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Atención del paciente con Dengue
Fernando Rosso S., MD, MSc
Servicio de Enfermedades Infecciosas
Comité de Vigilancia Epidemiológica
Fundación Valle del Lili
Cali -Colombia
Problema
• Primera enfermedad viral de transmisión vectorial.
• Prevalencia incrementada 30 veces en los últimos 50 años.
• Amplia expansión
Antes de 1970: 9 países.
2010: mas de 112 países
•
Causa de enfermedad
y muerte en niños y
adultos del
trópico.
DENGUE CONTROL
Clasificación revisada del Dengue
El Dengue es una sola enfermedad con un
amplio espectro clínico
Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de
la enfermedad.
•¿Es dengue?
•¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)
•¿Existen signos de alarma?
•¿Cual es el estado de hemodinamico e hidratación?
•¿Tiene choque? ¿ Daño de órganos ?
DENGUE
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Fiebre
SIGNOS DE ALARMA
Anorexia y nauseas
Dolor abdominal intenso
o palpación dolorosa
Exantema
Dolores Corporales
Vómitos persistentes
± Signos de alarma
Acumulación clínica de
líquidos
Leucopenia
Prueba de torniquete +
Sangrado de mucosas
Antecedente de Dengue en el
Vecindario o viaje a zona
endémica
DENGUE SIN SIGNOS DE
ALARMA
Grupo A
Puede manejarse en el hogar
Letárgia o intranquilidad
DENGUE CON SIGNOS DE
ALARMA
Grupo B
Referir para Cuidados
Hospitalarios
DENGUE SEVERO
Grupo C
Requiere tratamiento de UCI
Es incorrecto decir que el Dengue y
Dengue Severo no tienen tratamiento.
«La carencia de un medicamento específico puede ser
sustituida exitosamente por la aplicación de un conjunto de
conocimientos de los pacientes según sus síntomas y etapa de
la enfermedad, que permite la clasificación de aquellos signos
(de alarma) que anuncian la inminencia del choque y permite
al médico “ir por delante” de las complicaciones y decidir las
conductas terapéuticas más adecuadas.»
Eric Martinez
Evaluación de la fase y severidad de la
enfermedad.
Durante las primeras 48 horas de enfermedad, (ETAPA FEBRIL),
no es posible conocer si el paciente va a permanecer con síntomas
y signos de dengue o todo el tiempo o si es apenas el comienzo
de un dengue grave.
Identificar la secuencia de las manifestaciones clínicas y de
laboratorio para detectar que el enfermo de dengue puede
evolucionar o está evolucionando hacia la forma clínica
de hemorragia y choque por dengue.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Condiciones que pueden remedar Fase Febril del Dengue
Evaluación de la fase y severidad de la enfermedad.
FASE CRITICA
El dolor abdominal intenso y mantenido u otro signo de alarma significa
el comienzo del deterioro clínico del enfermo con dengue.
Es el momento para comenzar la rehidratación enérgica por vía I.V.
y salvarle la vida.
El tratamiento con soluciones por vía IV debe iniciarse en el lugar donde
se diagnostiquen los signos de alarma.
Aún cuando se decida la referencia del paciente a un centro hospitalario
con mayores condiciones, no debe perderse tiempo para e aporte de
líquidos por vía IV.
Condiciones que pueden remedar Fase Critica del Dengue
Fase febril
• Dura 2-7 días
• Monitoree los
signos de alarma
• Crucial reconocer
progresión a fase
crítica
Fase crítica
• Defervescencia: días 3-7
• Temperatura baja a ≤
37.5 - 38ºC
• Pueden empeorar
• Pueden evolucionar a
dengue severo con fuga
vascular (máx. 48 h)
• Estado de choque: con o
sin dificultad
respiratoria, sangrado
severo y/o daño de
órgano
Fase
recuperación
• Reabsorción gradual
de líquido
• 48-72 horas
• Mejora el estado
general y
hemodinámico
• “Islas blancas en
mar rojo”
Fallas en la atención
Retardo en el diagnóstico
Desconocimiento de guías
Dificultades en reconocimiento de choque
Cuantificación de
pérdidas
No signos usuales de
deshidratación
Presencia de edema,
hepatomegalia y ascitis
Manifestaciones Neurológicas
Síntomas agudos
inespecíficos
• Cefalea, dolor retrobulbar, irritabilidad
y alteración del estado de ánimo
Encefalitis, mielitis o
• Paraparesia, parálisis de Bell,
síntomas
mononeuropatía
neurológicos focales
Complicaciones
neurológicas
postinfecciosas
• Parálisis facial, palatina, Mielitis
transversa
Han M . TheNeurologist 2005; 11
Lei H. J BiomedSci 2001;8:377-388
Solomon, T. Currentopinion in Neurol 2003
Compromiso Hepático
Disfunción hepática
• Relación: transaminasas/severidad
• Mayor elevación de AST/ALT: 1,5:1
Hepatitis Fulminante
• Coagulopatía, hipoglicemia y acidosis
• Mal pronóstico, alta mortalidad
Mayor severidad por DV3 y DV4
Halstead SB, EmergentinfectDis. 2002 .
Sirivichayacul C, J MedAssoc Thai. 2000
WHO vol. 29. 2005. Sousa,bjid.2004.
Fabre, A. Gastroenterol Hepatol,19;2004:810-11
Compromiso Miocárdico
Los virus Dengue tienen efecto cronotrópico
negativo y citopático en la fase aguda
La miocarditis es causa de muerte y debe
considerarse en caso de choque persistente
sin respuesta a líquidos e inotrópicos
CritCareClinics 2003;19: 365-391
PedDrugs 2002 ;4 (10):637-647
Clin Lab Med 2002 ;981-1020
Pediatr Crit Care Med 2007; 6:1-6
DIAGNOSTICO DE LA INFECCION VIRAL
Laboratorio y Respuesta Inmune
Infección
primaria
Infección
Secundaria
IgG
virus
virus
NS1
NS1
IgM
20nm
IgM
-2 0
5
14
60 (6m)
tiempo en días (meses)
Sensibilidad y especificidad de pruebas diagnósticas
para dengue basadas en la detección de NS1
Sensibilidad
(IC 95%)
Especificidad
(IC 95%)
(Hang et al. 2009)
Ho Chi Minh,
Vietnam
90,6 %(81,7–96,1) < 3 días
70,0 %(55,4–82,1) > 3 días
95,8% (78,9–99,9) primaria
78,5 (68,8–86,3) secundaria
-
(Ramírez et al.
2009)
Venezuela
71,3 %(61,0-79,8) Bio Rad
60,9 %(50,4–70,5) Panbio
67,8% (57,4–76,7) Strip
86,1 %(70,9–94,4) Bio Rad
94,3 %(80,9–99,4) ELISA
94,4% (80,9–99,4)Strip
ELISA
Cromatográfi
ca
(Chuansumrit et al,
2008)
Thailand
100%(59-100) en dia 2
92,3%(64-99,8) en dia 3
76,9%(63,1-67,4) en dia 4
56,5% (46,6-66) en dia 5
43,1%(34,6-51,8) en dia 6
29,8%(20,2-40,7) en dia 7
-
ELISA
100% (98,9-100)
ELISA
Referencia y lugar
(Kumarasamy et al,
2007b)
Singapore
93,4%(89,2-96,3)
Prueba
ELISA
IgM MAC-ELISA
• Sensible después del 5 día de inicio de fiebre
• Simple y rápida (24 horas)
• No es específica para dengue ( cruza con fiebre
amarilla y otros flavivirus )
Días de evolución
>5
6-10
10-20
21-30
>30
Positividad IgM
80%
93%
99%
Continúa positiva hasta 2 o 3 meses después
Infección Aguda reciente : Antigeno NS1 positivo , Ig M positivo Ig G negativo
ALGORITMO PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE DENGUE
NIVEL II-IV DE ATENCION
NS1/IgM/IgG
(-)
Evaluar
resultado
de IgM
Evaluar
resultado
de NS1
(+)
(+)
Altamente
sospechoso de
dengue
(-)
(-)
(-)
Repetir IgM/IgG
a las 48h
Continua
sospecha
clinica de
dengue
IgM(+) o IgG (+)
(+)
Dias desde
el inicio de
la fiebre
Más de
5 días
Altamente
sospechoso de
dengue
Si
IgM/IgG
Suero convalesciente
(alrededor del día15
posterior al inicio de la fiebre)
Evaluar
resultado
de IgG
IgM(+) o IgG (+)
Posible Infeccion
pasada por
virus dengue
5 dias o
menos
Conclusiones
• El dengue es una enfermedad dinámica , y se han
generado cambios en conceptos de la enfermedad .
• A pesar de no tener antivirales , hay elementos
clínicos suficientes para prevenir desenlaces
adversos.
• Se requiere incorporar la nuevas tecnologías
diagnosticas y de predicción en el manejo de los
pacientes.