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Eventos adversos en los
cambios de turno y
Transferencias
Intrahospitalarias
Enfermera Carolina González,
Centro Médico Imbanaco - Cali
El movimiento de la seguridad de los pacientes ha
experimentado cambios importantes en la última
década. Como profesionales de la salud sentimos que
hemos avanzado, pero aún falta mucho por hacer.
Cada día entendemos más la necesidad de ser
seguros, pero también encontramos más brechas en
la efectividad de nuestros sistemas de atención, por
eso es necesario generar liderazgo para la seguridad
y crear una cultura, que nos lleve a la disminución
efectiva de eventos adversos.(1)
1. III Simposio Internacional de Seguridad del Paciente
Objetivo
•
•
•
•
Cambios de turno y transferencia de pacientes
Identificación del Problema
Barreras potenciales y Riesgos
Oportunidades de participación del paciente y
de la familia
• Estrategias
Cambios de Turno y Transferencias Intrahospitalarias
Dentro de las buenas prácticas en
salud se incluye como parte
fundamental el manejo de turnos; la
razón de darle alta importancia a este
asunto tiene relación con muchos
eventos accidentales que pudieron
evitarse de haber un procedimiento
claro y efectivo para el cambio de
turnos. La entrega de cada puesto de
trabajo debe realizarse con los riesgos
en mente. Esto significa que cualquier
cambio en las condiciones del
paciente deben ser entregados al
turno entrante, tanto de manera
verbal como escrita.
2006 National Patient Safety Goal FAQs. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission, 2006
El cambio de turno está relacionado con el
proceso de pasar la información específica de
un paciente de un prestador de atención en
salud a otro y de un equipo de prestadores al
siguiente, o de los prestadores de atención al
paciente y su familia a efectos de asegurar la
continuidad y la seguridad de la atención del
paciente
• Quienes entregan el
turno deben
proporcionar a quienes
lo reciben una relación
exacta de la evolución
de sus pacientes, así
como los posibles
riesgos identificados
• Cualquier novedad que
ocurra durante el turno
debemos reportarla al
siguiente y así mismo
que plan se ha
implementado y que
metas se esperan
Identificación del Problema
• Los pacientes requieren traslados entre áreas
de diagnóstico,
tratamiento y atención medica en forma regular, los pacientes
presentan cambios de estado clínico, y podrán encontrarse con tres
turnos de personal asistencial por día, suponiendo esto un riesgo de
seguridad para el paciente en cada intervalo.
• La comunicación entre las unidades y entre los equipos de atención en el
momento del traspaso podría no incluir toda la información esencial o
podría darse la interpretación incorrecta de la información.
• Estas brechas en la comunicación pueden provocar graves
interrupciones en la continuidad de la atención, un tratamiento
inadecuado y un daño potencial para el paciente.
• La falta de cumplimiento en los protocolos establecidos en el cambio de
turno, en muchas ocasiones, se produce con prisas y cansancio
acumulados
• Mecanismos de comunicación no estandarizados
• Utilización de acrónimos no estandarizados ni socializados en
la historia clínica que generen ambigüedad.
• Escritura ilegible entre el equipo de salud.
• Reporte de exámenes inoportuno y a destiempo.
• Medio ambiente estresante / Múltiples conversaciones /
emergencias clínicas
• Las limitaciones de tiempo y/o carga de trabajo
• Datos incompletos para proporcionar una atención de calidad
a los pacientes cuando se trasladan.
La interrupción de la comunicación fue la causa principal de los eventos
adversos denunciados ante la Comisión Conjunta en los Estados Unidos de
América en los últimos diez años y el factor causal más común de reclamos
surgidos de transferencias ante las agencias de seguros por mala praxis en
EE.UU.
De los 25 000 a 30 000 eventos adversos evitables que condujeron a una
discapacidad en Australia, el 11% se debió a problemas de comunicación, en
contraste con el 6% debido a niveles de competencia inadecuados de los
facultativos.*
*Australian Council for Safety and Quality in Health Care, Passing the Baton of Care—the patient relay, “National Principles for
Clinical Handover” April 2005. Link: www.safetyandquality.gov.au.
Barreras potenciales
• A menudo, los trabajadores por turnos y los trabajadores
de noche están cansados por causa de su calendario de
trabajo. Es difícil concentrarse cuando una persona está
demasiado cansada y eso aumenta la posibilidad de
errores o accidentes.
• La no existencia de una práctica ideal y estandarizada
para mejorar la comunicación al momento del traspaso.
• Presión de tiempo a causa de las necesidades de
atención del paciente y demás responsabilidades.
• Falta de recursos económicos y escasez de personal.
Oportunidades de participación del
paciente y de la familia
• Proporcionar información a los pacientes sobre sus problemas
médicos y su plan de tratamiento en una forma que les
resulte comprensible.
• Hacer que los pacientes sean conscientes de sus
medicamentos recetados, sus dosis y el tiempo que debe
transcurrir entre las administraciones de medicamentos.
• Informar a los pacientes quién es el prestador de atención
responsable durante cada turno y con quién deben ponerse
en contacto si tienen alguna inquietud sobre la seguridad o la
calidad de la atención.
• Generar oportunidades para que los pacientes y sus
familiares formulen cualquier pregunta o duda sobre
la atención o expresen sus preocupaciones a los
prestadores del servicio de salud.
• Informar a los pacientes y a sus familiares sobre los
siguientes pasos a seguir en su atención, para que,
de ser necesario, puedan comunicarlo al prestador
de atención del siguiente turno, o para que estén
preparados para ser transferidos de un entorno a
otro
Medidas sugeridas
• Enfoque estandarizado para la comunicación entre el personal
en el momento del traspaso, los cambios de turno y entre
distintas unidades de atención al paciente en el transcurso de
la transferencia de un paciente
• Protocolo de Cambio de Turno
• Lista de chequeo para verificar el cumplimiento del protocolo
• Sesiones informativas (briefings)
• La asignación del tiempo suficiente para comunicar la
información importante y para que el personal formule y
responda preguntas sin interrupciones, siempre que sea
posible (en el proceso de traspaso deberían incluirse pasos de
repetición y relectura)
© Organización Mundial de la Salud
“El único hombre
que no se equivoca,
es el que nunca hace nada”.
(Johann W. Goethe).
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