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Neumonía Adquirida en
la Comunidad
Gustavo Adolfo Hincapié Díaz
Medicina Interna – Neumología
Hospital Militar Central
ASONEUMOCITO
Caso No 1
• Hombre de 34 años, ingeniero de sistemas
• 4 días de evolución luego de viaje de trabajo a
barranquilla
– Tos con expectoración mucosa
– Fiebre no cuantificada, diaforesis, escalofrío,
malestar general.
– No tiene antecedentes de importancia
– No tabaquismo
Caso 1
•
•
•
•
•
•
Ingresa diaforético
TA 120/65 FC 114 min FR 24 min SatO2 82%
Mucosas normales
RsCs rítmicos taquicardicos
RsRs estertores base izquierda
Resto sin alteraciones
Rx torax
La decision mas apropiada es:
•
•
•
•
Tratamiento ambulatorio con macrolido
Tratamiento ambulatorio con Penicilina G IM
Hospitalizar y tratamiento con betalactamico
Hospitalizar y tratamiento con Cefepime +
Macrolido
Caso No 2
• Hombre de 23 años, estudiante, procedente
de Nueva York
• Llega al país por vacaciones, con su hermano y
un primo
• A los 3 días presenta dificultad respiratoria,
tos con expectoración mucosa, diaforesis,
fiebre no cuantificada
Caso No 2
• Signos de dificultad respiratoria, concinete,
orientado.
• SatO2 70%, FC 122 min, FR 24 min, TA 120/70
• Mucosas normales
• RsRs estertores en ambos campos pulmonares
• RsCs taquicardicos
• Abdomen Normal
• Extremidades Normales
Hemograma
• Leucocitos 15.400
–
–
–
–
Neutrofilos 72%
Linfocitos 14%
Monocitos 10%
Eosinofilos 4%
• Hematocrito 42%
• Hemoglobina 14%
• Plaquetas 223.000
La decision mas apropiada es:
• Ingreso a UCI, tratamiento con meropenem
Vancomicina
• Ingreso a Hospital sala general, tratamiento
con erthapenem
• Hospitalizar sala general, tratamiento con
betalactamico +Macrolido
• Hospitalizar. No tiene neumonía
Definición
• Infección aguda del parénquima pulmonar, en
pacientes sin inmunosupresión severa,
adquirida en la comunidad
• Excluye las neumonías que aparecen en las
primeras cuatro semanas después de una
hospitalización
Pneumologie 2010; 64: 149 – 154
Definición
La definición incluye:
• Síntomas
– Fiebre, disnea, taquipnea, dolor pleurítico
• Signos
– Nuevos y localizados
• Compromiso sistémico
Guidelines for the management of CAP in adults: Update 2009. Thorax 2009; 64; iii1-iii55
Diagnóstico
• El diagnostico de neumonía no se puede hacer
solamente con base en la clínica.
• La Radiografía Tórax permite la diferenciar de
LRTI (Infección del tracto respiratorio inferior)
• LRTI
– Bronquitis Aguda
– Exacerbación de EPOC
– Influenza
Guidelines for the management of CAP in adults: Update 2009. Thorax 2009; 64; iii1-iii55
• Solamente 2 – 12% de los pacientes con
síntomas de LRTI tienen neumonía
• El diagnostico de neumonía debe ser
confirmado con radiografía del tórax
• La radiografía además ayuda en establecer la
severidad de la neumonía
Epidemiología
• Afecta a 5,6 millones de personas en USA
• 1,7 millones de hospitalizaciones por año
• Neumonía + Influenza 6ª causa de Mortalidad
en USA
• 46% de muertes por enfermedad infecciosa
¿Que tan común es la neumonía?
• Incidencia anual de 5–11 por 1000 adultos
• Alrededor de 5–12% de todos los casos de
infección del tracto respiratorio son
neumonía, y son manejados por médicos
generales.
¿Que tan común es la neumonía?
• La incidencia varía con la edad. Siendo mas
frecuente en los extremos de la vida.
• Es necesario hospitalización en 1 a 4 por 1000
habitantes.
• Entre 22% y 42% de los adultos con NAC son
hospitalizados
• Entre 5 a 10% de todas los hospitalizados
requieren manejo en UCI
¿Es una enfermedad costosa?
• Costos anuales de NAC US$ 8,4 billones
– 52% Cuidado Hospitalario
– La estancia hospitalaria en promedio es 5,8
días en menores de 65 años
– 7,8 días en mayores de 70 años
Am J Med 1998; 104: 17 – 27.
¿Es una enfermedad mortal?
• La mortalidad de NAC en adultos es inferior al
1%
• Mortalidad en pacientes que requieren
hospitalización 5,7 a 12%
• La neumonía severa (Ingreso a UCI) tiene
mortalidad superior al 25% y 50% luego de 5
días
Respir Med 1992;86:459-69.
• Si la intervención medica previene la muerte,
entonces se debería establecer el riesgo en
forma temprana, idealmente en el primer
contacto médico.
• Por lo tanto esta herramienta debe ser
sensible, especifica, y basada en criterios
simples.
Thorax 1996;51:970
Fisiopatología
• Los microrganismos llegan al pulmón por 4
rutas
– Extensión directa desde mediastino o espacio sub
frénico
– Vía hematógena desde foco extra-pulmonar
– Inhalación del microrganismo
– Aspiración del contenido orofaríngeo
Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed
Fisiopatología
Mecanismos
Diseminación
Hematógena
Ejemplos
Staphylococcus aureus, bacteremias extrapulmonares
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,
Legionella pneumophila, Chlamydophila psittaci
Aspiración de
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Bacilos
secreciones orofaríngeas Gram-negativos, anaerobios
Reactivación of
Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jiroveci
microrganismos latentes
Inhalación de aerosoles
Etiología
• Cambia con la edad
• Cambia con factores de riesgo del paciente
• Primera causa S. pneumoniae
NAC
Etiología en Colombia y América Latina
4 estudios en Colombia
1989 - 2003
n = 360
Luna 2000
Argentina
n = 346
Rico 2003
5 países
n = 70
Díaz 2007
Chile
n = 176
S. Pneumoniae
14.8 - 49
10.1
40
27.8
M. pneumoniae
9.2
5.4
15.7
1.7
Virus
NI
6.5
NI
13.6
H. influenzae
3.9 – 9.8
4.9
8.3
2.8
S. aureus
2.6 - 11
1.7
1.4
0.6
Otros estreptococos
3.8 – 14.8
3.1
NI
1.7
Moraxella catarrhalis
1.3
1.4
NI
1.7
Enterobacterias
5
6.4
5.7
1.1
M. tuberculosis
2.6
2.0
NI
NI
Mixtas
26.2*
5.8
8.5
7.4
No identificado
16 - 48
48
NI
44
NI: Germen no investigado
* M. pneumoniae en 19.7% de éstas
4 Estudios
Colombia
1999 – 2003
N= 360
Luna
Argentina
2000
N= 344
Rico
(5 Países)
2003
N = 70
Díaz
(Chile)
2007
N = 176
Montufar
Colombia
2006
N=66
Vélez
Colombia
2007
N= 311
Caballero
Colombia
2010
n =138
S. Pneumoniae
15-49
10.1
40
27.8
5
27.6
16
M. pneumoniae
9
5.4
15.7
1.7
4
13.8
0,72
Virus (Influenza A B)
NI
2.6
NI
6.2
5
10
2,17
C pneumoniae
1-5
3.4
O
6.1
1
8.7
NI
Adenovirus
NI
2.6
NI
1.7
4
7.1
NI
C Burnetii
NI
0.2
O
NI
1
5.8
NI
Virus Sincitial Resp
NI
0.8
NI
0.5
4
4.2
0,72
Enterobacterias
0-5
5.4
5.7
1.1
3
3.5
1,45
M Tuberculsosis
3
2.0
NI
NI
NI
2.9
0,72
S aureus
3-11
1.7
1.4
0.6
3
2.6
2,17
H Influenzae
4-10
4.9
8.3
2.8
1
2.2
1,45
Otros Gram Positivos
NI
3.1
NI
1.7
2
2.2
1,45
Parainfluenza
NI
0.5
NI
9.6
1
1.9
0,72
L pneumophila
NI
1.1
1.4
4
1
1.9
2,9
Otros Gram Negativos
2-6
2.8
NI
NI
6
1.0
1,45
Hongos
NI
0.2
8.5
NI
NI
0.3
0,72
Mixto
26
5.8
NI
7.4
29
22.8
28,7
¿Etiología igual para todos?
• Ancianos
– Mas frecuente S pneumoniae, Enterobacteriaceae, P
aeruginosa, e infecciones mixtas.
– En ancianos mas frecuente coomorbilidad con EPOC.
• Diabetes
– Mas frecuente la bacteremia por S pneumoniae
• EPOC
– H influenzae, M catharralis, Pseudomonas aeruginosa
Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1456–61.
¿Etiología igual para todos?
• Hogares geriátricos, cuidado intermedio
– Mayor broncoaspiración
– Mas frecuente bacilos Gram negativos
– Mas anaerobios
• Alcohólicos
–
–
–
–
–
Broncoaspiración
Bacteremia por Neumococo
Bacilos Gram negativos
Patógenos no comunes (Legionella)
Anaerobios
Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:397–405.
Clínica
•
•
•
•
•
•
Síntomas Inespecíficos
Fiebre > 38º C
Tos, Expectoración
Dolor torácico
Disnea
Empeoramiento de enfermedades
Subyacentes
Arch Bronconeumol. 2010; 46 (10): 543–558
Pruebas de laboratorio
• SatO2 (Gases Arteriales)
• Hemograma
• Química Sanguínea Elemental
– Función Renal
– Perfil Hepático
– Electrolitos
• Confirman Diagnostico
• Establecen clasificación por severidad
• Pronostico
Radiografía de tórax
• Patrón de Oro
• Necesaria para:
– Establecer diagnostico
– Extensión
– Localización
– Complicaciones
– Enfermedades pulmonares asociadas
Radiografía de tórax
• No signos en Radiografía que confirmen
microorganismo causal
• No es útil en el seguimiento para confirmar
mejoría
Cuando hacer otra radiografía?
• Si hay mejoría clínica no se necesita
• Realizar una radiografía antes de dar salida al
paciente
• Realizar una radiografía de control a las 6
semanas principalmente en sospecha de Dx.
alterno
Thorax 2001; 56
Establecer severidad
• Es importante
– Decidir hospitalización
– Decidir Ingreso a UCI
– Decidir Tratamiento Antimicrobiano
Decisión de Hospitalización
Definir factores de riesgo para curso complicado de NAC
(Nivel II)
•
Edad mayor de 65 años
•
Presencia de enfermedad coexistente:
–
•
EPOC, bronquiectasias, Malignidad (*), DM, IRC (*), abuso de alcohol, DNT, ECV
(*) y post-esplenectomía.
Hallazgos físicos:
–
•
FR: ≥ 30 min; PAD ≤ 60 mmHg o PAS ≤ 90 mmHg (*); pulso ≥ 125 x min (*) Fiebre
< 35 o ≥ 40°C (*); alt. conciencia o confusión(*); infección extrapulmonar.
Hallazgos de Laboratorio
–
–
Conteo de blancos <4.000 o > 30.000 o conteo neutrófilo absoluto < 1.000.
PaO2 < 60 mmHg (*) o PaCo2 > 50 mmHg.
(*) Predictores mortalidad PORT.
Decisión de Hospitalización
•
Función renal anormal:
–
•
Hallazgos no favorables en Rx de tórax:
–
•
•
•
•
Creatinina > 1,2 ug/dl o BUN > 20 ug/dl (*)
compromiso multilobar, cavitación; aumento rápido de infiltrados y
derrame pleural (*)
Hematocrito 30% (*) o Hb 9 gr/dl
Evidencia de sepsis o disfunción orgánica manifestada por
acidosis metabólica o coagulopatía
PH arterial 7,35 (*)
Consideración social ?
(*) Predictores mortalidad PORT
Decisión de Hospitalización
Usar sistemas de escalas pronosticas para definir
admisión.
•
PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team):
–
•
Separó pacientes en bajo y alto riesgo y luego extrapolaron
para definir admisión.
BTS (British Thoracic Society Research Commitee):
–
Identificó pacientes en alto riesgo quienes no sólo requieren
admisión hospitalaria sino ingreso a UCI. Ninguna escala
sobrepasa juicio clínico
PSI (Pneumonia Severity Index)
Fine MJ
FINE
Edad
Años
Hombres
Mujeres
Residencia
Comorbilidad
Neoplasia
Hepatica
Cardiaca
Cerebrovascular
Renal
Examen Físico
Confusión Mental
FR30
PAS<90
Tª<35ºC O 40ºC
FC125
Laboratio/Radiología
Ph<7.35
BUN>30
Na<130
Glucosa>250
Hematocrito<30%
PaO2<60
Derrame Pleural
edad
edad-10
+10
FINE I
+30
+20
+10
+10
+10
+20
+20
+20
+15
+10
+30
+20
+20
+10
+10
+10
+10
<50 AÑOS
NO COMORBILIDAD
EXAMEN FISICO NORMAL
FINE II
 70
FINE III
71-90
FINE IV
91-130
FINE V
>130
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO
Fine MJ et al. 1997. N. Engl.J.Med. 336:243-250
CURB 65
Puntos
Confusion
1
Blood Urea nitrogen >19 mg per dL
1
Respiratory rate >30 breaths per minute
1
Systolic Blood pressure <90 mm Hg or
1
Diastolic blood pressure 60 mm Hg
Age 65 years
1
Total
5
Lim WS, van der Eerden MM. Thorax. 2003;58:377-82
CURB 65
Score
Mortalidad
Recomendación
0
0.60%
Riesgo bajo, tratamiento ambulatorio
1
2.70%
Riesgo bajo, tratamiento ambulatorio
2
6.80%
Hospitalización corta ( OBSERVACIÓN ) o
ambulatorio supervisado
neumonía severa /considere ingreso a UCI
3
14%
4
27.80%
neumonía severa /considere ingreso a UCI
Thorax. 2003; 58: 377–82.
SMART COP
S
M
A
R
T
C
O
P
Presión Sistólica
Compromiso Multilobar
Albúmina
Frecuencia Respiratoria
Taquicardia
Confusión
Oxigenación
pH arterial < 7,35
2
1
1
1
1
1
2
2
Clinical Infectious Diseases 2008; 47: 375–84
Thorax 2010; 65: 878 883
Thorax 2010; 65: 878 883
Paciente con NAC
CRB65 & SatO2
CRB65 0 SatO2 >90%
CRB65=1 y SatO2 < 90%
o CRB65 ≥ 2
Intolerancia a VO
Derrame pleural
Criterio Social*
Hospitalización
No
Tratamiento
Ambulatorio
Si
CRB65 1 o 2
CRB65 3 o 4
Sala General
UCI
DEFINICION NAC SEVERA Y CRITERIOS
ADMISION UCI
Guías de ATS: 9 criterios NAC severa (5 menores – 4 mayores)
• Mayores
• Menores :
– Necesidad VM
– Aumento de infiltrados > 50%
en menos de 48 horas
– Shock séptico o necesidad
vasopresores > 4 horas
– IRA (gasto urinario < 80 ml o
creatinina sérica > 2 mg/dl
– FR ≥ 30 min.
– PaO2 / FiO2 < 250
– Neumonía bilateral o
multilobar
– PAS ≤ 90 mmHg
– PAD ≤60 mmHg
Dos de tres menores o uno de 2 mayores
Clin Infect Dis. 2007; 44 (Suppl 2): S27–72.
Estrategías para evaluar severidad de
la neumonía
Dos aspectos básicos
• Ingreso hospitalario
• Ubicación adecuada en hospitalización
(Observación, PHD, Sala general, UCI)
“Cualquier escala utilizada es complementaria
al juicio clínico”
Thorax. 2006; 61: 419–24.
Que clasificación utilizar para el
tratamiento?
• El tratamiento debe ser empírico
• Escogencia de acuerdo al riesgo de mortalidad
individual
• Para el enfoque inicial se utiliza el sitio de
tratamiento de la NAC de acuerdo a la severidad
• El tratamiento se debe iniciar lo mas pronto
posible
• Tener en cuenta la epidemiología local (patrones
de resistencia)
• Tolerabilidad y toxicidad individual
Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180
Técnicas microbiológicas recomendadas
Paciente con tratamiento ambulatorio
Ninguna técnica diagnostica, a menos que se tenga sospecha de
patógenos infrecuentes por evidencia epidemiológica
Paciente que ingresa al Hospital
Gram y cultivo de esputo
Hemocultivos
Líquido pleural
Legionella y Neumococo en orina
Aspirado nasofaríngeo para virus. (Si amerita tratamiento)
Paciente que ingresa a UCI
Gram y cultivo de esputo
Hemocultivos
Líquido pleural
Legionella y Neumococo en orina
Aspirado traqueal, BAL, etc.
Aspirado nasofaríngeo para virus. (Si amerita tratamiento)
Paciente que no responde adecuadamente al
tratamiento o la sospecha clínica es diferente
Tinción de Ziehl - Neelsen, cultivo micobacterias en muestras respiratorias
y líquido pleural (valorar técnicas de biología molecular)
Cultivo Hongos y Actinomicetales.
Nuevos hemocultivos
Nueva muestra respiratoria
Serología según sospecha clínica
Técnicas de biología molecular según sospecha clínica respiratorios)
Factores Modificadores
• S. pneumoniae Resistente
– Edad > 65 años
– Tto. Con β-lactamicos en últimos 3 meses
– Alcoholismo
– Inmunosupresión (incluyendo corticoterapia)
– Múltiples comorbilidades medicas
– Exposición a niños en guarderías
Factores Modificadores
• Bacilos Gram negativos
– Residencia en Hogar Geriátrico
– Enfermedades Cardiopulmonares
– Múltiples comorbilidades medicas
– Terapia Antibiótica reciente
Factores Modificadores
• Pseudomona aeruginosa
– Enfermedad estructural pulmonar
– EPOC VEF1 < 30% o Bronquiectasias
– Corticoterapia (> 10 mg/día de Prednisona)
– Antibióticos amplio espectro +7 días, último mes
– Malnutrición
Eur Respir J. 2010; 35: 598–615.
Clasificación
Severidad
Tratamiento
Ambulatorio
LEVE sin F
Riesgo
Tratamiento
Hospitalizado
LEVE con F
Riesgo
MODERADA
Tratamiento
en UCI
SEVERA sin
Riesgo P
aeruginosa
SEVERA con
Riesgo P
aeruginosa
LEVE sin F
Riesgo
LEVE con F
Riesgo
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
S. Pneumoniae#
C. pneumoniae
Infección Mixta
H. Influenza
Legionella spp
MODERADA
S. pneumoniae#
Gram negativos
Virus
Legionella spp
Misceláneos
M. catarrhalis
Aspiración
SEVERA sin
Riesgo P
aeruginosa
S. pneumoniae
Legionella
H. influenzae
Enterobacterias
S. aureus
SEVERA con
Riesgo P
aeruginosa
S. pneumoniae
Legionella
H. influenzae
P. aeruginosa
S. aureus
Clinical Infectious Diseases 2007; 44: S27–72
Tratamiento
Leve sin factores riesgo
Medicamento
Macrolido
Azitromicina
Claritromicina
Aminopenicilina
Amoxicilina
Tetraciclina
Doxiciclina
Duración
tratamiento
Dosis
500 mg OD VO 3 días
500 mg BD VO 5 – 7 días
1 gr TD VO
7 días
100 mg BD
7 días
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72
Tratamiento
Leve con factores de riesgo
Medicamento
-lactamico
Amoxicilina/Clavulanato
Ceftriaxone
+
Macrolido
Azitromicina
Claritromicina
Fluoroquinolona
Moxifloxacino
Levofloxacino
Duración
tratamiento
Dosis
875/125 mg TD VO
500 mg BD IV
5 – 7 días
500 mg OD VO
500 mg BD VO
400 mg OD
500 mg OD
5 -7 días
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72
Tratamiento
Moderada Hospitalizado
Medicamento
-lactamico
Amoxicilina/Clavulanato
Ampicilina/Sulbactam
Cefuroxime
Ceftriaxone
+
Macrolido
Azitromicina
Claritromicina
Dosis
Duración tratamiento
2,2 g TD IV
3 g QD IV
1,5 g TD IV
2 g OD IV
+
5 – 7 días
500 mg OD VO
500 mg BD VO
Fluoroquinolona
Moxifloxacino
Levofloxacino
400 mg OD
500 mg OD
Carbapenem
Erthapenem
1 g OD IV
5 -7 días
5 – 7 días
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72
Tratamiento
Severa sin riesgo para P aeruginosa
Medicamento
-lactamico
Amoxicilina/Clavulanato
Ampicilina/Sulbactam
Cefuroxime
Ceftriaxone
+
Macrolido
Azitromicina
Claritromicina
Dosis
Duración tratamiento
2,2 g TD IV
3 g QD IV
1,5 g TD IV
2 g OD IV
+
8 – 10 días
500 mg OD VO
500 mg BD VO
Fluoroquinolona
Moxifloxacino
Levofloxacino
400 mg OD
500 mg OD
Carbapenem
Erthapenem + Macrolido
1 g OD IV
10 días
8 – 10 días
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72
Tratamiento
Severa con Riesgo para P aeruginosa
Medicamento
-lactamico
Piperac/Tazobactam
Cefepime
+
Quinolona
Ciprofloxacino
Levofloxacino
-lactamico +
Aminoglucosido y macrolido
Carbapenem
Imipenem
Meropenem
Dosis
Duración tratamiento
4,5 g TD IV
1 g BD IV
+
8 – 15 días
500 mg OD VO
500 mg BD VO
*
*
1 g BD IV
500 mg BD IV
8 – 15 días
Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72
Cambio (Switch) de antibiótico a Vía Oral
•
•
•
•
•
•
•
•
Resolución de la fiebre por mas de 24 horas
FC < 100 min
Resolución de la taquipnea
Hidratación adecuada
Resolución de la hipotensión
Ausencia de hipoxemia
Mejoría de la leucocitosis
No bacteremia
Thorax 2009; 64( Suppl III): iii1–iii55.
Tiempo estimado de resolución
Síntoma
Tiempo de resolución
Hidratación adecuada
12 – 24 horas
Resolución de la hipotensión
12 – 24 horas
Resolución de bacteremia
24 horas
FC < 100 min
24 – 36 horas
Resolución de la taquipnea
24 – 36 horas
Resolución de la fiebre
48 -72 Horas
Mejoría de la leucocitosis
48 – 72 horas
Ausencia de hipoxemia
72 – 96 horas
Mejoría de la tos
1 – 2 semanas
Mejoría de la radiografía
2 – 6 semanas
NAC que no responde
Puntos a tener en cuenta
•
•
•
•
•
Diagnostico
Estratificación por severidad
Decisión de hospitalización
Tratamiento
Desenlace
Casos
• No 1
– NAC CRB65 1 con SatO2<90%
– Debe hospitalizarse
• No 2
– No tiene neumonía