Download recomendación fuerte, nivel de evidencia 1

Neumonía adquirida en la
comunidad.
UN análisis critico de las guías
Alejandro Román González
Medicina Interna
U de A
A la tentación de estar de moda sólo escapa el
reaccionario.
Sitio de tratamiento
• Puntajes de severidad de la enfermedad, tales
como el CURB-65 o modelos pronósticos como
el Índice de Severidad de Neumonía (PSI)
pueden ser usados para identificar pacientes con
NAC que sean candidatos a tratamiento
ambulatorio.
• (Recomendación fuerte; Nivel II de evidencia)
• Se deben suplementar los criterios objetivos o
puntajes con la determinación médica de
factores subjetivos, incluyendo la habilidad para
consumir la medicación oral de forma segura y
confiable y la disponibilidad fuentes de soporte
ambulatorio
• (Recomendación fuerte; nivel de evidencia II)
• Para pacientes con CURB-65 de ≥2, se garantiza
un tratamiento mas intensivo. Es decir,
hospitalización o, si es apropiado y disponible,
servicios de cuidados en casa intensivos.
• (Recomendación moderada, nivel III de
evidencia)
REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR
EL RIESGO DE PACIENTES CON NAC
Paciente con NAC
Paciente mayor de 50 años
Si
No
Existe enfermedad asociada:
Si
Insuficiencia renal, cardíaca, hepática
Neoplasia o enfermedad cerebrovascular.
No
Asignar al paciente el riesgo
que le corresponda del grado
II al V
Están presente algunas
de las siguientes alteraciones:
Alteración del estado mental,
pulso > 125’, FR >30’, PS<90 mm Hg
Temperatura <35°C o >40°C
No
Asignar riesgo grado I
NEJM 1997;336:243-250
REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL
RIESGO DE PACIENTES CON NAC
• Edad
▫ hombre
años
▫ mujer
Edad - 10
• Residente de casa de asistencia
+10
• Enfermedad neoplásica
+30
• Enfermedad hepática
+20
• Insuficiencia cardíaca
+10
• Enfermedad Cerebrovascular
+10
• Enfermedad renal
+10
• Alteración del estado mental
+20
• Frecuencia respiratoria >30’
+20
• Presión sistólica
+20
• Temperatura <35°C o > 40°C
+15
• Pulso >125’
+10
• pH arterial < 7.35
+30
• Nitrógeno de la urea sérico >30 mg/dl
+20
• Sodio < 130 mmol/L
+20
• Glucosa sérica>250 mg/dl
+10
• Hematócrito <30%
+10
• Pa O2 < 60 mm Hg
+10
• Derrame pleural
+10
NEJM 1997;336:243-250
REGLA DE PREDICCIÓN PARA IDENTIFICAR EL
RIESGO DE PACIENTE CON NAC
• RIESGO
• Bajo
• Bajo
• Bajo
• Moderado
• Alto
CLASE DE RIESO PUNTOS
I
Algoritmo
II
< 70
III
71-90
IV
91-130
V
> 130
Fine et al NEJM 1997;336:243-25
Fine et al NEJM 1997;336:243-25
Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 503–520
• Admisión directa a UCI a pacientes con choque
requiriendo vasopresores o con falla respiratoria
aguda intubados y en VM
• (Recomendación fuerte ; nivel II evidencia)
• Se recomienda admisión directa a UCI o unidad
de monitoreo en pacientes con 3 criterios menores
• (Recomendación moderada, nivel de evidencia II)
ESCALA ATS / IDSA
. CRITERIOS
MAYORES
CRITERIOS
MENORES
 VENTILACIÓN MECÁNICA
 SHOCK SÉPTICO
 FR > 30 min
PaFi < 250 mmHg
BUN > 20Mg/ Dl
TROMBOCITOPENIA < 100.000
LEUCOCITOS < 4.000
HIPOTERMIA <36ºC
INFILTRADO MULTILOBAR
CONFUSIÓN / DESORIENTACIÓN
HIPOTENSIÓN MAS LEV
SMART - COP
VARIABLES
PRESIÓN SISTÓLICA
BAJA
AFECCIÓN MULTI
LOBAR
ALBUMINA BAJA
FR ELEVADA
TAQUICARDIA
CONFUSIÓN
HIPOXEMIA
PH BAJO
0-2
RIESGO BAJO
3-4
RIESGO
MODERADO
PUNTOS
2
1
1
2
1
1
2
2
5-6
RIESGO ELEVADO
>6
RIESGO MUY
ELEVADO
Clinical Infectious Diseases 2008; 47:375–84
• Validación criterios IDSA
• Sensibilidad 71% Especificidad 88 para
admisión en UCI
• Similar para mortalidad
CID 2009:48 (15 February) • 377
Am J EmerG Med(2009) 27, 968–974
Problemas
• Escaso valor en pacientes ancianos o jóvenes
sanos
• No recogen ciertas comorbilidades
• Factores sociales
• No definen bien los criterios de ingreso
hospitalario o necesidad de UCI
• No tiene en cuenta la respuesta inflamatoria del
paciente
• Se requiere para el diagnostico de neumonía,
sumado a la constelación de hallazgos clínicos
sugestivos, un infiltrado demostrable en la
radiografía de tórax u otra imagen diagnostica
con o sin soporte microbiológico.
• (Recomendación moderada, nivel III de
evidencia)
Evidencia
• 25-46% de los pacientes con neumonía tienen
algún hallazgo en los rayos x
▫ British Journal of General Practice, February 2008
• Sensibilidad del 74% (49-90%), especificidad
84% (78-88%), VPN 97% (94-99%) VPP 27%
(16-42%) contra rayos x
▫ Scand J Prim Health Care. 2003 Mar;21(1):57-60.
• Historia y examen físico no pueden predecir NAC
▫ Journal of family practice. June 2007
• 12. Se deben tener muestras pretratamiento para
cultivo (sangre y esputo) en pacientes
hospitalizados o con las indicaciones.
• (Recomendación moderada, nivel de evidencia 2)
• Pacientes con neumonía severa, deben tener
hemocultivos, antígeno urinario para L
pneumophila y S pneumonie y cultivo de esputo.
Para pacientes intubados, se debe obtener un
aspirado endotraqueal
• (Recomendación moderada, nivel 2 de evidencia)
Argumentos para el uso de
hemocultivos
•
•
•
•
•
•
•
•
Identifica el germen
Se puede guiar terapia
Disminuye mortalidad??
Reduce costos (por cambio en abx)
Reduce presión antibiótica
Reduce eventos adversos
Epidemiología
Certeza sobre etiología
Tasa de positividad de hemocultivos
Chest 2003
RESPIRATORY MEDICINE
(2001) 95, 78–82
Cambio en tto
Chest 2003
Pharmacotherapy. 2005 Jan;25(1):59-66.
•
•
•
•
13 estudios observacionales
Verdaderos positivos en 0-14%
De-escalamiento 0-3%
Escalamiento 0-1%
Journal of Hospital Medicine 2009;4:112–123.
Realidad
• Tasa de hemocultivos es baja
• Severidad de la enfermedad no altera positividad
de los mismo
• No cambia el manejo antibiótico en la practica
• No es costo efectivo
• Aumenta costos y complicaciones
Am J Respir Crit
Care Med Vol 169.
pp 342–347,
2004
Clinical Infectious Diseases 2010; 51(S1):S81–S87
Tratamiento ambulatorio
• 15. Paciente previamente sanos sin factores de
riesgo para neumoco resisitente:
• A. Un macrolido (azitromicina, claritromicina, o
eritromicina) (recomendación fuerte, nivel 1 de
evidencia)
• B. Doxiciclina (recomendación leve, nivel III de
evidencia
• 16. Presencia de comorbilidades (enf crónica
cardíaca, hepática, pulmonar, renal, DM,
alcoholismo, malignidad, asplenia,
inmunosupresión, abx en los 3 meses previos o
otros factores de riesgo para neumococo
resistente:
• A. Una quinolona respiratoria (moxifloxacino,
gemifloxacino o levofloxacino (recomendación
fuerte, nivel de evidencia 1)
B. Un beta-lactamico mas un macrolido
(recomendación fuerte, nivel de evidencia
1) (Amoxicilina en altas dosis, amoxicillinaclavulanato ). Alternativas: CRO, cefpodoxime,
cefuroxime- Doxiciclina como alternativa al
macrolido (evidencia nivel II)
• En regiones con una tasa elevada de infección
con neumococo con resistencia elevada ((MIC,
16 mg/mL) a macrolidos, considere el uso de
agente alternativo mencionado.
(Recomendación moderada, nivel III de
evidencia)
Hospitalizado. NO UCI
• 18. Una quinolona respiratoria (recomendación
fuerte, nivel de evidencia 1)
• 19. . Un betalactamico mas un macrolido
(recomendación fuerte, nivel de evidencia
1) (Amoxicilina en altas dosis, amoxicillinaclavulanato ). Alternativas: CRO, cefpodoxime,
cefuroxime- Doxiciclina como alternativa al
macrolido (evidencia nivel II)
• (Beta-lactamicos preferidos: cefotaxima, CRO, y
ampicilina; Ertapenem para pacientes
seleccionados; con doxiciclina [nivel III
evidencia] como alternativa al macrolido. Una
quinolona respiratoria para paciente alérgicos a
la penicilina)
•
•
•
•
25 ensayos
5422
Mortalidad (RR 1.15; 95% CI 0.85 to 1.56)
Mejor para el exito clínico contra L.
pneumophilae
Hospitalizado en UCI
• 20. Un betalactamico (cefotaxima, CRO ó
ampicilina-sulbactam)
• mas azitromicina (nivel 2 de evidencia) o
una quinolona (nivel I evidence) (recomendación
fuerte)
• (Alergia a la penicilina: una quinolona respiratoria
y aztreonam)
• Infección por Pseudomonas:
• 1. Un beta-lactamico activo (piperacilinatazobactam, cefepime, imipenem, o meropenem)
mas cipro o levofloxacino
• 2. Beta-lactámicos previos mas aminoglucósido y
azitromicina
• 3. Los betalactámicos previos mas AG mas una
quinolona antineumococo
• (Alergia a la penicilina, cambie por aztreonamm)
• (recomendación; nivel III evidencia)
• Combinación con macrolido vs combinación con
quinolona
• Pacientes en UCI
• Mortalidad macrolido 26.1% vs quinolona 46.3%
• El editoralista dice SI
• No hay evidencia nivel 1
• Posiblemente nunca tengamos la evidencia
fuerte
• Baratos y buenos
• Una vez la etiología de la NAC ha sido
identificada, se debe dirigir la terapia
antibiótica.
• (Recomendación moderada; nivel III evidencia)
Tiempo a primera dosis de
antibiótico
• 29. Para pacientes admitidos por el servicio de
urgencias, la primera dosis de antibiótico se
debe administrar en urgencias.
• (Recomendación moderada, nivel III de
evidencia)
Evidencia
• Previamente hubo un limite definido
• Basado en estudios retrospectivos y bases de
datos
• Se estableció como un ítem de calidad el uso
temprano de antibióticos
• Conllevo a administración inapropiada de abx a
pacientes sin NAC confirmada
Should Management of Pneumonia be an Indicator of Quality
of Care? Clin Chest Med 32 (2011) 575–589
Duración de la terapia antibiótica
• 32. Los pacientes deben ser tratados por un
mínimo de 5 días (evidencia nivel 1), deben estar
afebriles por 48-72 horas, y no deben tener mas
1 signo de inestabilidad clínica
antes de la suspensión del tratamiento
• (Nivel de evidencia 2, recomendación
moderada)
Cambio a tto oral
• Deben ser cambiados de terapia IV a oral aquellos
pacientes hemodinamicamente estables,
mejorando, capaces de ingerir medicamentos y
tiene un TGI normal (Recomendación fuerte,
nivel 2 de evidencia)
(CHEST 1996; 110:965-71)
Respiratory Medicine 1998 92; 1032-1039
American Journal of Medicine (2007) 120, 783-790
American Journal of Medicine (2007) 120, 783-790
Eur Respir J 2010; 36: 128–134
Costumbres tribales…
• Los pacientes con NAC que tengan choque
persistente a pesar de fluidoterapia, deben ser
considerados para el tratamiento con
drotrecogin alfa en las primeras 24 horas
(Recomendación débil, nivel de evidencia II)
Estudio PROWESS: 24 uh/kg/hora
APACHE >25 mas disfunción de órgano
Se sugiere en adultos con sepsis, disfunción de órgano
que tengan alto riesgo de muerte (usualmente APACHE
II de 25) o falla orgánica múltiple 2B
Costumbres tribales…
• Paciente hipotensos resucitados con líquidos con
NAC severa, deben ser tamizados para
insuficiencia adrenal oculta
• (Recomendación moderada, nivel 2 de
evidencia)
• Paciente con hipoxemia y dificultad respiratoria
debe recibir un ensayo cautelosos de VMNI a no
ser que requieran intubación inmediata por una
Pafi < 150 e infiltrados alveolares bilaterales,
• (Recomendación moderada; nivel de evidencia
1)
CMAJ, February 22, 2011, 183(3)
• Todas las personas >50 años, riesgo de
complicaciones por influenza, contactos caseros
de personas de alto riesgo y trabajadores del
área de la salud, deben recibir vacuna contra
influenza
• (Recomendación fuerte, nivel de evidencia 1)
• Se recomienda la vacuna contra neumococo para
personas >65 años de edad y aquellos con
enfermedades de alto riesgo concurrentes
• (Recomendación fuerte, nivel de evidencia II.)
• 4 RCT y una cohorte
• No efecto en: influenza probada por laboratorio,
NAC o muerte por NAC
• Reducción en ILI
• Disminución en mortalidad por cualquier causa
The Cochrane Library
• 13 RCT 7 NO RCT
• Previene enfermedad invasiva por neuococo (OR
0.25 IC 0.15-0.46)
• Disminución en neumonía ( OR 0.71 0.52-097)
• No alteración en mortalidad
• No evidencia en poblaciones con enfermedades
crónica (poder de los estudios??)