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Transferencias, Informes y
Pases de Sala:
Herramientas para Mejorar
la Comunicación
Lic. Mariana Torre
UCC Htal Municipal Necochea
CECSATI
República Argentina
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Medicamentos de aspecto o nombre parecidos
Identificación de pacientes
Comunicación durante el traspaso de pacientes
Realización del procedimiento correcto en el lugar del
cuerpo correcto
Control de las soluciones concentradas de electrolitos
Asegurar la precisión de la medicación en las
transiciones asistenciales
Evitar los errores de conexión de catéteres y tubos
Usar una sola vez los dispositivos de inyección
Mejorar la higiene de las manos para prevenir las
infecciones asociadas a la atención de salud
Errores vinculados a la
comunicación
13.5%
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En la transferencia de información
Ejecución de órdenes verbales
Prescripciones incompletas o ilegibles
Pases de sala “apurados” o sin la presencia
de algún miembro del equipo.
2% intercambios verbales entre
médicos y enfermeras en UCI.
37% cortociruitos en la
información.
Donchin Y; Gopher M. A look into the nature and causes of human errors in
the intensive care unit. Qual Saf Health Care 2003 12: 143-147
Objetivos
Garantizar la seguridad del paciente
durante la transferencia.
Minimizar errores por déficit de
comunicación.
Dar a conocer un sistema de
transferencia sistematizado y
ordenado.
La comunicación en el momento del traspaso
está relacionada con el proceso de pasar la
información específica de un paciente de un
prestador de atención a otro y de un equipo
de prestadores al siguiente, o de los
prestadores de atención al paciente y su
familia a efectos de asegurar la continuidad y
la seguridad de la atención del paciente.
La información que se
comparte, generalmente
consiste en:
Estado actual del paciente.
Cambios recientes en su estado.
Tratamiento en curso.
Posibles cambios o complicaciones que
pudieran ocurrir.
Los principales problemas en los
pases radican en:
No se realizan “cara a cara”
Transmisión poco precisa, ambigua y
desordenada
Falta de buenos modales
El sistema de atención sanitaria que
promueve y recompensa la autonomía y
el desempeño individual
Variaciones en la transferencia de información por
reportes informatizados.
Barreras: el entorno físico, el entorno social, el
lenguaje y la comunicación.
La comunicación cara a cara, inequívoca, precisa y
estandarizada es la mejor manera de asegurarse de
transferencias efectivas de los pacientes hospitalizados
Asegurar que las organizaciones de atención
sanitaria implementen un enfoque
estandarizado para la comunicación
entre el personal en el momento del traspaso,
los cambios de turno y entre distintas unidades
de atención al paciente en el transcurso de la
transferencia de un paciente.
Abordaje
Quiénes deben o deberían involucrarse
Qué información debe ser comunicada
Oportunidades para preguntar y expresar
dudas
Cuándo utilizar ciertas técnicas
Qué registros escritos deben estar
disponibles
Situación (Situation)
Antecedentes (Background)
Evaluación (Assessment)
Recomendaciones (Recomendation)
Leonard M y cols. Kaiser Permanente, Colorado. (2006)
Identificación
¿Quién es el paciente?,
¿Cómo es?, ¿Dónde está?,
¿Quién es el responsable de
su cuidado/atención?
Diagnóstico
¿Cuál es el problema que da
objeto a la asistencia?,
¿Cuáles son los antecedentes
relevantes?
Estado
¿Cómo se encuentra el paciente
actualmente?, ¿Cómo se
manifiesta la enfermedad?
Actuaciones
¿Qué se ha hecho hasta ahora?,
¿Qué queda por hacer?, ¿Qué
tengo que hacer yo?
Signos y síntomas
de alarma
Presta atención cuidado a…
Vigila especialmente…
Estrategias
Establecer un método estandarizado para la
transmisión de información crítica
Destinar tiempo suficiente
Suministrar información pertinente
Implementar sistemas que garanticen la
información clave
Incorporar capacitación sobre comunicación
Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente. Vol 1. Sol 3.
Mayo de 2007
Estrategias
Fomentar la comunicación entre las
organizaciones.
Explorar nuevos métodos para mejorar los
traspasos
Establecer procedimientos interactivos
Centro Colaborador de la OMS sobre Soluciones para la Seguridad del Paciente. Vol 1. Sol 3.
Mayo de 2007
A la hora del parte…
Busque un entorno libre de ruido.
Lo más próximo a la cabecera del
paciente.
Prepare de antemano la información que
precise.
Reserve un tiempo suficiente para el
parte.
A la hora del parte…
Nunca mezcle información de varios
pacientes.
Permita que se planteen dudas y consultas
Separe los comentarios e impresiones de las
evidencias.
No interrumpa el parte salvo por necesidad
justificada.
A la hora del parte…
Confirme explícitamente la comprensión
de los elementos clave.
Deje constancia por escrito de las
incidencias e instrucciones.
¡¡Los pases e informes deben ser
interdisciplinarios!!