El Salvador, en el 2010 se reportan 16 muertes maternas por causa de hemorragia
obstétrica de un total de 71 muertes, tan solo 6 más que en el 2009; pero suficientes
como para hacer la diferencia y colocar la hemorragia post parto como la principal
causa de muerte solamente seguida por trastornos hipertensión del embarazo.
Es por lo tanto necesario realizar un examen detallado de las muertes por hemorragia
para identificar los factores que están incidiendo en su presentación en el medio para
proponer medidas que sean coherentes y permitan alcanzar la meta de los objetivos
del milenio de reducir en dos tercios la mortalidad materna para el año 2015. La
mejora de la salud materna y la reducción de la mortalidad materna han sido puntos
clave de varias cumbres y conferencias internacionales desde finales de los ochenta, y
también de la Cumbre del Milenio de 2000. Uno de los ocho Objetivos de Desarrollo
del Milenio (ODM) adoptados en la Cumbre del Milenio es mejorar la salud materna
(ODM 5). Dentro del marco de seguimiento de los ODM, la comunidad internacional se
comprometió a reducir entre 1990 y 2015 la razón de mortalidad materna (RMM) en
tres cuartas partes.
En vista de todo lo antes mencionado fue necesario realizar una investigación de la
morbilidad materna secundaria a la presencia de hemorragia postparto para de esta
forma poder inferir de manera adecuada en pro del bienestar de la mujer, y poder dar
opciones concretas de manejo activo para prevenir la mortalidad. Desafortunadamente
se utilizan diferentes protocolos o guías del manejo de la hemorragia postparto por
atonía uterina;
los cuales varían frecuentemente de institución en institución, de
ciudad en ciudad y de país en país. La meta en esta investigación fue determinar las
diferentes formas en el manejo de esta causa de morbilidad severa y proponer las
mejores guías o protocolos, con el fin primordial de reducir la Morbilidad severa y
secundariamente la mortalidad Materna. Vaya pues esta revisión en pro de futuras
investigaciones de morbilidad severa materna asociada a hemorragia postparto, para
identificar los principales fallos que se tienen en cuanto a la detección, prevención y
tratamiento a nivel nacional y de esta forma poder inferir en cuanto a la modificación
de factores para mejorar no solo la atención de la paciente sino también prevenir la
morbi – mortalidad materna asociada con dicho evento.
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OBJETIVOS.
Objetivo General
Identificar el cumplimiento de los eslabones críticos en el manejo de la hemorragia
severa postparto, posterior a un parto vaginal o parto vía abdominal y realizar la
relación con la morbilidad severa.
Objetivos Específicos.
1. Identificar el porcentaje de hemorragia severa por atonía uterina
2. Determinar si se cumplió en forma adecuada el manejo activo del tercer periodo del
parto
3. Establecer si se cumple de forma apropiada el manejo medico de hemorragia
severa por atonía uterina
4. Identificar los procedimientos quirúrgicos realizados en las pacientes con
hemorragia severa por atonía uterina.
5. Identificar las complicaciones secundaria a hemorragia severa por atonía uterina
6. Evaluar el porcentaje de muertes maternas secundarias a morbilidad severa por
hemorragia postparto.
6
MARCO TEÓRICO
La hemorragia post parto es una de las principales cinco causas de mortalidad
materna, tanto en los países desarrollados, como en vías de desarrollo. La muerte por
hemorragia post parto es fundamentalmente prevenible.
La metrorragia post parto es la complicación más importante del tercero y cuarto
periodo del parto precisando un rápido diagnóstico y un tratamiento adecuado para su
atención. El período de alumbramiento y el puerperio se asocian normalmente con un
cierto grado de hemorragia genital, perdida que suele infravalorarse en un 30-35%,
estas pérdidas son bien toleradas por las gestantes con mínimas repercusiones sobre
tensión arterial y gasto cardíaco. Por ello una definición más correcta y de aplicación
clínica sería la de una pérdida hemorrágica postparto mayor de 1,000 ml.,
independientemente de la vía de nacimiento. Con esta definición entre el 3 al 10% de
los partos se complican con hemorragia siendo esta una de las principales causa de
muerte materna.
Hay una serie de factores obstétricos que predisponen a la hemorragia postparto sin
embargo 2 de cada 3 casos ocurren sin que exista ningún factor predisponente.
Tradicionalmente se ha definido la hemorragia postparto como una pérdida sanguínea
mayor de 500 cc después de un parto vaginal y mayor de 1000 cc después de una
operación cesárea. También se acepta como definición la caída en 10% en los niveles
de hematocrito. Sin embargo el cálculo certero de estos volúmenes es difícil y tienden
a subestimarse. Por esto se ha sugerido considerar hemorragia postparto al sangrado
excesivo que hace a la paciente sintomática (v.g. mareo, síncope) o que resulta en
7
signos de hipovolemia (v.g. taquicardia, hipotensión, oliguria). Los síntomas y signos
ayudan a calcular las pérdidas hemáticas estimadas. 9
Las diferentes definiciones de hemorragia obstétrica no han resultado del todo
satisfactorias, pero la mayoría de los autores la definen como una pérdida superior a
los 500 ml de sangre posterior a un parto, o mayor de 1000 ml después de una
cesárea. El cálculo visual del sangrado ha resultado poco confiable según los
diferentes estudios, y generalmente subestimado. Otros, han utilizado la disminución
de los valores de Hemoglobina/Hematocrito, pero es conocida la poca correlación de
estos valores con el estado agudo del paciente.
Probablemente, solo podamos identificar las hemorragias severas, las cuales se
manifiestan por alteración del estado hemodinámico de la paciente. De esta forma,
pudiéramos considerar el diagnóstico de hemorragia obstétrica severa o grave a
aquella que sobrepasa los 1,000 ml de pérdida sanguínea en 24 horas. Una revisión
reciente, de Carroli y colaboradores, reportó una prevalencia de HPP severa (que
definió como pérdida > de 1,000 ml) de 1.86%, aunque con amplias variaciones según
la región.7
La hemorragia postparto (HPP) se clasifica en primaria, definida como aquella que
ocurre dentro de las primeras 24 horas del parto; y secundaria, la que ocurre después
de las 24 horas hasta 6-12 semanas postparto. Entre las causas de hemorragia
postparto secundarias se describen: Sub-involución del sitio placentario, Retención de
productos de la concepción, Infección y Trastornos de la Coagulación.
2
La muerte materna por hemorragia severa postparto aumenta en presencia de cuatro
(4) importantes factores: la presencia de anemia durante el embarazo, ausencia de un
banco de sangre adecuado, la no disponibilidad de facilidades anestésicas, y un
personal entrenado en la identificación oportuna y manejo adecuado de las
hemorragias.
Este riesgo de mortalidad aumenta aún más en los países más pobres por: personal
no capacitado para la atención de partos, no disponibilidad de transporte para el
traslado de pacientes de áreas alejadas y consideraciones culturales con barreras
relacionadas al género (toma de decisiones establecidas solo por el hombre).
8
En esta revisión bibliográfica se hará un breve resumen de las principales causas de
hemorragia que son las más frecuentes.
ATONIA UTERINA. Es responsable del 50% de las hemorragias del alumbramiento y
del 4% de las causas maternas. Ocurre cuando luego de la salida de la placenta el
útero no se contrae por lo que hay perdida continua de sangre desde el lugar donde
estaba implantada la placenta. Aunque no siempre se encuentran, las causas
predisponentes son: embarazo múltiple, hidramnios, macrosomía fetal, multiparidad,
parto prolongado, mala dirección del alumbramiento o administración no controlada de
oxitócicos.
DESGARROS OBSTETRICOS. Constituyen la segunda causa de hemorragia
postparto. Suelen estar relacionadas con partos operatorios que lesionan el canal
blando del parto, aunque pueden aparecer también partos súbitos. El sangrado suele
ser de menor cuantía, pero constante, de sangre más roja, comienza luego de la
expulsión del feto y antes del alumbramiento de la placenta, y sigue aún con útero
contraído.
RETENCION DE RESTOS PLACENTARIOS. La retención de tejido placentario y de
membranas después de la placenta es la causa del 5 al 10% de las hemorragias
postparto. Clínicamente se manifiesta por una hemorragia no muy abundante pero
persistente, que procede de cavidad uterina con útero contraído o no, pero que no
responde a la administración de oxitócicos.
RETENCION DE PLACENTA. La ausencia del alumbramiento tras un período de 15 a
30 minutos puede deberse a:
9

Incarceración de la placenta desprendida que permanece en cavidad uterina o
parcialmente en vagina, por espasmo del istmo, generalmente por tracciones
intempestivas o falta de contracciones uterinas.

Adherencia patológica de la placenta. Las diferentes formas de placentas adherentes
tienen una característica básica común: ausencia de decidua basal. Por ello la
placenta se adhiere directamente al miometrio. Hay distintos grados de penetración:
acreta que llega al miometrio, increta que invade el miometrio, pércreta que incluso
llega al peritoneo visceral y a las estructuras vecinas.
De todas ellas la más frecuente es la primera forma y habitualmente suele presentarse
de forma local o parcial siendo muy rara la total. Últimamente se ha observado un
aumento en la incidencia de las adherencias placentarias debidas a diversos motivos:
Incremento de la cesárea; incremento de la cirugía uterina previa; así mismo se
incrementa en la placenta previa. El binomio placenta previa – acretismo placentaria
se da en el 40 – 50% de los casos, aumentando en la cesárea iterativa.
INVERSION UTERINA. Es la invaginación del útero dentro de su propia cavidad. El
fondo del útero se invagina en la cavidad y puede descender arrastrando sus paredes,
atravesar el cuello y asomar por la vulva. Luego de ocurrir esto, con frecuencia el
cuello y el segmento uterino inferior forman un anillo de constricción que fija la porción
invertida ocasionando edema y congestión vascular lo que agrava más la constricción
inicial.
Es una causa rara de hemorragia del alumbramiento aunque potencialmente
muy grave. Solo un diagnóstico rápido y una conducta adecuada permiten evitar sus
complicaciones, por ello debe formar parte del diagnóstico diferencial de todas las
hemorragias postparto.
10
Según su severidad, se clasifican:

Primer grado: Inversión completa, el fondo invaginado llega al orificio cervical sin
sobrepasarlo.

Segundo grado: Llega al orificio cervical y a vagina.

Tercer grado: El fondo uterino prolapsado sobrepasa el plano de vulva.
La causa exacta es desconocida, pero hay una serie de factores de riesgo como son:
implantación fúndica, placenta previa, acretismo placentario, así como algunas
maniobras que le favorecen, como son la expresión del fondo (maniobra de Credé) y
la tracción excesiva del cordón umbilical, ambas para facilitar el alumbramiento.
CONDUCTA OBSTETRICA EN HEMORRAGIAS POSTPARTO.
El parto, incluido el alumbramiento, debe ser asistido cuidadosamente para minimizar
la perdida sanguínea. Así mismo, la atención activa al tercer período: administración
de oxitócicos, ligadura y sección del cordón, así como tracción suave y controlada del
mismo ha mostrado disminuir la hemorragia postparto frente a la conducta expectante.
TRATAMIENTO.
Debe ser en lo posible etiológico, para ello hay que llegar con rapidez al diagnóstico
de la patología responsable de la hemorragia. Ante una hemorragia postparto, la
conducta inmediata, incluye medidas generales: avisar personal adecuado, canalizar
vía, sonda vesical, analítica urgente, que incluya hemograma, hemostasia así como
pruebas cruzadas.
11
Inmediatamente se verifica si la hemorragia es antes o luego del alumbramiento
placentario. Si no ha tenido lugar el alumbramiento, se procederá al alumbramiento
manual puede pasar que se encuentre o no el plano del clivaje. En el primer caso
realizaremos el alumbramiento, a continuación revisión de la placenta y la cavidad
uterina pasando una legra de Pinard, si se considera oportuno se puede administrar
oxitócicos por vía endovenosa, con lo que se puede solucionar el problema de lo
contrario se procederá a la siguiente actuación.
5, 14
Post - alumbramiento puede ocurrir que no hallemos plano de clivaje, encontrándonos
con un grado de adherencia placentario (acretismo). Este puede ser parcial, en cuyo
caso con un legrado uterino y administración de oxitócicos se solucionará, o ser total,
cuyo tratamiento es la histerectomía.
Si sigue la hemorragia, nos podemos encontrar en las siguientes situaciones: útero
contraído, útero no contraído. Si el útero está contraído, en la revisión del canal del
parto, podrá existir un desgarro, por lo que se procederá a sutura del mismo,
identificando si lo hay, dentro de lo posible las boquillas vasculares. Si no hay
desgarros, hay que proceder a una revisión uterina. Si hay retención de restos se
procede a legrado y oxitócicos.
En la inversión uterina el tratamiento es fácil y efectivo en la mayoría de los casos,
pero su éxito depende de la rapidez con que se diagnostiqué el cuadro y se inicie el
tratamiento.
Este se basa en tres pilares fundamentales: Mantener la estabilidad hemodinámica,
lograr la reposición del útero, mantener la reposición uterina.
8
Establecidas las
medidas de sostén, desprendemos la placenta, y conseguimos una buena anestesia y
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relajación uterina. La reducción manual por vía vaginal, es el método ideal, y casi
siempre es posible si la actuación es inmediata:

Maniobra de Harris.

Maniobra de Johnson. Es el método de restitución manual más utilizado y con
mayores posibilidades de éxito, se empuja el útero por encima del pubis y una vez
corregida la inversión se mantiene la mano durante 5 minutos para alcanzar el éxito se
coloca en vagina toda la mano y dos tercios del antebrazo.

Maniobra de O´sullivan. Instilación intravaginal de solución salina templada,
impidiendo su salida por la vagina.

Operación de Spinelli. Por vía vaginal.

Operación de Hunttington. Corrección de la inversión por vía abdominal. Se identifican
y traccionan los ligamentos redondos hasta poder conseguir la desinvaginación. Se
puede coger tejido del fondo para facilitar la maniobra. Al mismo tiempo un ayudante
empuja desde la vagina para ayudar a la restitución.

Maniobra de Haultani. Si el anillo de constricción cervical es grande se realiza una
sección mediante una histerectomía posterior.
En la ATONIA UTERINA se administrará en primer lugar oxitócicos y ergóticos. Nos
aseguraremos de que no queden restos en el útero o desgarros en el canal blando.. El
uso de taponamiento intrauterino es controvertido. La administración de medicación
uterotónica, reducen el riesgo de hemorragia postparto, relacionado con la atonía
uterina, sin aumentar la incidencia de retención placentaria u otras complicaciones. Si
13
persiste la hemorragia se recomienda el uso de prostaglandinas PGE2, PGF2α y
misoprostol (PGE1), considerándose un tratamiento de segunda línea antes de recurrir
a técnicas quirúrgicas.

Prostaglandinas F2α. Es el más utilizado es el análogo de la PG2α, 15 metil PGF2α.
Las vías para su uso son las siguientes:
Vía Intramuscular: se administra en la región deltoidea o en la región glútea. Dosis
inicial: 250µg (0.25mg) i.m. que se repite si es necesario, cada 15 o 90 minutos, hasta
un máximo de 8 dosis. El efecto desde que se inyectan, hasta que llegan al órgano
diana es de 45 minutos, produciendo un retraso en el efecto hemostático. Su
absorción es irregular y el efecto no mantenido. Está limitación, es la causa de los
fallos registrados de la PGF2α i.m., necesitando administraciones repetidas. Los
efectos secundarios (en el 20% de los casos), son por orden de frecuencia: problemas
digestivos, HTA severa, fiebre, enrojecimiento y taquicardia, desaturación arterial de
oxígeno y broncoespasmo. Se desactiva con la luz y el calor, lo que requiere
condiciones estrictas para su conservación.
Vía Intramiometrial: Es de efecto más rápido más o menos 5 minutos. Con una
espectacular reducción del sangrado, por la contracción inmediata del útero. Es un
procedimiento invasivo. Requiere punción transabdominal, con el riesgo de lesionar la
vejiga, intestino o de ocasionar sangrado en el sitio de la punción, reservándose para
los casos de cesárea.
Vía Intracavitaria: Su efecto se ejerce a los 5 minutos, es de absorción uniforme,
aplicación directa y no necesita repetidas administraciones. Produce un efecto rápido
14
interesante en pacientes hemodinamicamente inestables. Estudios realizados
demuestran elevada efectividad.

Prostaglandina E2 (prostín E2). Las vías de administración, y sus efectos se describen
a continuación:
Vía Intramuscular: dosis de 250 µg (0.25mg) hay poca experiencia en su uso.
Vía Intravenosa: requiere altas dosis, 0.5mg para lograr la hemostasia, produciendo un
incremento significativo de la frecuencia cardíaca, por tanto en pacientes con shock
vascular, su administración es peligrosa.
Vía Intracavitaria:
los estudios realizados demuestran su elevada efectividad. Se
administra por medio de un catéter de Foley, una infusión de 500ml., de lactato con
0.75 mg de PGE2 durante los 10 primeros minutos, siguiendo luego del cese de la
hemorragia a una dosis de mantenimiento de 1ml/min, durante 18 horas para prevenir
recurrencias. Un estudio en 22 casos, tantos partos vaginales como cesáreas, mostró
un cese de sangrado a los pocos minutos, el útero se contrajo fuertemente y no tuvo
efectos secundarios.
Misoprostol. Análogo de la PGE1 (Citotec). Es una alternativa interesante al uso de la
PGE2 y la PGF2α, debido a su bajo coste, su fácil administración y al hecho de no
alterarse con la luz ni el calor. Su uso en las hemorragias postparto, comenzó en
1998, y las vías de administración son:
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Vía Oral: la administración de 600µg, es menos efectiva que la inyección de
uterotónicos, asociando más efectos secundarios (cefalea, vómitos, vértigos y dolor
abdominal) no pudiéndose administrar en mujeres anesteciadas.
Vía Vaginal: Tiene una mala absorción.
Vía Rectal: la absorción es mejor. La dosis recomendada es de 1.000µg. En estudios
realizados, se consigue hemostasia a los 3 minutos y éxitos que oscilan entre el 82 y
el 100% de los casos.
Es un fármaco interesante, aunque los autores recomiendan profundizar en estudios
sobre su absorción y farmacocinética de la vía rectal. Hay un estudio auspiciado por la
OMS, como tratamiento profiláctico en el tercer mundo. En una revisión realizada
sobre el tratamiento de las hemorragias postparto, se deben utilizar previamente al
paso de la cirugía.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
Una vez agotados los procedimientos médicos, si la hemorragia no ha sido cohibida
debemos plantearnos el tratamiento quirúrgico. Es importante destacar que por regla
general está es la decisión más difícil en el tratamiento postparto, puede conllevar
efectos secundarios así como posibles complicaciones, y requiere del concurso de un
cirujano experto, pues por regla general la dificultad técnica es importante. El objetivo
fundamental es conseguir un cese en el sangrado del cuerpo uterino y para ello y para
ello el procedimiento clásico ha sido la extirpación del útero. No obstante y debido no
solo a la morbilidad secundaria que provoca, sino también a la amenorrea, potencial
trauma psicológico y sobre todo a la esterilidad inherentes a la histerectomía, se han
desarrollado diversas técnicas destinadas a evitarlas.
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HISTERECTOMIA. Es la técnica más utilizada, supone un procedimiento radical que
evita definitivamente la hemorragia uterina, suele realizarse en pacientes en estado de
shock, con sangrado activo. Las relaciones anatómicas están con frecuencia
alteradas, debido al tamaño del útero gravídico, sus modificaciones en el embarazo y
en el parto, especialmente si este fue por vía vaginal, con el consiguiente borramiento
y dilatación cervical.
Causas frecuentes de histerectomía postparto son la placenta acreta, placenta previa,
atonía uterina y la rotura uterina. La placenta acreta es la indicación más común de
histerectomía postparto urgente.
Debe practicarse una histerectomía total, aunque dado lo anteriormente expuesto en
casos concretos realizar una histerectomía subtotal, con la que se consigue yugular la
hemorragia, acortándose y facilitándose el tiempo quirúrgico, redundando en beneficio
de la estabilidad hemodinámica de la paciente.
LIGADURAS VASCULARES. La ligadura arterial permite interrumpir el aporte
sanguíneo y con ello inhibir la hemorragia, estudios mediante doppler realizados
posteriormente demuestran una correcta permeabilización y revascularización de la
zona, consiguiéndose gestaciones posteriores, tras este tipo de intervenciones.
Cabe reseñar que la incisión al igual que la histerectomía, debe permitirnos en
cualquier caso un campo quirúrgico amplio.

Ligaduras de las arterias uterinas. Las arterias uterinas aportan hasta el 90% de
la sangre hacia el útero, el resto proviene de las ováricas por tanto su oclusión
ofrece buenas garantías de evitar la hemorragia de este. Técnicamente es más
17
sencilla que la ligadura de la hipogástrica, y conlleva morbilidad y tiempo
operatorio.

Ligaduras de arterias hipogástricas. La arteria hipogástrica aporta la mayor
cantidad de irrigación a la pelvis, por lo que su ligadura es de especialidad
utilidad cuando la hemorragia procede de una rama distinta a la uetrina, como
por ejemplo ocurre en una rotura uterina, hematoma del ligamento ancho,
hemorragia procedente de la vagina. La ligadura bilateral reduce el 50% del
flujo pélvico, y además lo conveniente en un sistema no pulsátil, lo que favorece
de sobremanera la coagulación.
EMBOLIZACION DE LAS ARTERIAS UTERINAS. Para algunos autores es la técnica
de elección para el tratamiento de la hemorragia postparto. Puede realizarse con
radiología intervencionista, mediante cateterización de la arteria femoral, con
anestesia local, hasta las arterias iliacas internas, realizándose angiografías
simultáneamente. Es una técnica relativamente poco invasiva y con escasas
complicaciones.
En general, el 40% de los embarazos se complica, y el 15% presenta una morbilidad
severa. Esto es equivalente a 30 millones de embarazos complicados en el mundo.
Dichas complicaciones, si no son atendidas o son atendidas en un modo inadecuado,
tienen un riesgo elevado de desencadenar la muerte.
Las hemorragias, los trastornos hipertensivos, el parto obstruido, las infecciones
postparto y las complicaciones de abortos ilegales, son las principales causas de
muerte en la mayoría de los países.
Cada minuto del día, fallece una mujer en el mundo por complicaciones del embarazo
o el puerperio, resultando una mortalidad materna global de 402/100,000 nacidos
18
vivos. Desafortunadamente, la mayoría de las complicaciones obstétricas no son
predecibles, y la mayor cantidad de muertes maternas ocurre en pacientes
consideradas de bajo riesgo.
Se estima que el 99% de las muertes maternas en el mundo, ocurren en África, Asia, y
América Latina; y la Hemorragia Postparto (HPP), origina de un tercio (1/3) a un cuarto
(1/4) de éstas muertes. El riesgo de muerte materna por HPP es menor en países
desarrollados (1/100,000 nacimientos en el Reino Unido) comparados con países en
vías de desarrollo (1/16 a 1/1,000 nacimientos). El 90% de las HPP corresponden a
Atonías Uterinas.16
A pesar de la alta mortalidad por hemorragia, la magnitud real del problema es mayor
cuando se evalúan las estadísticas de morbilidad. Se calcula que las muertes
maternas por hemorragia (125,000 MM/año) representan aproximadamente solo el 1%
de los 12-14 millones de casos de HPP reportados cada año.
La causa de la HPP es comúnmente debido a la presencia de 1 o combinación de
varios de los siguientes factores: Atonía Uterina, Retención de restos ovulares,
Trauma del tracto genital o Trastornos de la coagulación.
De todas las intervenciones evaluadas, el manejo activo de la tercera fase del parto es
la única que ha demostrado una reducción considerable de la mortalidad materna. El
manejo activo de la tercera fase del parto consiste en la administración de Oxitocina,
tracción gentil y continua del cordón umbilical y el masaje uterino. Prendiville y
colaboradores, encontraron diferencias en la frecuencia de hemorragias postparto >
500 ml con 13.6% vs 5.2% cuando compararon manejo pasivo versus manejo activo.
De igual forma, reportaron menos hemorragias severas cuando se realizó manejo
activo de la tercera fase del parto en comparación con manejo pasivo (1.7% vs 2.6%).
A pesar de la reducción de la HPP utilizando un manejo activo de la tercera fase del
parto, un grupo considerable de pacientes desarrolla una hemorragia severa y/o
masiva. Para el abordaje de la hemorragia severa por Atonía Uterina, se ha
recomendado el manejo inicial con uterotónicos (Oxitocina, Metilergonovina,
Prostaglandinas). De presentarse un fracaso farmacológico se puede recurrir a alguna
de las propuestas de intervención conservadora, como lo es la colocación de un balón
de taponamiento intrauterino. Otras alternativas conservadoras son las suturas de
19
compresión uterina o las diferentes técnicas de desvascularización pélvica o de
oclusión vascular. En casos de no lograrse el control del sangrado con las medidas
anteriores, podrá recurrirse a procedimientos menos conservadores como la
histerectomía abdominal.
La evaluación retrospectiva de los programas “Safe Motherhood”, evidenció que las
intervenciones de bajo recurso y pobre tecnología son inadecuadas para prevenir
muertes maternas por HPP
12.
Por lo tanto, para mejorar los resultados en al manejo
de la HPP debemos contar con personal entrenado para el manejo del sangrado y sus
complicaciones,
equipos de vigilancia de constantes vitales, disponibilidad de
quirófanos adecuadamente equipados, un banco de sangre con capacidad para
realizar transfusiones masivas de sangre y hemoderivados, y el apoyo de los Servicios
de Anestesiología.
20
METODOLOGIA
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Se define muerte materna a la ocurrida en mujeres en edad fértil comprendida entre
las edades de diez a cuarenta y nueve años asociada al embarazo, parto y a los 42
días siguientes a la terminación de la gestación, por causas relacionadas o agravadas
por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales.
La muerte materna continúa siendo un problema de Salud Pública en los países en
vías de desarrollo, resultado de sus inequidades existentes en cuanto a lo social,
económico, cultural y de acceso a los servicios básicos. Por lo tanto requiere de un
abordaje integral y multidisciplinario que depende de transformaciones profundas de
los diferentes sectores que componen la sociedad. Sin embargo es necesario que se
dé una respuesta inmediata al problema, y que utilizando el enfoque de riesgo,
identifique a través de un modelo logístico que incluya características de los ámbitos
biológicos, ambientales, estilo de vida y de servicios de salud en aquellas madres que
se encuentren a riesgo de sufrir muerte materna.
Centroamérica se encuentra entre los países en desarrollo con mayor tasa o razón de
mortalidad materna, lo cual refleja la grave crisis que la región atraviesa en cuanto a
salud.
En la región se ha reportado a la hemorragia postparto como una de las
principales causas de muerte materna y en especial la hemorragia severa secundaria
a atonía uterina, sin tener aún datos estadísticos recientes y confiables que nos
puedan determinar la magnitud de la misma y sus diferentes abordajes.
La presente investigación pretende identificar los índices de Hemorragia postparto
Severa en el Hospital Nacional de Maternidad “Dr. Raúl Argüello Escolán”;
principalmente identificar los principales eslabones realizados para la prevención de la
misma, el cumplimiento del manejo activo del tercer período, el manejo médico y las
posibles intervenciones quirúrgicas aplicables a la hemorragia postparto severa y sus
complicaciones.
21
TIPO DE ESTUDIO
Se realizo un estudio prospectivo, longitudinal, observacional y analítico.
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES.
Labor o trabajo de parto: es un diagnostico clínico, caracterizado por contracciones
uterinas dolorosas y regulares que incrementan en frecuencia intensidad y duración y
se asocia a borramiento y dilatación del cuello uterino.
Fase activa: fase que se asocia con una rápida dilatación del cerviz y puede iniciar
entre 2 y 4 cms
Nulípara: adj. Med. Mujer que no tenido ningún parto.
Multípara: adj. Med. Dicho de una mujer: Que ha tenido más de un parto.
Embarazo de termino: aquel comprendido entre las 37.0 semanas y las 42.0 semanas
de gestación.
Hemorragia post parto: Exceso de pérdida de sangre después del nacimiento de un
bebé. La definición clínica es pérdida de sangre mayor a 500 ml. La HPP severa es la
pérdida de sangre mayor a 1000 ml.
Tercera etapa del parto: El momento entre el alumbramiento del bebé y la expulsión
de la placenta. Durante esta etapa el útero se contrae hacia abajo y la placenta
empieza a separarse de la pared del útero. La cantidad de sangre que se pierde
depende de cuán rápido ocurre esto.
Si el útero no se contrae normalmente (atonía uterina), los vasos sanguíneos en la
zona de la placenta permanecen.
El Manejo Activo del Tercer Periodo del Trabajo de Parto: El AMTSL es una medida
efectiva para prevenir la HPP. El AMTSL se puede brindar en cualquier lugar en donde
22
las mujeres alumbren, incluyendo sus propios hogares, a través de proveedores de
atención de salud capacitados, familiarizados con suministros esenciales. El AMTSL
acelera la liberación de la placenta incrementando las contracciones uterinas y
previene la HPP impidiendo la atonía uterina. Los componentes del AMTSL son:

La administración de un agente uterotónico en el transcurso del minuto después
de que el bebé haya nacido;

Después de clampear el cordón, la liberación de la placenta mediante la
tracción controlada del cordón (jalando el cordón umbilical) con contra tracción
sobre el fondo;

Masaje del fondo del útero después de la liberación de la placenta.
Fármacos Uterotónicos: Un fármaco uterotónico estimula las contracciones uterinas.
La administración de rutina de un fármaco uterotónico es una parte integral del AMTSL
y está concebido para jugar un rol principal en la prevención de la HPP. Se prefiere la
oxitocina inyectable sobre otros fármacos uterotónicos debido a que es rápidamente
efectiva, de 2 a 3 minutos después de la inyección; tiene efectos colaterales mínimos y
todas las mujeres lo puede usar. Si la oxitocina no estuviera disponible, se pueden
utilizar otros uterotónicos, tales como la ergometrina, sintometrina inyectable, o el
misoprostol. Los fármacos uterotónicos inyectables requieren almacenamiento
apropiado para conservar su potencia y prolongar su vida útil.
Fuente de Información: Expediente clínico.
VARIABLES INDEPENDIENTES

Cumplimiento de Manejo activo del tercer periodo del parto

Manejo medico apropiado de hemorragia

Procedimientos quirúrgicos realizados

Complicaciones secundarias a hemorragia severa post parto.
23
VARIABLE DEPENDIENTE

Morbilidad severa por Hemorragia post parto.
UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA.

Universo: Total de mujeres que consultan en el Hospital Nacional de
Maternidad con morbilidad severa secundaria a hemorragia post parto, ya sean
estas referidas de centros privados o nacionales periféricos, o propias de dicho
nosocomio.

Población: En el presente estudio la población a estudiar es igual al universo.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN.

Todas las edades.

Primípara o Multípara.

Parto a cualquier edad gestacional.

Que el parto haya sido atendido en el Hospital nacional de Maternidad o
referida de otro centro por hemorragia post parto, con morbilidad severa.

Que sea parto vía vaginal o vía abdominal.

Que tenga factores de riesgo predisponentes. (Multiparidad, cirugías uterinas
previas, trabajo de parto prolongado, macrosomia fetal).

Que hayan o no realizado manejo activo del tercer período.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN.

Que no cumpla con los criterios de inclusión.

Hemorragia post parto que no llegue a causar morbilidad severa.

Hemorragia post parto secundaria a retención de restos placentarios,
dehiscencias de episiotomía y/o dehiscencias de herida operatoria.
MÉTODO.
Se seleccionaron mujeres que cumplieron con los criterios de inclusión.
Se estudio y se hizo una revisión del caso para obtener los datos necesarios que
permitieron conocer la causa principal que llevo a desencadenar hemorragia post
24
parto severa, se realizo un resumen del manejo brindado y se evaluó la evolución de
cada una de las pacientes en estudio para poder conocer la frecuencia de las causas
que desencadenaron dicho evento, manejo médico y quirúrgico de una hemorragia
post parto y de esta forma poder elaborar tablas de frecuencia y evolución clínica con
respecto a tratamiento brindado, cabe mencionar que se incluyo cualquier tratamiento
descripto en la literatura para el manejo de hemorragia post parto. Se tomo en cuenta
solo aquellas pacientes que presenten morbilidad severa secundaria.
CONSIDERACIONES ETICAS.
La presente investigación no representa ningún tipo de riesgo experimental, ya que, si
es que se realiza manejo médico o quirúrgico será basado en investigaciones
descriptas en la literatura. Dicha investigación será realizada únicamente con fines
científicos.
Los costos necesarios para la realización del presente serán aportados por las
instituciones participantes.
Este protocolo será evaluado por el comité de ética local para su debida autorización.
En todos los casos se mantendrá la confidencialidad de la información recolectada;
para tal efecto solo se documentaran los códigos y números de registro de cada
caso.
25
RESULTADOS
ANÁLISIS DE RESULTADOS
Los resultados obtenidos del estudio se manejaron en una base de datos utilizando
SPSS Statitics v 17.0.
Se analizan hasta la fecha 14 casos que corresponden al 100% de la población y se
presentan datos en este informe.
DISTRIBUCION DE LA POBLACION SEGÚN LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE
HEMORRAGIA SEVERA.
Del 100% (14 pacientes) de la población con morbilidad severa secundaria a
hemorragia postparto, el 85.71% (12 pacientes) la causa de esta fue atonía uterina,
mientras que el 14.2% (2 pacientes) se debió a otras causas como son acretismo
placentario e inversión uterina.
CUMPLIMIENTO DEL MANEJO MEDICO EN ATONIA UTERINA.
Del 100% (14) de las pacientes el 85% (12 mujeres) presentaron atonía uterina, de
ellas, solamente el 25% (3 pacientes) recibió manejo médico completo según normas
hospitalarias de segundo y tercer nivel de atención en salud, mientras que el 75% (9
pacientes) no recibieron el manejo completo, en algunos casos por inestabilidad de la
paciente se decidió efectuar manejo quirúrgico y se abandono la secuencia del manejo
medico.
REALIZACION DE MANEJO QUIRURGICO EN PACIENTES CON HEMORRAGIA
SEVERA POST PARTO.
Del 100% (14) de pacientes, a 9 pacientes (64.3%) se les realizo algún tipo de
procedimiento quirúrgico al presentar hemorragia post parto; sin embargo, a la menor
parte que corresponde a un 35.7% no se le realizo cirugía.
26
TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO REALIZADO A LAS PACIENTES CON
HEMORRAGIA SEVERA.
De las 9 pacientes a las que se les realizo algún tipo de procedimiento quirúrgico, el
más frecuente fue la realización de Histerectomía Abdominal en un 77.8% (7
pacientes), y un 22.2% (2 pacientes) se les realizo sutura de B – Lynch, considerando
que esta última se realizo en pacientes con cesárea, mientras que ligadura de arterias
hipogástricas no se registro en ninguno de los casos. Por lo que se puede concluir que
la HAT sigue siendo hoy por hoy el método de elección por muchas instituciones,
tomando en cuenta que un 22% de las pacientes a las que se les practico aun no
tenían paridad satisfecha.
ANEMIA SEVERA COMO COMPLICACION SECUNDARIA EN HEMORRAGIA
POST PARTO.
La complicación secundaria más frecuente en las pacientes que presentaron
hemorragia post parto fue la anemia severa en un 92.9% (13 pacientes) tomando en
cuenta que el 100% de la población en estudio recibió transfusión de glóbulos rojos
empacados, y solo el 7.14% (1 pacientes) no presento dicha complicación.
PRESENCIA DE CHOQUE HIPOVOLEMICO EN PACIENTES CON HEMORRAGIA
SEVERA POST PARTO.
El 50% (7 pacientes) de las pacientes presento como complicación secundaria choque
hipovolemico, y que en igual porcentaje no se presento dicha complicación. Es
importante mencionar que de las 7 pacientes que presentaron choque hipovolemico en
6 pacientes (85%) fue necesario el uso de aminas vasoactivas.
27
COAGULOPATIA COMO COMPLICACION SECUNDARIA DE HEMORRAGIA POST
PARTO.
El 21.4% (3 pacientes) de la población en estudio presentaron coagulopatia como una
complicación secundaria a la hemorragia post parto, sin embargo esta complicación no
se observo en el 78.6% (11pacientes) de las pacientes.
PRESENCIA DE ARRESTO CARDIORRESPIRATORIO EN PACIENTES CON
HEMORRAGIA POST PARTO
El arresto cardiorrespiratorio es la complicación menos frecuente de una hemorragia
post parto, con un 7.14% (1 paciente) lo que significa que del total de la población
solamente una paciente presento dicho evento secundaria a la hipovolemia, y el otro
gran porcentaje correspondiente al 92.86% (13 pacientes) no lo padeció.
PACIENTES CON MORBILIDAD SEVERA QUE NECESITARON VENTILACION
MECANICA CONTROLADA POSTERIOR A PRESENTAR HEMORRAGIA POST
PARTO.
La mayor parte de pacientes con morbilidad severa por hemorragia post parto
ameritaron ventilación mecánica controlada en un 92.9% (13 pacientes), a las que se
les brindo de manera profiláctica;
y solamente el 7.1% (1 pacientes) no amerito
ventilación mecánica; sin embargo es importante estudiar a fondo cada paciente en
particular para poder además observar todas las complicaciones que presentaron que
pudo llevar hasta la necesidad de dicho manejo.
ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y UNIDAD DE CUIDADOS
ESPECIALES EN PACIENTES CON MORBILIDAD SEVERA.
De toda la población en estudio el 92.8% (13 pacientes) ameritaron estancia en
Unidad de Cuidados Intensivos, y de ellas la mayor parte tuvo una estancia entre 4 a 6
días con un 84.62%, y en el rango de 1 a 3 días y 7 a 9 días la frecuencia es igual con
un 7.69%. Para la unidad de cuidados especiales los rangos son diferentes obteniendo
una mayor frecuencia de estancia de 1 a 3 días en un 85.71% y de 4 a 6 días para un
28
14.29%, y ninguna frecuencia de 7 a 9 días, tomando en cuenta que el 100% de las
pacientes si amerito estancia en unidad de cuidados especiales.
CANTIDAD DE PACIENTES REFERIDAS DE OTROS CENTROS HOSPITALARIOS
NACIONALES CON MORBILIDAD SEVERA SECUNDARIA A PRESENTAR
HEMORRAGIA POST PARTO.
Del total de pacientes en estudio el mayor porcentaje con un 64.3% (9 pacientes)
fueron referidas de Hospitales nacionales de segundo nivel, mientras que el 35.7%
que corresponde a 5 pacientes fueron atendidas de primera intención en el Hospital
Nacional de Maternidad.
USO DE CRISTALOIDES Y COLOIDES EN PACIENTES CON MORBILIDAD
SEVERA SECUNDARIA A PRESENTAR HEMORRAGIA POST PARTO.
Al 100% de pacientes con hemorragia post parto y que presentaron morbilidad severa
secundaria se les cumplieron cristaloides y coloides, En un aproximado de 6 a 10 litros
para ambos, tomando en cuenta que solamente se han calculado los utilizados en el
momento crítico del problema.
PORCENTAJE DE TRANSFUSION SANGUINEA QUE SE USO EN PACIENTES
CON MORBILIDAD SEVERA SECUNDARIA A HEMORRAGIA POST PARTO.
Se puede analizar que el 57.1% (8) pacientes ameritaron hasta 3 unidades de glóbulos
rojos empacados, mientras que el 42.9% (6 pacientes) necesitaron de 4 a 6 unidades
para compensar la anemia secundaria producida por la hemorragia. Cabe mencionar
que al 100% de las pacientes se les cumplieron al menos 2 unidades en el momento
crítico del manejo.
GRADOS DE HEMORRAGIA PRESENTADAS POR LAS PACIENTES POST
PARTO, CON MORBILIDAD SEVERA.
El grado de hemorragia que presentaron en mayor frecuencia fue la grado III que
corresponde al 42.9% (6 pacientes), en igual porcentaje 28.6% fue para la grado 2 y 4,
y ninguna paciente se clasifico dentro del grado I.
29
DISCUSION
De los 14 casos estudiados, los cuales corresponden al 100% de la población que
presento morbilidad severa secundaria a hemorragia post parto durante el periodo
comprendido de enero a septiembre 2011, se puede mencionar que dentro de las
características generales de las pacientes se encuentra la edad en intervalos de
comprendidos entre los 14 a los 39 años, primigestas y multíparas siendo este ultimo
el mayor grupo, y con edades gestacionales en el rango de las 34 a las 41 semanas,
sin embargo fueron más los embarazos a término en un 85% (12 pacientes) y
solamente para el 15% (2 pacientes) eran embarazos prematuros.
Es importante mencionar que el mayor porcentaje de pacientes que presentaron
hemorragia post parto fue a causa de atonía uterina en un 85.71% y el resto fue por
otras causas, entre estas el acretismo placentario y la inversión uterino que aunque
corresponden a la menor proporción son causas a tomar en cuenta ya que también
provocaron morbilidad severa en dichas pacientes.
Es notable la falta de cumplimiento del manejo médico completo en la población en
cuestión ya que en un 75% se brindo de forma incompleta, a diferencia del manejo
quirúrgico el cual corresponde a un alto porcentaje; prevaleciendo la histerectomía
abdominal en un 77.8%, aun en pacientes sin paridad satisfecha.
Dentro de las complicaciones que presentaron prevalece la anemia severa en un
92.8%, entendiendo que por definición como anemia severa se tomo todas las
pacientes con Hb <8 g/dl y/o que presentaron síntomas de hipoxemia,
lo que
contribuyo en un primer plano a mantener a las pacientes con ventilación mecánica
controlada en el mismo porcentaje, y solamente el 7.14% no amerito, por consiguiente
son pacientes que ameritaron unidad de cuidados intensivos y unidad de cuidados
especiales en un promedio de días de 4 a 6 días para el primero y de 1 a 3 días para
el segundo.
Otra de las complicaciones fue el choque hipovolemico en iguales proporciones para
la población que si lo presento y las que no, no omitiendo que al 100% de las
pacientes se les cumplió transfusión de glóbulos rojos empacados y al 75% se le
30
cumplieron hemoderivados, además de manejo activo con cristaloides, coloides,
expansor de volumen entre otros.
La complicación secundaria menos frecuente fue el arresto cardio - respiratorio el cual
solo se manifestó en el 7.14% de la población.
Como un punto importante de mencionar es que pese a lo que significa la hemorragia
post parto, y a todas las complicaciones que presentaron las pacientes resulto 0% de
muerte materna.
Un 64% de pacientes fueron recibidas en el Hospital de Maternidad referidas de
hospitales periféricos nacionales, mientras que el 35% fueron pacientes atendidas
desde un inicio en dicho nosocomio.
Antes de finalizar es prioridad mencionar que dentro de la población de pacientes hay
un porcentaje en el que se usaron oxitócicos en labor de parto, otras tuvieron un
trabajo de parto prolongado, en menor proporción se encuentra el polihidramnios que
son factores comunes que predisponen a presentar atonía uterina; dichos ítems que
aunque se consideraron en el instrumento del trabajo solo vale la pena mencionarlos
de manera general, ya que, no constituyen un objetivo primario de esta investigación,
y para sacar una conclusión real se tendría que analizar a cada paciente como unidad
y no globalmente, lo cual se podría realizar en investigaciones futuras.
Para obtener mejores datos, se debe de dar continuidad al presente estudio para
obtener un mayor número de población y tener mejor análisis estadístico.
En la revisión de casos no se pudo establecer la causa por la que se cumplió manejo
medico incompleto, ni el tiempo que paso desde el parto hasta que se estableció el
diagnostico, ya que en las pacientes que fueron referidas no se establece en la hoja
de envio dichos datos.
31
CONCLUSIONES

La principal causa de hemorragia post parto es la atonía uterina, y en menor
frecuencia el acretismo placentario, la inversión uterina y las lesiones del canal
del parto.

En las pacientes con atonía uterina aunque se cumplió manejo medico, este se
brindo de forma incompleta según la norma estandarizada para centros
hospitalarios a nivel nacional; en mayor frecuencia secundario a la inestabilidad
hemodinámica de la paciente.

La principal complicación de la hemorragia post parto es la anemia severa,
seguida por el choque hipovolemico; y la menos frecuente es el arresto
cardiorrespiratorio y la coagulopatia.

En el 85% de las pacientes que corresponde a la mayoría y que presentaron
morbilidad severa por hemorragia post parto fue necesario la colocación de
ventilación mecánica para mantener vía aérea permeable y segura de forma
profiláctica.

Todas las pacientes que presentan morbilidad severa secundaria a hemorragia
post parto es necesario manejarlas en unidad de cuidados intensivos y/o
cuidados especiales, según los datos obtenidos en este estudio.

La iatrogenia es una de las causas más frecuentes de morbilidad extrema.
32
RECOMENDACIONES
 Para obtener mejores datos, se debe de dar continuidad al estudio en un
periodo de al menos 1 año más para obtener resultados más específicos.
 Evaluar individualmente en cada paciente los riesgos que tiene para poder
desarrollar atonía uterina, y de esta manera anticiparse a dicho evento y
poder prepararla de forma adecuada antes de parto por vía vaginal o vía
abdominal.
 Reforzar a nivel de hospitales nacionales por medio de capaciones, tanto el
manejo medico como quirúrgico de la hemorragia post parto.
 Contar en el servicio de recuperación de partos y sala de operaciones con
monitores de hemodinámica materna (incluyendo oximetría de pulso) para
las pacientes tanto de alto riesgo como las de bajo riesgo.
 Realizar un instrumento que recolecte los datos mas importantes a tomar en
cuenta en una paciente con morbilidad severa por hemorragia post parto, y
que sea estandarizado como hoja de referencia para los hospitales
nacionales de segundo nivel.
33
GLOSARIO
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
Es una alteración fisiopatólogica sistémica, trombohemorrágica, que se presenta
en algunas situaciones clínicas bien definidas y que se acompaña de alteraciones
de laboratorio que indican activación de procoagulantes, activación fibrinolítica,
consumo de inhibidores de la coagulación y evidencias bioquímicas de daño o
falla orgánica.
CHOQUE HIPOVOLÉMICO
A menudo llamado choque hemorrágico, es un síndrome complejo que se
desarrolla cuando el volumen sanguíneo circulante baja a tal punto que el
corazón se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Es un
estado clínico en el cual la cantidad de sangre que llega a las células es
insuficiente para que estas puedan realizar sus funciones. Este tipo de shock
puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar, por lo tanto, el choque
hipovolémico es una urgencia médica.
HEMORRAGIA POSTPARTO
Es la pérdida de más de 500 ml de sangre después de un parto vaginal o más
de 1000 ml de sangre después de una cesárea, en las primeras 24 horas del
puerperio. La hemorragia postparto es la causa más importante de hemorragia
en el puerperio, la principal causa de muerte materna perinatal en países
desarrollados y una causa principal de morbilidad a nivel mundial.
34
MANEJO MEDICO PARA ATONÍA UTERINA (SEGÚN GUIAS CLINICAS DE
ATENCION EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL)
 Evaluación de cuantía de sangrado.
 Chequeo de los signos vitales: TA, PULSO (determinar hipotensión,
reflejo vagal, etc.).
 Canalizar dos venas con catéter No. 18.
 Manejo de shock:
o Colocar sonda vesical para medir diuresis.
o Indicar
pruebas
sanguíneas,
Tipeo Rh
Prueba
cruzada,
hematocrito, hemoglobina, pruebas de coagulación.
o Preparar unidades de sangre (2 unidades de sangre completa o
glóbulos rojos empacados).
o Transfusión si es necesario. ( si esta hipotensa o si esta persiste).
o Administrar expansores de volumen como lactato de Ringer, Sol.
Salina normal.
o Revisar antecedentes, factores de riesgo de hemorragia, expediente
clínico, eventos.
o Revisión del canal del parto.
o Colocar paciente en posición de litotomía.
o Revisión de canal vaginal para descartar desgarros ó laceraciones
sangrantes y si las hay suturarlos.
35
Si no hay causa local de sangrado:
o Sedación ó anestesia general (no halogenados)
o Revisión manual de cavidad uterina para descartar desgarros y extraer
restos placentarios mediante legrado manual si los hubiere. Busque ruptura
uterina.
Si se descarta causa local maneje como atonía uterina:
o Realizar compresión bimanual con masaje en fondo uterino.
o Si la paciente no es Hipertensa, se cumplirá Metilergonovina 0.2 mg IM (1 ó
2 dosis), si no se logra contracción uterina a pesar de compresión bimanual
y masaje uterino se añadirá gluconato de calcio al 10% 1 gramo EV diluido
al doble, a pasar lento.
o Si la paciente es Hipertensa ó la medida anterior no funciona colocar 4
tabletas de Mysoprostol intrarrectal y continuar masaje y compresión
bimanual.
o
Transfundir a paciente según normas de transfusión y colocar vena central.
o Si a pesar del tratamiento médico la atonía persiste, ya habiendo
descartado causa local y el sangrado proviene del útero, de acuerdo a la
paridad de la paciente y experiencia en el manejo de cada hospital evaluar
el uso de 6 a 8 sondas Foley con balón de 35-40 cc e insuflar
intrauterinamente.
o Si logra contraer el útero, estabilizar signos vitales.
o Mantener sonda vesical
o Profilaxis con antibióticos
o Goteo con oxitocina por 24 horas.
o Retirar balones en 24 a 36 hrs.
36
SERIE DE CASOS
Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes
con un diagnóstico similar. En estos estudios frecuentemente se describe una
característica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar
nuevas
hipótesis.
Muchas
veces
documentan
la
presencia
de
nuevas
enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una
vigilancia epidemiológica.
Estos estudios aunque son muy útiles para formular hipótesis, no sirven para
evaluar o testar la presencia de una asociación estadística. La presencia de una
asociación puede ser un hecho fortuito. La gran limitación de este tipo de estudios
es en definitiva la ausencia de un grupo control.
37
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Issue 3. Art.No.:CD000007. DOI: 10.1002/14651858. CD000007.
39
12.
Sheiner E, Sarid L, Levy A et al. Obstetric risk factors and outcome of
pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage: A populationbased study', The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, 2005.
13. Silvia, Darrel Espinoza, Principales Factores de riesgo Asociados a la
Mortalidad Materna de Causa obstétrica en el Centro de Salud Carlos Centeno
de Siuna, RAAN, 1ero Enero 2003 al 31 de Diciembre 2004, s,e, Nicaragua.
14. Vélez GA, Gómez JG, Zuleta JJ, Agudelo B, Méndez O. Vigilancia de la
mortalidad materna y perinatal, año 2005. Informe técnico. Medellín: Dirección
Seccional de Salud de Antioquia; 2006.
15. World Health Organization. Mother-baby package: implementing safe
motherhood in countries. WHO/FHE/ MSM/94.11. Geneva: World Health
Organization;1998.
16. Dr. Jose Douglas Jarquin G. , Protocolo de Investigacion Comin-Fecasog;
“Hemorragia Severa Post-parto en la Region Centroamericana” , Manejo de la
hemorragia severa post--parto por atonia uterina en los hospitales formadores
de ginecologos y obstetras en la region Centroamericana de enero 2011 a
diciembre 2011.-
40
ANEXOS
41
Anexo1
HOJA DE RECOLECCION DE INFORMACION
“MORBILIDAD SEVERA SECUNDARIA A HEMORRAGIA POST PARTO”
Nombre de la Paciente: _________________________________________
Número de Expediente:
________________
Fecha de ingreso al estudio: ____________
Edad:
_____ años
Grava_____ Para_____ Cesárea_____ Abortos____
Edad Gestacional al finalizar el embarazo _______ semanas
Finalización del embarazo: Vaginal______
con episiotomía _____
sin episiotomía _____
Cesárea_____
Antecedente de Hemorragia post-parto__
Presencia de polihidramnios (embarazo actual) __
Analgesia epidural __
Labor prolongada (18 hs) __
Labor:
espontánea __
inducida oxitocina __ inducida PG__
Peso Recién Nacido ______ grms.
Hemoglobina < 10 g/dl antes del nacimiento
si ____
no ____
Manejo activo de la 3ª fase del parto
si ____
no ____
Pérdida Estimada de Sangre _____________ ml
Hemorragia Grado
I ______
II ______
III ______
IV ______
Manejo médico: oxitocina extra __ Ergotamina___ PG ___ Carbetosina _____
Reposición de volumen
Cristaloides si ____ no _____
____ ml
Coloides
____ ml
si_____ no _____
42
Necesidad de ingreso a UCI:
Si_____ No____
Días de estancia______
Unidad de Cuidados Especiales:
Si _____ No____
Días de estancia: __________
Días totales de estancia: ________
Transfusión
Si________ No__________
Sangre completa ___
# de Unidades
Glóbulos Rojos empacados __
# de Unidades
____
____
Plasma _____
# de Unidades
____
Plaquetas _______
# de Unidades
____
Crioprecipitados ______
# de Unidades
____
Procedimiento Quirúrgico
B-Lynch ____
Lig a. hipogástrica _____
Colocación de balón intrauterino ____
Cirugías Adicionales
Si _____
Histerectomía SI____NO_____
No_______
total ____
cual ____
sub-total ____
Laparotomías si ____ no ______Cuantas_______
Complicaciones
Reingreso ______
Anemia severa (<8 g/dl) ____
Insuficiencia renal ____ Coagulopatía ____
ARDS ____ Compromiso hepático ____ Arresto cardio-respiratorio ____
Compromiso neurológico _____
Muerte Materna _____
43
Anexo 2
MANEJO ACTIVO DE TERCERA LABOR DE PARTO
Declaración FIGO/Comisión Internacional de Matronas 2003
El manejo activo de la tercera etapa del parto consiste en las intervenciones
siguientes:
· Administrar agentes uterotónicos
· Aplicar tracción controlada del cordón umbilical
· Aplicar masajes uterinos después de que la placenta descienda y sea evacuada.
 LOS AGENTES UTEROTÓNICOS
Dentro del primer minuto después de haber nacido el bebé, palpar el abdomen e
inyectar
 10 unidades de oxitocina intramuscularmente (IM).
 Infusión de Oxitocina intravenosa (20-40 UI en 1000 ml a
150cc/ hora)
 Un bolo de 5-10 UI de Oxitocina IV administrado en 1 – 2
minutos
Se pueden utilizar otros medicamentos uterotónicos, como: ergometrina 0.2 mg
IM, sintometrina (1 ampolleta) IM o misoprostol 400 o 600mcg VO.
 UNA TRACCIÓN CONTROLADA DEL CORDÓN UMBILICAL
o Pinzar el cordón umbilical cerca del perineo.
o Traccionar el cordón de forma controlada con tensión ligera durante
la contracción hasta evacuar la placenta y las membranas.
 UN MASAJE UTERINO
o Masajear inmediatamente el fondo del útero hasta que se contraiga
44
Anexo 3
CLASIFICACIÓN ATLS (AVANCE TRAUMA LIFE SUPPORT)
PÉRDIDA DE SANGRE ESTIMADA BASADA EN LA PRESENTACIÓN INICIAL
DEL PACIENTE
Perdida sanguínea (ml)
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
Hasta 750
750-1500
1500-2000
>2000
15-30%
30-40%`
>40%
Perdida sanguínea (% del Hasta 15%
Volumen sanguíneo)
Frecuencia del pulso
<100
100-120
120-140
>140
Presión Arterial
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
Presión de pulso (mmHg)
Normal
o Disminuida
Disminuida
Disminuida
aumentada
Frecuencia respiratoria
14-20
20-30
30-40
>45
Diuresis (ml)
>30
20-30
5-15
Insignificante
Estado mental SNC
Levemente
Moderadamente Ansioso
Confuso
ansioso
ansioso
Confuso
Letárgico
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides y Cristaloides
Restitución de líquidos
sangre
sangre
45
y
Anexo 4
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLE
1.PORCENTAJE DE
HEMORRAGIA SEVERA
POST PARTO
2.CUMPLIMIENTO DEL
MANEJO ACTIVO DEL TERCER
PERIODO DEL PARTO
3.CUMPLIMIENTO DEL
MANEJO MEDICO DE
HEMORRAGIA SEVERA
POSTPARTO
Número
postparto.
DEFINICION
de casos de
hemorragia
Cumplimiento del manejo activo del tercer
periodo del parto cuando se haya
consignado en el expediente clínico que
este fue realizado
Cuando el manejo realizado para el
control de la hemorragia y estabilización
de la paciente haya seguido el protocolo
establecido en cada centro hospitalario
OPERACION
Número de casos
INSTRUMEN
Cuestionario
Manejo realizado
SI
NO
Siguió el protocolo
SI
NO
Problemas en el
cumplimiento
Procedimiento
realizado
4.PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS REALIZADOS
PARA MENEJO DE
HEMORRAGIA SEVERA POR
ATONIA UTERINA
5.JUSTIFICACION DEL
PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO
Procedimientos quirúrgicos realizados
bajo la indicación de control de la
hemorragia obstétrica
Indicación del procedimiento realizado ,
consignado en el expediente clínico, con
la finalidad del control de la hemorragia
Indicación según
protocolo
6.COMPLICACIONES
SECUNDARIAS A
HEMORRAGIA POSTPARTO
Complicaciones agudas presentadas por
la paciente, relacionadas a la perdida
sanguínea severa por atonía uterina
Sd distress
respiratorio del
adulto
Anemia severa
Coagulopatia
Falla de órganos
Shock
Perdida de la
fertilidad
Otra
Muerte
7. COMPLICACIONES
SECUNDARIAS AL MANEJO
DE LA HEMORRAGIA
Complicaciones que se establecen a
consecuencia de actividades realizadas
para el manejo de la paciente.
Infecciones seguidas
a la transfusión
sanguínea
Reacciones alérgicas
a medicamentos o
componentes
sanguíneos
Sobrecarga de
líquidos
Lesión a órganos en
el transoperatorio
Infecciones
postoperatorias
Otras
46
Anexo 5
CLASIFICACION DE BENEDETTI PARA LA ESTIMACION DE LA
HEMORRAGIA
CLASE
1
PERDIDA
AGUDA(ML)
900
2
1200-1500ml
3
1800-2100
4
2400
PORCENTAJE
MANIFESTACION CLINICA
DE PERDIDA
15%
Raramente lleva a algún síntoma
o signo y no requiere tratamiento
agudo
20-25%
Comienza
manifestaciones
clínicas como aumento en el
pulso y frecuencia respiratoria,
pueden haber cambios en la
presión sanguínea sin frialdad de
extremidades
30-35%
Perdida sanguínea suficiente
para causar hipotensión(sistólica
80-100mmhg),
hay
taquicardia(120-160lpm),
extremidades frías, taquipnea,
oliguria
40%
Hemorragia obstétrica masiva,
shock profundo, presión y pulso
difíciles de cuantificar (sistólica
menor a 60mmhg), necesita
terapia urgente de reposición
inmediata de volumen, y puede
llevar a colapso circulatorio y
paro sanguíneo
Manual: Hemorragia postparto. B-Lynch, Keith, Lalonde, Mahantesh. 2006 cap. 20
47
Anexo 6
DISTRIBUCION DE LA POBLACION SEGÚN LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE
HEMORRAGIA SEVERA.
TABLA 1. Distribución de la población según la causa más frecuente de
hemorragia severa.
Atonía Uterina
Hemorragia Severa
Numero
Porcentaje
Si
12
85.7%
No
2
14.3%
14
100.0%
Total
GRAFICO 1. Distribución de la población según la causa más frecuente de
hemorragia severa.
La interpretación de los datos en la tabla 1 y grafico 1 respectivamente es la siguiente,
del 100% (14) de la población con morbilidad severa secundaria a hemorragia
postparto, el 85.71% (12) la causa de esta fue atonía uterina, mientras que el 14.2%
(2) se debió a otras causas como son acretismo placentario e inversión uterina.
48
CUMPLIMIENTO DEL MANEJO MEDICO EN ATONIA UTERINA.
TABLA 2. Cumplimiento del manejo medico en atonía uterina.
Atonía Uterina
MANEJO MEDICO
Numero
Porcentaje
Completo
3
25.0%
Incompleto
9
75.0%
12
100.0%
Total
GRAFICO 2. Cumplimiento del manejo medico en atonía uterina.
La interpretación de los datos para la tabla y grafico 2 respectivamente es:
Del 100% de las pacientes que para este caso corresponden a un numero de 12,
solamente el 25% (3) recibió manejo médico completo según normas hospitalarias de
segundo y tercer nivel de atención en salud, mientras que el 75% (9) no recibieron el
manejo completo, en algunos casos por inestabilidad de la paciente se decidió
efectuar manejo quirúrgico y se abandono la secuencia del manejo medico.
49
REALIZACION DE MANEJO QUIRURGICO EN PACIENTES CON HEMORRAGIA
SEVERA POST PARTO
TABLA 3. Realización de manejo quirúrgico en pacientes con hemorragia severa post
parto.
Hemorragia Severa
Manejo
Quirúrgico
Numero
Porcentaje
Si
9
64.3%
No
5
35.7%
14
100.0%
Total
GRAFICO 3. Realización de manejo quirúrgico en pacientes con hemorragia severa
post parto
De la tabla y grafico 3 se puede analizar que: Del 100% de pacientes que para
este caso son un numero de 14, al 64.3% (9) se les realizo algún tipo de
procedimiento quirúrgico, tomando en cuenta que entre 2 de las causas se
encontraban acretismo placentario e inversión uterina, sin embargo, a la menor
parte que corresponde a un 35.7% no se le realizo cirugía.
50
TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRURGICO REALIZADO A LAS PACIENTES
CON HEMORRAGIA SEVERA.
TABLA 4. Tipo de procedimiento quirúrgico realizado a las pacientes con
hemorragia severa.
Manejo Quirúrgico
TIPO
Numero
Porcentaje
Histerectomía Abdominal
7
77.8%
B-Lynch
2
22.2%
Ligadura de Hipogástricas
0
.0%
9
100.0%
Total
GRAFICO 4. Tipo de procedimiento quirúrgico realizado a las pacientes con
hemorragia severa.
En la tabla y grafico numero 4 se puede analizar lo siguiente:
De las 9 pacientes a las que se les realizo algún tipo de procedimiento quirúrgico,
el más frecuente fue la realización de Histerectomía Abdominal en un 77.8% (7), y
un 22.2% (2) se les realizo sutura de B – Lynch, mientras que ligadura de arterias
hipogástricas no se registro en ninguno de los casos. Por lo que se puede concluir
que la HAT sigue siendo hoy por hoy el método de elección por muchas
instituciones, tomando en cuenta que un 22% de las pacientes a las que se les
practico aun no tenían paridad satisfecha.
51
ANEMIA SEVERA COMO COMPLICACION SECUNDARIA EN HEMORRAGIA
POST PARTO.
TABLA 5. Anemia severa como complicación secundaria en hemorragia post
parto.
Anemia Severa
Hemorragia Severa
Numero
Porcentaje
Si
13
92.9%
No
1
7.1%
14
100.0%
Total
GRAFICO 5. Anemia severa como complicación secundaria en hemorragia post
parto.
En el análisis de la tabla y grafico 5, se puede decir respectivamente lo siguiente:
La complicación secundaria más frecuente en las pacientes que presentaron
hemorragia post parto fue la anemia severa, tomando en cuenta que el 100% de la
población en estudio recibió transfusión de glóbulos rojos empacados, y solo el
7.14% (1) no presento dicha complicación.
52
PRESENCIA DE CHOQUE HIPOVOLEMICO EN PACIENTES CON
HEMORRAGIA SEVERA POST PARTO.
TABLA 6. Presencia de choque hipovolemico en pacientes con hemorragia severa
post parto.
Hemorragia Severa
Choque Hipovolemico
Numero
Porcentaje
Si
7
50.0%
No
7
50.0%
14
100.0%
Total
GRAFICO 6. Presencia de choque hipovolemico en pacientes con hemorragia
severa post parto.
De la tabla y grafico 6 se puede analizar respectivamente:
Que el 50% (7) de las pacientes presento como complicación secundaria choque
hipovolemico, y que en igual porcentaje no se presento dicha complicación. Es
importante mencionar que de las 7 pacientes que presentaron choque
hipovolemico en 6 (85%) fue necesario el uso de aminas vasoactivas.
53
COAGULOPATIA COMO COMPLICACION SECUNDARIA DE HEMORRAGIA
POST PARTO.
TABLA 7. Coagulopatia como complicación secundaria de hemorragia post parto.
Hemorragia Severa
Coagulopatia
Numero
Porcentaje
Si
3
21.4%
No
11
78.6%
Total
14
100.0%
GRAFICO 7. Coagulopatia como complicación secundaria de hemorragia post
parto.
De
la
tabla
y
grafico
7,
se
obtuvieron
los
siguientes
resultados:
El 21.4% (3) de la población en estudio presentaron coagulopatia como una
complicación secundaria a la hemorragia post parto, sin embargo esta
complicación no se observo en el 78.6% (11) de las pacientes.
54
PRESENCIA DE ARRESTO CARDIORRESPIRATORIO EN PACIENTES CON
HEMORRAGIA POST PARTO
TABLA 8. Presencia de arresto cardiorrespiratorio en pacientes con hemorragia
post parto
Hemorragia Severa
Arresto
Cardiorrespiratorio
Numero
Porcentaje
Si
1
7.1%
No
13
92.9%
Total
14
100.0%
GRAFICO 8. Presencia de arresto cardiorrespiratorio en pacientes con hemorragia
post parto
De la tabla y grafico 8 se puede analizar respectivamente:
El arresto cardiorrespiratorio es la complicación menos frecuente de una
hemorragia post parto, con un 7.14% lo que significa que del total de la población
solamente una paciente presento dicho evento, y el otro gran porcentaje
correspondiente al 92.86% no lo padeció.
55
PACIENTES CON MORBILIDAD SEVERA QUE NECESITARON VENTILACION
MECANICA CONTROLADA POSTERIOR A PRESENTAR HEMORRAGIA POST
PARTO.
TABLA 9. PACIENTES CON MORBILIDAD SEVERA QUE NECESITARON
VENTILACION
MECANICA
CONTROLADA
POSTERIOR
A
PRESENTAR
HEMORRAGIA POST PARTO.
VMC
Hemorragia Severa
Numero
Porcentaje
Si
13
92.9%
No
1
7.1%
14
100.0%
Total
GRAFICO 9. PACIENTES CON MORBILIDAD SEVERA QUE NECESITARON
VENTILACION
MECANICA
CONTROLADA
POSTERIOR
A
PRESENTAR
HEMORRAGIA POST PARTO.
De la tabla y el grafico 9, se puede analizar correspondientemente lo siguiente:
La mayor parte de pacientes con morbilidad severa por hemorragia post parto
ameritaron ventilación mecánica controlada en un 92.9% (13), y solamente el 7.1%
(1 paciente) no amerito ventilación mecánica; sin embargo es importante estudiar
a fondo cada paciente en particular para poder además observar todas las
complicaciones que presentaron que pudo llevar hasta la necesidad de dicho
manejo.
56
ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y UNIDAD DE
CUIDADOS ESPECIALES EN PACIENTES CON MORBILIDAD SEVERA.
TABLA 10. Estancia en unidad de cuidados intensivos y unidad de cuidados
especiales en pacientes con morbilidad Severa.
Días de UCI
Hemorragia Severa
Numero
Porcentaje
1-3
1
7.7%
4-6
11
84.6%
7-9
1
7.7%
Total
13
100.0%
TABLA 10. Estancia en unidad de cuidados intensivos y unidad de cuidados
especiales en pacientes con morbilidad Severa.
De la tabla y grafico 10, se puede analizar respectivamente lo siguiente:
De toda la población en estudio el 92.8% (13) ameritaron estancia en Unidad de
Cuidados Intensivos, y de ellas la mayor parte tuvo una estancia entre 4 a 6 días con
un 84.62%, y en el rango de 1 a 3 días y 7 a 9 días la frecuencia es igual con un
7.69%. Para la unidad de cuidados especiales los rangos son diferentes obteniendo
una mayor frecuencia de estancia de 1 a 3 días en un 85.71% y de 4 a 6 días para un
14.29%, y ninguna frecuencia de 7 a 9 días, tomando en cuenta que el 100% de las
pacientes si amerito estancia en unidad de cuidados especiales.
57
CANTIDAD DE PACIENTES REFERIDAS DE OTROS CENTROS HOSPITALARIOS
NACIONALES CON MORBILIDAD SEVERA SECUNDARIA A PRESENTAR
HEMORRAGIA POST PARTO.
TABLA 11. Cantidad de pacientes referidas de otros centros hospitalarios nacionales
con morbilidad severa secundaria a presentar hemorragia post parto.
Referida
Hemorragia Severa
Numero
Porcentaje
Si
9
64.3%
No
5
35.7%
14
100.0%
Total
GRAFICO 11. Cantidad de pacientes referidas de otros centros hospitalarios
nacionales con morbilidad severa secundaria a presentar hemorragia post parto.
De la tabla y grafico 11 se puede obtener el análisis siguiente:
Del total de pacientes en estudio el mayor porcentaje con un 64.3% (9) fueron
referidas de Hospitales nacionales de segundo nivel, mientras que el 35.7% que
corresponde a 5 pacientes fueron atendidas de primera intención en el Hospital
nacional de maternidad.
58
USO DE CRISTALOIDES Y COLOIDES EN PACIENTES CON MORBILIDAD
SEVERA SECUNDARIA A PRESENTAR HEMORRAGIA POST PARTO.
TABLA 12. Uso de cristaloides y coloides en pacientes con morbilidad severa
secundaria a presentar hemorragia post parto.
Cristaloide
Numero Porcentaje
Si
14
100.0%
No
0
.0%
14
100.0%
Total
Coloide
Numero Porcentaje
Si
14
100.0%
No
0
.0%
14
100.0%
Total
GRAFICO 12. Uso de cristaloides y coloides en pacientes con morbilidad severa
secundaria a presentar hemorragia post parto.
De la tabla y grafico 12 se puede analizar lo siguiente:
Al 100% de pacientes con hemorragia post parto y que presentaron morbilidad severa
secundaria se les cumplieron cristaloides y coloides, En un aproximado de 6 a 10 litros
para ambos, tomando en cuenta que solamente se han calculado los utilizados en el
momento crítico del problema.
59
PORCENTAJE DE TRANSFUSION SANGUINEA QUE SE USO EN PACIENTES
CON MORBILIDAD SEVERA SECUNDARIA A HEMORRAGIA POST PARTO.
TABLA 13. Porcentaje de transfusión sanguínea que se uso en pacientes con
morbilidad severa secundaria a hemorragia post parto.
Cantidad de
GRE
Numero Porcentaje
1-3U
8
57.1%
4-6U
6
42.9%
7-9U
0
.0%
> 10 U
0
.0%
Total
14
100.0%
GRAFICO 13. Porcentaje de transfusión sanguínea que se uso en pacientes con
morbilidad severa secundaria a hemorragia post parto.
De la tabla y grafico anterior se puede analizar que el 57.1% (8) pacientes
ameritaron hasta 3 unidades de glóbulos rojos empacados, mientras que el 42.9%
(6 pacientes) necesitaron de 4 a 6 unidades para compensar la anemia secundaria
producida por la hemorragia. Cabe mencionar que al 100% de las pacientes se les
cumplieron al menos 2 unidades en el momento crítico del manejo.
60
GRADOS DE HEMORRAGIA PRESENTADAS POR LAS PACIENTES POST
PARTO, CON MORBILIDAD SEVERA.
TABLA 14. Grados de hemorragia presentadas por las pacientes post parto, con
morbilidad severa.
Grado de
Hemorragia
Numero Porcentaje
I
0
.0%
II
4
28.6%
III
6
42.9%
IV
4
28.6%
14
100.0%
Total
TABLA 14. Grados de hemorragia presentadas por las pacientes post parto, con
morbilidad severa.
El grado de hemorragia que presentaron en mayor frecuencia fue la grado III que
corresponde al 42.9% (6 pacientes), en igual porcentaje 28.6% fue para la grado 2
y 4, y ninguna paciente se clasifico dentro del grado I.
61